Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры

Размещено на http://www.allbest.ru/

«Юношеский эндогенный приступообразный психоз, манифестирующий приступом депрессивно-бредовой структуры (клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое исследование)»

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЮНОШЕСКИЙ ЭНДОГЕННЫЙ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ ПСИХОЗ, МАНИФЕСТИРУЮЩИЙ ПРИСТУПОМ ДЕПРЕССИВНО-БРЕДОВОЙ СТРУКТУРЫ (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

Вдовенко Андрей Михайлович

Москва - 2012

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный центр психического здоровья РАМН»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барденштейн Леонид Михайлович доктор медицинских наук Симашкова Наталья Валентиновна

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии» Минздравсоцразвития.

Защита состоится 30 января 2012 года в 12:00

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Учреждении Российской академии медицинских наук

Научный Центр Психического Здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан «___» _____________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Интерес к специальному изучению эндогенного юношеского приступообразного психоза (ЮЭПП), манифестирующего приступом депрессивно-бредовой структуры, обусловлен рядом значимых обстоятельств, среди которых на первом месте стоят общее своеобразие и частные особенности протекания психических расстройств в юношеском периоде, создающие существенные диагностические и прогностические сложности, возникающие при их интерпретации. Данная проблема рассматривается в свете особого психобиологического влияния пубертатного кризового периода [Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Беляев Б.С. 1986, Барденштейн Л.М. 1991, Гибадулин Е.Ш., 1993, Каледа В.Г., 1998, 2010, Тиганов А.С., 2002, Фролов Б.С., Пашковский В.Э., 2004, Бархатова А.Н., 2005, Clark A., 2001]. В первую очередь, речь идет о трудности клинико-психопатологического анализа депрессивно-бредовых расстройств у данного контингента больных в связи с рядом специфических черт, присущих юности, таких как незрелость мышления, характеризующих особенности познавательных процессов, склонность к формированию особого мировоззрения. Указанные особенности обуславливают полиморфизм, изменчивость и незавершенность психопатологических образований, частую сопряженность бредовых построений у юношей с другими, близкими к ним, психопатологическими феноменами (сверхценными или навязчивыми), доминированием определенных специфичных для юности бредовых фабул и глубиной аффекта. Немаловажную роль играет и увеличение удельного веса редуцированных картин манифестных приступов, возникающее за счет влияния широкого спектра разнонаправленной современной психофармакотерапии.

Необходимость отдельного изучения юношеских манифестных приступов с доминированием депрессивно-бредовых расстройств была обусловлена тем, что при формальном сходстве в реализации алгоритма формирования депрессивно-бредовых состояний в юношеском возрасте, существуют значительные отличия, по сравнению со зрелым возрастом, их клинической картины и связанных с этим сложностей распознавания и дифференциальной диагностики [Симашкова Н.В., 1984, Каледа В.Г., 1998, Кузюкова А.А., 2007]. Кроме того, изучение депрессивно-бредовых расстройств, возникающих в структуре манифестного приступа в юношеском возрасте, представляется обоснованным и, в связи, с обсуждением вопросов патоморфоза психических заболеваний вообще и данного симптомокомплекса в частности [Двирский А.Е., 2002; Вильянов В.Б., Цыганков Б.Д., 2005; Тиганов А.С., 2009; Соколов Р.Е., 2011].

При том, что частота манифестации ЭЮПП приступом депрессивно-бредовой структуры относительно невелика (около 14,7% приступообразных юношеских эндогенных психозов [Каледа В.Г., 2010]), это не только не умаляет ценности изучения указанных состояний, но и делает его еще более востребованным в связи с большим процентом ошибок при их диагностике и нозологическом разграничении [Портнов В.В., 2007; Каледа В.Г., 2010, Marneros A., 1983, 2005; Akiskal H.S., 2007].

Таким образом, современное состояние проблемы и спорность целого ряда позиций определили актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является определение клинико-психопатологических особенностей манифестных приступов с доминированием депрессивно-бредовых расстройств в юности и выявление основных тенденций течения и вариантов исхода при юношеском эндогенном приступообразном психозе

Соответственно цели, в работе решаются следующие задачи:

1. Изучить клинико-психопатологические особенности депрессивно-бредовых расстройств, возникающих в структуре первого приступа эндогенного психоза, манифестирующего в юношеском возрасте, с учетом патопластической роли возрастного фактора.

2. Разработать клиническую типологию приступов с учётом их прогностической значимости для дальнейшего течения и исхода заболевания.

3. Изучить преморбидные особенности, условия формирования, основные характеристики течения и исходов юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих депрессивно-бредовым приступом.

4. Определить прогностическую значимость отдельных клинических и клинико-патогенетических параметров юношеского эндогенного приступообразного психоза с первым депрессивно-бредовым приступом.

5. Провести сравнительный дифференциально-диагностический анализ юношеского эндогенного психоза с первым приступом депрессивно-бредовой структуры с поиском критериев для его нозологического разграничения.

6. Определить основные принципы клинически адекватных подходов к выбору методов терапии первых приступов и профилактики рецидивов для этого контингента больных.

Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена в НЦПЗ РАМН (директор - Академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м.н., профессор М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).

Критерии включения :

1. Существование в структуре первого манифестного приступа отчетливых депрессивных и бредовых расстройств, составляющих доминантный депрессивно-бредовой симптомокомплекс.

2. Наличие неконгруэнтных аффекту бредовых расстройств.

3. При первичной нозологической оценке состояние больных было квалифицированно в рамках расстройств шизофренического спектра (F20, F25).

