Прогноз исследования шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Прогноз исследования шизофрении

Среди психических болезней шизофрения занимает первое место. Зарубежные исследователи определяют ее распространение среди населения от 0,8 до 1,2 %. Эта болезнь не щадит людей ни одного возраста, начиная с раннего детского и кончая глубокой старостью. Наиболее подвержены ей лица, находящиеся в цветущем периоде жизни.

Среди больных хроническими психозами, госпитализированных в психиатрические больницы, до 70 % страдают шизофренией. Вместе с тем лишь 12--15 % из них постоянно находятся в больницах. Подобное соотношение свидетельствует о необычайной полиморфности проявлений и течения шизофрении, что и ведет к обозначению ее рядом авторов не просто как «шизофрения», а как «группа шизофрении». Исследования указывают, что лишь в 15 % случаев заболевание протекает наиболее злокачественно, превращая больных в постоянных обитателей психиатрических больниц, в большинстве же случаев течение его более благоприятно. Вместе с тем инвалидность при этой болезни достигает 40 %. Если сердечные заболевания и рак составляют наиболее частую причину смертности, то шизофрения наиболее часто приводит к инвалидности. В этом ее социальное значение.

Общий прогноз в отношении распространения шизофрении в ближайшие 15--20 лет сводится к предположению о тенденции к увеличению числа заболеваний, увеличению числа общественно опасных действий, совершаемых больными этой болезнью, и прежде всего самоубийств. Вместе с тем число больных, находящихся в психиатрических больницах, будет уменьшаться. По прогнозу английских психиатров, к 1975 г. число занятых коек в психиатрических больницах по сравнению с существующим сейчас уменьшится на 25 %. Обоснованием такого противоречивого прогноза служит, во-первых, увеличение продолжительности жизни населения и, во-вторых, терапевтический патоморфоз шизофрении. Удлинение жизни населения привело и будет приводить к увеличению числа вообще психических больных и шизофренией в частности. В настоящее время в психиатрических больницах более 20 % всех действующих коек занято психически больными пожилого и старческого возраста.

С терапевтическим патоморфозом психических болезней, т.е. с кардинальным видоизменением их проявлений, психиатры встретились впервые в 1919 г. как следствием открытия лечения прогрессивного паралича прививками малярии. До открытия этого метода больные прогрессивным параличом во всех случаях неизбежно погибали в состоянии психического и физического маразма. В каждой психиатрической больнице были большие отделения, заполненные такими больными, ожидавшими своего неотвратимого конца. В момента открытия маляриотерапии прогрессивный

паралич из болезни, требующей стационарного лечения, в большинстве случаев перешел в заболевание, которое лечат в амбулатории. Примерно то же происходит и с шизофренией. В результате терапии инсулином, длительным сном, электрошоком и особенно после открытия психотропных средств в психиатрических больницах исчезли отделения, заполненные застывшими или хронически возбужденными больными в состоянии кататонии. Процент лиц, нуждающихся только в амбулаторном лечении, резко возрос. Шизофрения теперь в преобладающем числе случаев протекает в виде проявления более легких расстройств психической деятельности -- аффективных, неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных. В результате значительно распространившихся депрессивных состояний, сопровождающихся чувством неполноценности, душевного краха, бесперспективности жизни, острого сознания болезни, неизбежно возрастает опасность самоубийств больных. К более легкому уровню психического расстройства относятся и психопатоподобные изменения, столь часто ведущие к эксцессам, общественно опасным действиям, развитию симптоматического алкоголизма, наркомании.

Более легкое течение шизофрении под влиянием психотропных средств выдвигает необходимость иного планирования психиатрической помощи: увеличения не столько числа больниц, мест в больницах, сколько числа диспансеров, числа психиатров, работающих в них. В настоящее время меньше 25 % всех психиатров работает в диспансерах. Потребность в них из года в год будет резко возрастать. Увеличение же количества коек в психиатрических больницах и числа врачей, работающих в них, ограничится пределами устранения существующего переполнения.

