Опыт использования различных вариантов фракционирования радиотерапии при метастазах в кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ РАДИОТЕРАПИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ В КОСТИ

Джабаров Фархад Расимович¹,

Толмачев Владимир Генрихович²,

Агеева Наталия Алексеевна³

¹Ростовский государственный медицинский университет, доктор медицинских наук, ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС

²Ростовский государственный медицинский университет, ассистент кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС

³Ростовский государственный медицинский университет, кандидат философских наук, доцент кафедры истории и философии

Аннотация

В статье поднимаются актуальные вопросы эффективности различных режимов радиотерапии одиночных костных метастазов у больных раком молочной железы и раком предстательной железы. Результаты, полученные в ходе исследования, указывают на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения. Вместе с тем, данный метод заслуживает более пристального внимания в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью и короткой длительностью проводимого курса.

Ключевые слова: боль, костные метастазы, лучевая терапия, рак молочной железы, рак предстательной железы, эффективность лечения

радиотерапия костный однофракционный облучение

In the article some topical issues connected with efficiency of different regimes of radiotherapy of a single bone metastasis at the patients with breast and prostate cancer are brought to light. The results of the investigation indicate low direct efficiency of single-fractionating radiation. At the same time the given method is worth paying attention to because of a high and stable analgesic activity and a short-lasting course.

Keywords: bone metastases, breast cancer, pain, prostate cancer, radiotherapy, treatment efficiency

В России ежегодно регистрируется более 15000 больных с впервые установленным диагнозом - рак предстательной железы, более чем в 25% случаев заболевание диагностируется в IV стадии [1]. Рак молочной железы (РМЖ) занимает одно из первых мест в перечне причин онкологической смертности среди женщин. В случае диагностики заболевания на этапе регионарного метастазирования уровень 5-тилетней выживаемости составляет до 80%, при наличии отдаленных метастазов он составляет менее 25% [2]. Характерной чертой этих опухолей является предрасположенность к метастазированию в кости, поражение скелета на этапах лечения диагностируется у 85-100% пациентов. Метастазы в кости бывают остеолитические, остебластические и смешанные. Эти процессы являются результатом разбалансировки между остеобластными медиаторами костной формации и остеокластными медиаторами костной резорбции, заключающимися в увеличение резорбции костной ткани, обусловленное повышением активности остеокластов, в сочетании с нарушением ремоделирования кости и остеопенией. При раке молочной железы в 80% случаев выявляются остеолитические очаги [3], они характеризуются увеличением активности остеокластов и ускорением деструктивных процессов в 20% случаев. При раке предстательной железы частота остеолитического поражения костей скелета по различным данным варьирует от 45 до 60%. Успех лечения основного заболевания в поздних стадиях зависит не только от выбора метода противоопухолевой терапии, но и от эффективности лечения многогранного симптомокомплекса метастатического поражения костей, превалирующую роль в котором играет болевой синдром различной степени выраженности.

В соответствии со статьей 19 ч. 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», больной имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством. Онкологические больные являются наиболее уязвимой категорией пациентов, особенно люди с диагнозом IV стадии и выраженным болевым синдромом. Помимо боли, эти пациенты испытывают и душевные страдания, поэтому от медицинских работников требуются как сформированные в вузе профессиональные [4-18], общепрофессиональные [19-30] и общекультурные компетенции [31-40], так и глубокие знания в области психологии и психиатрии. Эти знания пригодятся в профессиональной деятельности врача и медицинского персонала, работающих в паллиативной медицине, в процессе оказания медицинской и психологической помощи не только пациенту, но и его родственникам.

Боль - сложный многокомпонентный процесс, влекущий за собой физиологические, сенсорные, эмоциональные, познавательные и поведенческие реакции. Восприятие человеком интенсивности боли зависит от взаимодействия физических, психологических, культурных и духовных факторов [41]. Контроль боли является центральным процессом в попытке уменьшения страдания, и боль и страдание близки по своей сути, но все же они различаются. Чтобы дать определение страданию, была использована его психосоциальная составляющая, в соответствии с которой страдание лучше всего рассматривается как субъективное явление, которое находится под влиянием биологических, психологических и социальных процессов. Различия между болью и страданием проявляются особенно ярко у пациентов при онкологических болях. Злокачественные опухоли - одно из тех заболеваний, которые пациенты боятся больше всего: пациенты и их семьи не только убеждены, что это начало конца и пациент, конечно, умрет, но они также ожидают, что пациенты умрут в ужасных болезненных муках.