4. Начало заболевания в подростково-юношеском возрасте, а манифестация психоза - в юношеском возрасте, к которому в соответствии с распространенной современной оценкой [Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Bille-Brahe U., Shmidtke A., 1995; Пурич-Пейакович Йу., Дуньич Душан Й., 2000] относят от 16 до 25 лет.

5. Длительность наблюдения для катамнестической группы не менее 10 лет, что обусловлено необходимостью оценки течения заболевания и исхода по миновании больными юношеского возраста.

Критерии исключения:

1. Начало заболевания в детском возрасте;

2. Больные, обнаружившие признаки злоупотребления или формирования зависимости от ПАВ.

3. Наличие тяжелой сопутствующей патологии: острых или хронических соматических заболеваний, черепно-мозговых травм и других поражений ЦНС.

Материал исследования представлен данными анализа заболевания у 104 больных. Больные клинической группы (50 человек) были стационированы в клинику НЦПЗ РАМН и в ПБ№15 в период 2008 - 2010 гг. в связи с первым приступом юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП), протекающим с преобладанием депрессивно-бредовых расстройств. Катамнестическая группа представлена 54 больными, наблюдавшимися в период 1982-2000 гг. в отделении юношеских эндогенных расстройств Института психиатрии АМН СССР (позднее НЦПЗ РАМН). Данная группа была обследована клинико-катамнестическим методом по миновании юношеского возраста (длительность катамнеза не менее 10 лет). По половому признаку группы изученных больных были мономорфными (все больные мужского пола), что позволило исключить влияние гендерного фактора [Hafner H., 2003; Segarra R. et al. 2011; Scott K.M., 2011].

В соответствии с целями и задачами исследования основными методами при его планировании и проведении избраны клинический и клинико-катамнестический, а также экспериментально-патопсихологический и психометрический метод с помощью оценочных шкал (PANSS, HDRS -17). Статистическая обработка и подсчет показателей производились с использованием компьютерной программы Statistica 8.0.

Научная новизна исследования.

В ходе проведенной работы впервые детально изучены манифестные депрессивно-бредовые приступы юношеского эндогенного приступообразного психоза и разработана их типология с выделением на основе структурного полиморфизма трёх разновидностей. Показана клиническая информативность и прогностическая значимость такого разделения. Выявлено влияние характеристик инициального этапа, возраста начала заболевания и манифестации психоза на его исход. Установлены связи раннего онтогенеза, преморбидного типа личности, форпост-симптомов и предпочтительности формирования приступа той или иной структуры, а также влияние указанных показателей на прогноз. Разработаны терапевтические рекомендации в зависимости от типологической принадлежности развивающегося приступа и с учетом юношеского возраста больных.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе диссертационного исследования данные способствуют решению ряда вопросов в отношении своевременной диагностики, адекватной нозологической квалификации и терапии эндогенного приступообразного психоза, манифестирующего приступом депрессивно-бредовой структуры в юности. Предложенная в работе типологическая дифференциация манифестных депрессивно-бредовых приступов в рамках ЭЮПП позволяет определить вклад аффективного и бредового симптомокомплексов и их внутреннего патокинеза при различных типологических разновидностях в отношении дальнейшего развития эндогенного заболевания. Результаты сопоставления разработанной типологии и клинико-патогенетических параметров облегчают выявление групп повышенного риска неблагоприятного течения и исхода. Учитывая полученные в ходе исследования данные, сформированы клинически аргументированные стратегии в отношении психофармакотерапии и социореабилитационных мероприятий для юношеского контингента больных.

Внедрение результатов исследования.

Результаты данного исследования нашли применение в практической работе психоневрологичеких диспансеров №1 и №18 г. Москвы, Медико-педагогического реабилитационного центра при ПБ №15 г. Москвы, а также постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара «Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии».

Личное участие

В соответствии с разработанными критериями включения, автором были лично отобраны и сформирована группа больных, которые в течение наблюдения находились под его динамическим контролем. Автором лично проводился детальный клинический анализ полученного материала, обобщение результатов, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на Конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г. Москва, май 2010 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (г.Кострома, сентябрь 2010 г.), а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (22 сентября 2011 г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста (основной текст 150 с., указатель литературы - 15 с.) и состоит из введения, восьми глав: обзора литературы; характеристики материалов и методов исследования; главы посвященной характеристике и клинико-психопатологической дифференциации манифестных депрессивно-бредовых приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза; главы отражающей особенности течения и исхода юношеского эндогенного приступообразного психоза; главы клинико-патогенетических корреляций и вопросов прогноза с изложением данных патопсихологического обследования больных; вопросов нозологической квалификации юношеских эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих приступами депрессивно-бредовой структуры, а также главы, посвященной особенностям терапии этих больных; заключения и выводов. Библиографический указатель содержит 183 наименования (из них отечественных - 107, иностранных - 76). В работе приведены три анализа длительных клинико-катамнестических наблюдений, 34 таблицы, 1 рисунок.

2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.Манифестные депрессивно-бредовые приступы эндогенного юношеского приступообразного психоза представляют собой клинически гетерогенную группу приступов, где клинически значимыми оказались различия соотношений аффективных и бредовых синдромов и их патокинетических корреляций, на основании которых оказалось возможным их типологическое разграничение.

2.Последующее течение и исход эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих приступом депрессивно-бредовой структуры в юности, обнаружили зависимость от принадлежности к установленной типологической разновидности и накопления ряда клинико-патогенетических параметров.

