О нозологии психических расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Врач не психиатр, участвуя в каком-либо диагностическом симпозиуме, международном или национальном, был бы крайне удивлен той необычной легкостью, с которой у одного и того же больного разные участники симпозиума, специалисты высокой клинической квалификации, обнаруживают совершенно различные психические болезни. Диапазон диагнозов таков, что подчас захватывает все рубрики нозологической классификации психической патологии, причем нередко у одних и тех же людей одни психиатры распознают хронический прогрессирующий психоз, другие -- признают их психически здоровыми. Подобное положение отнюдь не обусловлено естественным для диагностических симпозиумов обострением полемики между различными школами. Конрад в одной из своих статей [1] приводит в качестве типичного примера случай, когда у больной в течение короткого времени в четырех психиатрических клиниках ФРГ были поставлены четыре совершенно различных психиатрических диагноза.

Все это было бы не так опасно, если бы дело ограничивалось сугубо теоретическими разногласиями. Но речь идет о непосредственном отношении к практике, ибо от психиатрическою диагноза зависит судьба человека (не только выбор метода лечения, но и последующее семейное и социальное положение больного). От того, на какой нозологической рубрике (невроз, реактивный психоз, психопатия, эндогенный, экзогенный или органический психоз) диагност остановится, зависит решение вопросов, касающихся возможности получения обследуемым образования, степени его годности к военной службе, выбора профессии и места работы, инвалидности, дееспособности, наконец, в соответствующих случаях, -- вменяемости и других, не столь, может быть, драматических, но достаточно важных для многих людей проблем, такой хоть, например, как возможность вождения автомобиля. Сложившееся в течение последних десятилетий положение свидетельствует о кризисе в развитии клинической психиатрии. Но в свете значительных успехов, достигнутых психиатрией в эти же годы в области терапии психических болезней, т.е. непосредственной практики (трудовая терапия, реабилитация, биологическая терапия), этот кризис следует рассматривать как кризис роста. Наибольшие успехи за все время существования психиатрии были достигнуты в лечении психических болезней психотропными средствами. Но они, однако, не содействовали укреплению и развитию психиатрической нозологии, а скорее наоборот. Психотропные средства одинаково эффективны в лечении нозологически совершенно разных болезней -- эндогенных, экзогенных, психогенных.

Чтобы убедиться в этом, стоит заглянуть в современные руководства, учебники и справочники по психиатрии. Описав специфичность клиники, присущей данной болезни, приведя этиологические и патогенетические соображения в обоснование этой специфичности, психиатр далее дает стандартную для всех болезней практическую рекомендацию -- лечение фенотиазиновыми препаратами.

Эра психотропных средств чрезвычайно схожа с эрой салициловых препаратов, какими лечили и теперь лечат многие лихорадочные состояния, вне зависимости от вида болезни. Иными словами, психотропные средства, как и салициловые препараты, -- лекарства симптоматического действия, что, конечно, не умаляет их значения. И.В. Давыдовский [2] с полным правом говорил о патогенетическом характере действия на то или иное звено патологического процесса любой симптоматической терапии. Лечение психотропными средствами и представляет патогенетическую терапию, о необходимости которой постоянно говорили также И.П. Павлов [3], а вслед за ним и другие авторы [4].

Классификация основных психотропных средств по направленности их терапевтического действия совпадает с теми типами общих патогенетических закономерностей расстройств психической деятельности, которые были отмечены в свое время представителями симптоматологического направления в психиатрии, сторонниками учения о едином психозе.

Тимолептики действуют на аффективные расстройства вне зависимости от вида болезни (т.е. на «сумасшествие чувств», как сказали бы авторы концепции единого психоза), а нейролептики -- на идео-сенсо-моторные расстройства, возникающие в течение многих психических болезней (т.е. на «сумасшествие духа», по выражению тех же авторов).

Совпадение двух основных видов терапевтической направленности психотропных средств с двумя видами последовательности развития психического расстройства, обнаруженными исследователями единого психоза, является в свою очередь экспериментальным подтверждением того, что последние были не так уж неправы. Можно сказать, что единый психоз, изгнанный нозологистами в дверь, возвратился в форме психотропных средств через окно.

