Качество жизни пациентов после перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Качество жизни пациентов после перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий

Получивший в последнее время широкое распространение в медицинской литературе термин «связанное со здоровьем качество жизни», подразумевающий интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии, стал одним из ключевых понятий в современной медицине [Morris A. С соавт., 1998, Семернин Е.Н. с соавт., 2002, Новик А.А., 2004, Eric N. Prystowsky, 2008].

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе отмечается повышенный интерес к оценке качества жизни (КЖ) больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, поскольку традиционные критерии оценки эффективности различных методов лечения уже не удовлетворяют исследователей и практических врачей. [Brown с соавт., 1999, Андреева Г.Ф., 2002, Марцияш А.А., 2003]. Термин «качество жизни» впервые был использован в работах социальных психологов еще в начале XX столетия и ориентирован на оценку степени удовлетворения потребностей человека. Несмотря на довольно продолжительный период обсуждения этого понятия, в научной литературе единого универсального определения не существует. Изучение КЖ является более чувствительным методом для выявления различий между пациентами и оценки изменений их состояния в определенном отрезке времени [Максимова М.В., 2001, Sabban I. с соавт., 2003]. В медицине в это понятие включаются разнообразные проблемы, такие как клиническая симптоматология, функциональные возможности, общее благополучие больного и, прежде всего, оценка тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате развившихся заболеваний [Оганов Р.Г., 2002, Alonso J. с соавт., 2004]. Действительно, КЖ изменяется во времени в зависимости от состояния больного, обусловленного рядом различных факторов, а полученные данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный контроль за состоянием больного и проводить коррекцию терапии [Либис Р.А. и др., 1999, Калюжин В.В., 2001, Лебедева Л.В., 2001, Козлова С.Н., 2002]. Как правило, развитие того или иного заболевания влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, изменяет его роль и место в социальной жизни.

Особо важными являются данные популяционных исследований качества жизни, которые позволяют оценить особенности этих показателей в разных странах и регионах. Использование изменений показателей КЖ способствует возможности сравнения характеристики здоровья разных групп населения, оценке профилактических и социальных программ в области здравоохранения, а также применения новых лекарственных препаратов на практике с разработкой индивидуальной стратегии лечения [Симонова Г.И. с соавт., 2006, Оганов Р.Г., 2007].

Оценка КЖ больных сердечно-сосудистой патологией имеет свои особенности, так как у таких пациентов повышен страх внезапной смерти, их страдания связаны, прежде всего, с болью, одышкой, слабостью, а стабильные периоды в состоянии больных сменяются периодами обострения, и смертность остается высокой. В этом случае, при оценке КЖ необходимо учитывать не только тяжесть симптомов, положительный эффект и побочное действие применяемых препаратов, но и физическое, социальное функционирование, жизнеспособность, а также психическое здоровье [Зайцев В.П., 2002, Гуревич М.А., 2005, Чазов Е.И. с соавт., 2007]. В отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные данные, посвященные изучению КЖ у больных с фибрилляцией предсердий ?Пчелинцев В.П. c соавт., 1998, Крылов А.А., 2001, Максимова А.А., 2001, Шварцман З.Д., 2004, Евсина О.В., 2009?. У больных с нарушениями сердечного ритма оценка КЖ является важным дополнительным критерием при выборе врачебной тактики, поскольку, например, наличие депрессии усугубляет социальные последствия аритмии, увеличивает длительность пребывания больного в стационаре, снижает работоспособность, повышает вероятность инвалидизации [ Carney R.M. с соавт.,1997, Ахмедов В.А. с соавт., 2009]. Порой именно депрессия, а не нарушения ритма сердца, становится основным фактором, определяющим клинический и социальный прогноз данной категории больных.

Большая медицинская и социальная значимость нарушений сердечного ритма, в частности, фибрилляции предсердий и ее влияние на качество жизни, а также на показатели психического, физического и социального функционирования, определили цель данного исследования, тем более, что мнения по этому вопросу весьма отрывочны и противоречивы.

Цель исследования. Оценить качество жизни больных, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, осложненный персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий, и провести анализ факторов, влияющих на физическое, психическое и социальное функционирование.

Задачи исследования.

1. Провести анализ показателей физического, ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы фибрилляции предсердий, и определить зависимость этих показателей от функционального класса тяжести стенокардии, ХСН и приверженности к проводимой терапии.

2. Оценить наличие и выраженность уровня тревоги и депрессии у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненным персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий и определить факторы, влияющие на тревожно-депрессивные расстройства.

3. Выявить основные факторы, влияющие на социальную дезадаптацию пациентов с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненного фибрилляцией предсердий персистирующего или постоянного характера.