3.Установленные корреляции и разработанная типология явились основными пунктами для осуществления дифференцированной помощи больным, что предполагает использование возможностей комбинированного психофармакологического и психотерапевтического воздействия, а также специально разработанных социо-реабилитационных тактик.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ психопатологической структуры изучаемых состояний показал, что манифестные психозы депрессивно-бредовой структуры в юношеском возрасте отличались гетерогенностью клинико-психопатологической структуры. В качестве осевых выступали два основных симптомокомплекса: депрессивный и бредовой; выраженность каждого из которых, а также их взаимовлияние и внутренняя динамика обнаруживали большую вариабельность. Степень соучастия этих симптомокомплексов в формировании структурно-оформленного депрессивно-бредового синдрома в картине манифестного приступа и реализация патокинеза с точки зрения этапности позволяют рассматривать данные состояния с позиции целостной многоуровневой психопатологической модели со своими законами внутреннего развития, предполагающими адекватную клиническую, нозологическую и прогностическую трактовку депрессивно-бредовых состояний, манифестирующих в юношеском возрасте.

К основным признакам аффективных расстройств, характеризующим психопатологическую обособленность исследуемой группы, следует отнести: атипичность и диспропорциональность депрессивной триады с акцентом на преобладании идеаторного торможения при заметно меньшем участии тимического и моторного компонентов, большой удельный вес адинамического и дисфорического вариантов депрессивных расстройств, полиморфность и динамическую нестабильность аффек¬тивного компонента, а также сочетание на протяжении приступа нескольких радикалов депрессии. Причем эти компоненты могли лабильно трансформироваться один в другой на протяжении одного приступа. Среди особенностей аффекта следует также отметить выраженное преобладание дисфорического оттенка настроения, в отличие от тоскливого аффекта, описанного у лиц зрелого возраста.

К характерным особенностям бредового симптомокомплекса следует отнести синдромальную незавершенность, полиморфизм фабулы с одновременным сосуществованием нескольких тем бреда, вычурность и фантастичность продуктивных психопатологических переживаний. Выявлено частое единовременное сочетание острого чувственного (бреда восприятия и бреда воображения) и интерпретативного бреда (бред воздействия, управления, бред чужих родителей, дисморфофобический и ипохондрический бред), при разной доле их участия в формирующемся психозе и различной степени систематизации бредовой фабулы. Специфичными для юношеского возраста фабулами оказались сексуальная (в частности гомосексуальная), а также наркотическая и ипохондрическая. Следует отметить в картине формирующихся состояний большой удельный вес бредоподобного фантазирования и галлюцинаций воображения, в отличие от больных зрелого возраста, частую сопричастность формирования кататонической симптоматики в картине манифестного приступа, как отражения патопластического влияния возраста. Особое внимание обращал на себя высокий удельный вес когнитивных нарушений с преобладанием таких проявлений, как нарушения интеллектуальной деятельности, затруднение осмысления и переработки информации, искажения, отсутствие логической взаимосвязи, а также трудности концентрации внимания.

На основании детального изучения клинического материала нами были выделены две типологических группы манифестных депрессивно-бредовых приступов. Деление было основано на степени их структурного полиморфизма: депрессивно-бредовые приступы гомономной структуры и депрессивно-бредовые приступы гетерономной структуры; последние, в свою очередь, ранжировались по принципу доминирования депрессивных или бредовых расстройств и обнаруживали отчетливые различия в этапности их развития в процессе формирования приступа.

В группу депрессивно-бредовых приступов гомономной структуры были включены больные (31 человек, 29.8% от общего числа), структура манифестного состояния которых была относительно простой: депрессивный аффект относительно стабилен, монотонен, представлен одним или двумя депрессивными радикалами, бредовые идеи монотематичны, структурированы, фабула без тенденции к расширению, содержала одну или две темы, чаще взаимодополняющие друг друга. В приступах данной структуры соучастие психопатологической симптоматики других регистров было минимальным.

