О течении и нозологическом единстве шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Плодотворное научное сотрудничество психиатров как в собственной стране, так и международное в исследовании природы психических болезней, разработке методов лечения и профилактики возможно лишь при условии сопоставимости психопатологических и клинических критериев диагностики и нозологической классификации психозов. Это прежде всего относится к наиболее распространенной психической болезни -- шизофрении. Различие в диагностике и нозологической трактовке этой болезни не только затрудняет, но часто полностью исключает возможность сравнения и проверки результатов любых ее исследований -- клинических, терапевтических, эпидемиологических и лабораторных.

Для преодоления создавшейся коллизии современной психиатрии Психиатрический комитет Всемирной организации здравоохранения составил многолетний план ежегодного проведения международных диагностических семинаров с целью достижения взаимопонимания в области методов и критериев нозологической диагностики психических болезней. На 1-м диагностическом семинаре, проведенном в Лондоне (11 --15/Х 1965 г.), наряду с выявлением существенных различий в методах и приемах клинического исследования и диагностических критериях шизофрении между психиатрами разных стран были установлены возможные пути их преодоления. Общее одобрение получило предложение о необходимости длительного изучения в каждой отдельной стране всех особенностей течения шизофрении в форме непрерывно проводимого в течение многих лет исследования специально выделенной для этой цели группы (когорты) больных этой болезнью. Далее были рекомендованы различные формы эпидемиологических, генетических и биологических исследований шизофрении. Изучение методом «когорты» ведется, в частности, в течение довольно длительного срока (до 16 лет) в Англии и Норвегии.

В Советском Союзе систематическое клиническое исследование течения шизофрении осуществлялось и осуществляется рядом учреждений -- Московским институтом психиатрии им. П.Б. Ганнушкина, психиатрическим отделением Института экспертизы трудоспособности, Институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР, кафедрой психиатрии Центрального института усовершенствования врачей, Институтом психиатрии АМН СССР.

Два последних из названных учреждений проводят эту работу непрерывно в течение ряда лет: первое -- начиная с 1951 г. и второе -- с 1962 г. Метод исследования особенностей течения шизофрении в названных 2 учреждениях отличается от метода «когорты». Большинство больных исследовали не с самого начала развития болезни. Предшествующие особенности ее течения восстанавливались на основе историй болезни, находящихся в диспансерах и больницах, дополнительно собранного объективного анамнеза. Такая форма исследования расширяла его возможности в смысле изучения большого числа больных и на разных этапах развития болезни -- не только начальном, но и конечном, в разгаре болезни и во время ремиссий.

Это исследование далеко еще не закончено. Для его завершения необходима дальнейшая проверка полученных данных, увеличение числа находящихся под наблюдением больных, их дальнейшее углубленное клиническое исследование, сопоставление с данными массового эпидемиологического изучения, с результатами, полученными методом «когорты».

Тем не менее сравнительное изучение сотрудниками кафедры психиатрии Центрального института усовершенствования врачей и Института психиатрии АМН СССР развития шизофрении у исследованных за эти годы больных позволило составить предварительную схему, отображающую (при всех недостатках, свойственных каждой схеме) наиболее типичные особенности течения этой болезни (Рис. 1).

Схема составлена на основе изучения течения шизофрении у 3811 больных. Результаты проведенных исследований опубликованы в вышедших за 1951 -- 1965 гг. из названных 2 учреждений докторских и кандидатских диссертациях и отдельных журнальных статьях. Диагноз шизофрении во всех случаях ставился в границах, определенных исследованиями Е. Bleuler, С.А. Суханова, клинической практикой П.Б. Ганнушкина. Шизофрения распознавалась при наличии возникших с того или иного времени жизни больных достаточно выраженных изменений склада личности: появления новых, обычно ранее несвойственных больным, или явного усиления с детства присущих им свойств -- аутизма, изменения отношения к близким, родным, к прежним интересам и привязанностям, общее изменение эмоциональности, снижение в той или иной мере энергетического потенциала. Необходимо отметить, что такого рода изменения (негативные признаки) у разных больных были выражены далеко не одинаково--в одних случаях грубо (простая форма), в других -- едва заметно, порой в пределах субъективной оценки (рекуррентные формы). Наряду с констатацией негативных расстройств распознавание опиралось на одновременное наличие у больных в различном сочетании позитивных расстройств. В круг последних включались упорные невротические расстройства -- явления навязчивости и деперсонализации, депрессия и маниакальное состояние, как правило, с бредом, ипохондрические, сенестопатические, онейроидные, паранойяльные, псевдогаллюцинаторные, парафренные и кататонические расстройства. Обнаружение у больных синдромов помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), судорожных явлений, симптомов круга органического психосиндрома (расстройство памяти и др.) опровергало диагноз шизофрении. Патогенетическая роль соматических процессов исключалась соответствующими исследованиями.