Научная новизна. Выявлено, что по всем составляющим физического, ролевого функционирования, интенсивности боли, общего состояния здоровья КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда осложнился персистирующей или постоянной формами ФП, достоверно ниже по сравнению с больными, не имеющими в анамнезе тахиаритмий. Доказано, что пациенты с нарушениями ритма сердца, приверженные к медикаментозной терапии, имеют КЖ, сходное с показателями больных без эпизодов тахиаритмий, у которых данная связь прослеживалась наиболее четко.

Показано, что после перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда пациенты имеют выраженные тревожные и депрессивные расстройства, и значительный вклад в клиническую симптоматику этих расстройств вносит усиление тяжести функционального класса ХСН и отсутствие приверженности к проводимой терапии. Выявлено, что имеющиеся нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий персистирующего или постоянного характера приводят к нарастанию уровня тревоги и депрессии. Доказано, что основными психосоматическими расстройствами являлись «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли», «отсутствие бодрости, возможности расслабиться», «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства».

Установлено, что весомый вклад в ухудшение показателей КЖ вносят такие факторы риска, как абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, стресс и депрессия, низкая физическая активность. Спектр возможных социальных, профессиональных и межличностных взаимодействий зависит от интеллектуального и финансового потенциала личности, а высокий уровень образования и дохода позволяет избежать социального дефицита. Установлено, что показатели, характеризующие социальный аспект, такие как информированность пациента о причинах, течении, прогнозе заболевания, необходимости его систематического лечения и профилактики, оказывают существенное влияние на показатели КЖ больных, вне зависимости от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий.

Практическая значимость. Использование специфических и неспецифических опросников по КЖ, а также оценка клинических и экспертных результатов у больных ИБС, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, осложненный фибрилляцией предсердий, позволяет сравнить эффективность уже использующихся и новых методов лечения. Оценка и анализ показателей КЖ позволит решить ряд важных задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном - для определения эффективности новых стратегий в терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда осложнился персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий, по всем составляющим физического, ролевого функционирования, интенсивности боли и общего состояния здоровья достоверно ниже по сравнению с пациентами, не имеющими тахиаритмий в анамнезе.

2. Увеличение тяжести ФК стенокардии и ХСН, отсутствие приверженности к медикаментозной терапии у больных с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы ФП, приводит к снижению всех составляющих КЖ.

3. Больные, перенесшие Q-позитивный инфаркт миокарда, имеют клинически значимую тревожную и депрессивную симптоматику. Уровень тревоги и депрессии нарастает при увеличении тяжести ФК ХСН, отсутствия приверженности пациентов к медикаментозной терапии и зависит от формы фибрилляции предсердий.

4. Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, стресс/депрессия, низкая физическая активность и отсутствие приверженности к медикаментозной терапии ухудшают показатели КЖ и наиболее значима эта разница у больных с фибрилляцией предсердий. Социальное функционирование зависит от интеллектуального, финансового потенциала больного, уровня образования и дохода.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ НГМУ (Новосибирск), в практической работе врачей-кардиологов Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения г. Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2», а также врачей-экспертов Главного бюро медико-социальной экспертизы по Новосибирской области для оценки реабилитационного потенциала и трудового прогноза при экспертизе стойкой трудоспособности пациентов.

Исследование выполнено на базе кафедры неотложной терапии и врача общей практики ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой д. м. н., профессор З.Г. Бондарева) кардиологическом отделении (зав. отделением И.В. Арутюнян) МБУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №2» (главный врач А.В. Подергин), кардиологических бюро МСЭ № 16 и 17 ГБ МСЭ по НСО (руководители Коротина Н.В., Заковряшина В.А.).

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на школе-семинаре молодых специалистов им. академика В.В. Пекарского «Современные методы интервенционной аритмологии» (Томск, 2004), VII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца - «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), V и VI Региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2006, 2008), на VI научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии» (Новосибирск 2008), Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), на VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации (Москва, 2009).

Апробация диссертации проходила на расширенном заседании

кафедр неотложной терапии и врача общей практики, факультетской терапии ГОУ ВПО НГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ России, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ОГУЗ «НОККД», лаборатории ИБС НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина 24.12.2010 (протокол № 12).

