Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 614.21:005.7(043.3)

Автореферат

диссертации на соискание академической степени доктора PhD

Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных клиниках

Куспаев Ержан Нургалиевич

Астана, 2011

Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана» Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Жузжанов О.Т.

Научные консультанты: PhD DeLellis N.O. кандидат медицинских наук Дубицкий А.А.

Официальные рецензенты: доктор медицинских наук Омаров К.Т. кандидат медицинских наук Байгошкарова Р.У.

Защита диссертации состоится « » ___________ 2011 г. в 00 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций докторов PhD по специальности 6D110200 - Общественное здравоохранение АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана» по адресу: г.Астана, ул. Бейбитшилик 51.

Автореферат разослан « » _____________ 2011 г.

Секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук А.К. Турганбаева

1. Общая характеристика

Актуальность. Приемное отделение в стационаре играет ключевую роль в постановке первичного диагноза, определении степени тяжести состояния и при решении необходимости госпитализации больного. Показаниями для госпитализации в стационар является необходимость оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи с круглосуточным медицинским наблюдением [Приказ МЗ РК №795]. В своей практической деятельности врачу первого звена приходится в короткое время определиться с диагнозом, назначить дополнительные методы исследования для уточнения диагноза и назначить лечение. За короткое время врач должен оценить симптомы, провести осмотр больного и главное назначить минимум диагностических процедур для более быстрого уточнения диагноза. Правильный диагноз и эффективное, приводящее к выздоровлению в короткие сроки, лечение - эти требования предъявляют в настоящее время не только система здравоохранения, но и сами пациенты [Гаркалов К.А. с соавт., 2003].

Среди критериев оценки качества медицинских услуг наиболее значимыми, по мнению самих пациентов, является уровень врачебной квалификации и высокий профессионализм (39,3%), полнота и быстрота выполнения лечебно-диагностических мероприятий (33,1%), чуткое и внимательное отношение к больным (44,7%), организованность в работе (14,2%) [Цой А.Н., 2005].

Показателями современного медицинского обследования являются доступность, качество, своевременность медицинской помощи, частота обращений в медучреждения, качество их работы, дата прохождения последнего комплексного медосмотра, доступность дорогостоящей медицинской помощи, частота и причины обращения больных за платными медицинскими услугами [Тайжанов А.Т. с соавт., 2006].

Согласно литературным данным, имеет место мировая тенденция к переходу догоспитальной медицинской помощи на уровень парамедиков. При адаптации данной системы в условиях Казахстана необходимо строго распределить функциональные обязанности по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи между парамедиками, сотрудниками приемного отделения и врачей отделений; разработать алгоритмы тактики ведения больных с неотложными и экстренными состояниями.

В большинстве стран Европейского Союза на сегодняшний день идет реформирование системы здравоохранения, которая стремится к внедрению стационарозамещающей терапии. С начала 1980 годов многие страны стремятся сократить емкость (или пропускную способность) больниц, делая основной упор на альтернативных формах организации медицинской помощи [Saltman, R.B., 1997; Brownell, M.D. et al, 1999]. Больницы постепенно ограничивают свою деятельность лечением острых случаев, принимая только таких больных, которые нуждаются в относительно интенсивной помощи, в постановке сложного диагноза или в сложном лечении. Больницы должны перестроиться, чтобы приспособиться к этим новым обстоятельствам. При внедрении системы стационарозамещающей терапии возрастает роль приемного отделения. Когда специалисты на догоспитальном этапе строго должны отсеивать больных, которые могут лечиться амбулаторно и которые нуждаются в стационарном лечении.

Качество оказания экстренной помощи больным зависит от организации работы приемного отделения: от оснащенности, уровня квалификации медицинского персонала приемного отделения, удаленности специализированных отделений от приемного покоя, доступности специализированной помощи в ночное время.

Эти аспекты и послужили основой для сравнительного анализа работы приемного отделения на примере клиник, оказывающих специализированную медицинскую помощь экстренным больным.

Цель исследования - разработать и внедрить эффективную модель оказания специализированной скорой медицинской помощи на базе приемного отделения.

Задачи исследования.

1. Изучить организацию и принципы работы приемного отделения при поступлении больных с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.

2. Проанализировать влияние диагностических процедур, оказываемых в приемном отделении, на эффективность, качество и своевременность оказания медицинской помощи экстренным больным.

3. Определить дополнения к обязательному объему и эффективность лечебных мероприятий больным с острой коронарной патологией, травмой и острой хирургической патологией брюшной полости.

4. Установить индикаторы эффективности медицинских услуг, оказываемых в приемном отделении.

5. Разработать методические рекомендации по организации работы приемных отделений в ургентных клиниках.

Научная новизна.

- Впервые выявлены тенденции обращения больных за скорой медицинской помощью, позволяющие прогнозировать динамику роста по отдельным группам заболеваний в городе Астане.

- Выявлены индикаторы оценки эффективности качества работы приемного отделения в ургентных клиниках.

- Разработаны рекомендации по организации работы приемного отделения, позволяющие уменьшить время пребывания больного в приемном отделении, снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации и уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов.