Рис. 1. Особенности течения шизофрении

При изучении особенностей развития болезни у названного числа больных обнаружились 3 основные формы течения шизофрении. Они были в какой-то мере известны и раньше. В частности, в последнее время сходные данные опубликованы Arnold, Huber, Kohlmeyer и др. Новое при исследовании больных заключалось в обнаружении характерных особенностей клинической картины приступов шизофрении, протекающей в форме сдвигов («шубов»), отличающихся от приступов как рекуррентной, так и непрерывно протекающей шизофрении. У больных непрерывно протекающей шизофренией была установлена по мере прогредиентности процесса типичная последовательность в смене синдромов. Это позволило составить шкалу синдромов, начиная с выражающих более легкое расстройство деятельности головного мозга и кончая указывающими на наиболее тяжелое его поражение (см. рисунок -- непрерывно-поступательная форма течения шизофрении). При сопоставлении течения непрерывно протекающей шизофрении у разных больных было обнаружено значительное различие в степени ее прогредиентности. Ее течение, как и всех других болезней, далеко не всегда было фатальным. Во многих случаях развитие шизофрении оставалось незавершенным, в границах «не определившейся» болезни (С.П. Боткин) -- неврозо- и психопатоподобные расстройства при наличии неглубоких шизофренических изменений личности. Нередким также было ограничение развития болезни в течение многих лет ипохондрическими, паранойяльными и галлюцинаторными расстройствами, отличавшимися резистентностью к любому виду терапии, что указывало на крайнюю инертность наступивших расстройств.

Три основные формы течения шизофрении, представленные в приведенной схеме, не совпадают с классическими ее формами -- простой, гебефренической, параноидной и кататонической. В типическом виде в качестве того или иного, нередко длительного, этапа развития болезни они обнаруживались при непрерывно прогрессирующей шизофрении. Такая форма болезни, начавшейся в юношеском возрасте, часто протекала особенно тяжело, этапы ее развития быстро приближались к завершению. Соответственно этому в клинической картине довольно рано начинали преобладать кататонические расстройства, указывающие на значительную тяжесть психического расстройства. Шизофрения этой же формы течения, начавшаяся в более позднем, зрелом возрасте, протекала, по-видимому, вследствие большей сопротивляемости организма значительно медленнее. Каждый этап ее развития нередко продолжался многие годы, полное завершение развития болезни часто до конца и не наступало. Соответственно этому в клинической картине преобладали параноидные расстройства, что было отмечено еще Kraepelin. При исследовании больных в статике или на непродолжительном отрезке течения обычно обнаруживалось стабильное существование классических форм шизофрении. Изучение больных в продолжение многих лет болезни позволяло увидеть ее динамику -- последовательную смену состояний, превращение классических форм шизофрении в последовательные этапы ее развития. В соответствии с этим была выявлена лишь относительная самостоятельность классических форм шизофрении.