Выделяют два вида боли при онкологическом заболевании: ноцицептивная, связанная непосредственно с опухолевым поражением костей, мягких тканей или внутренних органов и нейропатическая, связанная с компрессией либо инфильтрацией нервов. Боль, вызванная костными метастазами, является болью ноцицептивной, но может приобретать нейропатический характер в случае сдавления нервов, нервного сплетения или спинного мозга. Примерно у 1/3 пациентов боль, связанная с опухолью, имеет нейропатический компонент [2]. Ноцицептивная боль имеет четко локализованный характер. Первоначально она возникает при движениях, но в дальнейшем может наблюдаться в покое.

Радиотерапия считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения онкологических больных. Ее роль при метастатическом поражении костей заключается в использовании наружного облучения и/или введении радиоизотопных препаратов. Основными показаниями к проведению ЛТ при костных метастазах являются: неосложненные костные боли; костные боли неврогенного характера; патологические переломы; компрессия спинного мозга. Измерение уровня ответа после радиотерапии метастатических костных очагов является предметом для больших дискуссий. В крупных исследованиях использовались различные шкалы измерения болевого синдрома и оценки функциональной активности, при этом полученный уровень эффективности был приблизительно одинаковым, сравнения между и даже внутри исследования указывают на вариабельность оценки ответа. Примером могут служить данные датского многоцентрового исследования, сравнивающего два режима фракционирования при облучении метастазов в кости [42]. В результате международная группа по выработке консенсуса опубликовала нормативы оценки болевого синдрома при метастатических костных болях [43]. По этим рекомендациям, боль должна быть оценена по порядковой болевой шкале в пределах от 0 до 10 баллов, где учитывается наибольший и средний болевой синдром в предшествующие 3 дня в месте планируемого облучения. Также необходимо учитывать прием анальгетиков. Частичная ремиссия (ЧР) определяется как уменьшение болевого синдрома на ? 2 балла без увеличения уровня употребления анальгетиков. Стабилизация - это уменьшение употребления анальгетиков ? 25%. Полная ремиссия (ПР) - это 0 баллов по болевой шкале с таким же или меньшим количеством принимаемых анальгетиков.

В последующих работах изучалось оптимальное время для определения ответа после паллиативной ЛТ. В проспективном исследовании (n=199) с использованием детальной болевой шкалы в течение первого месяца после лучевой терапии общий эффект (ОЭ) составил 58%, в течение 3-х месяцев - 67% [44, 45]. Однако количество наблюдаемых пациентов за этот период уменьшилось со 134 в 1 месяц до 101 - во второй и 79 - в третий месяц. Таким образом, посчитали, что определение ОЭ должно происходить в первые 2 месяца после окончания ЛТ. Механизм уменьшения болей после облучения костных метастазов остается неясным. При поверхностном рассмотрении вопроса можно подумать, что это связано с уменьшением опухолевой массы, однако эта версия не подтверждена опубликованными данными. В частности, не существует признаков четкой дозозависимости, и нет взаимосвязи между уровнем ответа и известными параметрами радиочувствительности. Известно, что у многих пациентов ответ наступает довольно быстро, за это время размер опухолевой массы не успевает уменьшиться. Следует вспомнить о том, что даже небольшие дозы облучения в 2-4Гр могут способствовать появлению летальных повреждений 50-80% клеточной популяции [46]. Эти клетки больше не высвобождают гуморальные медиаторы боли или другие цитокины, необходимые для активизации остеокластов. Таким образом, важный компонент влияния облучения на кость, возможно, связан с его воздействием на нормальный костный гомеостаз и, в особенности, на активность остеокластов. Активность остеокластов важна для поддержания дальнейшего развития костных метастазов, а биохимическая блокада остеокластов при помощи бисфосфонатов способствует уменьшению уровня костных осложнений, включая болевой синдром [43].

Психологические подходы - неотъемлемая часть терапии онкологических больных с болевым синдромом. Все пациенты могут получить пользу из психологической оценки и поддержки [44]. Методы лечения включают следующие:

* Познавательно-поведенческие вмешательства могут помочь некоторым пациентам уменьшить восприятие физического страдания, порожденного болью, путем развития новых навыков преодоления стресса и трансформации мышления, чувств и поведения.

* Методы релаксации могут уменьшить напряжение мышц и эмоциональное возбуждение, увеличить толерантность к боли [47]. Другие подходы уменьшают предчувствие страха, которое может приводить к замыканию человека, или уменьшают страдание, связанное с болью.

