Циторедуктивная хирургия в комплексном лечении осложненного колоректального рака в стационаре скорой помощи

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Проблема лечения колоректального рака в связи с частым развитием ургентных осложнений стоит на пересечении интересов неотложной хирургии и онкологии. В последние годы в связи с развитием практической онкологии значительно изменились представления о способах лечения этой патологии. Все более широко входит в практику методика циторедуктивной хирургии при опухолях IV стадии. Появились новые препараты и схемы адьювантной, неоадьювантной и лечебной химиоиммунотерапии. В то же время значительная часть таких больных в связи с развитием ургентных осложнений поступает в стационары скорой помощи, где оказываемая им помощь, как правило, ограничивается выполнением стандартных паллиативных или симптоматических оперативных вмешательств. Исходя из перечисленного, назрела необходимость разработки алгоритма комплексного лечения больных колоректальным раком, госпитализируемых в общехирургические стационары по поводу осложненного течения онкологического заболевания. Этот алгоритм должен включать в себя первичную операцию, этапные, в т. ч. циторедуктивные, вмешательства и химиоиммунотерапию. В связи с этим встает вопрос о предложении четкой классификации оперативных вмешательств в зависимости от показаний к операции и целей, преследуемых вмешательством. На наш взгляд, наиболее удовлетворяет поставленным задачам классификация Давыдова:

1. Радикальная операция - удаление опухоли по онкологическим принципам при отсутствии отдаленного метастазирования, направленная на радикальное излечение больного.

2. Паллиативная операция - удаление первичной опухоли с оставлением отдаленных метастазов с целью устранения осложнений и профилактики их развития в дальнейшем.

3. Симптоматическая операция - минимальное по объему оперативное пособие, подразумевающее устранение осложнения без удаления первичной опухоли (выведение двухствольного ануса, наложение обходного анастомоза и т. п.).

Появление новых хирургических технологий заставляет выделить еще два типа оперативных вмешательств:

4. Комбинированные или расширенные радикальные вмешательства при местном распространении опухоли с возможностью выполнения радикального удаления.

5. Циторедуктивные операции, подразумевающие полное или максимально возможное удаление первичной/рецидивной опухоли и/или отдаленных метастазов, а также максимально возможное удаление местнораспространенной или рецидивной опухоли при невозможности выполнить радикальное ее удаление.

На основании опыта работы клиники неотложной онкологии Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института Скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, нами предлагается новый алгоритм оказания помощи этим пациентам. Оказание помощи данной категории больных расчленяется на этапы (рис. 1).

Рис. 1

неотложный колоректальный рак

Первый этап - устранение жизнеугрожающего осложнения опухоли. Объем оперативного вмешательства определяется характером осложнения и общим состоянием больного, а также стадией онкологического процесса. Одноэтапную радикальную операцию возможно выполнить лишь на ранних стадиях опухоли правой половины ободочной кишки при стабильной гемодинамике. При левосторонней локализации опухоли и при наличии осложнений (острая кишечная непроходимость, перитонит) выполняется обструктивная резекция толстой кишки по типу операции Гартмана с перенесением формирования толсто-толстокишечного анастомоза на последующие этапы лечения.

При наличии отдаленных метастазов показано паллиативное удаление опухоли по тем же принципам. Лишь при явлениях нестабильности гемодинамики или технической невозможности удалить местнораспространенную опухоль в условиях экстренной операционной выполняется симптоматическое вмешательство: наложение обходного межкишечного соустья или выведение двухствольного противоестественного ануса, ушивание перфорации, остановка кровотечения, санация гнойных очагов. В этом случае удаление опухоли переносится на второй этап.

Сроки и характер второго этапа лечения определяются стадией заболевания и объемом первичной операции. После радикального удаления опухоли показано проведение адьювантной химиоиммунотерапии, направленной на элиминацию возможного микроскопического резидуального пула опухолевых клеток. В настоящее время предложено большое количество препаратов и схем адьювантной терапии при колоректальном раке. Изучение результатов рандомизированных исследований эффективности различных схем показывает их примерную равноэффективность, но более низкая стоимость и более сжатые сроки проведения позволяют признать наиболее рациональной схему Мейо или MiniFUFOL: 5 или 6 курсов по 5 ежедневных внутривенных введений 25 мг/м2 лейковорина и 400 мг/м2 5-фторурацила. Интервал между курсами - 28 дней. Причем как показали результаты исследования, проведенного в клинике неотложной онкологии нашего института, проведение адьювантной терапии позволяет значительно снизить риск рецидива заболевания как при III стадии, что является общепризнанным, так и при II стадии заболевания.