Классические формы шизофрении постоянно наблюдались и в перемежающе-поступательной форме течения, протекающей также прогредиентно, в виде время от времени наступающих сдвигов, «шубов». Но они возникали в отличающемся от непрерывной шизофрении клиническом выражении и с иными патокинетическими закономерностями. Клиническая картина приступов при этой форме течения шизофрении была или кататонической, или параноидной, или псевдо-галлюцинаторной, или, наконец, парафренической. Но во всех без исключения приступах названные расстройства развивались бурно. Они, как правило, сопровождались аффективными расстройствами депрессивного или маниакального характера, а иногда и рудиментарным онейроидом. Их возникновению не предшествовали, как при непрерывно протекающей шизофрении, другие позитивные синдромы. Они развивались остро на фоне стойких шизофренических изменений личности, часто сопровождающихся явлениями навязчивости или паранойяльности. В некоторых случаях при наступлении изменений личности в подростковом возрасте их характер совпадал с нарушениями, наблюдающимися при простой форме шизофрении. Изменения личности обычно возникали в молодом возрасте. В ряде случаев установить время их наступления не представлялось возможным.

Приступы (сдвиги, «шубы») при этой форме течения возникали нерегулярно. Число их у разных больных было самым разнообразным. В случаях возникновения в подростковом возрасте изменений личности по типу, приближающемуся к простой шизофрении, обычно после 3-го, 4-го приступа развивалось сплошное течение болезни, что соответствовало наблюдениям Mauz. Необходимо также отметить, что в ряде случаев сплошное течение болезни наступало и после повторного приступа, но возникшего в позднем возрасте. При изменении личности психопатоподобного типа столь неблагоприятного течения не было отмечено. Лишь от приступа к приступу изменения личности становились все более выраженными. Трудоспособность таких больных снижалась, часто она была нерегулярной, надолго прерывалась вследствие развития приступов, их учащения (перемежающееся течение болезни).

Нередко в промежутках между приступами отмечались циклотимические колебания настроения, часто по типу continue, что также отражалось на работоспособности больных. Наряду с непрерывными циклотимическими колебаниями настроения в некоторых случаях по типу continue протекали выраженные маниакальные и депрессивные фазы с бредом и явлениями психического автоматизма. Наблюдались также случаи с длительными («хроническими») маниакальными состояниями. У всех такого рода больных обнаруживались шизофренические изменения личности.

Таким образом, классические формы шизофрении были и при этом виде течения, но, как уже указывалось, в ином клиническом выражении. Их острое развитие, без предваряющих позитивных синдромов, на фоне постоянных, но менее глубоких по сравнению с непрерывно протекающей шизофренией изменений личности свидетельствовало об отличных от непрерывной шизофрении патогенетических и патокинетических закономерностях. На это указывало и выраженное аффективное их сопровождение. Если при непрерывно протекающей шизофрении классические синдромы отличались крайней инертностью и одновременным наличием глубоких изменений личности больных, то при перемежающейся форме ее течения обнаруживалась лабильность их проявления и гораздо большая сохранность личности. Психопатологические феномены отличались образностью, чувственной конкретностью, отсутствием стойко фиксированной системы бреда. Все это говорило о гораздо большей функциональности природы возникающих классических форм шизофрении при этом виде ее течения.

О значительном различии патогенеза и патокинеза перемежающейся формы течения шизофрении по сравнению с непрерывной говорило и периодическое возникновение приступов с бурным развитием названных выше классических синдромов (форм). «Самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов» (И.В. Давыдовский), лежащая в основе перемежающейся формы, была иной. В процессе ее развития возникали выраженные фазы, или периоды, не свойственные непрерывно протекающей шизофрении.

Результаты первоначальных (предварительных) генетических исследований указывали на гораздо более значительную наследственную отягощенность шизофренией в семьях больных, страдающих перемежающейся формой этой болезни, по сравнению с непрерывно протекающей. Подобная особенность отмечалась очень давно. Шюле, например, принимал ее в качестве очевидной. Он считал, что при наличии наследственной отягощенности психозы всегда текут периодически.

