Катамнез електрофізіологічних показників серцевої діяльності недоношених новонароджених з перинатальним ураженням центральної нервової системи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Катамнез електрофізіологічних показників серцевої діяльності недоношених новонароджених з перинатальним ураженням центральної нервової системи

Впровадження сучасних технологій виходжування недоношених новонароджених впродовж останніх 10 років сприяло зниженню неонатальної та малюкової смертності [1,2]. У зв'язку з цим в теперішній час найбільш актуальною є проблема вивчення стану здоров'я передчасно народжених дітей у наступні вікові періоди.

Мета дослідження - вивчити електрофізіологічні показники серцевої діяльності в катамнезі у недоношених дітей з перинатальним ураженням ЦНС.

Під спостереженням знаходилось 160 недоношених новонароджених, серед яких 114 передчасно народжених дітей з перинатальним ураженням ЦНС (основна група) та 46 умовно здорових недоношених новонароджених без перинатального ураження ЦНС, що перебували на лікуванні у відділенні для недоношених дітей пологового будинку м. Луганська протягом 2009-2012 років. Серед новонароджених гестаційний вік 2528 тижнів мали 11 дітей, 29-31 тиждень - 43 дитини, 32-34 тижня - 76 дітей, 35-36 тижнів - 30 дітей. Маса тіла при народженні коливалася від 800 до 3300 грамів, 11 дітей народилися з масою тіла більше 2500 г., низька маса тіла (менше 2500 г.) була у 115 дітей, дуже низьку масу (менше 1500 г.) мали 27 дітей, екстремально низьку масу тіла при народженні - 7 дітей. Батьки кожної дитини надали згоду на проведення обстеження.

Із обстежених дітей, згідно з клінічними даними, було сформовано 3 групи дослідження, котрі згідно з критерієм Смірнова-Колмагорова, були однорідними. До них увійшли новонароджені в скорегованому віці 35-36 тижнів гестації, які на момент обстеження не мали вад розвитку, пологових травм, спадкових та інфекційних захворювань. Новонароджені І групи - 46 недоношених дітей, котрі народилися в задовільному стані, без асфіксії та після народження виходжувалися з використанням методу-кенгуру, знаходилися на грудному вигодовуванні та не потребували лікування. Діти ІІ групи - 47 недоношених новонароджених, котрі народилися в стані асфіксії різного ступеня тяжкості, отримували лікування з оксигенотерапією. Так, 26 (55,3%) новонароджених знаходилися на штучній вентиляції легень впродовж 9,4±0,34 діб, а 21 (44,7%) новонароджений отримував лікування з оксигенотерапією шляхом використання вільної подачі кисню через назальні катетери. На момент проведення обстеження всі недоношені новонароджені ІІ групи продовжували отримувати лікування з оксигенотерапією у вигляді кисневого намету. Новонароджені ІІІ групи - 67 дітей з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС, були поділені на підгрупи в залежності від того, отримували лікування з оксигенотерапією чи без оксигенотерапії. Серед дітей ІІІ групи 47 (29,4%) новонароджених знаходилися на штучній вентиляції легенів впродовж 13,38±0,62 діб та на момент обстеження продовжували отримувати кисень через назальні катетери зі швидкістю подачі 1,5-2 л за хвилину або у вигляді кисневого намету, а 20 (12,5%) недоношених новонароджених, котрі після народження отримували лікування без оксигенотерапії. За даними нейросонографії односторонній внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК) І-ІІ ступеня було діагностовано у 39 (58,2%) недоношених новонароджених, серед яких у 23 дітей - правостороння локалізація, а у 16 дітей - лівостороння локалізація крововиливу. Двосторонній ВШК І-ІІІ ступеня мав місце у 27 (40,3%) дітей ІІІ групи, а також у 1 (1,5%) новонародженого виявлений двосторонній ВШК ІІІ ступеня ліворуч та ІІІ-XV ступеня праворуч. Аналіз даних клінічного стану при народженні за шкалою Апгар показав, що серед дітей ІІІ групи 56 (83,6%) дітей народилися з помірною асфіксією (4-6 балів за шкалою Апгар) та 11 (16,4%) дітей з важкою асфіксією (менше 4 балів за шкалою Апгар). Серед новонароджених ІІ групи переважала помірна асфіксія - у 43 (91,5%) дітей, в той час, як важка асфіксія - в 4 (8,5%) дітей, що достовірно (р<0,05) менше в порівнянні з обстеженими ІІІ групи. Серед новонароджених без перинатального ураження ЦНС за шкалою Апгар 25 (32,0%) дітей мали оцінку при народженні 7-7 балів, а 31 (68,0%) дитина - 7-8 балів. Серед новонароджених з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС оцінку за шкалою Сільверман 0-3 балів мали 6 (8,9%) дітей, 4-6 балів - 36 (53,7%) новонароджених та 7-10 балів - 25 (37,4%) новонароджених. Серед новонароджених із гіпок - сично-ішемічним ураженням ЦНС за шкалою Сільверман при народженні 0-3 балів отримали 17 (36,1%) дітей, 4-6 балів - 24 (51,1%) новонароджених та 7-10 балів - 6 (12,8%). Серед малюків без перинатального ураження ЦНС лише 8 (17,4%) дітей мали оцінку 4 бала за шкалою Сільверман. Оцінка за шкалою Downes у 20 (42,5%) новонароджених ІІ групи та 42 (62,7%) новонароджених ІІІ групи склала 7-8 балів, що свідчить про тяжкість дихальних розладів. Важкі дихальні розлади достовірно (р<0,05) переважали у недоношених новонароджених з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС. Тривалість перебування дітей на штучній вентиляції легень становила 13,38±0,62 діб у недоношених новонароджених з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС, в той час як у дітей з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС в 1,4 рази менше - 9,4±0,34 діб.