Более легкое течение шизофроении увеличит возможность социального приспособления больных, значительного снижения процента их инвалидности. Резко возрастет потребность в ресоциализации этих больных. Дальнейшее совершенствование психофармакологии (а оно происходит непрерывно) еще острее поставит вопрос о расширении амбулаторной помощи и реадаптации психически больных. Предвидение с организационным овладением этими процессами представляет уже и теперь актуальную задачу здравоохранения.

Число заболеваний шизофренией, несомненно, возрастет и за счет увеличения плодовитости больных. До активной терапии, когда болезнь протекала тяжело, плодовитость больных шизофренией была в 3 раза ниже, чем в населении. Теперь при преимущественно внебольничном лечении этой болезни плодовитость больных достигает средней в населении. Риск заболеваемости в популяции равен 0,85 %, риск заболеваемости родных больных I степени -- 11 % и II степени -- 3 % и подтверждает предположение об увеличении числа больных шизофренией.

Таким образом, число больных шизофренией увеличится, проявление и течение болезни станут значительно более легкими, лечение будет преимущественно амбулаторным.

Дальнейшее исследование наследственности шизофрении, несомненно, подтвердит одну из существующих генетических теорий этой болезни. В настоящее время наибольшее распространение получили две из них: полигенная и теория модифицированного доминирования. Обе опираются на существование различия в наследовании разных форм шизофрении -- рецессивного при непрерывном ее течении и доминантного при приступообразном. Такого рода наследование свойственно почти всем наследственным болезням, в том числе и нервным (доминантно-рецессивная форма спастической параплегии, амиотрофия Шарко--Мари и др.).

Полигенная теория объясняет существующие различия в наследовании соответствующим сочетанием генов; теория модифицированного доминирования -- промежуточным между доминантным и рецессивным положением гена. Теория модифицированного доминирования рассматривает современную шизофрению в качестве результата длительной, существующей на протяжении десятков и сотен поколений, эволюции болезни, в процессе которой происходит постоянное погашение вредного проявления мутационного гена. Большинство генов человека не полностью рецессивны, но они уже и недоминантны. Патологический ген человека еще не стал полностью рецессивным, но уже в большой степени потерял свою патологическую эффективность в гетерозиготном состоянии. Наличие доминантных и полудоминантных форм объясняется тем, что естественный отбор еще не успел завершить насыщение популяции генами-модификаторами. Эмпирический опыт свидетельствует о появлении в нисходящем поколении семей больных доминантно наследуемой шизофренией непрерывной формы течения (рецессивно наследуемой). Генетические исследования в психиатрии должны выяснить ведущие биологические механизмы взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов в развитии психозов, переводящих наследственное предрасположение в текущий патологический процесс. Эти вопросы могут решаться, в частности, при популяционно-генетическом обследовании групп больных близнецов и родственников больных шизофренией.

Вне зависимости от теории наследования в анамнезе больных шизофренией, как правило, обнаруживаются, начиная с раннего детства, различные отклонения в развитии, т.е. то, что называется дизонтогенезом. В настоящее время этого рода отклонения привлекают внимание многих исследователей. Не исключено предположение, что первоначально шизофрения проявляется лишь в виде психического и физического дизонтогенеза. Об этом более 100 лет назад писал Гризингер: «...в ряде случаев психическое заболевание не вызывает никаких изменений, а представляет собой только выраженное развитие и усиление выделяющихся черт характера и всех свойств индивидуума».

Имеются все основания предполагать значительные успехи в этой области исследования и получение возможности профилактического вмешательства, вплоть до воздействия на ферментный обмен мозга. Но это связано уже теперь с необходимостью значительного увеличения количества детских психиатров, число которых пока еще крайне невелико. Предстоит также значительное расширение научных исследований в области детской психиатрии. Сейчас детская психиатрия изучается лишь на нескольких кафедрах и в отделениях 2 институтов психиатрии.

