Предоперационная подготовка больных туберкулемами легких с локальными катаральными эндобронхитами

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Туберкулема легких представляет собой участок инкапсулированного казеоза более 10 мм в диаметре. Часть больных при этом нуждается в хирургическом лечении, ибо возможности медикаментозной терапии, в силу морфологических особенностей, резко ограничены. Показания для резекционной хирургии следующие: крупные (более 40 мм в диаметре) и средних размеров (20-40 мм в диаметре) туберкулемы; множественные туберкулемы; наличие фазы распада или бактериовыделения; туберкулемы с клиническими проявлениями туберкулезной интоксикации [6].

Локальные катаральные эндобронхиты являются ответной воспалительной реакцией со стороны слизистых оболочек главных и долевых бронхов на специфический процесс в легочной ткани с присутствием микобактерий туберкулеза (МБТ) среди инкапсулированного казеоза самой туберкулемы [7]. Такие эндобронхиты могут способствовать возникновению общего бронхоспазма на фоне отсутствия, как правило, патогенной микрофлоры, нарушению дренажной функции, изменению микроциркуляции в пораженных бронхо-легочных сегментах [8], что в свою очередь негативно отражается на исходах хирургических вмешательств.

Известны различные способы улучшения компенсаторных возможностей бронхо-легочной системы в предоперационном периоде [5, 7]. Обычно используют дыхательную гимнастику, интратрахеальные вливания антибиотиков или антисептиков в комбинации с бронхолитиками и муколитиками, ультразвуковые ингаляции. Наиболее часто в практике фтизиопульмонологии используются аэрозольные ингаляции [3, 9]. Доставка лекарственных средств непосредственно к самой респираторной зоне органов дыхания содействует ускорению рассасывания воспалительных изменений на фоне присутствия вторичной патогенной микрофлоры [2, 4, 6]. Однако, сегодня доказано [4], что сама аэрозольтерапия имеет и негативные моменты: трудность точного дозирования и учета всасывательной способности слизистой оболочки бронхов конкретного пациента; у лиц с аллергической настройкой макроорганизма всегда имеется вероятность развития аллергической реакции на ингалянт, ибо последний вводится непосредственно в шоковый орган; при передозировке ингалируемого вещества возможна реакция рикошета; ингаляции могут вызвать существенное раздражение рецепторов бронхиального дерева, которое, особенно у лиц с гиперреактивностью бронхов, может дать контактную спастическую реакцию.

Среди немедикаментозных методов устранения воспалительных проявлений дыхательной системы человека перспективным представляется использование механических колебаний низкой частоты, относящихся к респираторной физиотерапии, куда также входят постуральный дренаж, ручная перкуссия грудной клетки, специальные дыхательные приемы и упражнения, целенаправленный управляемый кашель, искусственная вентиляция легких. При сравнительной оценке перечисленных методов как отечественные так и зарубежные авторы отмечают приоритетность аппаратного вибрационного массажа. В практической деятельности врачи чаще всего используют серийно выпускаемые аппараты для вибромассажа, однако обеспечить необходимый терапевтический эффект в полном объеме удается не всегда из-за несовершенства массажеров. Поэтому важным представляется создание новых аппаратов и адекватных лечебных методик, позволяющих одновременно воздействовать на биологические ткани человека многокомпонентно.

Задачей, решаемой настоящим исследованием, являлась разработка нового, эффективного физиотерапевтического способа предоперационной подготовки на фоне химиотерапии больных туберкулемами легких с катаральными эндобронхитами путем использования метода электровиброакупрессуры.

Материал и методы.