Неврологічний статус недоношених новонароджених без перинатального ураження ЦНС відповідав строку гестації. В неврологічному статусі у недоношених новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС на першому тижні життя в 76,1% випадків переважав синдром пригнічення ЦНС, у той час як у немовлят ІІІ групи синдром церебральної депресії відзначався в 100% дітей. На 3-4 тижні життя стан більшості дітей стабілізувався, синдром церебральної депресії залишився у 94 (58,7%) дітей, синдром рухових порушень у 29 (18,1%) новонароджених, гіпертензійно-гідроцефальний синдром - у 20 (12,5%) новонароджених, в 16 (10,0%) обстежених відмічалися вегето-вісцеральні розлади, які супроводжувалися зригуванням та здуттям живота.

Групу катамнестичного спостереження склали 60 дітей у віці від 20 до 30 місяців. Серед яких 20 пацієнтів з І групи, 20 дітей - з ІІ групи та 20 дітей - з ІІІ групи. Після виписки з відділення виходжування недоношених новонароджених всі діти знаходилися під наглядом дитячого невролога амбулаторно та отримали програму реабілітаційної терапії, котра включала призначення цитіколіну 50 мг/ кг/добу протягом 1 місяця, починаючи з віку 2 тижня, нейрометаболічну терапію (комплекс водорозчинних поліпептидних фракцій 0,5-1,0 мг/кг/добу внутрішньом'язовий шлях введення №10), курси масажу, електрофорез за Ратнером та лікувальну фізичну культуру. На момент проведення комплексного обстеження, котре включало проведення стандартної ЕКГ, тривале моніторування ЕКГ з одночасною реєстрацією реопневмограми, що проводили на апаратно-програмному комплексі «Кардіотехника 04 - 8М» (ЗАТ «Ін - карт», Санкт-Петербург, Росія), всі діти були в задовільному стані. Антропометричні дані та психосоматичний розвиток дітей оцінювалися за наказом МОЗ України №149 від 20.03.2008 р. «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років» та відповідали віковій нормі.