Для данного типа приступов было характерно подострое начало с постепенного формирования аффективных нарушений в виде депрессивных расстройств циклотимического уровня, а затем формирования развернутого депрессивного синдрома, характеризовавшегося апатическим радикалом с объективно и субъективно определяемым падением уровня активности. На этом этапе приступа были выражены нарушения сна с трудностями засыпания и ночными пробуждениями, соматовегетативными нарушениями. Дальнейшее развитие приступа сопровождалось присоединением массивной доли участия сенестоипохондрических проявлений, присутствие которых во многих случаях подкреплялось интерпретациями соматовегетативных расстройств. Формирование депрессивного симптомокомплекса завершалось и представало в картине приступа в виде некоторой дисгармоничности проявлений: акцент триады приходился на явления идеаторной заторможенности при меньшей выраженности моторного и собственно тимического компонента. По мере дальнейшего развития приступа происходило становление бредового симптомокомплекса с последовательным присоединением к уже сформировавшемуся состоянию отдельных малосистематизированных, структурно неоформленных интерпретативных идей отношения, отравления или угрозы жизни. Важно отметить, что участие острого чувственного бреда при данном варианте развития приступа было минимальным. При развитии приступа доминировавшая в его продроме апатия сменялась раздражительностью, конфликтностью (депрессии типа Unlust), отчетливо прослеживалась тенденция к последовательной идеаторной разработке имеющегося бреда, происходило становление систематизированных интерпретативных монотематических бредовых идей с определением предпочтительной фабулы. Фабула бредовых расстройств чаще была квалифицирована как ипохондрическая, а также в равной степени были представлены фабулы отравления или преследования. На этапе развернутых проявлений психоза депрессивные расстройства утрачивали остроту и интенсивность, создавая впечатление смещения «за фасад» бредовой фабулы. Эпизоды немотивированной тревоги, дисфории ослабевали, депрессивные расстройства приобретали монотонные черты, депрессивный радикал вновь возвращался к апатическому с присутствием ощущения неизбежности, фатальности, безысходности. Последующую динамику приступа можно определить как «плато» депрессивно-бредового симптмокомплекса, с отчетливым преобладанием бредовой составляющей. Бред, достигая определенной степени систематизации к этому этапу, не обнаруживал тенденции к усложнению и детализации и, останавливаясь в формообразовании, мог быть обозначен как острый интерпретативный малосистематизированный бред. Обратная динамика психотического состояния производила впечатление достаточно гармоничной и также претерпевала ряд этапов. На фоне ослабления аффекта и перехода его на субдепрессивный уровень доминировали апатия и астения с присутствием когнитивных нарушений. Происходила постепенная трансформация бредовых идей в сверхценные, когнитивные нарушения были представлены, прежде всего, замедлением темпов мыслительных процессов, трудностями концентрации внимания, затруднением в выражении собственных мыслей, субъективно осознаваемой и декларируемой больными «истощаемостью» психических процессов. Все описанные расстройства относительно гармонично компенсировались и к моменту выписки из стационара чаще не лимитировали область реального функционирования больных, что позволяло им достаточно быстро восстановить адекватные социальные и учебные навыки. У всех больных с этим типом приступов выход из психоза был литическим.

В качестве критерия отнесения приступов к депрессивно-бредовым гетерономной структуры выступал ряд следующих параметров: исходный высокий полиморфизм психопатологического наполнения, отчетливое преобладание одного из основных (депрессивного или бредового) симптомокомплексов, реализация определенного, достаточно устойчивого для данной группы стереотипа развития.

Депрессивно-бредовые приступы гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств (44 человека, 42.3%) характеризовались преобладанием бредовой составляющей в их структуре. При реализации стереотипа развития были четко определены этапы чередования приоритетной роли аффективных расстройств и бредового симптомокомплекса. Приступы характеризовались постепенным началом с дисгармоничной депрессии с характерным акцентом на радикале тревоги либо дисфории. Продрому приступа были свойственны тенденция к витализации аффекта, правильный суточный ритм, а также формирование идей вины. Причем, практически во всех случаях вектор вины был направлен «вовне»: чаще на близких родственников, родителей, реже, в случаях существующего ранее у больного «метафизического» мировоззрения - на абстрактные объекты. Этап развернутых проявлений приступа сопровождался постепенным формированием собственно бредовой фабулы и началом становления ее доминанты над аффективной составляющей. На этом этапе острота состояния была наибольшей: нарастала тревога, быстро присоединялись явления бредовой деперсонализации и дереализации, депрессивный аффект практически нивелировался и замещался растерянностью с участием интенсивного соматовегетативного компонента. Отмечалось сосуществование острого чувственного бреда восприятия и острого интерпретативного бреда с малой идеаторной разработкой последнего, носившего поначалу несистематизированный характер и не конгруэнтного аффекту. Последующее развитие приступа происходило с присоединением полного развернутого синдрома Кандинского-Клерамбо, как прямого, так и инвертированного его вариантов. В этот период в состоянии ведущее место занимал бредовой симптомокомплекс в виде систематизированных интерпретативных идей с высокой идеаторной разработкой. Доля участия острого чувственного бреда заметно уменьшалась и к этапу развернутых психотических проявлений существовала лишь в виде разрозненных, эпизодических идей значения. В нескольких случаях имели место псевдогаллюцинации в виде звона в ушах, фонем, отдельных звуков, «звучащих мыслей», редко - транзиторных «голосов» комментирующего, обвинительного и угрожающего содержания. Почти у половины изученных больных этой группы на высоте психоза присоединялись и кататонические расстройства. Кататоническая симптоматика обнаруживалась как явления «малой» кататонии в виде двигательных стереотипий, эхо-симптомов, диспластичности моторики и парамимии, кратковременных субступорозных расстройств. Обратное развитие приступа происходило постепенно и характеризовалось сменой приоритетов взаимовлияния с бредового на депрессивный симптомокомплекс. Бредовые расстройства редуцировались гармонично, с дезактуализации и затем полной редукции интерпретативного бреда, уступая место конгруэнтным аффекту идеям собственной несостоятельности, неполноценности, интеллектуального снижения, утраты перспективы. Они сосуществовали с четко определенными депрессивными расстройствами, в которых преобладала апатия, немотивированная тревога. Кроме этого, в структуре депрессии заметное место занимали когнитивные нарушения по типу торможения и дезавтоматизации в виде трудностей концентрации внимания, трудностей осмысления. Достаточно редко (у 15% больных) в этот период сохранялись отдельные редуцированные монотематические бредовые идеи отношения, сопряженные с формирующейся флюктуирующей критикой, которые можно было считать рудиментами ведущих бредовых идей развернутого периода.