Для решения поставленной цели вначале было разработано специальное устройство для вибромассажа (а.с. № 1801450), в котором имеется источник статического давления и пневмомассажное приспособление с укрепленными на его рабочей поверхности короткими иглами из электрета. Само приспособление выполнено в виде манжеты, состоит из двух наложенных друг на друга камер, одна из которых, смежная с рабочей поверхностью манжеты, подключена к источнику импульсно-периодического давления, а другая соединена с источником статического давления. Благодаря статическому давлению в одной из камер достигается плотное и безболезненное прилегание игольчатой поверхности ко всему кожному покрову по периметру манжеты и одинаковое давление игл по всей окружности грудной клетки. Достигаемый терапевтический эффект усиливается за счет импульсно-периодического давления в другой камере, которое обеспечивает вибромассажное действие. Одновременно отмечается действие на биологически активные точки кожных покровов грудной клетки электростатическим полем игл - электретов, которые выполнены из винипласта и поляризованы в поле коронного разряда. Манжета хорошо удерживается по окружности грудной клетки пациента за счет статического давления. Само устройство исключает затраты ручного труда медперсонала во время отпуска вибропроцедуры и устраняет побочное воздействие на персонал. Этот новый вид массажа нами назван электровиброакупрессурой.

Способ предоперационной подготовки больных туберкулемами легких с катаральными эндобронхитами методом электровиброакупрессуры включает воздействие физиотерапевтическими факторами на органы дыхания через поверхность грудной клетки на фоне приема туберкулостатических препаратов первого ряда в обычных дозировках. Электровиброакупрессура осуществляется с помощью разработанного нами устройства для вибромассажа (а.с. № 1801450) через манжету пневмомассажного приспособления, которая фиксируется по окружности грудной клетки пациента. Процедура проводится на фоне максимальной концентрации туберкулостатиков в крови больного с частотой колебаний 35-40 Гц, амплитудой 0,6-0,7 мм, c постепенным увеличением продолжительности воздействия от 3 до 15 мин в течение 12-14 дней ежедневно.

До осуществления курса электровиброакупрессуры пациентам назначают антибактериальные препараты первого ряда, проводят клинико-рентгено-лабораторное обследование. Утром в день процедуры больной принимает суточную дозу туберкулостатиков, спустя 1-1,5 ч проводится сеанс электровиброакупрессуры в положении сидя. После проведения сеанса электровиброакупрессуры пациент отдыхает в палате на кровати в положении лежа на спине или на боку, противоположном пораженному легкому.

По завершении всего курса физиотерапевтического воздействия проводятся оценка клинических характеристик заболевания, объективного статуса пациента, рентгеноконтроль, фибробронхоскопия, сцинтиграфия, ФВД, исследования крови и мочи.

Реакция на однократный сеанс электровиброакупрессуры продолжительностью 3 мин изучена у 10 пациентов с рассматриваемой формой легочного туберкулеза. При этом анализировалось клиническое состояние пациента, частота пульса и дыхания, уровень артериального давления, данные спирометрии и пневмотахометрии. Перечисленные параметры фиксировались до процедуры, непосредственно после ее окончания и через один час. Все пациенты в целом хорошо перенесли рассматриваемую процедуру. Динамики таких показателей, как частота пульса, дыхания, а также уровень артериального давления под действием электровиброакупрессуры выявлено не было. Изучено влияние однократной процедуры электровиброакупрессуры на отдельные показатели функции внешнего дыхания: ЖЕЛ, ОФВ, проба Тиффно. В процессе оценки функциональных показателей отмечены две особенности.

1. Значения рассматриваемых параметров практически не меняются непосредственно после процедуры и несколько улучшаются через один час после нее. катаральный эндобронхит воспалительный туберкулема

2. Динамика отдельных вентиляционных показателей на действие однократной процедуры была весьма слабо выраженной.

Проанализирована динамика клинического состояния 20 больных туберкулемами легких с катаральными эндобронхитами в процессе курсового воздействия электровиброакупрессурой по лабильной методике. Абсолютное большинство пациентов хорошо переносило как отдельные сеансы электровиброакупрессуры, так и лечебный курс в целом. Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее арифметическое Х, ошибка среднего арифметического m. Для определения значимости различий до и после физиопроцедур использовался параметрический t-критерий Стьюдента. Сравнивая рассчитанное t с табличным, найденным по числу степеней свободы nх+ny-2 определяли значение вероятности р. Различие двух сравниваемых величин считать достоверным, если вероятность их тождества была меньше 5% (р < 0,05). В качестве показателя достоверности изменений основных вентиляционных показателей функции внешнего дыхания при оценке результатов исследований использовали воспроизводимость этих показателей.