- Разработан диагностический маршрут при поступлении больного с экстренной патологией, позволяющий оптимизировать организацию работы приемного отделения.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны индикаторы, позволяющие проводить оценку эффективности организации работы приемного отделения в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь.

В результате изучения динамики обращаемости больных за медицинской помощью, установлены тенденции, позволяющие прогнозировать темпы роста обращений больных за медицинской помощью при различных нозологических формах, требующих оказания экстренной медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Соблюдение алгоритмов диагностики заболевания при различных нозологических формах позволяет сократить время пребывания больного в приемном отделении на 8,6±2,7 мин (р<0,05), уменьшить частоту расхождения предварительных и клинических диагнозов на 7%, и снизить частоту необоснованного отказа в госпитализации на 12%.

2. Разработанные индикаторы оценки эффективности позволяют провести оценку качества оказания медицинской помощи в приемном отделении при оказании медицинской помощи больным с экстренной патологией.

3. Организация работы приемного отделения оказывает минимальное влияние на частоту летальных исходов заболевания у больных с экстренной патологией, в то же время оказывает значительное влияние на сроки начала оказания специализированной помощи.

Объекты исследования:

Ш ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны

Ш Центральная региональная клиническая больница г.Астаны

Ш Областная Больница скорой медицинской помощи г.Актобе

Ш Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии г.Астаны

Ш 1 городская больница г. Астаны

Ш Национальный научный медицинский центр г.Астаны

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и опубликованы на 51-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Астана, 2009), на Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг» (Астана, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендуемых Комитетом по контролю в сфере образования и науки Республики Казахстан, 3 статьи в ближнем зарубежье, 2 статьи в дальнем зарубежье, 6 в сборниках и материалах конференций и изданы методические рекомендации. 2 статьи опубликованы в моноавторстве.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из содержания, списка обозначений и сокращений, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и списка использованных источников литературы. Общий объем диссертации 115 листов компьютерного текста. Указатель литературы содержит 134 источников, в том числе 97 на русском и 37 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 17 таблицами.

Диссертационная работа выполнена в инициативном порядке.

2. Основная часть

Материал и методы исследования

В исследование включены показатели оказания скорой и неотложной медицинской помощи взрослому населению города Астаны. Работа основана на ретроспективном и проспепктивном анализе. Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики демографических показателей города в последние 10 лет, количества вызовов бригад скорой помощи и количество пролеченных случаев в лечебно-профилактических учреждениях города Астаны за период с 2004 по 2009г.г.

Прирост чиленности населения города рассчитан на основе данных Демографического ежегодника города Астаны за 2005 и 2009 г.г.

Проанализировано количество вызовов бригад скорой медицинской помощи на основании статистической обработки программы «АДИС» ГККП «Городской станции скорой медицинской помощи» г.Астаны. Автоматизированная диспетчерская служба (АДИС) внедрена в работу городской станции скорой медицинской помощи в 2003 году. Проведен анализ вызовов бригад скорой помощи по нозологическим формам согласно МКБ-10 за период с 2004 по 2009 г.г. Проанализированы следующие показатели: общее количество вызовов, количество больных доставленных в стационар, количество госпитализированных больных из числа доставленных, процент госпитализации, процент расхождения направительных диагнозов и диагнозов установленных в приемном покое. Все показатели изучены в зависимости от нозологических форм по группам заболеваний.

Проведен анализ количества пролеченных больных в клиниках города Астаны за период с 2002 по 2009 г.г. на основании данных эпидемиологической службы Управления государственного санитарно-эпидемиологического надзора по г. Астане. В исследуемые годы 1-ая городская больница и Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии оказывали медицинскую помощь, в основном больным с экстренной патологией. Для сравнения проанализирована динамика количества пролеченных больных в Национальный научный медицинском центре, оказывающим плановую медицинскую помощь. Также проведен анализ количества пролеченных случаев в Больнице скорой медицинской помощи г. Актобе, численность населения которого оставалась относительно стабильной в исследуемые годы.

Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Областная Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.

Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости - 37,5±3,7%, травматологических больных - 29,2±3,5%.

В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в специализированном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Проведен анализ 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.

Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в ФАО ЖГМК «Центральную дорожную больницу» г.Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения.

Анкета состояла из 13 вопросов, включающие вопросы возраста больного, пути поступления в клинику, удовлетворенность работой скорой помощи и организацией работы приемного отделения. Все респонденты заполняли анкету анонимно, самостоятельно, без присутствия медицинского персонала.

Полученные данные обработали методам вариационной статистики. Использовали компьютерный пакет “Statistica”, с применением описательной статистики, корреляции, двухвыборочного t-теста с одинаковыми и различными дисперсиями. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадратическое отклонение и ошибку репрезентативности (m) и медиану.

Степень достоверности результатов оценивали по вероятности различий (р) на основании числа наблюдений сравниваемых рядов (n1 n2) по критерию Стьюдента. Корреляционные зависимости оценивали с помощью параметрического критерия Пирсона. Для взаимосвязанных показателей рассчитывали «частный» коэффициент корреляции (r).