Исследование дизонтогенеза и всех его особенностей связано со всесторонним изучением всех условий развития и жизни больных до заболевания шизофренией. Многолетний опыт свидетельствует о несомненном значении внешних вредностей для возникновения этой болезни. В большинстве случаев первая, а в ряде случаев и вторая атака приступообразной шизофрении возникает непосредственно вслед за действием внешних вредностей (грипп, неинфекционные соматические заболевания, физические и психические травмы, эмоциональное перенапряжение). Последующие приступы этой формы течения шизофрении обычно наступают уже спонтанно. Достаточно известно, что все ослабляющие сопротивляемость организма физиологические факторы, кроме внешних вредностей, -- беременность, роды, период полового созревания, климакс -- благоприятствуют развитию этой болезни.

Массовое изучение действий вредностей, соотношения генетических факторов и факторов внешней среды, закономерностей развития болезни и ее исхода возможно лишь в результате широко осуществляемых эпидемиологических исследований. Последние неизбежно будут непрерывно расширяться и углубляться. Установление особенностей течения болезни, изучение условий ее возникновения, рецидивов, обострений, исхода, компенсации, составляющих основу вторичной и первичной профилактики, достижимы лишь в результате обширных эпидемиологических изысканий.

Условия социальной реадаптации, восстановления трудоспособности, возможности продолжения образования могут быть изучены также с использованием данных массовых эпидемиологических исследований. Математическая обработка результатов таких исследований составляет основу научного планирования развития психиатрической помощи населению. В этом отношении речь идет не только об увеличении числа коек, больниц, диспансеров. Одна из задач эпидемиологических исследований заключается в совершенствовании всей психиатрической службы здравоохранения, совершенствовании, отвечающем потребностям общества.

Из всех стоящих перед здравоохранением задач самая неотложная заключается в значительном повышении клинических знаний психиатров, в первую очередь работающих в диспансерах. Кафедры психиатрии имеются в настоящее время лишь в 3 институтах усовершенствования врачей, что крайне недостаточно. Не говоря уже о том, что сведение в них занятий только к месячным и двухмесячным циклам представляет явную профанацию идеи и системы усовершенствования квалификации врачей. Необходимо также значительно расширить программу преподавания психиатрии в ме-дицинсках вузах. Описание психических болезней в руководствах и лекциях основывается исключительно на больничных тяжелых случаях. Описание же клиники легко протекающих болезней, начальных форм, т.е. наиболее трудно диагностируемых, отсутствует. Подобный дефект подготовки психиатров нуждается в срочном устранении.

Каков же прогноз исследования природы шизофрении? В общем виде он был высказан почти 100 лет назад английским психиатром Модели, последователем Дарвина. Он говорил по этому поводу следующее: «Ум есть последнее, высшее, самое совершенное проявление развития природы и поэтому он должен быть самым сложным и самым трудным предметом человеческого изучения. Для успеха такого изучения необходимо более полное развитие других наук». Природа шизофрении будет познана только в том случае, если ее исследование будет осуществляться на всех уровнях жизнедеятельности организма, начиная от психического и кончая молекулярным. Исследования будут проводиться одновременно на уровне субклеточном, клеточном, тканевом, органном, системы органов, всего организма в целом.

Исследования в области изучения биологической сущности шизофрении были начаты всего лишь 40 лет назад. Их успехи определялись не столько развитием конкретных гипотез сущности болезни, сколько достижениями в смежных областях биологической и медицинской науки.

За последние годы огромное количество работ, проведенных в этой области, привело к формированию ряда направлений в исследовании биологической сущности болезни, основные из которых следующие: биохимическое, нейроэндокринное, психофармакологическое, иммунологическое и нейрофизиологическое.

Каждое из этих направлений в настоящее время развилось в самостоятельную область изучения и является перспективным в познании этиологии и патогенеза шизофрении.

Дальнейшее развитие биохимических исследований шизофрении позволит установить основные метаболические сдвиги в организме больных и определит характер их связи с сущностью болезни, с особенностями расстройства биологической регуляции организма. В. этом отношении наиболее перспективными направлениями являются исследования обмена биогенных аминов и энергетических процессов мозга. Не менее перспективно исследование ферментных систем организма.