Результаты и обсуждение.

Ретроспективный анализ сведений анамнеза и результатов клинико-рентгенологического исследования показал, что в 16 случаях из 20 туберкулемы образовались из других форм легочного туберкулеза в процессе химиотерапии или возникли в результате реактивации специфического процесса на фоне фиброзно-очаговых изменений. В целом наблюдалась скудность проявления клинических признаков заболевания к моменту поступления в легочно-хирургическое отделение. Так, симптомы интоксикации (недомогание, общая слабость, потливость) до назначения электровиброакупрессуры отмечали только 6 (30,0%) больных. После курса физиопроцедур симптомы интоксикации полностью исчезли у пяти из них. При этом следует отметить, что наряду с вибровоздействием, пациенты параллельно принимали туберкулостатики. Среди возможных жалоб, отмечаемых больными в период их предоперационной подготовки, первое место по частоте занимали боли в грудной клетке, не связанные с актом дыхания (у 8 (40%) пациентов). В процессе курса физиотерапевтического воздействия у пяти из них боли полностью исчезли, а в остальных случаях заметно уменьшились.

Кашель имел место только у 7 больных (35%). В трех случаях он был сухим и в четырех - влажным. После 3-5 сеансов электровиброакупрессуры у всех семи пациентов он был уже влажным, само откашливание более мягким, а количество выделяемой мокроты за сутки возросло. К 8 сеансу отделяемое дыхательных путей заметно уменьшилось, а кашель постепенно затихал и становился более редким. После завершения всего курса вибровоздействия на грудную клетку кашель перестали отмечать 6 из 7 больных, ранее его имевшие.

Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) в предоперационном периоде проводилось до курса электровиброакупрессуры и после его завершения (табл. 1, 2). Основные показатели ФВД измерялись при помощи автоматических спирографов «Vitaldоrae» и «Spirosift-3000». Оба прибора выдают в печать полученные результаты в цифровом и графическом виде. Интерпретация полученных данных проводилась по шестибалльной шкале для оценки вентиляционной способности легких и по трехбалльной шкале для оценки степени обструктивных и рестриктивных изменений.

Таблица 1. Показатели вентиляционной функции легких (X m) до и после курса электровиброакупрессуры у больных туберкулемами легких с локальными катаральными эндобронхитами

* Достоверность различий с показателями ФВД до электровиброакупрессуры.

Данная методика рекомендована для использования в клинике торакальной хирургии [1]. В ходе исследования также была применена диаграмма (модификация А.А. Визеля, 1996) для определения тяжести и типа нарушений вентиляционной способности легких. Диаграмма позволяет проанализировать показатели ФВД, встречающиеся редко и с большой вероятностью свидетельствующие о технических погрешностях в записи самой спирограммы. В подобных случаях выполнялись повторные исследования для оценки их фактора воспроизводимости. В предоперационном периоде, до курса физиопроцедур, умеренное снижение вентиляционной функции легких (I-II степени) имело место у 65% пациентов, при нормальных показателях у 25% больных.

После курса электровиброакупрессуры число лиц с нормальными показателями ФВД возросло до 40,0%. Параллельно отмечается изменение степеней снижения вентиляционной способности легких, тяжести рестриктивных и обструктивных процессов. Обращает на себя внимание достоверное (p < 0,05) повышение таких показателей, как FVC (ФЖЕЛ), FEV1 (ОФВ1), MEF75 (МОС75).