Депрессивно-бредовые приступы гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств (29 человек, 27.9%) характеризовались существованием и сохранением на протяжении всего приступа ведущей роли депрессивного симптомокомплекса при достаточно высоком удельном весе представленности бредовых расстройств на всех этапах приступа. Для данного варианта развития приступа было характерно постепенное начало, с появления депрессивных расстройств циклотимического уровня. Постепенно усиливающиеся депрессивные расстройства сопровождались когнитивными нарушениями, преимущественно по типу торможения, в единичных случаях - дезавтоматизации. Формирование продромального этапа психоза завершалось становлением выраженной депрессии, чаще тревожной с эпизодами дисфории, либо астено-адинамической с участием явлений метафизической интоксикации (его аффективного, реже аутистического варианта). На манифестном этапе присоединялся слабо структурированный конгруэнтный бред, однако интенсивность и тяжесть бредовых расстройств была невелика. Затем происходило расширение бредовой фабулы за счет присоединения острого чувственного бреда. При отчетливом приоритете участия острого бреда восприятия и образного бреда воображения, параллельно происходило формирование элементов острого интерпретативного бреда, хотя и с малой его идеаторной разработкой. В целом, фабула бредовых идей была подвижна, изменчива, тяготела к фантастичности и отличалась высокой степенью полиморфизма даже внутри самого бредового симптомокомплекса. Депрессивный аффект на этом этапе также становился более насыщенным, наряду с этим через этап антагонистического бреда формировалось депрессивно-онейроидное состояние. Кататонические расстройства возникали на краткое непродолжительное время на высоте приступа и были представлены преимущественно генерализованными ее формами. Указанное развитие продуктивной симптоматики у больных этой типологической группы происходило на фоне сохраняющихся выраженных депрессивных расстройств, с массивностью участия всех трех компонентов аффективной триады. Становление состояния ремиссии сопровождалось продолжительной литической редукцией бредовых идей субпсихотического уровня и сосуществованием депрессивного аффекта. Характерной для завершающего этапа психоза при данном варианте приступов оказалась тенденция к достаточно частой инверсии фазы и, как следствие, - наличие гипоманиакального состояния циклотимического уровня. При высокой интенсивности у больных из этой группы как бредовых, так и депрессивных расстройств, здесь прослеживается отчетливая тенденция к затяжному, в сравнении с двумя другими изученными клиническими разновидностями, выходу из психоза. депрессивный бредовый эндогенный нозологический

Предложенная типологическая дифференциация клинических разновидностей первых приступов с доминированием депрессивно-бредовых расстройств при юношеском эндогенном приступообразном психозе позволила проанализировать характер взаимодействия структурных психопатологических единиц симптомов и синдромов острого манифестного депрессивно-бредового приступа в юношеском возрасте и установить отчетливые различия, как в их клинической картине, так и в закономерностях, лежащих в основе реализации их патокинеза. Полученные результаты дали возможность предположить определенную диагностическую и прогностическую ценность выделения типологических разновидностей манифестных депрессивно-бредовых приступов юношеского возраста.

Для получения дополнительных информативных критериев, верифицирующих полученные данные, совместно с отделом клинической психологии НЦПЗ РАМН (руководитель отдела к.п.н. С.Н. Ениколопов) старшими научными сотрудниками к.п.н. Т.К. Мелешко и В.П. Критской применен экспериментально-психологический метод. Для всех изученных пациентов выявлен дефицит социальной направленности, что выражалось в снижении показателей избирательности когнитивных процессов и социальной перцепции, причем снижение психической активности, уровня мотивации и регуляции деятельности, в целом характерное для пациентов всех исследованных групп, наиболее выраженным оказалось в группе больных с приступом гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств. Полученные данные свидетельствуют о связи ряда показателей патопсихологического синдрома с определяемой на клиническом уровне выраженностью синдромальной характеристики приступа и, следовательно, тенденциями течения и нозологической квалификацией.

С целью проверки данной гипотезы и поиска других информативных для прогноза характеристик изученных состояний был применен клинико-катамнестический метод. В процессе анализа данных о течении и исходах манифестных приступов юношеской шизофрении, протекающих с доминированием депрессивно-бредовых расстройств, удалось выявить существенные различия в частоте рецидивирования (см. рис.1), степени прогредиентности заболевания, качестве наступивших изменений и уровне социально-трудовой адаптации.

Рисунок 1- Частота приступообразования за первые 10 лет катамнестического периода при каждой из разновидностей манифестного приступа.

К основным характеристикам, отражающим закономерности течения и исхода в I типологической разновидности (депрессивно-бредовых приступах гомономной структуры), можно отнести: длительную продолжительность инициального этапа (в 64,5 % она составляла более 3 лет), накопление неврозоподобных расстройств (как на инициальном этапе - 22.6%, так и в постприступном периоде на этапе становления ремиссии- 10%), относительно низкое соучастие экзогенных факторов при манифестации психоза (35.5%). По данным катамнеза, эти особенности обнаружили корреляцию с наибольшей частотой одноприступного течения (20%), низким средним числом рецидивирования заболевания в течение катамнестического периода (3.75 приступов за период катамнеза) и в целом, благополучным уровнем функционального исхода на катамнез (в 70% исход расценен как «благоприятный» или «относительно благоприятный»).

Для группы больных IIa типологической разновидности (депрессивно-бредовых приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств) были характерны такие особенности, как более раннее начало заболевания (у 20.4% больных оно пришлось на возраст 11-13 лет), относительно низкая представленность аффективного типа инициального этапа (36.4%), тенденция к затяжному течению манифестного приступа (у 61.4% продолжительность составила от 3 мес). Они же являются предикторами частого повторного приступообразования (5.65 приступов за 10-летний катамнестический период) или даже перехода в хроническое течение с формированием глубоких негативных изменений личности (25% по типу симплекс-синдрома) и худшей социально-трудовой адаптацией. По интегративной оценке функциональных исходов на катамнез для этой типологической разновидности прогноз в целом был наименее благоприятен, чем в двух других, к тому же, только в этой типологической группе отмечались отчетливо «неблагоприятные» исходы (16.7%).