Фактически исследование общих закономерностей расстройства психической деятельности, проводившееся и представителями учения об едином психозе, никогда, вплоть до настоящего времени, не прекращалось. Прежде всего следует указать на учение о конституции Э. Кречмера [5]. В нем обнаруживается все то же дихотомическое деление, имеющее непосредственное отношение к «сумасшествию аффектов» и «сумасшествию духа». Циклотимики -- аффективные психопаты, шизоиды -- холодные рационалисты, психопаты духа. В любом виде психопатий, т.е. дисгармонии склада личности, обнаруживается этот дихотомический вид патологии психической деятельности; ее основные радикалы: психопаты аффективно-лабильные, возбудимые, с расстройствами влечений, с одной стороны, и параноики, эмоционально бедные, с другой; тревожно-мнительные психастеники П.Б. Ганнушкина [6] и эмоционально холодные психастеники Жане [7]. В связи с этим следует напомнить и типы высшей нервной деятельности человека по И.П. Павлову -- художественный и мыслительный [2].

К другому направлению исследований общих закономерностей расстройства психической деятельности следует отнести работы сотрудников Э. Кречмера (см., в частности, работу Мауца [8]). Речь идет в первую очередь об исследованиях постоянно наблюдающихся в практике отклонений клинической картины маниакально-депрессивного психоза и шизофрении от типичной под влиянием конституции (эндогенные психозы, развивающиеся на гетерономной почве). Это та концепция, истоки которой обнаруживаются еще в исследованиях ученых донозологического периода развития психиатрии. Модели [9] в свое время писал, что особенности организации или темперамента имеют большее влияние на определение формы помешательства, чем производящие причины болезни. При этом Модели отмечал и другую общую для всех психических болезней закономерность. В тех случаях, когда болезнь разрушает творческую деятельность (высшее отправление здорового ума, весь склад психической организации), наступает удивительное сходство проявлений болезни у разных больных. У хронически больных возникают общие черты помешательства, не зависящие от возраста, от того, в каком месте, какой стране живет больной, от условий жизни и от классовой принадлежности. Утрата ядра личности -- как это состояние обозначают теперь -- закономерность, свойственная не только больным прогрессивным параличом, она проявляется и при старческом слабоумии, и при конечном состоянии шизофрении или эпилепсии, и при других прогрессирующих психических болезнях.

В начале XX в. эту общую для всех болезней особенность подробно изучал Шпехт [10]. Клиническая картина неглубокого расстройства психической деятельности (малая вредность, по Шпехту) определяется конституциональными особенностями (эндогенными, по Шпехту), тяжелые расстройства -- экзогенными вредностями и проявлениями, общими для всех болезней независимо от причины, их вызвавшей.

Исследование общих закономерностей психической патологии связано прежде всего с именем Бонгофера [11] и других психиатров. Оно продолжается и в настоящее время последователями Джексона [12], который впервые указал на зависимость клинической картины психозов от соотношения явлений выпадения и раздражения психической деятельности [13].

Наконец, к общим закономерностям уже не патологии, а нормы относится стенический и астенический склад личности, видоизменяющий проявления любой психической болезни -- ее клинику и течение. В XVIII в. английский врач Броун разделял все болезни на стенические и астенические. Э. Кречмер придавал большое значение этому наиболее общему свойству личности. Он описал стенический склад личности с астеническим жалом и, наоборот, астенический -- со стеническим жалом. Исследование течения процессуальных психозов (шизофрении) нередко обнаруживает изменение склада личности после перенесенного приступа с превращением астенического в стенический; в отдельных случаях после повторных приступов, особенно в инволюционном возрасте, вновь наступает преобладание астенического склада. Последнее может стать подтверждением одновременного существования у каждого человека двух полярно противоположных свойств -- стенического и астенического начала с преобладанием постоянно или временно одного из них и возможности их смены в результате тех или иных причин (условий жизни, психических или физических травм болезней), о чем писал П.Б. Ганнушкин.

Но прогресс психиатрии не мог ограничиться поиском общих закономерностей. Развитие познания, как и природы, происходит от общего и простого к частному и сложному (закон русского ученого Бэра). Изучение частного, отдельного началось еще во время расцвета учения о едином психозе (Бейль -- цит. по Л.А. Прозорову [14], Кальбаум [15], В.Х. Кандинский [16], С.С. Корсаков [17]) и завершилось нозологической системой Крепелина [18]. Его нозологические исследования велись в стационаре. Однако известно, что в стационарах того времени лечилось не более четвертой части всех психически больных. Кроме того, течение психических болезней изучалось преимущественно в пределах ограниченного катамнеза. Эти особенности впоследствии и обусловили уязвимость нозологии Крепелина.