Положительные изменения ФВД до и после электровиброакупрессуры подтверждаются результатами динамической перфузионной сцинтиграфии легких, которая была проведена у 10 пациентов до и после окончания курса вибромассажа. Исследования капиллярного легочного кровотока проводились на сцинтилляционной гамма-камере «LFOV» радиоизотопной лаборатории кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медуниверситета. Перфузионная сцинтиграфия проводилась с Tc99м - ММА (TSK-8). Свежеприготовленный раствор препарата вводится в дозе 1,2-2,4 mKi. Исследование проводилось через 20 мин после внутривенного введения препарата в двух проекциях грудной клетки (прямых передней и задней). Оценка нарушений капиллярного кровотока легких проводилась аналоговым методом путем тщательного изучения равномерности и интенсивности распределения изотопов в сосудах различных зон одного и того же легкого, регистрируемого сцинтиграммами. Заключение об изменениях перфузии давались в процентном выражении.

Таблица 2. Степень изменений вентиляционной способности легких, рестрикции и обструкции до и после курса электровиброакупрессуры у больных туберкулемами легких с локальными катаральными эндобронхитами

По сравнению с показателями капиллярного кровотока, определяемыми до курса электровиброакупрессуры, положительная динамика отмечена у 8 из 10 обследованных пациентов. Повышение перфузии на фоне исходного снижения кровотока в пределах 1-2 сегментов отмечено у 4 больных. При исходном уменьшении перфузии в пределах доли отмечена положительная динамика со стороны легочного кровотока еще у 3 пациентов.

Бронхологическое обследование выполнялось как под местной анестезией (фибробронхоскопия), так и под барбитуровым внутривенным наркозом с применением мышечных релаксантов (жесткая эндоскопия бронхоскопом Фриделя). У всех пациентов диагностированы катаральные эндобронхиты ограниченной протяженности в пределах главных или верхнедолевых бронхов с присутствием легкого налета из бронхиального содержимого в просветах последних. Констатирована I степень воспаления (умеренный отек слизистых оболочек; стирание нормального рельефа хрящей, шпор и устьев долевых бронхов; смазанность сосудистого рисунка при умеренной секреции).

Контрольные бронхоскопии после завершения курса физиотерапевтического воздействия осуществлены в 20 случаях. У 18 из 20 больных констатировано полное восстановление бронхиальной проходимости в просветах главных и долевых бронхов, отсутствие налета на поверхности слизистых оболочек, исчезновение гиперемии или отека, имевших место по данным первоначальной бронхоскопии.

Рентгенологическое обследование органов дыхания после курса электровиброакупрессуры не выявило существенной динамики со стороны имеющихся туберкулем в легочной ткани как по величине последних, так и по фазе специфического воспаления. В равной степени это относится и к результатам микро-биологического исследования мокроты на МБТ с окраской мазка по Цилю-Нильсену. Отсутствие случа-ев обострения специфического процесса в легких на фоне курса электровиброакупрессуры подтверждено также изучением общих анализов крови, мочи и характером биохимических показателей сыворотки крови в динамике.

Таким образом, разработан новый способ предоперационной подготовки больных туберкулемами легких с катаральными эндобронхитами. В основе способа лежит электровиброакупрессура, обладающая многокомпонентным воздействием на органы дыхания. Речь идет о больных с конкретной формой легочного туберкулеза (туберкулема), сопровождающейся воспалительной реакцией со стороны главных или долевых бронхов. Воспалительная реакция со стороны крупных бронхов выражена умеренно, ибо она укладывается в эндоскопическую картину локальных катаральных эндобронхитов, пусть даже двусторонней распространенности.