Личный вклад

Автор лично принимала участие в сборе и анализе информации о больных ИБС, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда на основании амбулаторных карт, историй болезни, актов освидетельствования кардиологических бюро МСЭ г. Новосибирска. Автор использовала опросник SF-36 и шкалу «Госпитальной тревоги и депрессии» для сравнения КЖ трех групп пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, имеющих персистирующую или постоянную формы ФП. По результатам анкетирования автором была проанализирована приверженность больных к терапии, их образ жизни, социальное положение, физический, психологический и социальный аспекты реабилитации. Сделан акцент на значимости тяжести ФК ХСН, стенокардии и сопутствующей патологии и влияние таковых на показатели КЖ, проведена статистическая обработка, дана научная интерпретация полученных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 4 - в ведущих научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 128 отечественных, 115 иностранных источников и изложена на 160 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 26 таблицами, имеется одно приложение, где представлены опросник качества жизни SF-36 и «Госпитальная шкала тревоги и депрессии».

Структура, методы исследования и общая характеристика больных

Для участия в исследовании пациенты должны были подписать форму добровольного информированного согласия на обработку данных анкет-опросников, соответствовать критериям включения и не иметь критериев исключения.

Критерии включения. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 46 до 65 лет, страдающие ИБС и перенесшие Q-позитивный инфаркт миокарда с наличием персистирующей или постоянной ФП в анамнезе и без таковой. В исследовании могли участвовать пациенты с желудочковой экстрасистолией. Длительность аритмического анамнеза ФП не менее 6-ти месяцев. В исследовании могли принимать участие пациенты, имеющие такие факторы риска, как ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем.

Критерии исключения: наличие у пациентов мелкоочагового инфаркта миокарда в анамнезе, острого коронарного синдрома в момент заполнения опросника, заболеваний (кроме АГ, ИБС), самостоятельно или опосредовано приводящих к развитию пароксизмов ФП (ревматизм, кардиомиопатии, заболевания щитовидной железы и др.), пороков сердца, трепетания предсердий и других видов аритмий, проведенных либо планирующихся хирургических вмешательств по поводу ФП или ИБС, психических расстройств, что могло повлиять на результаты исследования.

Структура исследования. Пациенты, которые по данным анамнеза соответствовали критериям включения/исключения, после подписания информированного согласия заполняли анкеты-опросники, касающиеся качества жизни.

Методы исследования. В работе использованы общеклинические методы обследования больных: данные историй болезни, амбулаторных карт, актов медико-социальной экспертизы пациентов, проанализированы гипертонический, аритмический, анамнез ИБС, сопутствующей патологии, наличие, течение и тяжесть ФК стенокардии и ХСН. Проведен анализ ЭКГ (рубцовые изменения, наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий, нарушения проводимости и т.д.). При проведении исследования показателей КЖ были использованы опросники: 1) «SF-36 Health Status Survery», относящийся к неспецифическим опросникам, систематизирующий сведения о необходимых сторонах жизни и болезни пациента, с помощью которого был исследован физический компонент здоровья; 2) для исследования психического компонента здоровья использована субъективная шкала HАDS, разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 году («Госпитальная шкала тревоги и депрессии») с целью оценки тяжести тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики.

Оценка физического функционирования (ФФ) базировалась на анализе ключевых жалоб пациентов, тяжести ФК ХСН и стенокардии. При изучении ролевого функционирования (РФ) проводился анализ основных физических нагрузок, с которыми больные имели дело в повседневной жизни, отражающих обычную деятельность пациента. Проведен анализ способности к общественной активности, самооценка пациентами состояния своего здоровья, возможность выполнять профессиональную и повседневную работу, а также влияние на КЖ группы инвалидности. Сделан акцент на оценку общего состояния здоровья на момент включения пациентов в исследование и перспектив лечения по специальным разделам опросника SF-36. Учитывая, что именно тревога и депрессия являются наиболее яркими показателями «психического нездоровья», был выделен клинический и субклинический уровень этих патологических состояний. Проведен анализ наиболее значимых психопатологических симптомов у представленных групп пациентов, в частности, чувства напряженности, страха, паники, беспокойных мыслей, отсутствия бодрости, невозможности расслабиться, неспособности адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства, снижения личностных качеств, а также прослежена их корреляция с тяжестью ФК ХСН и стенокардии. Оценены закономерности в показателях уровней тревоги и депрессии в зависимости от приверженности пациентов к медикаментозной терапии и от уровня их физической активности. Проведен анализ самооценки больными их профессиональных навыков с учетом ограничений, накладываемых болезнью.