Нами была поставлена цель - исследовать непосредственную эффективность различных режимов радиотерапии одиночных костных метастазов у больных раком молочной железы и раком предстательной железы. Проанализированы 64 истории болезни, из которых 29 мужчин с раком предстательной железы и 35 женщин с раком молочной железы, получивших курсы радиотерапии в отделении радиологии Онкологического диспансера РО с 2013 по 2016 годы. Средний возраст мужчин составил 63,5+3,6 лет, средний возраст женщин 51,9+4,6 года. У всех пациентов были диагностированы метастазы в кости, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом. Более чем у 90% характер поражения костей был литическим, у остальных - смешанным. Все пациенты ранее получали комплексную терапию основного заболевания в объемах, предусмотренных стандартами, утвержденными МЗ РФ. После выявления метастатического поражения костей всем пациентам начато введение бисфосфонатов. Вне зависимости от площади поражения костей скелета, на фоне введения бисфосфонатов субъективно отмечались наиболее болезненные метастатические очаги, что и послужило поводом назначения локальной дистанционной лучевой терапии. Дистанционная лучевая терапия проводилась по индивидуальным дозиметрическим планам с использованием рентгентопометрии, на этапах подготовки к облучению. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла, во всех случаях, 40,0+2,2 Гр. В сравнительном аспекте проанализированы различные режимы фракционирования разовой очаговой дозы (РОД). В I группу отнесены пациенты, которым радиотерапия проводилась с использованием РОД = 3,0 Гр. Общее количество фракций - 11. Во II группе использовалась разовая доза равная 4 Гр, количество фракций - 6. В III группе проводилось разовое облучение метастатического очага в СОД = 8,0 Гр. Распределение по полу и локализации первичного опухолевого процесса представлено в таблице 1.

Необходимо отметить, что I группу составляли пациенты в основном исторического контроля, а однократное облучение применялось у пожилых или соматически тяжелых больных с неярко выраженным болевым синдромом.

Табл. 1 Распределение по полу в исследуемых группах.

Был оценен объективный эффект (ОЭ) проведенного лечения, с использованием детальной болевой шкалы, непосредственно после окончания радиотерапии, спустя 1 месяц и 3 месяца после завершения. Результаты лечения представлены в таблице 2.

Табл. 2 Объективный эффект радиотерапии метастазов в кости в различные сроки наблюдения.

Как видно из представленных в таблице 2 данных, непосредственная эффективность первых двух режимов фракционирования РОД незначительно выше анальгезирующего эффекта однофракционного облучения. Как известно, крупные фракции инициально вызывают обострение болевого синдрома, и на этом этапе оценки эффективности лечения длительность курса облучения приобретает особую значимость. Однако спустя месяц после окончания радиотерапии наблюдается обратная тенденция: чем выше значения РОД, тем выше анальгезирующий эффект.

Из представленных данных можно сделать вывод, что боль у онкологических больных - сложное явление, включающее множество различных аспектов. Безусловно, для изучения влияния физических и нефизических влияний на самочувствие пациента метод должен включать большее число параметров, а не только интенсивность боли или другие симптомы. Однако нами была выбрана оценка интенсивности болевого синдрома при метастазах в кости и зависимость его интенсивности от проведенного лечения, как превалирующего симптомокомплекса, ухудшающего качество жизни онкологических больных. Несмотря на невысокую непосредственную эффективность однофракционного облучения, данный метод заслуживает более пристального внимания в связи с высокой и стойкой анальгезирующей активностью и короткой длительностью проводимого курса.

Библиографический список

1. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Давыдов М.И. и др. Клиническая онкоурология. Москва: Вердана. 2003. C. 34 - 78.

2. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. Пособие для врачей // Санкт-Петербург, «Аир-Арт», 1996, - 30 с.

3. Jacobson L, Mariano AJ. General considerations of chronic pain. In: Loeser JD, ed. Bonica's Management ofPain. Philadelphia: Lippincott Willimas& Wilkins, 2001, pp. 241-54.

4. Кит О.И., Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Джабаров Ф.Р., Горностаев А.С. Критерии эффективности методики предоперационной химиолучевой терапии в лечении рака поджелудочной железы // Врач-аспирант, Т. 56, №1.1., 2013. - С. 109-116.

5. Патент РФ № 2488412. 27.07.2013 г Кит О.И., Джабаров Ф.Р., Франциянц Е.М., Розенко Л.Я., Максимов А.Ю., Крохмаль Ю.Н. Способ лечения рака языка // Патент России № 2488412. 2013. Бюл. № 21.