Предлагаемый способ предполагает одновременное воздействие на двусторонний воспалительный процесс в крупных бронхах, так как сама рабочая манжета для пневмомассажа охватывает грудную клетку по всей окружности. При этом проекция манжеты на грудную клетку совпадает с проекцией главных бронхов и верхнедолевых, которые у рассматриваемых больных и были вовлечены в воспалительный процесс. Частоты колебаний 35-40 Гц совпадают с функциональным ритмом бронхиального дерева и ресничек мерцательного эпителия слизистых оболочек, которые играют важную роль в эффективном очищении дыхательной системы от инородных веществ. Известно, что воспаление при бронхите ведет как к повреждению эпителия и его ресничек, так и увеличению продукции бронхиального секрета [10]. Повышение активности ресничек происходит за счет непосредственного механического воздействия, частота которого приближена к частоте внутреннего ресничного удара. Возникший резонанс значительно повышает эффективность работы самих ресничек. Кроме того, при действии физического стимула существует вероятность дополнительного выделения активных веществ и химических посредников (простагландины, лейкотриен, факторы комплемента), которые стимулируют сам цилиарный аппарат. Наконец, одновременное многоточечное воздействие на кожные покровы и биологически активные точки статическим давлением создает механизм рефлекторной стимуляции вегетативной нервной системы через рецепторы бронхиальной стенки. Отсюда влияние на секрецию бронхиальных желез, улучшение условий работы ресничек [11].

Амплитуда 0,6-0,7 мм при частоте 35-40 Гц с использованием разработанного нами устройства позволяет достигнуть стенок и слизистых оболочек крупных бронхов.

Время проведения электровиброакупрессуры, предусматривающее увеличение длительности процедуры с 3 до 14 мин, связано с наступлением адаптации организма через 5 сеансов, что снижает эффективность лечения. При продолжительности сеанса менее 3 мин назначение не оправдано из-за отсутствия терапевтического эффекта. Проведение процедуры свыше 15 мин нецелесообразно, так как не происходит усиления терапевтического эффекта и приводит к утомлению пациента.

Возрастание количества процедур неизбежно приводит к увеличению продолжительности курса лечения на предоперационном этапе, в чем нет необходимости.

Показания к применению: все туберкулемы легких с катаральными эндобронхитами при подготовке больных к резекционной хирургии в предоперационном периоде.

Противопоказания: злокачественные новообразования, сердечно сосудистая недостаточность II степени, кровохарканье, тиреотоксикоз.

Литература

1. Визель А.А., Белиловский Е.М., Соколов Н.Г., Галков Е.М. Логическое правило для интерпретации параметров функции внешнего дыхания и его реализации на микро-ЭВМ: Методическое письмо. Казань, 1990. 10 с.

2. Визель А.А., Слабнов Ю.Д., Яушев М.Ф., Фирсов О.В. Диагностика и лечение больных с нарушениями вентиляционной способности легких. - Казань, 1996. 40 с.

3. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Андреев Ю.В. Влияние ультразвуковых аэрозолей и вспомогательной искусственной вентиляции легких на механику дыхания и газообмен в послеоперационном периоде // Сов. медицина. 1981. № 7. С. 53-57.

4. Исмайлов Ш.Ш., Мулинов Т.А., Сахипова Н.К. и др. Эндобронхиальное прецизионное введение антибактериальных препаратов в лечении деструктивного туберкулеза легких // Материалы VI Национ. конгр. по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. С. 207.

5. Зарипова Т.Н., Смирнова И.Н., Антипова И.И. Немедикаментозная аэрозольтерапия в пульмонологии. Томск, 2002. С. 196.

6. Стрелис А.К. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 1970. С. 17.

7. Стрелис А.К. Комплексная диагностика бронхиальной патологии и ее значение в клинике, течение, исходы вторичного туберкулеза легких. Томск, 1980. С. 185.

8. Стрелис А.К., Мулик Л.И., Стрелис А.А. и др. Краткосрочная химиотерапия туберкулеза и роль хирургических методов в излечении больных // Материалы Регион. конф. «Актуальные проблемы хирургии». Томск, 1997. С. 85-86.

9. Grippi M.A. Pulmonary pathophysioloqy. Philadelphia, 1997. С. 265.

10. Hewitson. Serqical relief of airwy obstruction due to primary tuberculosis in children // Abstracts international conference. Moscow, 1997. P. 147.

11. King M., Fillips D.M., Cross D., Vartiom V. et al. Enhaced Tracheal Mucus clearance with High frequency Chest Wall Compression // Am. Rev. Dis. 1983. V. 128. № 6. Р. 511-515.