Результаты исследования

Общее количество вызовов бригад скорой помощи с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 50%, с 146 тыс. до 219 тыс. (р<0,05). Темп прироста обращаемости за скорой медицинской помощью опережает темпы прироста численности населения города. Так, численность населения города за этот период увеличилось только на 25%. Среди общего количества вызовов бригад скорой медицинской помощи, количество вызовов, связанных с острой коронарной патологией увеличилось на 36,9% (с 18977 до 25977), связанных с острой хирургической патологией брюшной полости на 75,6% (с 6644 до 11670). В то же время отмечается уменьшение количества вызовов, связанных с травмой, так вызова по поводу открытой травмы грудной клетки уменьшились на 20,2%, перелома костей плечевого пояса на 23,5%, перелома костей предплечья на 75,2%. В последние два года отмечается увеличение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу перелома бедренной кости на 133%, по сравнению с показателем 2004 года.

Следует обратить внимание, на значительное увеличение количества вызовов бригад скорой помощи, связанных с нормальными родами, так в 2009 году по сравнению с 2004 годом количество таких вызовов увеличилось на 314,8% (с 3420 до 10200). Также следует обратить внимание на вызова скорой помощи, когда пациент в результате осмотра является практически здоровым. Если в 2004 году таких вызово было 553, то в 2009 году количество аналогичных вызовов увеличилось на 228,4% до 1263 (р<0,05).

Таким образом, в структуре вызовов бригад скорой помощи по г. Астане имеет место увеличение количества вызовов, которое опережает темпы прироста численности населения города. В структуре количества вызовов имеет место также перестройка. Так, отмечается снижение количества травм, за последние 5 лет на 15,8%. Значительное увеличение количества вызовов по поводу острой хирургической патологии брюшной полости на 75,6%. Повышение количества вызовов бригад скорой помощи по поводу коронарной патологии увеличилось на 36,9%, что сопоставимо с увеличением численности населения города.

В последующие годы по нашему мнению следует ожидать увеличения темпов прироста кардиологических заболеваний. Изменения демографических показателей города Астаны привели не только к общему увеличению количества жителей, но и снижению показателя «средний возраст жителя» до 31,3 лет в 1999 году. В последующие годы отмечается постепенное увеличение данного показателя до 32,6 лет в 2005 году и 34,2 лет в 2009 году. Вместе с этим, в последние годы отмечается постоянное увеличение количества жителей города старше 60 лет с 8,37% в 2005 году до 9,77% в 2009 году. Таким образом, следует ожидать увеличения обращаемости больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в основном проявляются в пожилом и старческом возрасте.

Проведен анализ количества больных доставленных в стационар и госпитализированных в стационар. Количество больных, доставленных в стационары города, увеличилось значительно. Больных с острой коронарной патологией на 206,7%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 195,1%, с травмой на 196,0% (р<0,05).

При сопоставлении количества больных доставленных в стационары к общему количеству вызовов получены следующие данные. В 2004 году из общего количества вызовов 18,2% больных были доставлены в стационары, в 2009 году этот показатель составил 23,7%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой коронарной патологии 5,8% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 8,8%. В 2004 году из общего количества вызовов по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости 65,8% больных были доставлены в стационары города, в 2009 году этот показатель составил 73,1%. В 2004 году из общего количества вызовов бригад скорой помощи по поводу травмы 25,3% больных были доставлены в стационары. В 2009 году этот показатель составил 56,4%. Анализируя полученные данные, пришли к заключению, что ежегодно отмечается увеличение нагрузки на работу бригад скорой помощи. Больные с острой коронарной патологией, в большинстве случаев не нуждаются в стационарном лечении, только в 5-10% случаев больные нуждаются в осмотре профильного специалиста в стационаре. Наиболее часто вызова скорой помощи обоснованы по поводу острой хирургической патологии брюшной полости (до 73,1%). При травмах нуждаются в стационарном лечении до 23,7% больных, вызвавших скорую помощь, в то время как ѕ больных могут быть осмотрены в поликлинике по месту жительства. В то же время врачи скорой помощи все чаще доставляют больных в стационары и все реже переправляют на амбулаторно-поликлиническую помощь.

Одним из ведущих индикаторов оценки качества оказания скорой медицинской помощи является показатель госпитализации - это соотношение доставленных пострадавших и больных бригадами скорой помощи в профильные стационары и госпитализированные на стационарное лечение. В 2004 году процент госпитализации в среднем составлял 67,4%, в динамике наблюдается снижение процента госпитализации до 53,3% в 2009 году. Снижение процента госпитализации обусловлены следующими причинами: в 45,6% случаев - диагноз снят, в 37,4% случаев - диагноз подтвержден, но больные направлены, на амбулаторное лечение, в 16,9% случаев - отказ от госпитализации самими больными.

При распределении больных по нозологическим формам, выявлено, что наиболее низкий процент госпитализации при острой патологии органов брюшной полости. Среди острой хирургической патологии органов брюшной полости наиболее низкий процент госпитализации при нозологической форме - острый панкреатит. Для врачей скорой помощи острый панкреатит устанавливается, скорее всего, как «рабочий диагноз», при болевом синдроме в верхнем этаже брюшной полости неясного генеза. Наиболее высокий процент госпитализации при ущемленных грыжах - патологии визуальной локализации.