Случаи, принадлежащие ко IIб типологической разновидности (депрессивно-бредовые приступы гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств), по ряду признаков, таких как длительность инициального этапа (у 37.9% более 5 лет), преобладание в его течении аффективных расстройств (79.4%), высокая доля экзогенных провокаций (37.9%), коррелировали с более благоприятным прогнозом. Отличительной прогностически благоприятной особенностью, выделяющей описанный тип среди двух других, является наибольшая представленность аффекта в структуре манифестного приступа. Повторные приступы развивались относительно редко (2.2 приступа за 10 лет катамнестического наблюдения), и по прошествии 4-6 лет трансформировались в аффективные фазы. «Благоприятный» уровень и «относительно благоприятный» уровни исхода встречались в большинстве случаев (80%), а «относительно неблагоприятный» лишь в одной пятой части (20%).

Таким образом, статистически достоверными предикторами благоприятного функционального интегративного исхода были: отсутствие инициального этапа (р<0,001), острое начало (р<0,05), преморбидно высокий уровень учебной и социальной адаптации (р<0,05), относительно поздняя в пределах юношеского возраста манифестация психоза (22-23 года) (р<0,005). Прогностически неблагоприятными признаками оказались: наличие негативных расстройств на инициальном этапе (р<0,001), длительный инициальный этап (5 и более лет) (р<0,003), относительно ранний возраст начала заболевания (14-16 лет), более ранняя манифестация приступа ( 16-19 лет) (р<0,01).

Дополнительными факторами, косвенно оказавшими свое влияние на исход заболевания, оказались: особенности раннего онтогенетического развития, преморбидный тип личности, наличие и характер форпост-симптомов. Так, нормальный или гармонично ускоренный онтогенез, преморбиды по типу стеничных шизоидов, гипертимов, сензитивных шизоидов, психастеников с уровнем личностных особенностей, не достигающих психопатических, и отсутствие форпост-симптомов до начала заболевания наиболее часто были отмечены у больных, демонстрировавших тенденцию к благоприятному течению и исходам. Сочетания указанных признаков на доманифестном этапе чаще отмечались в группе гетерономных приступов с доминированием депрессивных расстройств и гомономных приступов. Достоверно неблагоприятными прогностическими факторами оказались: искаженный либо задержанный дизонтогенез, шизоидный преморбид из круга дефицитарных, мозаичных либо пассивных, с расстройством личности и наличием форпост-симптомов, особенно бредоподобных фантазий и идеи отношения. Такие сочетания встречались в группе гетерономных приступов с доминированием бредовых расстройств и, заметно меньше среди приступов гомономной структуры.

Большинство вышеописанных показателей, включая, прежде всего, психопатологическую структуру и патокинез манифестных приступов, динамику нарастания негативных изменений личности, характер течения и исхода заболевания на момент катамнестического обследования, давали возможность для обоснованной квалификации нозологической принадлежности заболевания у изученных больных.

Диагноз приступообразно-прогредиентной шизофрении оказался выставлен наиболее часто, более половины изученных больных (66,7%) были отнесены к этой нозологической категории, причем при манифестации психоза депрессивно-бредовыми приступами гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств и приступами гомономной структуры диагноз приступообразно-прогредиентной шизофрении оказывался предпочтительным (в 87,5% и в 70% случаев соответственно). Следует отметить, что выраженность и темп прогредиентности эндогенного процесса обнаруживали широкий диапазон и вариабельность проявлений. Диагноз шизоаффективного психоза в исследуемой когорте был установлен у четверти больных (25,9%). Несомненно чаще диагноз был выставлен больным, манифестное состояние которых было определено как приступ гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств (50% случаев этой типологической разновидности). Рекуррентная шизофрения встречалась в 7,4% от общего числа больных. Причем основания для постановки диагноза рекуррентной шизофрении во всех случаях были лишь в группе больных, первый депрессивно-бредовой приступ у которых оказывался гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств (40% случаев этой типологической разновидности). С применением метода анализа таблиц сопряженности с вычислением критерия чІ были установленные статистически значимые связи: между диагнозом приступообразно-прогредиентной шизофрении и типами приступов I и IIа (Pearson Chi-square: 30,6731, df=6, p=0,000029); между регредиентным типом течения и относительно благоприятным исходом (Pearson Chi-square: 96,1616, df=12, p=0,0000001); между диагнозом приступообразно-прогредиентной шизофрении и типами течения - регредиентным и по типу клише (Pearson Chi-square: 86,0882, df=12, p=0,0000001).

На основании предшествующего опыта отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН и опубликованных официальных рекомендаций, разработаны основные позиции терапии больных с манифестными депрессивно-бредовыми приступами ЮЭПП и её этапы.

Среди основных терапевтических этапов традиционно выделялись: этап активной терапии, направленный на скорейшее и наиболее полное купирование продуктивной психотической симптоматики и стабилизацию аффективных расстройств, целью второго этапа было становление стабилизирующей терапии, выход на минимальные терапевтически эффективные дозировки, а также коррекция выявляемых негативных нарушений, определение основных психотерапевтических мероприятий, обращенных на восстановление социально-трудовой адаптации и предотвращение ранних рецидивов заболевания. Последующий третий этап - поддерживающая или профилактическая терапия, был ориентирован на предупреждение рецидивов и поиск психофармакотерапевтических воздействий, направленных на замедление темпа прогрессирования заболевания. При этом с учетом различий в клинико-психопатологической структуре состояния и его патокинеза в зависимости от определенной типологической принадлежности приступов применялись более узкие специфичные терапевтические подходы.

