Больному столбняком необходимо обеспечить максимальный покой, его следует поместить в отдельной палате. Окна и двери должны быть затемнены. Устраняются резкие изменения в освещении. Открывание и закрывание дверей должно производиться с большой осторожностью. Нельзя резко поворачивать больного при кормлении, смене белья и лечебных процедурах. При задержке стула делают клизмы. Судно должно быть резиновое.

Особое внимание уделяется питанию больных. При затрудненном открывании рта и судорогах глотательной мускулатуры пища должна быть жидкой и высококалорийной. Пищу и воду дают из поильника с резиновым наконечником или же через тонкий зонд, введенный в желудок через нос. Уход за больным со столбняком обеспечивается индивидуальным сестринским постом.

После установления диагноза - "столбняк" следует немедленно приступить к лечению противостолбнячной сывороткой. Доза для взрослых 100 ООО-250 ООО; для новорожденных 10 000-20 000 АЕ. При столбняке у детей старшего возраста вводят 20 000-80 000 АЕ. Для предотвращения тяжелой реакции на введение чужеродного белка производят десенсибилизацию: вначале больному вводят подкожно 0,1 мл, через 30 минут 0,2 мл сыворотки; при отсутствии реакции через 1 - 11/2 часа после второй десенсибилизирующей дозы вводят первую лечебную дозу сыворотки. Перед введением сыворотку подогревают до 36-37°. Лечение сывороткой продолжается 2-3 дня подряд. В первый день столбняка вводят 100 000-150 000 АЕ, при тяжелом течении болезни 200 000-250 000 АЕ. На 2-й день вводят 100 000-200 000 АЕ и в крайне тяжелых случаях лечение противостолбнячной сывороткой продолжают на 3-й день болезни в дозе 100 000-200 000 АЕ. Доза сыворотки на курс лечения для взрослых 300 000-750 000 АЕ, для новорожденных 40 000 АЕ, для детей старшего возраста 100 000-200 000 АЕ.

Сыворотку вводят внутримышечно, предварительно подогрев ее до 36-37°, и только в особо тяжёлых случаях столбняка наряду с внутримышечным введением она вводится внутривенно. В этом случае сыворотку предварительно разводят физиологическим раствором в пять раз (10 мл сыворотки на 50 мл физиологического раствора) и вводят медленно в вену в первый день не более 50 000 АЕ. Следует помнить, что внутривенное введение сыворотки может иногда привести к шоку. Наряду с сывороточной терапией рекомендуется лечение анатоксином. Первый раз анатоксин в дозе 2 мл вводят за 3 часа до введения сыворотки, вторую и третью инъекцию анатоксина по 2 мл делают с промежутками в 6 дней вне зависимости от применения сыворотки.

Для понижения рефлекторной возбудимости мышц и ослабления судорожных сокращений применяют наркотики, нейроплегические и курареподобные средства, способствующие расслаблению тонически напряженных мышц, уменьшающие, а иногда и прекращающие судороги. Из наркотических средств рекомендуется гексанал, тиопенталнатрий, хлоралгидрат. Хлоралгидрат менее токсичен, чем названные выше препараты, поэтому он чаще других средств применяется в практике.

Взрослым его назначают в дозе 4-б г в сутки. Обычно хлоралгидрат (2-4% раствор) вводят в клизмах по следующей прописи: хлоралгидрат 2,0; крахмал, дистиллированная вода аа 50,0 на одну клизму (вводить 3 раза в сутки в зависимости от тяжести течения болезни).

Из нейроплегических средств при столбняке применяется аминазин, расслабляющий скелетную мускулатуру, уменьшающий болевую чувствительность. Препарат применяется в виде 2,5% раствора внутримышечно 4-6 раз в сутки. Взрослым назначают по 3-6 мл на одно введение. Детям с учетом возраста назначают 1-2-2,5 мл 2,5% раствора. Инъекции аминазина болезненны, поэтому его вводят с 3-5 мл 0,5 или 1% раствора новокаина. Рекомендуется аминазин вводить в составе нейроплегической смеси: аминазин 2,5% (1-2 мл), димедрол (1 мл 2% раствора или перорально 0,05 г) и промедол (1 мл 2% раствора) 4 раза в сутки.

Для лечения столбняка в сочетании с аминазином или без него применяют курареподобные средства: кондельфин, элатин, диплацин, дитилин. Эти препараты используются как при наличии аппаратуры для искусственного дыхания, так и без нее.