Количество госпитализированных больных с острой коронарной патологией увеличилось на 73,1%, с острой хирургической патологией органов брюшной полости на 51,5% (р<0,05), количество пролеченных больных с травмой увеличилось незначительно, на 4,7%.

Острая коронарная патология, характеризуется наибольшим удельным весом в структуре вызовов бригад скорой помощи. При этом, только в 5,8-8,8% случаев вызовов, больные действительно нуждаются в специализированной помощи. Процент госпитализации при данной патологии составил в 2004 году 63,7%, в 2009 году - 64,2%, что свидетельствует о налаженной работе врачей скорой помощи и слабой развитости первичного звена - поликлиническо-амбулаторной службы.

При острой хирургической патологии органов брюшной полости, абсолютное большинство (от 65,8% до 73,1%) больных нуждаются в осмотре профильного специалиста. Но, после осмотра хирурга и проведения диагностического обследования, только 50% (50,4% в 2004 г. и 45,1% в 2009г.) доставленных больных нуждаются в стационарном лечении, остальным больным лечение может быть проведено амбулаторно.

Среди травматологических больных от 25,3 до 56,4% вызовов нуждаются в осмотре травматолога, и от 78,1% в 2004 г. до 53,3% в 2009 г. доставленных больных нуждаются в госпитализации в стационар. Таким образом, наибольшее снижение процента госпитализации отмечено при доставке травматологических больных, что требует проведения дальнейшего анализа.

Для оценки обоснованности вызовов бригад скорой помощи населением города нами проведен расчет соотношения количества госпитализированных больных на количество вызовов бригад скорой помощи в зависимости от профиля вызовов. Полученные данные представлены на рисунке 1.

Как видно из представленной диаграммы, не более 5% вызовов бригад скорой помощи по поводу острой коронарной патологии нуждаются в стационарном лечении. 95% вызовов могут быть осмотрены профильным специалистом, обследованы и назначено лечение в амбулаторных условиях. При острой хирургической патологии органов брюшной полости от 27,8% до 37,2% больных вызвавших скорую помощь нуждаются в стационарном лечении.

Рисунок 1 - Отношение количества госпитализированных больных на количество вызовов скорой помощи (в %).

Анализируя полученные данные, пришли к следующему заключению. В городе Астане отмечается увеличение обращений населения города за скорой и неотложной медицинской помощью. Увеличивающаяся нагрузка на лечебно-профилактические учреждения города, возрастающий авторитет столичных клиник требуют повышения качества оказания медицинской помощи в г.Астане. Основную нагрузку по установлению диагноза и определении показаний к госпитализации в стационар несет приемное отделение. Как показало исследование, только 50% обратившихся в приемное отделение больных нуждаются в стационарном лечении.

Таким образом, врачу приемного отделения в кратчайшие сроки необходимо установить диагноз и определить степень нарушения органов и систем. С этой целью, в Республике Казахстан, также как и в большинстве стран мира, внедрены Протокола диагностики и лечения больных.

Проанализировав перечень диагностических исследований, мы пришли к заключению, что в зависимости от профиля заболеваний есть определенный перечень диагностических исследований, который должен быть проведен не зависимо от нозологической формы заболевания. Результаты данных исследований позволяют интерпретировать клиническую картину заболевания, установить диагноз, степень тяжести поражения, решить вопрос необходимости госпитализации и выработать тактику ведения больного.

Проведен проспективный анализ эффективности организации работы приемного отделения клиник, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь. Для проведения оценки организации работы приемного отделения нами разработаны индикаторы (измеряемые величины). В литературных источниках индикаторов определения качества оказанной медицинской помощи, нами не выявлено, а работа приемного отделения оценивается по удовлетворенности самих больных и развитию летального исхода. Для оценки качества работы приемного отделения в диссертационной работе использованы показатели времени пребывания больного в приемном отделении; расхождение предварительных и клинических диагнозов; повторное обращение больных с последующей госпитализацией; удовлетворенность больных оказанной помощью. Также изучены показатели длительности пребывания больного в стационаре, частота развития осложнений, частота развития летальных исходов, в зависимости от качества работы приемного отделения. Объектом исследования в данном разделе явились ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны, Центральная региональная клиническая больница (ЦРКБ) г.Астаны, Больница скорой медицинской помощи (БСМП) г.Актобе.

Одним из факторов, на основании которого можно судить об организации работы приемного отделения, является время пребывания больного в приемном отделении. Так, у больных с острой коронарной патологией, необходимо в кратчайшие сроки установить диагноз, для раннего начала специального лечения.

Время пребывания больного в приемном отделении больницы рассчитано с момента обращения больного в приемное отделение до момента госпитализации больного в специализированное учреждение, либо до момента установления диагноза и отказа в госпитализации.

Проводился хронометраж времени, проведенного больным с момента обращения больного в приемное отделения до момента установления диагноза (госпитализации больного в стационар или отказе в госпитализации). Общее количество времени, проведенного больным в приемном отделении, было разделено на отдельные диагностические манипуляции. Время осмотра профильным специалистом учитывает время, с момента обращения больного в применое отделение до момента окончания осмотра больного профильным врачом. Время затраченное на каждую манипуляцию было рассчитано с момента отправки больного на исследование и до получения результата исследования.