Інтерпретація отриманих даних здійснювалася з використанням програмного забезпечення «КТ Result 2». Статистичну обробку проводили за допомогою стандартних пакетів прикладного статистичного аналізу програм Microsoft Excel 7 та Statistica for Windows v. 6.0. Для оцінки достовірності різниць у досліджуваних групах пацієнтів використовували параметричний критерій Стьюдента (t) та не - параметричний критерій Вілкоксона-Манна - Уітні для незалежних вибірок. Для порівняння якісних показників використовувався % 2 та точний критерій Фішера. При проведенні парних порівнянь показників в групах застосовували парний критерій Вілкоксона. За достовірні приймали значення на рівні значимості 95% (р<0,05).

Аналіз фрагментарних ЕКГ обстежених пацієнтів у віці 20-30 місяців показав, що у всіх дітей реєструвався синусовий ритм з ЧСС 118,0±11,0 ударів за хвилину. За даними ультразвукового дослідження серця всі обстежені діти патології не мали, середня фракція викиду складала 77,3±0,5%. Аналіз показників тривалого моніторингу ЕКГ виявив, що у обстежених дітей середня ЧСС коливалася у межах вікової норми та складала впродовж доби під час неспання 110,0±11,0 за хвилину у малюків І групи, 119,0±11,0 за хвилину у дітей ІІ групи та 117,0±6,8 за хвилину - у обстежених ІІІ групи, під час сну - 90,0±6,13 за хвилину; 91,0±7,58 за хвилину та 88,6±5,81 за хвилину, відповідно. Згідно з результатами проведеного добового моніторування ЕКГ були зареєстровані тільки гетеротопні порушення серцевого ритму. Надшлуночкова ектопічна активність зафіксована з щільністю до 5% у 1 (5,0±3,3%) дитини І групи, 3 (15,0±5,5%) дітей - ІІ групи та у 5 (25,0±6,7%) малюків ІІІ групи.

Шлуночкова ектопічна активність реєструвалася тільки у дітей з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС в анамнезі у 4 (20,0±6,1%) випадках з щільністю до 5%. Загальна кількість виявлених суправентрику - лярних екстрасистол була у кожному випадку у межах вікової норми.

У дітей без перинатального ураження ЦНС у віці 20-30 місяців достовірно (р<0,01) зменшилася частота надшлуночкової гетеро - топної активності з 67,4±6,1% до 5,0±3,3% в порівнянні з неонатальним періодом. Середня загальна кількість суправентрикулярних екстрасистол дорівнювала 3,36 (LQ=1;

Характеристика серцевого ритму за даними тривалого моніторування ЕКГ у дітей без перинатального ураження центральної нервової системи в катамнезі, де: ХМ₁ - Холтерівське моніторування ЕКГ у скорегованому віці 35-36 тижнів гестації, ХМ₂ - Холтерівське моніторування ЕКГ у віці 20-30 місяців UQ=4) за добу з коливаннями від min 0 до max 9 (рис. 1).

У дітей з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС до віку 20-30 місяців достовірно зменшилася частота як надшлуночкової - з 89,4±4,8% до 15,0±5,5% (р<0,05), так і шлу - ночкової екстрасистолії - з 21,3±6,3% до 0% (р<0,01). Середня загальна кількість супра - вентрикулярних екстрасистол дорівнювала 5,48 (LQ=2; UQ=11) за добу з коливаннями від min 0 до max 18. Середня загальна кількість поодиноких шлуночкових екстрасистол дорівнювала 0,68 (LQ=0; UQ=3) за добу з коливаннями від min 0 до max 6 та рівномірним розподілом впродовж доби (рис. 2).

Проведення тривалого моніторування ЕКГ у дітей з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС у віці 20-30 місяців також виявило статистичне значуще (р<0,01) зменшення су - правентрикулярної активності - з 82,1±5,9% до 25,0±6,7% та шлуночкової активності - з 29,8±7,0% до 20,0±5,3%.