Так, на I-ом этапе лечения больных с манифестными приступами, определенными как приступы гомономной структуры, для купирования остроты состояния применялись преимущественно атипичные антипсихотики в сочетании с антидепрессантами группы СИОЗС в умеренных терапевтических дозировках. При купировании приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств наиболее эффективной оказывалась парентеральная монотерапия конвенциональными антипсихотиками с последующим постепенным переводом больного на атипичные нейролептики с периодом сочетания традиционных и атипичных нейролептиков и присоединением антидепрессантов, выбор которых зависел от преимущественного радикала депрессивного аффекта. При лечении приступов гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств уже на начальном этапе терапии необходимым оказывалось введение в схему антидепрессантов, причем чаще трициклических, реже СИОЗС в сочетании с умеренными дозами атипичных нейролептиков, однако следует отметить, что в резистентных случаях именно на этом этапе при данной структуре приступа было целесообразным проведение электро-судорожной терапии.

На II-ом этапе терапии больных с приступами гомономной структуры производилось постепенное снижение доз атипичного антипсихотика в целях лучшей переносимости психофармакотерапии. Поскольку удельный вес депрессивного компонента на данном этапе становился очевидно более заметным, назначался один из антидепрессантов из группы СИОЗС с преимущественным седативным действием. При лечении гетерономных приступов с доминированием бредовых расстройств кардинальное изменение антипсихотической схемы не производилось, ведущими оставались атипичные антипсихотики, дозировка которых для облегчения переносимости и безопасности умеренно снижались. Принцип подбора антидепрессанта здесь был таким же, то есть был ориентирован на ведущий радикал аффекта. В случае приступов гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств терапевтическая тактика заключалась в достижении и удержании сохраняющих терапевтическую эффективность умеренных доз назначенных ранее препаратов, в некоторых случаях оказывалось необходимым введение в схему нормотимика.

На III-ем этапе, то есть при переходе к профилактической поддерживающей терапии для приступов гомономной структуры оптимальными оказались схемы, состоящие из комбинации атипичного антипсихотика и антидепрессанта из группы СИОЗС. При лечении приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств только на этом этапе оказался возможен переход к терапии атипичным нейролептиком с преимущественно психоактивирующим и когнитотропным свойствами, а также присоединением ноотропов. Для лечения приступов гетеромной структуры с доминированием депрессивных расстройств на этом этапе производилась замена трициклического антидепрессанта на антидепрессанты нового поколения. Таким образом, эффективным оказалось сочетание атипичных антипсихотиков в малых терапевтических дозах с нормотимической терапией.

Поскольку изучаемые состояния представляли собой в большинстве случаев сложный симптомокомплекс, включающий комбинацию не только бредовых и аффективных, но и отчасти галлюцинаторных и кататонических расстройств, лечение во всех случаях предполагало учет и указанных психопатологических регистров. Кроме описанных выше терапевтических стратегий, в случаях с выраженными соматовегетативными нарушениями и тревожными расстройствами имело место применение коротких курсов анксиолитиков.

Помимо основных стратегий психофармакотерапии, оказалось эффективным присоединение психотерапевтических и психокоррекционных и социореабилитационных мероприятий, специально разработанных для юношеского возраста, направленных на осознание и понимание больными патологической природы перенесенного состояния, формирование критики и последующих адекватных стратегий поведения, имеющих своей целью достижение наиболее быстрой и полной учебной, социальной и трудовой адаптации.

Таким образом, учёт выявленных клинико-психопатологических и клинико-патогенетических особенностей закономерности течения манифестных депрессивно-бредовых приступов юношеского эндогенного приступообразного психоза оказался важным для адекватной диагностической и прогностической оценки этих состояний, а также рационального выбора терапевтической тактики и социореабилтационных мероприятий, направленных на адаптацию больных с учетом специфики юношеского контингента.

ВЫВОДЫ

1. Манифестные депрессивно-бредовые приступы юношеского эндогенного приступообразного психоза (ЮЭПП) являются гетерогенной группой, что проявляется в полиморфизме клинико-психопатологической структуры приступов и последующем течении и исходах заболевания.

2. Бредовой и депрессивный симптомокомплексы манифестных приступов ЮЭПП, являющиеся основными, имеют ряд специфических особенностей, обусловленных патопластическим и патогенетическим влиянием юношеского возраста и отличающих их от этих проявлений у больных других возрастных категорий.

2.1. К особенностям аффективных расстройств относится: атипичность и дисгармоничность депрессивной триады, высокий удельный вес представленности адинамического и дисфорического вариантов депрессии, сочетание на протяжении приступа нескольких радикалов депрессивных расстройств.

2.2. Особенности бредовых расстройств представлены высоким участием в структуре приступа острого чувственного бреда, особенно наглядно-образного бреда воображения, малой разработанностью и синдромальной незавершенностью бредовой фабулы.

2.3. К другим особенностям можно отнести высокую степень соучастия кататонической симптоматики (как генерализованных, так и малых ее форм), реализующихся в виде непродолжительных временных эпизодов и не определяющих структуру приступа в целом, а также включение галлюцинаторных расстройств и онейроидного помрачения сознания. Отдельно следует указать на большую интенсивность и широкий диапазон когнитивных нарушений.