6. Джабаров Ф.Р. Роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки / Ф.Р. Джабаров, А.Н. Шевченко, Л.Я. Розенко // Онкоурология. 2011. - № 1. - С. 16-19.

7. Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Гуськова Н.К. Возможности гематопротекторного действия дикарбамина при химиолучевом лечении злокачественных опухолей //Вопросы онкологии. - 2012. - Т.58. - №4. - С. 572-577.

8. Максимов А.Ю., Кит О.И., Касаткин В.Ф., Джабаров Ф.Р., Горностаев А.С. Применение методики предоперационной химиолучевой терапии в лечении рака поджелудочной железы // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ 5-7 сентября 2012 г. Астана, 2012. - № 344. - С. 151-152.

9. Непомнящая Е.М., Максимова Н.А., Гусарева М.А., Джабаров Ф.Р. Клинико-морфо-сонографические параллели при меланоме кожи // Вопросы онкологии. - 2007. - № 3. - С. 335-338.

10. Сидоренко Ю.С., Розенко Л.Я., Джабаров Ф.Р., Франциянц Е.М., Солнцева А.А. / Способ лечения местно-распространенного неоперабельного рака прямой кишки // патент на изобретение RUS 2360712 02.10.2007.

11. Колычева Е.В., Джабаров Ф.Р. Непосредственная эффективность химио-лучевого лечения местно-распространенного рака носоглотки // Сибирский онкологический журнал. -2009. - №1. - С. 101-102.

12. Франциянц Е.М., Козлова Л.С., Джабаров Ф.Р. и др. Исследование трипсиноподобных протеиназ и их ингибиторов в плазме крови больных раком носоглотки в динамике лучевого лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. -2013 - № 1 - С. 31-36.

13. Применение нового эхокардиографического морфофункционального диастолического индекса для разделения лиц с нормальным и псевдонормальным наполнением левого желудочка / В.И. Домбровский, Н.Ю. Неласов, А.С. Шишкина, Н.А. Короткиян и др. // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2011. - Т.1. - № 2. - С. 19-23.

14. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике эпителиальных доброкачественных опухолей почки: МРТ-патоморфологическое сравнение / В.И. Домбровский // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2001. - № 3. - С.42-50.

15. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Часть 1. Кисты, абсцессы и флегмоны // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003. - № 2. - С. 48-60.

16. Дорофеева Н.П., Кастанаян А.А., Шлык С.В. Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью / Н.П. Дорофеева, А.А. Кастанаян, С.В. Шлык // Артериальная гипертензия. - 2005. - Т. 11. - № 4. - С. 235-239.

17. Агапкина Ю.В. Полиморфные маркеры G(-455)A гена FGB и C(-1654)Tгена PROC и генетическая предрасположенность к неблагоприятному течению ишемической болезни сердца у больных, перенесших острый коронарный синдром / Ю.В. Агапкина [и др.] // Молекулярная биология. - 2010. - Т. 44. - № 5. - С. 613-619.

18. Джанашия П.Х. Нарушения ритма сердца / П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко, С.В. Шлык / Красногорск: Изд-во Оверлей, 2006. - 320 с.

19. Агеева Н.А. Проблема субъектности в контексте научно-технологического развития // Современные научные исследования и инновации. - 2015. - № 4-4 (48). - С. 85-93.

20. Агеева Н.А. Системный подход к этико-правовому регулированию медицинской деятельности // Современные научные исследования и инновации. - 2015. - № 4-5 (48). - С. 97-102.

21. Агеева Н.А. Биоэтическое измерение проблем жизни и смерти человека в условиях инновационного общества // Современные научные исследования и инновации. - 2014. - № 9-2 (41). - С. 5-10.

22. Агеева Н.А. Идеи русского космизма в контексте научно-технологического развития страны // Современные научные исследования и инновации. - 2015. - № 4-4 (48). - С. 100-108.

23. Агеева Н.А. Социокультурный аспект невежества // Актуальные вопросы общественных наук: социология, политология, философия, история. - 2014. - № 35. - С. 69-74.

24. Агеева Н.А. Учение о доминанте А.А. Ухтомского в контексте гуманизации и гуманитаризации науки и образования // Современные научные исследования и инновации. - 2014. - № 10-2 (42). - С. 117-122.

25. Агеева Н.А. Ценностные детерминанты ученого в контексте инновационной деятельности // Universum: Общественные науки. - 2014. № 7 (8). - С. 5.

26. Агеева Н.А. Роль зеркальных нейронов в процессе социализации личности и консолидации общества // Современные научные исследования и инновации. - 2015. - № 1-3 (45). - С. 5-11.