В годы завершения нозологической классификации психических болезней психиатрия вышла за стены больниц: наряду с больницами возникли психиатрические лечебницы санаторного типа. Психиатров стали шире привлекать к консультациям в соматической практике, судебной экспертизе, расширились их амбулаторные приемы. Вместе с расширением круга деятельности психиатров обнаружилось и несовершенство нозологической классификации психических болезней, ее принципа о прямой зависимости клинической картины психоза, течения и исхода болезни от причины, ее вызвавшей. Утверждавшаяся Крепелином нозологическая специфичность проявлений болезни и ее исхода, с расширением объема исследований, не нашла подтверждения. Приспосабливаясь к существующей нозологической системе, практика породила многочисленные «псевдо» (псевдопаралич, псевдоневрастения, псевдоистерия), разнообразные «подобия» (неврозоподобные, психопатоподобные, олигофрено-подобные) и всевозможные «формные» психозы (шизоформ-ные, эпилептиформные, просто эндоформные и т.п.). Наряду с болезнями стали говорить о реакциях, развитиях, претендующих на положение нозологических категорий.

Неврозы, в том числе и истерия, а также психопатические расстройства по мере развития нозологии психических заболеваний приобрели двойственное значение: самостоятельной формы психических расстройств, с одной стороны, и этапа развития ряда психических болезней -- с другой.

И.В. Давыдовский [19] неоднократно повторял, что абсолютной нозологической специфичности нет, что частные законы, вскрываемые при изучении отдельных болезней, в конце концов оказываются лишь частными случаями более общих закономерностей. Он писал: «Выделение инфекционных болезней из числа прочих (не инфекционных) делается тоже достаточно произвольно, без учета принципа относительности, ибо фактически нет ни одного симптома или синдрома, которые можно было бы назвать абсолютно инфекционными». Поиск частного приводит к открытию общего. Вывод И.В. Давыдовского соответствует следующему положению В.И. Ленина: «... кто берется за частные вопросы без предварительного решения общих, тот неминуемо будет на каждом шагу бессознательно для себя «натыкаться» на эти общие вопросы».

Крепелин в конце своей деятельности также пришел к выводу о неудовлетворительности линейного принципа, положенного в основу его нозологической классификации психических болезней, о необходимости синтеза частных и общих закономерностей их патологии [20]. В качестве попытки такого синтеза он выдвинул общие регистры расстройства психической деятельности, схожие со ступенями тяжести психической патологии времен учения о едином психозе.

Нозологическая специфичность, по И.В. Давыдовскому [19], заключается в целостном представлении о явлении. Психические болезни в огромном большинстве -- болезни хронические, текущие или непрерывно, или перемежаясь -- в виде приступов и хронического затишья, как удачно определял ремиссию СП. Боткин (цит. по Н.А. Белоголовому [21]). Болезнь в ряде случаев проявляется уже в детстве (в особенностях развития), а истоки ее теряются в наследственном предрасположении, т.е. в восходящих поколениях. Отзвуки ее нередко обнаруживаются и в нисходящих поколениях. На особенности течения хронических болезней постоянно влияют меняющиеся условия жизни и действие внешних вредностей, а также предпринимаемое лечение. Иначе говоря, хронические болезни постоянно подвержены социальному, природному и лекарственному патоморфозу, изменяющему их характер -- genus morborum, по выражению известного русского терапевта XIX в. Ф.И. Иноземцева (цит. по [21]), который одним из первых обратил внимание на патоморфоз болезней.