Исследованы показатели социального функционирования пациентов, перенесших Q-позитивный ИМ без нарушения ритма, и пациентов с персистирующей и постоянной формами фибрилляции предсердий, а также факторов риска, способных привести к ухудшению качества жизни.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере РС Pentium III-700. Исходные характеристики были представлены либо в виде средней и стандартного отклонения, либо в виде процентов, а различия между ними определялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа или теста хи-квадрат. Парное сравнение показателей качества жизни проводили с помощью ковариационного анализа с учетом таких факторов, как приверженность к терапии, применение групп лекарственных препаратов, наличие той или иной группы инвалидности. При сравнении результатов показателей качества жизни статистически значимым считали различия при p<0,05. Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ SAS версия 8.0 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Клиническая характеристика больных. Проанализировано всего 256 историй болезни и актов медико-социальной экспертизы. В исследование включено 177 пациентов в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст 54,6±10,5 года) с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда, диагностированным в условиях кардиологических отделений г. Новосибирска и Центральных районных больницах Новосибирской области. Из них 117 мужчин (66,1%) и 60 женщин (33,9%). Все пациенты перенесли Q-позитивный ИМ и в зависимости от отсутствия/наличия персистирующей или постоянной форм ФП, были разделены на три группы. В 1-ю группу вошел 61 пациент с отсутствием в анамнезе эпизодов ФП. Вторая группа представлена 59 пациентами, у которых имела место персистирующая ФП и 3-я группа включала 57 пациентов и постоянной формой ФП. Исследуемые группы были сопоставимы по полово-возрастным характеристикам, наличию степени артериальной гипертонии, тяжести ФК стенокардии и ХСН, что представлено в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов включенных в исследование

Терапия при включении пациентов в исследование представлена в таблице 2.

здоровье инфаркт пациент

Таблица 2. Базисная терапия, используемая у пациентов, включенных в исследование

Результаты исследований и их обсуждение

Физические аспекты качества жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненного персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий

По физическому функционированию (ФФ) КЖ пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненном персистирующей формой ФП, было на 33,2% (p<0,05), с постоянной - на 39,8% (p<0,01) ниже по сравнению с больными без тахиаритмий в анамнезе, тогда как между 2-ой и 3-ей группами, имеющими ФП, разница оказалась недостоверной и составила 9,8% (p>0,05), что представлено в таблице 3.

Таблица 3. Показатели качества жизни в исследуемых группах пациентов

По ролевому функционированию (РФ), под которым подразумевалось влияние физического здоровья на повседневную ролевую деятельность, оказалось, что показатели КЖ во 2-ой группе были на 71,8% (p<0,001) и в 3-ей - на 52% (p<0,01) ниже в сравнении с 1-ой группой пациентов. При сравнении данных ролевого функционирования между группами больных с ФП отмечено, что показатели КЖ во 2-ой группе были ниже на 41,3% по сравнению с пациентами в 3-ей группе (p<0,01). По разделу «интенсивность боли» показатели КЖ были ниже у больных с персистирующей ФП на 22,1% (p<0,05), и с постоянной - на 36,8% (p<0,01) по сравнению с группой больных без тахиаритмий. По общему состоянию здоровья, которое подразумевает оценку самим больным своего здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, отмечено, что КЖ больных 2-ой группы на 29,1% (p<0,05) и 3-ей группы - на 35,3% (p<0,01) ниже по сравнению с больными, не имеющими ФП, тогда как разница в показателях по данному разделу между пациентами, имеющими в анамнезе тахиаритмии, была не достоверной и составила 8,7% (p>0,05).

При оценке эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, часто принимают во внимание преимущественно показатели физической работоспособности больного, частоту осложнений и летальность Померанцев В.П., 1996. В этом случае часто упускается из виду, что для такого больного не меньшее значение имеет ощущение своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в психологическом и социальном смысле, и, видимо, следует рассматривать реабилитационную программу больного ИМ как комплекс мероприятий, направленных на улучшение его КЖ. Либис Р.А., 1998, Зайцев В.П., 2002, подчеркивают, что наиболее выраженное влияние на КЖ больных оказывают симптомы аритмии, ограничения в повседневной жизни, способствующие ухудшению психоэмоционального состояния и сна пациентов. Качество жизни больных с ФП, указывают авторы, зависит не столько от клинических проявлений, показателей гемодинамики, характера основного заболевания и возраста больного, сколько от того, как пациент воспринимает симптомы аритмии, то есть от субъективной реакции пациента на болезнь.

