Общее обезболивание в хирургическом лечении заболеваний глотки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛОТКИ

С.К. Боенко

И.А. Талалаенко

До настоящего времени тонзиллэктомия остается одной из наиболее распространенных операций в оториноларингологии: она составляет от 20 до 75 % среди всех оториноларингологических хирургических вмешательств [5; 7].

Выбор метода анестезии при этой операции давно является предметом дискуссий. При выполнении тонзиллэктомии используются четыре вида обезболивания: местная анестезия, общая анестезия, гипноз, электроиглоукалывание [2; 4].

Большинство сторонников местной анестезии при тонзиллэктомии отмечают её простоту и доступность [14; 17]. До сих пор в большинстве отоларингологических стационаров применяют такую анестезию, несмотря на то, что она не обеспечивает должной степени обезболивания и не устраняет стрессового воздействия на психику пациента. Кроме того, в 3 - 5% случаев при операциях на глотке под местной анестезией отмечаются различные осложнения [1; 13; 16]. Они обусловлены повышенной чувствительностью к местным анестетикам и протекают в виде общих анафилактоидных и токсических реакций. Первое место среди них занимают отек Квинке, отек гортани, расстройства дыхания в виде апноэ, токсический шок, приводящие при неоказании своевременной помощи к клинической смерти. На втором месте среди осложнений местной анестезии стоят первичнотоксические повреждения мозга, сопровождающиеся эпилептиформными судорогами, гемипарезами и расстройствами дыхания [6; 8]. анестезия тонзиллэктомия эндотрахеальный наркоз

Описаны также реактивные проявления в зеве в виде отека и кровоизлияний в области мягкого неба и дужек, гипопаратиреоз и другие тяжелые осложнения, связанные с резорбтивным действием местных анестетиков при выполнении тонзиллэктомии [9; 11].

Сторонники использования общего обезболивания при тонзиллэктомии считают, что под общей анестезией операции протекают более безопасно, так как применяются менее токсичные дозы анестетиков, дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздувной манжеткой, проводится мониторинг гемодинамических показателей и дозированное введение анальгетиков [3; 6; 10; 12; 15].

Целью исследования являлся выбор оптимальной анестезии при оперативных вмешательствах на глотке.

Материалы и методы. С 2002 по 2006 годы в ЛОР-клиниках Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького прооперировано 597 больных с различными заболеваниями глотки. Из них 322 (53,9%) составляли пациенты с хроническим тонзиллитом. По поводу аденоидных вегетаций было прооперировано 204 (34,1%) больных, доброкачественных и злокачественных новообразований глотки - 27 (4,5%), парафарингеальных флегмон - 36 (6,0%), инородных тел глотки - 3 (0,5%) пациентов. Пятеро (1,0%) оперированы в ургентном порядке в связи с послеоперационным кровотечением из глотки.

Возраст больных колебался от 3 до 68 лет.

Под местной анестезией было прооперировано 210 (35,2%) пациентов, под общим обезболиванием - 387 (64,8%).

Показаниями к проведению общей анестезии служили тяжелая интоксикация с синдромом полиорганной недостаточности (больные с парафарингеальными флегмонами), расстройства дыхания (больные с новообразованиями глотки, парафарингеальными флегмонами, инородными телами глотки), прогрессирующий ДВС-синдром (пациенты с кровотечениями из глотки), наличие у больных метатонзиллярных осложнений хронического тонзиллита в виде миокардита, хронического нефрита, ревматизма, а также эмоционально лабильное состояние (пациенты с аденоидными вегетациями, гипертрофией небных миндалин и хроническим тонзиллитом).

Использовали эндотрахеальный наркоз в сочетании в сочетании с малыми дозами анальгетиков, атарактиков и мышечных релаксантов: 1% раствора барбитуратов в дозе 6 - 7 мг/кг веса, фентанила (0,001 мг/кг), диазепама (0,2 мг/кг) и наркотана (0,02 мг/кг).