Любой вид психического расстройства может наступить в течении развития многих или всех психических болезней. Из чего следует, что все проявления психического расстройства по своей природе общепатологические. Но возникают они всегда только в нозологическом видоизменении. Нейтрально общепатологического проявления психического расстройства в природе нет. В развитии психической патологии наступает не просто астения или аффективная циркулярность, а астения психогенная, шизофреническая, травматическая или другая органическая; аффективная циркулярность -- маниакально-депрессивная, шизофреническая, эпилептическая, паралитическая и т.д. Вместе с тем названные виды расстройства, как и все другие, всегда обусловлены общепатологической закономерностью. Она обнаруживается в степени тяжести психического расстройства (ступени концепции единого психоза), свойственного всем психическим болезням. Астения относится к наиболее легкому расстройству психической деятельности, аффективные изменения -- к более тяжелому, далее следуют по тяжести явления навязчивости, деперсонализации, сенестопатии, паранойяльные, галлюциноз, синдром Кандинского, парафренные, кататонические, помрачения сознания, судорожные, психоорганические. Названным общепатологическим позитивным проявлениям психического расстройства соответствуют и негативные изменения, неотделимые от позитивных. Они временны или неглубоки в астенических или аффективных расстройствах, выражены в паранойяльных или галлюцинозе, и с нарастанием тяжести нарушения психической деятельности в виде преходящего или стойкого различной степени психического регресса входят во все последующие виды патологически позитивных проявлений патологии. Общепатологическое (позитивное и негативное) специфически видоизменяется не только свойствами отдельных болезней, но и индивидуальными особенностями каждого больного. В этом обнаруживаются категории диалектики -- общее, отдельное, единичное.

Целостное представление о болезни, необходимое для обнаружения ее нозологической специфичности, возможно лишь в результате исследования всего ее течения, динамического соотношения позитивных и негативных расстройств, в статике и динамике -- по П.Б. Ганнушкину, а не только в исследовании статики и катамнеза -- по Крепелину. Для создания отвечающей требованиям науки нозологической системы психических болезней необходимы биографические истории болезни, писал Ясперс. Но это условие для того времени было невыполнимым, утопичным.

Целостное исследование психических болезней стало возможным лишь при наличии психиатрических диспансеров, созданных впервые в истории психиатрии в нашей стране. Многие из диспансеров ведут работу уже почти полвека. В них сосредоточен тот уникальный научный материал, с описанием статики и динамики многих тысяч случаев психических болезней, то целостное знание, без которого невозможно исследование нозологической специфичности этих болезней.

Подробное изучение всей медицинской документации, сосредоточенной в диспансерах, сопровождающееся тщательным клиническим исследованием каждого больного, -- единственный путь совершенствования нозологии психических болезней. Такое исследование начато в нашей стране (но еще в очень скромном объеме). Оно составляет главную задачу эпидемиологии психических болезней.

Этот подход вполне оправдал себя, в частности при генетическом изучении психозов у близнецов. Но полный успех в подобном исследовании нозологии психозов может быть достигнут лишь в результате одновременного изучения не одной группы психических болезней, как это делается сейчас, а всех, входящих в круг психической патологии. Законен упрек нам, советским психиатрам, все еще не использующим полностью возможности, имеющиеся пока только в нашей стране (развитая сеть диспансеров). А тем временем мы тратим свои силы и аффекты на сужение и расширение границ шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, психопатий, органических психозов или, как говорил Гохе, на переливание мутной жидкости из одного сосуда в другой. Иными словами, даже самое старательное пережевывание рубрик существующей ныне систематики психических болезней отнюдь не содействует дальнейшему развитию того прогрессивного начала, которое заложено нозологией Крепелина. В несовершенстве ее заключен путь к истине.

Речь, следовательно, идет не об отказе от нозологии Крепелина, не о замене ее чем-либо другим, вроде статичной классификации эндогенных психозов Клейста -- Леонгарда [22]. Величайшая заслуга Крепелина состояла в вооружении психиатров критериями (пусть общими) нозологии, без которых был бы невозможен ни наш выход за стены психиатрических убежищ, ни первые шаги в области исследования этиологии, наследственного предрасположения, патогенеза психических болезней. После Крепелина стала возможной преемственность, без которой не могло бы в дальнейшем развиваться учение о психических болезнях.