Исследование основано на анализе 168 случаев обращений пациентов с острой коронарной патологией, острой хирургической патологией брюшной полости и травмой. Специального отбора больных в группы не было. Количество больных в группах определялось из расчета необходимости получения статистически значимых различий. Распределение больных по группам было примерно одинаковым. Группа больных с острой коронарной патологией составила 33,3±3,6% от общего количества больных, с острой хирургической патологией органов брюшной полости - 37,5±3,7%, травматологических больных - 29,2±3,5%.

Больным с острой коронарной патологией (56 больных) после осмотра профильного специалиста проводили ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови. В среднем время до прихода врача терапевта или кардиолога и, соответственно, осмотра больного составляет 9,8±2,3 мин. Осмотр больного проводился в течение от 12 до 35 мин., в среднем 18±5,7 мин.

Как видно из представленной таблицы, основное время затрачивается на осмотр профильным специалистом, проведение анализов крови. Суммируя время, затраченное на проведение процедур, получилось, что больные с острой коронарной патологией проводят в приемном отделении не менее 25 минут. Следует отметить, что в течение этих 25 минут больному начинают давать нитроглицерин и обезболивающие.

Среднее время, полученное при хронометрировании больных с острой коронарной патологией, составило 27±2,8 мин (р<0,05), что сопоставимо с полученными данными.

Больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости (63 больных) после осмотра профильного специалиста проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови (определение уровня диастазы крови и билирубина), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У женщин детородного возраста проводили также ультразвуковое исследование органов малого таза и осмотр гинеколога. При необходимости проводили обзорную рентгенографию органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопическое исследование, осмотр смежных специалистов. В среднем время до прихода врача хирурга составило 18,5±3,5 мин. Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста (по сравнению с острой коронарной патологией и травмой), наибольшее у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. То есть, больные ждут осмотра хирурга от 10 до 25 минут. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 23 мин., в среднем 13±5,1 мин.

Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости проводят в приемном отделении не менее 40 минут. При проведении хронометрирования большинство больных (58,7±6,2%) провели в приемном отделении более 1 часа. Время, затраченное на проведение каждого исследования в отдельности и общего времени в целом, в разных клиниках при приеме больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости статистически значимо не отличалось.

49 травматологическим больным после осмотра травматолога проводили рентгенологическое исследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови. При необходимости проводили осмотр смежных специалистов. Больные ждут осмотра травматологом от 10 до 25 минут, в среднем время до прихода врача травматолога составило 12,4±4,8 мин. До этого времени им не проводят ни обследования, ни назначают никакого лечения. Осмотр больного проводился в течение от 8 до 31 мин., в среднем 18,4±9,2 мин.

Следует обратить внимание, что время до прихода специалиста отличается в разных клиниках, в зависимости от наличия травматологического пункта при больнице. Так, в БСМП г.Актобе и в ЦДБ г. Астаны, при приемном отделении имеется травматологический пункт, в котором постоянно дежурят врачи-травматологи, соответственно, время до осмотра больного врачом травматологом в этих клиниках составляет не более 5 минут, в среднем 2,1±1,6 мин. В Центральной региональной клинической больнице г. Астаны, поступивших травматологических больных осматривает дежурный врач отделения, соответственно, время до прихода врача составляет более 10 минут, в среднем 17,2±5,3 мин. (р<0,05).

Суммируя количество времени, затраченное на проведение процедур, получается, что травматологические больные проводят в приемном отделении не менее 40 минут, при этом, основное время затрачивается на осмотр специалиста и оказание первой помощи.

В зависимости от объема обследования больных рассчитано средняя продолжительность пребывания больного в приемном отделении.

В группе кардиологических и травматологических больных среднее время пребывания больного в приемном отделении одинаковое, что объясняется одинаковым объемом проводимого исследования. В группе больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости больным с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой желудка, несмотря на то, что проводится больший объем исследований, время проведенное в приемном отделении меньше. Это объясняется тем, что этой группе больных проводится весь объем исследований, однако врачи не дожидаются результатов этих исследований для решения вопроса госпитализации. Решающим при желудочно-кишечном кровотечении является фиброгастродуоденоскопическое исследование, при прободной язве - обзорная рентгенография брюшной полости.

В целом, время, проведенное больным в приемном отделении, зависит от количества проводимых исследований (r=0,65, р<0,05), от нозологической формы заболевания (r=0,51, р<0,05), от профиля специальности (r=0,34, р<0,05). Наибольшее время до прихода и осмотра профильным специалистом в приемном отделении проводят больные хирургического профиля. Тот факт, что больные с желудочно-кишечным кровотечением и прободной язвой, несмотря на больший объем исследований, проводят в приемном отделении меньше времени, свидетельствует о возможности сокращения времени пребывания больного в приемном отделении до момента установления диагноза. Также следует обратить внимание на тот факт, что больные хирургического профиля более 15 минут ожидают приема специалиста, и более 40 минут до установления диагноза находятся без лечения.