После паллиативного удаления опухоли также показано проведение химиоиммунотерапии, но уже не в адьювантных, а в лечебных целях, а в случае возможности выполнения в дальнейшем циторедуктивного вмешательства этот вид лечения выступит в роли неоадьювантной терапии.

У пациентов, которым по жизненным показаниям было выполнено симптоматическое вмешательство, необходимо решить вопрос о возможности удаления первичной опухоли. Если отказ от удаления опухоли на первом этапе был вызван тяжестью состояния, обусловленной осложнением основного заболевания, то после устранения осложнения и нормализации состояния возможно выполнение второго этапа оперативного лечения в ранние сроки, иногда даже без выписки больного из стационара. Если тяжесть состояния обусловлена декомпенсированной сопутствующей патологией, показано лечение у соответствующего специалиста в стационарных или амбулаторных условиях, а удаление опухоли производится после нормализации функциональных показателей пораженных органов и систем. После выполнения этого этапа больные должны проходить лечение согласно предлагаемому алгоритму как после радикальной или паллиативной операции соответственно.

Третий этап лечения у больных после обструктивных радикальных резекций ободочной кишки - реабилитирующая операция, смыслом которой является восстановление непрерывности кишечной трубки. Сроки данного вмешательства по рекомендациям разных авторов различны и колеблются от 1 до 12 месяцев. Однако, обнаружить зависимость результатов лечения от сроков выполнения восстановительной операции по литературным данным не удалось. Следовательно, выполнение данного этапа возможно сразу по окончании курса адьювантной химиоиммунотерапии (для схемы Мейо это 6 месяцев).

У больных с отдаленными метастазами после паллиативной операции решается вопрос о возможности выполнения циторедукции - максимально возможного удаления первичной опухоли и отдаленных метастазов. Смысловым содержанием циторедуктивной операции является:

1. Уменьшение количества опухолевых клеток приводит к снижению риска развития резистентных к химиотерапии опухолевых клонов.

2. С уменьшением опухолевой массы происходит улучшение кровоснабжения остаточной опухоли и усиление процессов репликации, что также способствует повышению проникновения химиопрепарата в опухоль и повышает чувствительность опухоли к химиотерапии, что значительно повышает ее эффективность.

3. Уменьшение опухоли приводит к снижению выработки иммуносупрессорных факторов, синтезируемых опухолью, а снижение опухолевой антигенемии уменьшает активность Т-супрессоров, что приводит к деблокированию иммунной системы и усилению противоопухолевого иммунного ответа.

Показанием к выполнению циторедуктивных операций является IV стадия заболевания с удовлетворительным функциональным статусом пациента, при технической возможности выполнения полного макроскопического удаления первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (R0-R1 резектабельность) или с оставлением макроскопических минимальных по объему неудалимых фрагментов опухолевой ткани (R2 резектабельность), с условием проведения в последующем адьювантной терапии. Противопоказания к проведению циторедуктивных операций:

1. Невозможность выполнения полного (в том числе этапного) удаления макроскопической первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (R0-R1 нерезектабельность) или значительная масса неудалимой остаточной опухоли (R2 нерезектабельность).

2. Декомпенсация рака толстой кишки IV стадии (III функциональная стадия по классификации MSKCC, New-York).

3. Множественные системные метастазы (легкие, головной мозг, кости и др.).

4. Большой объем канцероматоза брюшной полости.

5. Декомпенсированные сопутствующие заболевания.

6. Невозможность сохранения минимального жизненеобходимого функционального резерва органа после его резекции.

В клинике неотложной онкологии НИИ скорой помощи циторедуктивная хирургия при запущенном онкологическом процессе применяется с 1988г. Изучены результаты лечения 104 больных с IV стадией колоректального рака, которые выявили значительное увеличение показателей выживаемости при сохраненном качестве жизни. Это позволило представить данную технологию как альтернативу паллиативным операциям. Однако, как показали наши исследования, циторедуктивные вмешательства малоэффективны при отсутствии послеоперационной химиотерапии и иммунокоррекции. Поэтому после циторедуктивных операций всем больным должна проводиться адьювантная химиоиммунотерапия.

Если в процессе наблюдения выявляется рецидив заболевания, показано повторное оперативное лечение по вышеизложенному алгоритму.

Размещено на Allbest.ru