Без аппаратуры для искусственного дыхания курареподобные средства применяются в следующих дозировках: кондельфин назначают перорально в дозе 0,1 г для взрослых и 0,025-0,04 г для детей через каждые 4 часа, в отдельных случаях через 3 часа. Элатин также назначают перорально по 0,02-0,04 г через 4 часа для взрослых, по 0,01 г для детей младшего возраста и 0,02 г для детей старшего возраста также с промежутком в 4 часа.

Кондельфин и элатин, применяемые через рот, медленно всасываются и действуют в течение 3-3/2 часов. Диплацин в дозе 2,5 мл 2% раствора вводят медленно (в течение 11г-3 минут) внутривенно 3-4 раза в сутки. Дозы для детей 0,6-1,2 мл 2% раствора. Препарат этот показан в случаях судорог глотательной и дыхательной мускулатуры, угрожающей асфиксии. Продолжительность действия диплацина 40-60 минут. Указанные препараты принимают до снятия острых явлений - 16 дней.

При наличии аппаратуры для искусственного дыхания в тяжелых случаях столбняка с угрожающей асфиксией накладывают трахеостому и вводят трубочку с резиновым раздувающимся обтуратором. Курареподобные препараты назначают при этом в дозах, дающих расслабление всех групп мышц, в том числе и дыхательных, и переходят на управляемое дыхание.

Сердечная деятельность поддерживается назначением камфары, кордиамина. При выраженной тахикардии внутривенно вводят 40% раствор глюкозы в количестве 40-60 мл с 1 мл коргликона 1-2 раза в сутки. Для улучшения дыхания применяют ингаляцию кислорода, а также назначают цититон в дозе 0,5-1 мл под кожу.

Если имеется незажившая рана, необходимо ее тщательно обработать, удалить инородные тела, расширить карманы раны.

В случаях тяжелого течения болезни в палате, где лежит больной, должно быть все наготове для оказания немедленной помощи: адреналин, диплацин, прозерин, аминазин, кофеин, строфантин или коргликон, 40% раствор глюкозы, стерильный шприц, языкодержатель, кислород, стерильный набор инструментов для трахеотомии.

2. Профилактика столбняка

При экстренной профилактике столбняка можно использовать АДС-М-анатоксин.

Предпочтительнее вводить ПСЧИ, если его нет, то используют ПСС.

Относится и также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию, при этом в связи с травмой очередные плановые или экстренные ревакцинации следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.

При инфицированных ранах, если предыдущая ревакцинация была более 5 лет назад, вводят 0,5 мл АС-анатоксина.

Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) и одна прививка при сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации и для исключения необходимого повторного введения ПСС через 6-12 месяцев, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксина.

В соответствии с инструкциями Минздрава от 18 мая и 14 июля 1989 года экстренная профилактика столбняка показана при травмах с нарушением целостности кожи и слизистых, при отморожениях и ожогах второй, третьей и четвертой степени, при внебольничных абортах, при родах, проходивших вне медицинских учреждений, при гангренах и некрозах любого типа, при абсцессах, при повреждении, проникающем в просвет желудочно-кишечного тракта.

Противопоказаниями для проведения экстренной профилактики является повышенная чувствительность организма к применяемым препаратам. В случае заболевания острой инфекционной и неинфекционной патологией вакцинация проводится не ранее чем через 1 месяц после выздоровления. При контакте с инфекционными больными в семье, на работе, в детском учреждении прививки возможны после окончания карантина. При обострении хронических заболеваний возможность вакцинации определяется индивидуально и она возможна через 1 - 3 месяца от начала ремиссии. Длительно текущие и тяжелые заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, менингит, миокардит, коллагенозы и т.д.) вынуждают проводить прививки от столбняка через 6 - 12 месяцев после выздоровления. Профилактика столбняка не проводится при наследственных и прогрессирующих сосудисто-неврологических заболеваниях, гидроцефалии в стадии суб - и декомпенсации, а также при остром нарушении мозгового кровообращения. Невозможно проведение вакцинации при иммунодефицитных состояниях, в том числе при злокачественных заболеваниях крови и новообразованиях. При прохождении курса лечения иммунодепрессантами или лучевой терапии прививку проводят через 12 месяцев после окончания лечебных мероприятий. Кроме того, в первую половину беременности нельзя вводить как противостолбнячную сыворотку, так и столбнячный анатоксин. Во вторую половину противопоказано использование противостолбнячной сыворотки. В этих случаях профилактика столбняка проводится путем введения противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ).

столбняк клостридиальная анаэробная инфекция

Заключение