Столь отличные клиника и течение, а следовательно, и патогенез перемежающейся шизофрении по сравнению с непрерывной свидетельствовали о ее большей самостоятельности как формы болезни по сравнению с относительной самостоятельностью так называемых классических форм. «Сложность, разветвленность патогенетических механизмов, их корреляций, -- пишет И.В. Давыдовский, -- и является важнейшей предпосылкой исключительного разнообразия болезненных форм. Больше того, это разнообразие -- вполне закономерное явление, поскольку одной из существенных сторон патогенеза является значительная изменчивость патогенетических механизмов, непрерывная их эволюция в течении жизни в связи, например, с возрастом и полом. Кроме того, играет огромную роль проблема индивидуальности, образа и условий жизни, наследственных факторов и т.д.». И.В. Давыдовский также указывал, что подобные отклонения и изменчивость чрезвычайно различны, а в некоторых случаях так велики, что форма болезни может стать самостоятельной нозологической единицей.

Сопоставление особенностей клиники классических форм шизофрении и форм ее течения (непрерывной и перемежающейся) позволяло судить о разных степенях различия патогенетических механизмов -- более существенном при формах течения и значительно менее существенном -- при классических. Непрерывную и перемежающуюся шизофрению можно закономерно рассматривать в качестве основных (общих, видовых) форм, классические же ее формы -- в качестве частных. Их клиническая картина, особенности возникновения были иными в зависимости от наступления в течении непрерывной или перемежающейся шизофрении. Их проявления менялись в зависимости от степени изменчивости патогенетических механизмов, довольно различных при непрерывной и перемежающейся шизофрении, что одинаково сказывалось и в динамике, и в статике клиники этих форм. шизофрения маниакальный невротический синдром

Перемежающаяся шизофрения занимает в систематике всех форм этой болезни как бы промежуточное место. Изменения личности, возникающие с самого начала развития этой формы и прогредиентно углубляющиеся по мере течения болезни, по своим проявлениям совпадают с непрерывной шизофренией. Клиника приступов очень сходна с приступами следующей формы шизофрении -- периодической. Такое промежуточное положение перемежающейся шизофрении обусловливает возможности наиболее плодотворного исследования многих свойств психопатологии, клиники, патогенеза всей шизофрении! В. Гризингер в свое время писал, что переходы между отдельными формами сумасшествия составляют «самый любопытный предмет клинического объяснения».

Еще более значительные отклонения были обнаружены в клинике приступов и течении периодической (рекуррентной, шизоаффективной, онейрофрении) шизофрении. В отличие от перемежающейся шизофрении аффективные расстройства (депрессивные, маниакальные) в этой форме доминировали в картине приступов. Даже при онейроидно-кататонических приступах аффект был выражен массивно. В ряде случаев после 1--2 онейроидно-кататонических приступов дальнейшие приступы протекали как аффективные, без бредового помрачения сознания и кататонических расстройств. Бред во всех случаях был образным, чувственно-конкретным, с меняющимся содержанием, а при депрессивных состояниях -- сверхценного содержания. Явления психического автоматизма характеризовались непостоянностью, фрагментарностью, также с преобладанием чувственности. У ряда больных отмечался не пассивный феномен воздействия извне, а наоборот, они сами воздействовали мысленно на других (влияли на них, передавали им свои мысли). Аффективные расстройства отличались в большинстве случаев некоторым непостоянством. Маниакальное состояние на короткий промежуток времени прерывалось депрессивным, депрессивное -- маниакальным. Очень часто наблюдались сдвоенные приступы. Нередко приступы протекали в форме ажитированных депрессивно-параноидных расстройств. Приступы, как правило, возникали нерегулярно, но отмечалась и сезонность в их наступлении.

Изменения личности обнаруживались обычно не сразу после первого приступа. Они выражались в снижении прежней активности, сужении круга интересов («психическая слабость», описанная ранее авторами при маниакально-депрессивном психозе), эмоциональность больных изменялась значительно меньше, привязанность к родным и близким сохранялась. Задолго до первого приступа у многих больных наблюдались циклотимические колебания настроения. Как правило, больные не становились постоянными обитателями психиатрических больниц, несмотря на многолетнее течение болезни. Они долго или даже в течение всей жизни сохраняли трудоспособность.

Приведенные клинические особенности приступов, течения и конечных состояний свидетельствовали о далеко идущих отклонениях патогенеза этой формы, значительно отличающихся как от непрерывной, так и перемежающейся шизофрении.