В рамках диссертационного исследования изучено количество повторного обращения больных, с последующей госпитализацией. В исследование включены пациенты, которым при первичном обращении отказ был необоснованным, время между первичным и повторным обращением не превышал 3 суток. В период 2008-2010 г.г. в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» из 25510 обратившихся пациентов в 37 случаях имело место повторное обращение больных. Показатель повторного обращения составил 14,5 случаев на 10 000 обращений. Проанализированы соответствие повторного диагноза первоначальному диагнозу, причины отказа в госпитализации при первичном обращении больных. Первоначальный диагноз установлен со слов больных, а также записям обследования и осмотра больных.

В больнице скорой медицинской помощи г.Актобе, проводится ежегодный анализ причин отказов в госпитализации. На основе годовых отчетов проведен анализ в динамике причин отказов в госпитализации. Причинами отказов в госпитализации являются:

1) у больного не выявлено никакой патологии (случаи единичны);

2) отсутствие мест в профильных отделениях (единичные случаи);

3) наличие у больного заболевания, которое необходимо дообследовать и лечить в амбулаторных условиях, в такой ситуации считается, что больной обратился не по показаниям;

4) у больного имеется патология, нуждающаяся в стационарном лечении, но больной сам отказывается от госпитализации в стационар - самоотказ.

Количество больных, которым было отказано в госпитализации в связи с отсутствием показаний для стационарного лечения представлено на рисунке 2.

Рисунок 2 - Количество больных, направленных на амбулаторное лечение в зависимости от профиля заболевания.

Как видно из представленной диаграммы, количество больных направленных на амбулаторное лечение ежегодно увеличивается практически по всем нозологическим профилям, кроме травматологических больных. Так, количество хирургических больных, которым отказано в госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 71,8±1,5%, кардиологических больных в 2 раза, нейрохирургических больных в 4,9 раз (р<0,05).

Данный факт объясняется двумя причинами. Во-первых, увеличивается количество больных, доставляемых скорой помощью. Данное направление нуждается в дополнительном изучении, так как свидетельствует о снижение диагностических возможностей бригад скорой помощи за последние 5 лет. Об этом свидетельствую и данные предыдущего раздела, где было выявлено значительное увеличение количества больных доставленных в стационары бригадами скорой помощи и значительное снижение соотношения госпитализированных больных по отношению к доставленным больным. Соотношение госпитализированных больных к общему количеству вызовов снизилось в меньшей степени. Во-вторых, набирает обороты внедрение стационарозамещающей терапии, когда больных с компенсированными формами заболеваниями направляют на лечение в дневные стационары. Например, все чаще больным с артериальной гипертензией отказывают в госпитализации в кардиологическое отделение, и все чаще больных с панкреатитом направляют на амбулаторное лечение к хирургу в поликлинику по месту жительства.

Согласно полученным данным, за последние пять лет отмечается увеличение количества больных самостоятельно отказавшихся от стационарного лечения. Так, количество нейрохирургических больных, отказавшихся от госпитализации в стационар с 2004 по 2009 г.г. увеличилось на 41,5±5,3%, хирургических больных - на 136,3±7,2%, кардиологических больных в 2,5 раза (р<0,05). При сопоставлении темпов роста отказов в госпитализации в зависимости от причины, выявлено, что количество отказов в связи с отсутствием показаний для госпитализации увеличилось значительно больше, по сравнению с самоотказами. Исключением являются больные кардиологического профиля, у которых отказы в связи с отсутствием показаний для госпитализации и в связи с самоотказом увеличились одинаково (в 2-2,5 раза).

В тех случаях, когда больным отказано в госпитализации, больным дают на руки результаты их обследования и рекомендации. В некоторых случаях имеет место повторное обращение больных за скорой медицинской помощью. Если повторный вызов был позднее чем через 3 дня от первого вызова, то по нашему мнению, повторный вызов в большинстве случаев не связан с отказом в госпитализации при первичном обращении. Если же больной повторной обратился и его госпитализировали при повторном обращении, в данной ситуации необходим разбор причин отказа при первичном обращении больного за медицинской помощью.

В период с 2008 по 2010 г.г. в приемное отделение ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г.Астаны повторно обратилось 37 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, которым в первый раз было отказано в госпитализации.

Из 37 исследуемых больных с повторным обращением у 13 имело место несовпадение первоначальных и повторных диагнозов.

Среди 13 повторно обратившихся и госпитализированных больных, у 11 при повторном обращении установлен диагноз острый аппендицит. Следует отметить, что у 6 (54,5±15,0%) установлен острый флегмонозный аппендицит, в 2 случаях (18,2±11,6%) - острый гангренозный аппендицит, в 3 случаях (27,3±13,4%) имела место перфорация червеобразного отростка, у 5 из 11 больных на фоне аппендицита развился перитонит (45,5±15,0%). Полученные данные выше, чем у больных, которым диагноз был установлен при первичном обращении. Таким образом, необоснованный отказ в госпитализации больных при первичном обращении, вследствие неправильно установленного первичного диагноза, приводит к усугублению воспаления и отягощению состояния больного.

У 24 из 37 повторно обратившихся больных имело место совпадение диагнозов. Однако, либо имело место недооценка степени тяжести состояния больного, либо имел место отказ самого больного в госпитализации из-за не выраженности болевого синдрома. При анализе причин отказа в госпитализации при первичном обращении выявлено, что основной причиной отказа явилась недооценка симптомов заболевания, слабая выраженность клинических проявлений на начальных стадиях заболевания и отсутствие возможности проведения дорогостоящих методов исследования.