Пациентов интубировали и переводили на ИВЛ. Защиту нижних дыхательных путей осуществляли манжеткой эндотрахеальной трубки и глубокой тампонадой глотки. Оротрахеальная интубация была выполнена у 97 (25,1%), назотрахеальная - у 283 (73,1%) больных. У 7 (1,8%) пациентов мы были вынуждены предварительно выполнить трахеостомию и провести интубацию трахеи через трахеостому, так как у них отмечались анатомические особенности, препятствующие выполнению прямой ларингоскопии и интубации через естественные дыхательные пути.

Потенцирование анестезии осуществляли закисно-кислородной смесью 2:1, во время гемостаза 1:1, в редких случаях дополнительно вводили каллипсол в половинной дозе от вводной. Поддержание миорелаксации осуществляли боллюсным введением дитилина в дозе 1 мг/кг - 0,5 мг/кг в зависимости от этапа операции.

В тех случаях, когда у пациентов отмечалась исходная гипертензия, анестезию проводили, сочетая наркотические анальгетики с ингаляцией наркотана. Газообмен обеспечивали по общепринятым методикам.

Операции проводили в горизонтальном положении больного на спине с несколько запрокинутой головой, которое предусматривало расположение хирурга у изголовья больного и обеспечивало наилучший осмотр всех отделов глотки. Для обеспечения хирургического доступа накладывали расширитель глотки, состоящий из роторасширителя и шпателя, который подвешивали на опоре стола. Иногда, в силу анатомических или технических особенностей, шпатель, язык и интубационная трубка ограничивали осмотр глотки. В таких случаях мы производили дополнительную коррекцию положения инструментов. Ход операции под общим обезболиванием не отличался от такового под местной анестезией.

По окончании оперативного вмешательства при отсутствии кровотечения и после восстановления сознания, основных защитных рефлексов, адекватного спонтанного дыхания через эндотрахеальную трубку больных экстубировали. После экстубации проводили ингаляции кислородной смеси в течение 2 - 7 минут, и с восстановленным сознанием и адекватным дыханием пациентов доставляли из операционной в палату интенсивного наблюдения ЛОР-клиники, где они находились под наблюдением анестезиолога.

Результаты и обсуждение. В группе больных, оперированных под местной анестезией, у 3 пациентов (0,77%) в первые минуты после введения местного анестетика развились аллергические реакции в виде отека Квинке.

У 5 больных (1,3%) на введение местного анестетика наблюдались токсические реакции, которые проявлялись коллаптоидным состоянием, судорогами и расстройствами дыхания, у 2 из них возникла острая остановка дыхания. В условиях операционной им была оказана неотложная помощь, направленная на купирование аллергических реакций и восстановление дыхания и кровообращения. Больные были интубированы и переведены на ИВЛ с последующим наблюдением и лечением в отделении интенсивной терапии.

В подавляющем большинстве случаев кровотечение в процессе операции останавливалось самостоятельно. Однако у 32 больных, оперированных под местной анестезией, для его остановки потребовалось диатермокоагуляция. У пациентов, прооперированных под общим обезболиванием, сочетание используемых препаратов не влияло на время свертывания крови, длительность кровотечения и объем интраоперационной кровопотери. Средняя кровопотеря составляла около 170 мл.

Интубационные эндотрахеальные трубки иногда доставляли определенные «неудобства» в глотке. Применение армированных трубок предотвращало их сдавление и перегибы. Наиболее удобной оказалась эндоназальная интубация трахеи, открывающая широкий доступ к операционному полю. Общая анестезия с ИВЛ, защищенность дыхательных путей открывали широкий обзор операционного поля и позволяли хирургу работать спокойно и взвешенно, избегая излишних травм.

Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.