В нозологически самостоятельные болезни объединяются заболевания с единой этиологией и патогенезом. Этиология шизофрении неизвестна, но патогенез периодической ее формы, судя по клиническим особенностям, настолько отличен, что говорить здесь о его единстве с непрерывной или перемежающейся ее формой было бы трудно.

Известно, что очень многие психиатры это заболевание относят к маниакально-депрессивному психозу. Но и при таком отнесении клинические особенности этой формы и ее течение также значительно отличаются от классической картины маниакально-депрессивного психоза. Это указывает на особый по сравнению с типичным маниакально-депрессивным психозом патогенез. Обозначение этой формы смешанным психозом или третьей эндогенной болезнью при всем симптоматологическом удобстве не является разрешением проблемы.

На основании существования 4 форм течения эндогенных, психозов, включая маниакально-депрессивный, Conrad развивал концепцию единого эндогенного психоза, протекающего в виде: а) чистого циклотимического психоза; б) фазного психоза с бредом (шизоаффективные психозы, онейроидная кататония); в) психоза, протекающего в форме «шубов», с остаточными изменениями в ремиссиях; г) непрерывного процесса.

Виды единого эндогенного психоза Conrad совпадают с приведенными в схеме данными о различных формах течения шизофрении, но этим отнюдь не подтверждается его концепция. Формы такого психоза имеют общепсихопатологическое значение. Они указывают на возможный диапазон поражения психической деятельности, на глубину и качество расстройств, свойственных отдельным болезням, объединяемым обозначением «эндогенные психозы». Столь существенное различие в клинической картине и течении каждого из видов единого эндогенного психоза Conrad свидетельствует о столь же различном его патогенезе, исключающем их нозологическое единство.

Предшествующий опыт многочисленных попыток разрешения вопроса о нозологической принадлежности периодической шизофрении, отношения ее к маниакально-депрессивному психозу, о границах и нозологическом единстве шизофрении показывает, что решение может быть достигнуто лишь в результате тщательного исследования клиники и течения форм этих 2 болезней -- методом «когорты», анамнеза и катамнеза большого числа больных, генетического и широко поставленного в разных местах эпидемиологического изучения. Естественно, что подобное всестороннее клиническое изучение необходимо постоянно сочетать со столь же всесторонним сравнительным биологическим исследованием клинически тщательно отобранных случаев.

Исходя из наиболее существенных различий патогенеза и патокинеза основных форм шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, нужно думать, что наиболее существенные биологические результаты будут получены прежде всего при сравнительном исследовании этих форм течения психических болезней.

Диагноз шизофрении, даже с указанием классической формы (кататонической, параноидной и т.д.), в практической деятельности остается диагнозом, бедным содержанием. Не отражая особенности течения, он ничего не говорит ни о своеобразии клиники, ни о предполагаемом диагнозе. Напротив, диагноз с обозначением основной формы течения и пределов ее развития обогащает данными о ближнем и дальнем прогнозе, о пределах возможного социального восстановления, а, например, в случаях диагноза рекуррентной шизофрении указывает и на особое ее место в нозологической системе.

Список литературы

1. Гризиигер В. Душевные болезни. -- СПб., 1867.

2. Давыдовский И.В.//БМЭ. - М., 1961. - Т. 23. - С. 434.

3. Давыдовский Я.//Вестн. АМН СССР. - 1964. - № 9. - С. 81.

4. Arnold O.H. Schizophrener Prozefi und schizophrene Symptomgesetze. -- Wien, 1955.

5. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenen. -- Leipzig, 1911.

6. Conrad K. Nervenartzt. - 1959. - Bd 30. - S. 488.

7. Kohlmeyer K. Ober langfnstig asyherte Patienten mit endogenen Psychosen. -- Kopenhagen, 1964.

8. Kraepelin E. Psychiatric -- Leipzig, 1923. -- Bd 3.

9. Mauz F. Die Prognostik der endogenen Psychosen. -- Leipzig, 1930.

Размещено на Allbest.ru