3. На основании степени структурного полиморфизма выделены две типологические разновидности манифестных приступов ЮЭПП: депрессивно-бредовые приступы гомономной структуры и депрессивно-бредовые приступы гетерономной структуры, последние, в свою очередь, ранжируются на две разновидности по принципу доминирования депрессивных расстройств или бредовых расстройств.

3.1. Реализация бредового симптомокомплекса демонстрирует различия в механизме бредообразования в зависимости от типологической группы: для приступов гомономной структуры характерен преимущественно острый интерпретативный бред, для приступов гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств - преимущественно острый чувственный (наглядно-образный) бред, для приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств - оба механизма соучаствуют в примерно равных долях.

3.2 Депрессивный симптомокомплекс при разной типологической структуре приступа обнаруживает различия в отношении предпочтительности своего ведущего радикала. Так, для приступов гомономной структуры характерна апатическая доминанта депрессивных расстройств, стертость тимического компонента триады. Для приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств основными акцентами депрессии являются тревожный и дисфорический. Для приступов гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств характерным оказался тоскливый аффект.

4. При исследовании больных на этапе становления ремиссии после первого приступа при помощи экспериментально-психологического метода было выявлено снижение показателей избирательности когнитивных процессов и социальной перцепции, а также снижение психической активности, уровня мотивации и регуляции деятельности, в наибольшей степени выраженные у тех из них, манифестное состояние у которых было отнесено к группе приступов гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств, что подтверждает правомерность предложенной типологии разновидностей манифестных приступов.

5. По данным клинико-катамнестического исследования обнаружены корреляции выделенных типологических разновидностей первых приступов депрессивно-бредовой структуры ЮЭПП и последующего течения заболевания, а также интегративной оценки достигнутых уровней исхода на катамнез.

5.1. При манифестации заболевания депрессивно-бредовыми приступами гомономной структуры характерно преимущественно одноприступное и регредиентное течение, тимопатические ремиссии с умеренно выраженными негативными изменения личности (от астенической аутизации до психопатоподобных), удовлетворительная социально-трудовая и семейная адаптация.

5.2. При манифестации заболевания депрессивно-бредовыми приступами гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств наиболее частым является прогредиентное течение, ремиссии тимопатические и психопатоподобные здесь сопровождаются выраженными негативными изменениями личности, что обуславливает низкий уровень социально-трудовой и семейной адаптации у этих больных.

5.3. При манифестации заболевания приступами гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств характерным является регредиентное течение или же сохранение процессуальной активности на одном уровне, ремиссии достаточно высокого качества (по типу стенической или астенической шизоидизации), негативные изменения не глубокие и в целом семейная и социально-трудовая адаптация наиболее благополучная.

6. Ретроспективный анализ характеристик доманифестного этапа заболевания у катамнестически изученных больных позволил определить прогностически значимые предикторы исходов при ЮЭПП.

6.1 Предикторами благоприятного и относительно благоприятного исходов являются: отсутствие инициального этапа, острое начало заболевания, преморбидно высокий уровень учебной адаптации, относительно поздняя манифестация психоза, нормальный или гармонично ускоренный онтогенез, преморбидная личность гипертимного склада, по типу стеничных или сензитивных шизоидов, с личностными особенностями, не достигающими психопатического уровня, а также отсутствие форпост-симптомов.

6.2 Предикторами неблагоприятного исхода оказались: наличие негативных расстройств на инициальном этапе, длительный инициальный этап, сравнительно ранний возраст начала заболевания, более ранняя манифестация, задержанный дизонтогенез, преморбид из круга дефицитарных или пассивных шизоидов и присутствие форпост-симптомов.

7. При нозологической квалификации диагноз шизофрении оказался предпочтительным и был выставлен в подавляющем большинстве наблюдений (74,1%) при высокой представленности приступообразно-прогредиентной формы (F20.01)- 61,1%, 5,6% случаев пришлись на приступообразно-прогредиентую форму, с последующим переходом к непрерывному течению (F20.00), рекуррентная форма (F20.х3) была диагностирована лишь в 7,4%. В четверти случаев всей исследованной катамнестической когорты (25,9%) был выставлен диагноз шизоаффективного психоза (F25.1). Выделенные типологические разновидности манифестных приступов обнаружили тропность к отдельным нозологическим формам. Диагноз приступообразно-прогредиентной шизофрении оказывался наиболее вероятным при манифестации психоза депрессивно-бредовыми приступами гетерономной структуры с доминированием бредовых расстройств. Наибольшее же число больных с диагнозом шизоаффективного психоза и все случаи диагноза рекуррентной шизофрении были в группе больных, манифестирующих приступом гетерономной структуры с доминированием депрессивных расстройств.

8. Терапия больных с манифестными приступами депрессивно-бредовой структуры при ЮЭПП требует комплексного дифференцированного подхода с ориентировкой, прежде всего, на установленные типологические разновидности приступа, а также специфику индивидуального ответа больного на терапию, в связи с повышенным риском возникновения экстрапирамидных, нейроэндокринных и метаболических нарушений у юношеского контингента больных. При выборе психофармакотерапии предпочтение было отдано сочетанию атипичных нейролептиков с антидепрессантами, с учетом их избирательного действия на доминантный радикал депрессии. Наряду с применением фармакотерапии оказалось необходимым также привлечение методов психотерапии, социо-реабилитационных мероприятий, специально разработанных для данного возрастного контингента.