1. Использование общего обезболивания при хирургических вмешательствах на глотке делает их более безопасными и значительно уменьшает вероятность развития аллергических и токсических реакций, массивных интраоперационных кровотечений, устраняет психоэмоциональное напряжение больного, особенно в детском возрасте.

2. Общая анестезия с ИВЛ, защищенность дыхательных путей открывают хирургу широкий обзор операционного поля и позволяют ему работать, избегая неоправданной травматизации тканей.

Список литературы

1. Леви Дж.Л. Анафилактические реакции при анестезии и интенсивной терапии (Пер. с англ.). - М.: Медицина. - 1991. - 152 с.

2. Сидоров В. А., Агавелян Э. Г., Михельсон В. А., Лешкевич А. И., Грабовская В. А., Зябкин И. В., Щеглов А. О., Короткова П. В. Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии//Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 1. - С. 4-9.

3. Молдован И.С. Наш опыт выполнения аденотомии и тонзилэктомии под интубационным наркозом в Тунисе//Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2002. -- N 3. -- С. 67-68.

4. Останина В.А., Прутовых Н.Н. Варианты общей анестезии при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце у детей// Анестезиология и реаниматология. - 2003. - N 5. -- С. 32-36.

5. Протасевич Г.С. Знеболювання при тонзилектомії//Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2001. -- N 4. -- С. 87-93.

6. Черний В.И. и соавт. Анестезиология. - Киев: Здоров'я. - 2004. - С. 118 - 128.

7. Andrews P.J., Latif A. Outpatient laser tonsillar ablation under local anaesthetic//Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2004. Nov. V. 261 - № 10 - P.551-554.

8. Apostolopoulos K., Labropoulou E., Samaan R., Bogris K. Ropivacaine compared to lidocaine for tonsillectomy under local anaesthesia//Eur.Arch.Otorhinolaryngol. - 2003.Aug.V.260 - № 7. - Р.355 -357.

9. Castellano P., Lopez-Escamez J.A. American Society of Anesthesiology classification may predict severe post-tonsillectomy haemorrhage in children//J.Otolaryngol. - 2003 Oct. V.32 - №5. - Р.302 - 307.

10. Demirbilek S., Togal T., Cicek M., Aslan U., Sizanli E., Ersoy M.O. Effects of fentanyl on the incidence of emergence agitation in children receiving desflurane or sevoflurane anaesthesia// Eur. J. Anaesthesiol. - 2004 . Jul. V.21. - N7. - P.538-542.

11. Giger R., Landis B.N., Dulguerov P. Hemorrhage risk after quinsy tonsillectomy//Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. Nov. V.133. - N5. P.729-734.

12. Ginstrom R., Silvola J., Saarnivaara L. Local bupivacaine-epinephrine infiltration combined with general anesthesia for adult tonsillectomy//Acta Otolaryngol. - 2005. Sep. V.125. - N9. - P.972-975.

13. Johnson L.B., Elluru R.G., Myer C.M. Complications of adenotonsillectomy//Laryngoscope. - 2002.Aug.V.112. - N8.Pt.2 Suppl.100. - P.35-36.

14. Kountakis S.E. Effectiveness of perioperative bupivacaine infiltration in tonsillectomy patients//Am. J. Otolaryngol. - 2002.Mar-Apr.V.23. N2. - P.76-80.

15. O'Leary S., Vorrath J. Postoperative bleeding after diathermy and dissection tonsillectomy//Laryngoscope. - 2005. Apr. V.115. - N4. - P.591-594.

16. Tisch M., Bruder M., Maier H. Risk of postoperative hemorrhage in tonsillectomy. A comparison between general anesthesia and local anesthesia//HNO. - 2002. Mar. V.50. - N3. - P.230-232.

17. Younis R.T., Lazar R.H. History and current practice of tonsillectomy//Laryngoscope. - 2002. Aug. V.112. - N8. Pt. 2 Suppl 100. - P.3-5.

Размещено на Allbest.ru