Большое значение для изучения патогенеза шизофрении будут иметь исследования нейрогормональных функций организма больных. Необходимо выяснить механизмы неспецифических (стрессовых) воздействий на различные уровни организации биологических систем организма -- от целостного мозга до молекулярно-субклеточных уровней. В связи с этим большое значение приобретают биофихические исследования мембранных структур клеток организма больных. В ближайшие годы будут изучены основные особенности как наружных, так и внутренних клеточных мембран и их роль в патогенетических механизмах шизофрении.

Особого внимания заслуживает изучение генетической природы названных особенностей. Изучение мембранных функций становится значительным в связи с механизмами развития аутоиммунных процессов в организме человека. В настоящее время показано, что при шизофрении развиваются иммунные процессы к определенным белкам нервной ткани. В связи с этим получат развитие исследования, посвященные изучению механизмов таких иммунных реакций, причин их возникновения и роли в патогенетических механизмах болезни.

Значительные перспективы открываются в изучении биологической сущности психозов в связи с развитием психофармакологии. Механизмы действия психотропных средств при лечении шизофрении остаются неясными. Поэтому необходимо развивать исследования по изучению основных биологических процессов, развивающихся в организме больных под влиянием этих средств. При этом изучение различных уровней биологических систем организма должно вскрыть ведущие химические механизмы терапевтического действия психотропных препаратов.

Вполне ясно, что успех всех перечисленных исследований будет определяться прогрессом основных разделов биологии -- основополагающих исследований, от которых зависит развитие всей медицины.

Наконец, в ближайшие годы расширятся нейрофизиологические исследования высшей нервной деятельности больных шизофренией. Будут обнаружены существенные изменения нейрофизиологических процессов, происходящие в мозгу больных шизофренией. Для понимания механизмов такого рода изменений полученные данные будут соотноситься более широко с результатами психологических и биохимических исследований тех же больных.

Значительно углубятся знания расстройства познавательных процессов, отражательной деятельности мозга, особенностей нарушения поведения, приема информации, ее переработки больными шизофренией. Подробно будут изучены расстройства психической деятельности в онтогенезе.

Клинико-психопатологическое исследование шизофрении прежде всего сосредоточится на изучении видоизменений ее проявления, течения и генеза в зависимости от возраста начала заболевания. Исследование возрастного патоморфоза клиники шизофрении составит новую главу общего учения о психических болезнях. шизофрения социальный больной

Продолжающееся клиническое исследование проявлений и стереотипа развития форм шизофрении в сопоставлении с клиникой и течением маниакально-депрессивного вхоза, пролонгированных форм экзогенных психозов и психопатий внесет в ближайшем будущем радикальные изменения в нозологическую классификацию психических болезней.

Дальнейшее развитие исследований на разных структурных уровнях живой системы и ее жизнедеятельности уже в настоящее время ведет к видоизменению узкоспециализированной системы исследования. Так, исследование на нейрофизиологическом уровне жизнедеятельности организма в настоящее время самой логикой познания расширяется путем привлечения биохимических, морфологических, психологических методов. Биофизические исследования на клеточном, субклеточном и молекулярном уровне происходят с применением гистохимических, нейрофизиологических, морфологических методов. Биохимические исследования биологических жидкостей расширяются за счет иммунологических, нейроэндокринологических, генетических. Исследование психологических процессов осуществляется с привлечением электроэнцефалографических, нейрофизиологических, а также генетических методов. Опыт показывает, что современная специализация исследований становится все более специализированным исследованием мультидис-циплинарными методами структурных уровней живых систем.

Вместе с тем исследования, осуществляемые на одном уровне, никогда не будут в состоянии дать представление о целостном патогенезе, нозологической природе болезни. Любая болезнь -- это прежде всего расстройство управления целостного организма. Вне управления живая система немыслима. Система молекулярного уровня не самоуправляемая. Уровень управления отдельной клетки ограничен в организме, подчиненного характера. Лишь целостный организм представляет собой саморегулирующуюся систему. Из этого следует, что познание природы болезни, ее нозологической сущности возможно лишь на уровне целостного организма, на уровне саморегулирующейся системы. Под влиянием этой закономерности в ближайшем будущем сложится иное взаимодействие клинических и биологических исследований, определится иное их соотношение в познании природы болезни.

Размещено на Allbest.ru