Нельзя начинать сразу с выделения новых болезней. Первоначально можно лишь образовать (сохраняя преемственность с нозологией Крепелина) отдельные репрезентативные группы больных, у которых совпадают статика и динамика патологического процесса. Успех таких исследований станет значительным шагом вперед в лечении психически больных и улучшении их социального положения. Более совершенным будет прогноз болезни, всегда отражающий уровень развития любой медицинской науки. Правда, СП. Боткин (цит. по Н.А. Белоголовому [2]]) говорил, что в прогнозе и лечении болезней абсолютных истин быть не может. Но углубление знания статики и динамики болезней шаг за шагом приближает нас к овладению все более совершенным прогнозом. нозологический психический терапевтический

Станут ли последовательно выделяемые группы психической патологии отдельными болезнями или самостоятельными видами того или иного рода болезней? Ответ на этот вопрос -- дело будущего. И.В. Давыдовский [2, 19] говорил, что в зависимости от степени и последовательности вовлечения в патологический процесс различных органов и систем организма больного образуются самостоятельные формы болезней, а в ряде случаев самостоятельные нозологические единицы болезней или их промежуточные разновидности. Особое значение промежуточным формам психических болезней придавал в свое время Гризингер.

Исследование психической патологии не может происходить только в стенах психиатрических диспансеров. Немало психически больных лечится у невропатологов и терапевтов. В последние годы часть такого рода больных стала предметом пристального изучения. Речь идет о маскированных депрессиях, или соматических эквивалентах депрессий, интенсивно описываемых за рубежом. Несмотря на то что первое всестороннее исследование этой формы заболевания принадлежит советскому терапевту Д.Д. Плетневу [23], за последующие почти полвека у нас на эту тему были опубликованы всего лишь работы Е.К. Краснушкина [24], Т.А. Невзоровой и Ю.З. Добижева [25]. Речь идет не только о приоритете советского ученого, но и о направлении его исследования, использовании лабораторных методов, поиске единства психических и соматических расстройств. Не случайно П.Б. Ганнушкин неоднократно подчеркивал близость психиатрии клинике внутренних болезней.

Метод клинической психиатрии все еще остается преимущественно функциональным, т.е. оторванным от материального субстрата (за исключением небольшой группы органических психозов). От успехов исследования материального субстрата психических болезней полностью зависит дальнейшее развитие учения о психической патологии и ее нозологии. Но имеется в этом отношении и обратная связь. Исследование материального субстрата психических болезней, как, впрочем, и всех болезней, становится возможным лишь в результате успехов клиники и нозологии, пусть даже несовершенной. Так, скажем, изучение морфологии прогрессивного паралича и старческого слабоумия стало возможным после их клинического выделения в качестве нозологически самостоятельных болезней.

В связи с этим следует вспомнить утверждение Гегеля [26] о том, что при фиксировании внешнего и внутреннего в раздельности они оба становятся пустыми, ничтожными формами. Необходимо остерегаться ошибки, заключающейся в том, что первому придается значение существенного, а последнему, напротив, -- несущественного. Это положение полностью относится к психиатрии, к раздельному исследованию клиники психозов и их материального субстрата, к переоценке значения изолированного клинического или в широком смысле биологического исследования (высшей нервной деятельности, нейрофизиологического, патофизиологического, биохимического, генетического и др.).

Исследования материального субстрата болезней, или экспериментальные исследования (если их называть так, придерживаясь традиций отечественной медицины), связаны с большими затруднениями, в особенности в психиатрии. Прежде всего оно требует значительных затрат на оплату труда большого числа научных сотрудников и приобретение дорогостоящего современного оборудования. Необходимо далее наличие высококвалифицированных специалистов, работающих в разных разделах естествознания, специалистов, решившихся на риск исследования в совершенно неизведанной области, каковой является природа психической патологии.

Естественно, что такого рода исследование в настоящее время доступно лишь двум странам -- Советскому Союзу и США, обладающим и необходимыми средствами, и достаточным числом подготовленных специалистов-естественников. В США изучение материального субстрата психических болезней ведется в значительном объеме, но крайне фрагментарно и оторванно от клиники. У нас первыми исследователями субстрата психозов были клиницисты Н.В. Краинский, А.И. Ющенко, Т.И. Юдин, В.П. Протопопов, П.Е. Снесарев, М.Я. Серейский и ряд других. Их исследования всегда были неразрывно связаны с клиникой и проводились весьма целенаправленно.

Трудности, которые приходится преодолевать в ходе изучения материального субстрата психических болезней, исключительны. В доказательство скажем о некоторых из них.

Во-первых, успех исследования материального субстрата психических болезней зависит от прогресса общей патологии болезней человека, общей физиологии, нейрофизиологии, анатомии, фармакологии, всего естествознания в целом, а также физики, математики, техники, определяющих уровень методик исследования.