В рамках диссертационного исследования изучено расхождение клинических окончательных диагнозов, установленных в профильном отделении и первоначальных диагнозов, установленных в приемном отделении. Исследование основано на анализе 59 историй болезней, у которых клинический диагноз не совпадал с первоначальным диагнозом. Все больные находились на стационарном лечении в ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Изучены факторы, оказывающие влияние на расхождение диагнозов.

В приемном отделении при поступлении больного с экстренной патологией больного осматривает дежурный врач, проводится минимальный объем исследований, необходимый для постановки диагноза. Диагноз, установленный в приемном отделении является показанием для госпитализации в стационар. В специализированном отделении стационара, проводится динамическое наблюдение, больной осматривается высококвалифицированными врачами, зачастую коллегиально, в виде общего обхода врачей с участием научных сотрудников и заведующего отделением. Проводятся дополнительные методы исследований. Результаты полученных исследований интерпритируются в динамике. Вследствие вышеуказанных причин имеет место коррекция первоначальных и установление окончательных клинических диагнозов.

Установленный диагноз в приемном покое у 59 больных являлся показанием для госпитализации в стационар. Однако, в дальнейшем диагноз был изменен, в результате проведенных дополнительных исследований.

При анализе историй болезней травматологических больных, расхождений диагнозов за 2008-2009 г.г. не выявлено. Данный факт объясняется, скорее всего тем, что основным диагностическим методом, на основании которого устанавливается диагноз является рентгенологический метод. Данный вид исследования проводится всем больным при поступлении в приемном отделении.

При анализе причин расхождения предварительных и клинических диагнозов, установлены три основных фактора:

1) Динамическое наблюдение. При нахождении больного в стационаре, при его динамическом наблюдении, у медицинского персонала имеется возможность проследить симптомы заболевания, изменения лабораторных показателей в динамике. Так, например, у 28 больных госпитализированных в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, в ходе динамического наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности болевого синдрома, или его полное купирование, снижение уровня лейкоцитов в периферической крови. На основании динамического наблюдения диагноз острый аппендицит в данной категории больных был снят и выставлен клинический диагноз кишечная колика.

2) Проведение дополнительных методов исследования. После госпитализации больного в стационар, возможности обследования больного расширяются. Так имеется возможность провести компьютерную томографию, провести диагностическую лапароскопию или лапароцентез. В большинстве случаев именно проведение дополнительных методов исследования является показанием для госпитализации. Невозможно диагностическую лапароскопию провести без госпитализации в стационар. В данной категории больным в приемном отделении устанавливается «рабочий диагноз» - то заболевание, под описание симптомов которого более всего подходит клиническая картина у данного больного. При этом очевидно, что имеющиеся симптомы не полностью соответствуют данному заболеванию и требуют проведения дополнительных диагностических манипуляций. Так, например, 14 больных были госпитализированы с диагнозом острый панкреатит. В результате проведенного дополнительного исследования в 3 случаях установлен клинический диагноз тромбоз мезентериальных сосудов, в 6 случаях - кишечная непроходимость, в 5 случаях - опухоль брюшной полости.

3) Осмотр больного консилиумом врачей или смежными специалистами. При обращении больного в приемное отделение ургентной клиники, в приемном отделении больного осматривает профильный дежурный врач (хирург, терапевт, травматолог). При госпитализации в стационар больного дополнительно осматривают «узкие» специалисты (кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, кардиохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург и.т.д.). Также больной осматривается консилиумом врачей (чаще всего на общем обходе), при неясном течении заболевания, история болезни обсуждается на общеврачебной конференции. Так, 2 больным госпитализированным с диагнозом острый холецистит, после осмотра гастроэнтеролога выставлен диагноз цирроз печени, больные переведены в отделение терапии.

Анализ историй болезней показал, что в каждом конкретном случае, имеют значение все три фактора, но один из них имеет решающее значение. Распределение больных, у которых имело место расхождение предварительных диагнозов установленных в приемном отделении и клинических диагнозов установленных в стационаре, представлено на рисунке 3.

Как видно из представленной диаграммы, в абсолютном большинстве случаев (52%) причиной расхождения предварительных и клинических диагнозов является динамическое наблюдение. В ходе которого, клинические проявления заболевания усиливаются, проявляются основные патогенетические механизмы, позволяющие правильно установить диагноз. Соответственно, в большинстве случаев, качество работы приемного отделения не влияет на частоту расхождения диагнозом. Уменьшить частоту расхождения первоначальных и клинических диагнозов возможно путем проведения дополнительных методов исследования в приемном отделении или консультацией квалифицированными специалистами.

Рисунок 3 - Распределение больных в зависимости от причин расхождения диагнозов.

Следует отметить, что постановка клинического диагноза в более поздние сроки, приводит к позднему началу специального лечения, что в свою очередь приводит к более позднему купированию симптомов заболевания и излечению больного.