У неонатальному періоді в структурі дизритмій, обумовлених порушенням виникнення імпульсу та провідності на рівні синусового вузла мала місце синоатріальна блокада ІІ ступеня у 3 (6,7±3,8%) новонароджених ІІ групи та у 8 (17,0±3,4%) новонароджених

групи, котрі отримували лікування з оксигенотерапією, у той час як синоатріальна блокада ІІІ ступеня зафіксована лише у 4 (8,5±4,2%) обстежених дітей з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС. Порушення провідності на рівні атріовентрикулярного з'єднання у вигляді транзиторної атріовентрикулярної блокади І ступеня в неонатальному періоді виявлені у 14 (29,8±7,0%) новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС та у 12 (25,5±6,7%) передчасно народжених дітей з гіпоксично-геморагічним ураженням ЦНС, що достовірноз гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи в катамнезі.

Характеристика серцевого ритму за даними тривалого моніторування ЕКГ у дітей із гіпоксично-геморагічним ураженням центральної нервової системи в катамнезі

перинатальний новонароджений електрокардіограма недоношений

Загальна тривалість епізодів блокади впродовж доби коливалася від 10 хвилин до 1173 хвилин (19 годин 33 хвилин) з подовженням інтервалу PQ до 164±31,4 мс під час сну та до 156±29,5 мс при неспанні. Під час обстеження в неонатальному періоді були виявлені клінічно значущі (більше 1000 мс) паузи ритму у 7 (15,2±5,5%) новонароджених І групи з середньою тривалістю 1148,1 (LQ=1062; UQ= 1216) мс, у 12 (25,5±6,7%) новонароджених ІІ групи, із середніми значеннями 1275,6 (LQ=1088; UQ=1310) мс та у 13 (27,6±6,8%) недоношених новонароджених ІІІ групи, з середньою тривалістю 1360 (LQ=1198; UQ=1735) мс. Такі паузи ритму виникали під час апное та інколи при фізичному навантаженні (годування) і були обумовлені епізодами синусової брадикардії, або епізодами синоатріальної блокади ІІІ ступеня з клінічними проявами у вигляді ціаноза шкіри та слизових оболонок новонароджених.

У віці 20-30 місяців життя серед порушень провідності синоатріальна блокада ІІ ступеня була зареєстрована тільки у 3 (15,0±7,1%) дітей ІІІ групи з гіпоксично-ге - морагічним ураженням ЦНС в анамнезі та в жодному випадку у малюків І та ІІ груп. Порушення провідності на рівні атріовентрику - лярного з'єднання статистично зменшилися (р<0,05) в порівнянні з обстеженням в неонатальному періоді, атріовентрикулярна блокада І ступеня виявлена тільки у 4 (20,0±6,1%) дітей ІІ групи та у 2 (10,0±4,6%) ІІІ з групи. Загальна тривалість атріовентрикулярної блокади впродовж доби коливалася від 1 години 5 хвилин (65 хвилин) до 4 годин 3 хвилини (243 хвилини) з подовженням інтервалу PQ до 249 ±7,1 мс під час сну та до 171±5,2 мс при неспанні. Клінічно значущі паузи ритму (більше 1200 мс) не реєструвалися в жодної дитини.

Катамнестичне спостереження недоношених новонароджених протягом 30 місяців виявило достовірну (р<0,05) позитивну динаміку частоти активних гетеротопних порушень утворення імпульсу у всіх дітей. Надшлуночкова екстрасистолія зменшилася в групі умовно здорових новонароджених з 67,4±6,1% до 5,0±3,3%, у групі дітей з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС.

Література

1. Аксенова А.М. Перинатальное поражение центральной нервной системы и его последствия / А.М. Аксенова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - №9(81). - С.50-60.

2. Налобина А.Н. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию-гипоксию І-ІІ степени / А.Н. Налобина // Журнал неврологии и психи-атрии. - 2012. - №5. - С.13-17.

3. Stheth R.D. Trends in incidence and severity of intraventricular hemorrhage / R.D. Stheth // J. Child Neurol. - 2008. - Vol. 13. - P. 261-264.

Размещено на Allbest.ru