Во-вторых, необходимо постоянное и трудно достижимое соотнесение результатов исследования, полученных на уровне биологических жидкостей, клеточном, молекулярном уровне, с данными о патологии всего организма, а главное мозга, деятельность которого представляет высшую интеграцию деятельности всего организма в целом. Трудна также и оценка полученных результатов исследования, которые могут отражать конституциональные особенности заболевшего или быть свойственными всем болезням человека либо только всем психическим болезням, либо быть специфическими лишь для исследуемой болезни. Обнаруженные изменения субстрата или постоянны в течение всей болезни, или возникают только во время приступов и исчезают в период ее хронического затишья. В решении этого вопроса экспериментатор зависит от точности, рафинированности исследования клинических проявлений заболеваний, дифференциации, выделения близких по статике и динамике групп болезней.

В-третьих, наконец, труден поиск верного пути к достижению поставленной цели. Здесь неизбежны и часты отклонения от него (отклонения такого характера, о которых говорит мудрая пословица: «Не убегай далеко в сторону. Возвращаясь, придется проделать тот же самый путь»).

Но как бы ни велики были эти трудности, преодолеть их заставляет сознание необходимости и неотложности исследования природы психических болезней.

Список литературы

1. Conrad К. Das Problem des nosologischen Eingeit in der Psychiat-rie//Nervenarzt. - 1959. - Bd 30. - S. 488.

2. Давыдовский И.В.//БМЭ. - M., 1961. - T. 23. - С 433.

3. Павлов И.П. Условный рефлекс//Полн. собр. соч.-- 1951.--Т. 3, ч. 2.

4. Иванов-Смоленский А.Г. Очерки патофизиологии высшей нервной деятельности. -- М., 1952.

5. Кречмер Э. Строение тела и характер. -- М.--Л., 1930.

6. Ганнушкин П.Б, Психастенический характер//Современная психиатрия. -- 1907. -- Декабрь.

7. Жане П. Неврозы. - 1911.

8. Mauz F. Die Prognostic der endogenen Psychosen. -- Leipzig, 1930.

9. Модели (Маудсли) Г. Физиология и патология души. -- СПб., 1871.

10. Specht. Zur Frage der exogenen Schodigungstypen//Zentrlb. f. Neur. u. Psychiatr. - 1909. - Bd 19.

11. Bonhoeffer K. Zur Frage der exogenen Psychosen//Zentrlb. f. Neur." u. Psychiatr. - 1909. - Bd 20.

12. Еу Н. Esquisse d'un conception organodynamiqiie de la Structure, de la Nosographie et de l'etiopathogenie des maladies mentals//Psychi-atrie der Gegenwart. -- 1963. -- Bd 1, fell 2.

13. Jackson J.H. Selected Writings. -- Vol. 1. -- London, 1931.

14. Прозоров Л.А. Болезнь Бейля (к столетию выделения прогрессивного паралича)//Клин. мед. -- 1923. -- № 1--2. -- С. 1--4.

15. Kahlbaum S. Die gruppirung der psychischen Krankheiten. -- Danzig, 1863.

16. Кандинский//В.Х.//Труды 1-го съезда отечественных психиатров.-- СПб., 1887. - С. 894.

17. Корсаков С.С. Курс психиатрии. -- 1901.

18. Kraepelin E. Psychiatric -- 8 Aufl. -- Leipzig, 1913.

19. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине (этиология). - М., 1962.

20. Kraepelin E. Die Erscheinungsformen des Irreseins//Zeitsch. f. Neurol, u. Psychiatric - 1923. - Bd 62.

21. Белоголовый Н.А. Воспоминания и другие статьи. -- М., 1897.

22. Leonhardt К. Aufteilung der Endogenen Psychosen. -- Berlin, 1957.

23. Плетнев Д.Д. К вопросу о соматической циклотимии//Русская клиника. - 1927. - Т. 7, № 36. - С. 496.

24. Краснушкин Е.К.//Врач. дело. - 1947. - № 8. - С. 632.

25. Невзорова ТА., Добижев Ю.З. Соматический эквивалент цирку-ляторного психоза и циклотимии//Сов. мед. -- 1962. -- № 12. -- С. 45.

26. Гегель. Сочинения. -- Т. 1. -- С. 234.

Размещено на Allbest.ru