Проведено социологическое исследование 304 больных, обратившихся за медицинской помощью в «Центральную дорожную больницу» города Астаны. Согласно разработанной анкете проведено исследование удовлетворенности обратившихся больных организацией работы скорой помощи и приемного отделения. Все респонденты были разделены на 3 группы: 1 группа - это люди, у которых при обследовании в приемном отделении не выявлено острой патологии и, соответственно, отпущенных домой. 2 группа - это пациенты без экстренной патологии, направленные на обследование и лечение в амбулаторию по месту жительства. 3 группу составили больные с острой патологией, которые были госпитализированы в стационар.

Немаловажным показателем качества работы приемного отделения является удовлетворенность самих пациентов оказанной медицинской помощью.

Рисунок 4 - Удовлетворенность больных работой приемного отделения.

При проведении социологического опроса пациентов приемного отделения установлено, что своевременностью и качеством оказания медицинской помощи бригадой скорой помощи удовлетворены 99,1% доставленных в стационар больных. Все больные указывают, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 1 часа с момента вызова, из них 67,2% респондентов отметили, что бригада скорой помощи приехала к ним в течение 30 минут. Как отметили 61,5% респондентов, врачи скорой медицинской помощи оказали помощь на «высоком профессиональном уровне», 37,5% опрошенных удовлетворены работой скорой помощи и 3 больных (0,9%) в анкете отметили графу «неудовлетворительно».

При опросе больных по поводу работы приемного отделения мнения респондентов разделились (рисунок 4).

Опрошенные из 1 группы, у которых не выявлено патологии, удовлетворены качеством оказания медицинской помощи в приемном покое только в 74% случаев. Пациенты 2 группы, у которых выявлена неэкстренная патология, и отправленных на амбулаторное обследование и лечение, количество удовлетворенных больных намного ниже и составило 58,8%. Среди госпитализирпованных больных 3 группы на 95,7% респондентов удовлетворены работой приемного отделения (р<0,05).

Анализ результатов анкетирования больных показал, что удовлетворенность больных работой, как скорой помощи, так и приемного отделения, в большей степени зависит не от общего состояния и проведенных методов диагностики и лечения, а от факта госпитализировали их в стационар или нет.

Исследование влияния работы приемного отделения на показатели лечения больных в стационаре проведен на основе изучения историй болезни и годовых отчетов хирургического отделения ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астаны. Отделение оказывает хирургическую помощь больным с экстренной хирургической патологией и плановым больным. коронарный хирургический брюшной травма

Показатель среднего пребывания больного на койке составил 8,7±2,6 дней. Данный показатель зависит от нозологической формы, тяжести состояния больного, объема проводимого лечения, развития осложнений и не зависит от качества работы приемного отделения.

Оперативная активность в исследуемые годы составила 68,8%. Показатели работы приемного отделения не оказывают влияния на данный показатель. При этом, время проведенное больным в приемном отделении оказывает прямое влияние на начало специальных методов лечения. Так, больные с диагнозом острый аппендицит, находившиеся в приемном отделении более 1 часа, подвергнуты оперативному лечению, в среднем на 30 минут позже, чем больные, находившиеся в приемном отделении до 30 минут. Следует отметить, что процентное соотношение катаральных, флегмонозных, гангренозных, перфоративных форм аппендицита и случаев осложнений перитонитом, в данных подгруппах статистически значимо не отличалось.

Послеоперационные осложнения составили 7 случаев, из них рецидивное кровотечение из полости гемангиомы печени, эвентерация петли тонкой кишки, послеоперационный панкреатит, толстокишечный свищ, гематома послеоперационной раны, желчный свищ. Однако в процентном соотношении отмечается снижение уровня осложнений, так в 2009 году -0,8%, а в 2010 - 0,7%. Как показал анализ, на развитие послеоперационных осложнений не оказывают влияния ни объем проведенного исследования, ни время нахождения больного в приемном отделении.

Проводится анализ всех летальных исходов. Анализ частоты развития летальных исходов, в зависимости от качества оказания медицинской помощи в приемном отделении выявил определенные закономерности. Так, на частоту развития летальных исходов оказывает влияние такой показатель, как расхождение диагноза при поступлении и клинического диагноза. При запоздалом начале лечения повышается риск развития осложнений и летальных исходов. Так, в период с 2005 по 2010 г.г. в хирургическом отделении ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» пролечено 7639 больных, из них имело место расхождение диагнозов при поступлении и клинических диагнозов у 53 больных, что составило 0,7±0,1%. За данный промежуток времени умерло 165 больных, из них расхождения диагнозов встречались у 9 больных, что составило 5,5±1,8% (р<0,05).

Таким образом, проведенный анализ показал, что качество оказания медицинской помощи в приемном отделении не оказывает влияния на показатели: длительности пребывания больного в стационаре, развитие осложнений, тактику ведения больного. При этом, длительное пребывание больного в приемном отделении затягивает сроки начала оказания специализированной медицинской помощи. А расхождение диагнозов при поступлении и окончательных клинических диагнозов заметно выше в группе больных с летальным исходом.

Правильная организация труда - одна из главных составляющих сложного алгоритма оказания качественной специализированной медицинской помощи больным с экстренной патологией. Эффективность лечения, а нередко и исход заболевания, напрямую зависят от своевременности диагностики и начала лечебных мероприятий.