27. Агеева Н.А. Профилактика алкоголизма и наркомании как неотъемлемая часть работы по формированию доминант здорового образа жизни у россиян // Современные научные исследования и инновации. 2016. № 3 (59). С. 711-720.

28. Агеева Н.А., Толмачев В.Г. Учет социокультурных и психофизических особенностей пациента в процессе подготовки и переподготовки медицинских кадров // Приоритетные направления развития науки и образования. - 2016. - № 4-1 (11). - С. 53-55.

29. Толмачев В.Г. Здоровый образ жизни в контексте осознанного выбора человека // Современные научные исследования и инновации. - 2016. - № 9 (65). - С. 427-431.

30. Толмачев В.Г. Эффективность терапевтического сотрудничества врача и пациента в условиях инновационного общества // Современные научные исследования и инновации. - 2016. - № 9 (65). - С. 423-426.

31. Карташова Е.А., Шаповал Г.Н. Роль познавательно-развивающего туризма в процессе социализации студентов-медиков // Современные научные исследования и инновации. - 2016. - № 2 (58). - С. 577-581.

32. Карташова Е.А., Шаповал Г.Н. Социализирующий потенциал внеаудиторной деятельности студента-медика // Современные научные исследования и инновации. -2016. - № 2 (58). - С. 689-692.

33. Карташова Е.А., Шаповал Г.Н. Средства и формы социальной активности студентов вуза // Современные научные исследования и инновации. - 2016. - № 1 (57). -С. 698-704.

34. Спиридонов А.П., Шаповал Г.Н. Актуальные вопросы патриотического воспитания молодежи в контексте укрепления национальной безопасности России //Актуальные вопросы общественных наук: социология, политология, философия, история. - 2016. - № 58. - С. 89-94.

35. Спиридонов А.П., Шаповал Г.Н. Социокультурная деятельность в контексте профессиональной социализации студентов российских вузов // Universum: общественные науки. - 2016. -№ 6 (24). - С. 4.

36. Шаповал Г.Н. Образы зла в художественной культуре: дис. канд. филос. наук: Ростов-на-Дону, 2002. - 166 с.

37. Шаповал Г.Н. Роль социально-полезной деятельности в ходе становления гражданско-правовой активности у студентов-медиков // Инновации в науке. - 2015. - № 48. - С. 86-90.

38. Шаповал Г.Н. Формирование нравственных качеств личности студентов вуза в контексте патриотического воспитания // В сборнике: НАУКА СЕГОДНЯ: вызовы и решения материалы международной научно-практической конференции. Научный центр «Диспут». Вологда, - 2016. - С. 168-171.

39. Шаповал Г.Н., Карташова Е.А. Формирование патриотического сознания через призму пропаганды здорового образа жизни среди студентов-медиков//В сборнике: Воспитание и обучение: теория, методика и практика. Сборник материалов VI Международной научно-практической конференции. - 2016. - С. 381-385.

40. Жолобова И.К., Шаповал Г.Н. Актуальные проблемы социальной и профессиональной ответственности ученого // Гуманитарные и социально-экономические науки. - 2016. - № 1 (86). - С. 17-21.

41. Sze WM, Shelley M, Held I et al. Palliation of metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy a systematic review of randomised trials. ClinOncol 2003 Sep;15(6): 345-52.

42. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, et al. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metastases.// RadiotherOncol 1998.V.47.P.233-240.

43. Chow E, Wu J, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future clinical trials in bone metastases.// RadiotherOncol. 2002.V.64.P.275-280.

44. Body JJ, Diel IJ, Bell R, et al. Oral ibandronste improves bone pain and preserves quality of life on patients with skeletal metastases due to breast cancer.// 2004.V.111.P.306-312.

45. Bates T. A review of local radiotherapy in the treatment of bone metastases and cord compression Int J RadiatOncolBiolPhys 1992:23(1):217-21.

46. Li KK, Hadi S, Kirou-Mauro A, et al. When should we define the response rates in the treatment of bone metastases by palliative radiotherapy?// ClinOncol 2008.V.20.P.83-89.

47. Steel GG. The radiobiology of tumors.// In Basic Clinic Radiobiology. 2002. 3rd Edn. Ed GG Steel. Arnold< London, UK.P188-189.

48. Peter J. Gilbar, B. Pharm. The role of octreotide in symptom management in oncology and palliative care // Journal of Oncology Pharmacy Practice. 2000. V. 6. № 3. P. 81-91.

Размещено на Allbest.ru