Увеличение тяжести ХСН оказывает влияние на показатели КЖ. По разделу ФФ при II ФК ХСН качество жизни больных с персистирующей и постоянной ФП было достоверно ниже на 31,2% (p<0,0), и 38,7% (p<0,01), соответственно, по сравнению с группой пациентов без тахиаритмий а при III ФК - ниже во 2-ой и 3-ей группах на 36,2% и 41% (p<0,01), соответственно, по сравнению с 1-ой группой, что наглядно показано на рисунках 1 и 2. Показатели КЖ по разделу РФ у пациентов со II ФК ХСН, имеющих персистирующую или постоянную ФП оказались ниже на 68,8% (p<0,001) и 51,4% (p<0,01), соответственно, по сравнению с пациентами без тахиаритмий. При III ФК ХСН качество жизни пациентов во 2-ой - на 75,8% (p<0,001) и в 3-ей - на 52,8% было ниже (p<0,01), чем в 1-ой группе. По разделу ОСЗ у пациентов со II ФК ХСН и персистирующей ФП на 25,7%, с постоянной формой - на 25,1% ниже по сравнению с больными, не имеющими эпизодов тахиаритмий (p<0,05). При увеличении ФК ХСН со II до III, показатели КЖ ухудшались во 2-ой группе на 33,1% (p<0,05) и 3-ей - на 36,1% (p<0,01)по сравнению с 1-ой группой. Отмечено, что увеличение тяжести ФК ХСН у пациентов 1-ой группы, не имеющих эпизодов ФП, также ухудшает показатели КЖ на 13,2% (p<0,05).

Влияние тяжести ФК ХСН на показатели КЖ несомненно, причем, по мнению испанских ученых, связанное со здоровьем качество жизни более точно определяет прогноз у больных с сердечной недостаточностью, чем традиционные биомедицинские параметры Cafagna D et al., 1997.

Рис.1.Сравнительные показатели КЖ пациентов исследуемых групп со II ФК ХСН

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по данному параметру между пациентами 2-3-ей группами в сравнении с 1-ой группой; * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001. пациентов с ХСН различного происхождения.

Данное обстоятельство согласуется с мнением Torres M.S., 2004, которые показали, что за 6 месяцев наблюдения за 394 больными повторная экстренная госпитализация имела место у 35,0% пациентов, летальный исход - у 17,8%. Риск повторной госпитализации повышался при низком качестве жизни по показателю физического функционирования, общего здоровья и психического здоровья. Ряд других авторов указывает на то, что показатель КЖ не является аналогом тяжести функционального класса ХСН больных, он достаточно слабо связан с параметрами сократимости Зайцев В.П., 2002, Крыжановский В.А., 1998. Увеличение ФК ХСН у больных 2-ой группы способствовало ухудшению показателей КЖ на 25,4%, а в группе пациентов с постоянной формой ФП - на 29,3% (p<0,05). Показано, что при сердечной недостаточности Миннесотский опросник является более удобным и надежным инструментом самооценки КЖ у этих больных. Он может и должен применяться в исследованиях эффективности медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ХСН различного происхождения.

Анализ показателей КЖ по разделу ФФ в зависимости от тяжести ФК стенокардии показал, что КЖ у больных с I ФК стенокардии было ниже во 2-ой группе на 22%, в 3-ей группе - на 28,9% по сравнению с 1-ой группой (p<0,05), тогда как при сравнении этих показателей между 2-ой и 3-ей группами различие составило 8,9% (p>0,05).

Рис. 2. Сравнительные показатели КЖ пациентов исследуемых групп с III ФК ХСН

У больных со II ФК стенокардии показатели КЖ во 2-ой и 3-ей группах были достоверно ниже на 31,5% (p<0,05), и на 35,6% (p<0,01), соответственно, чем в 1-ой группе. При сравнении 2-ой и 3-ей групп отмечены более высокие, но недостоверные, показатели КЖ во 2-ой по сравнению с 3-ей группой - на 5,9% (p>0,05). КЖ пациентов 2-ой и 3-ей групп с III ФК стенокардии также было ниже, чем в 1-ой и различие составило 36,4% и 41,4%, соответственно (p<0,01). Статистически значимой разницы между группами больных, имеющих НРС, выявлено не было.

Значительное ухудшение КЖ у больных со стабильной стенокардией отметили D.Murdoch и A.Lawrence, 1996 по сравнению со здоровыми людьми, за исключением способности к интеллектуальной деятельности (p<0,05). Сохранение приступов стенокардии достоверно снижало физическую активность у 68,4% женщин и 30,2% мужчин. В исследованиях, поведенных Волковым В.С., 1993, Гавриловой Е.А., 1999, показано не только ухудшение КЖ у пациентов со стабильной стенокардией, но и выявлены психосоциальные особенности больных с разным клиническим течением ИБС. Авторами установлена важная роль психосоциальных особенностей и субъективной оценки собственного здоровья, перспектив его улучшения как для развития острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, так и для прогноза заболеваний.

Таким образом, наиболее значимые различия в показателях КЖ получены у пациентов с тахиаритмиями, имеющих более тяжелый ФК стенокардии, что связано с повышенными требованиями данной категории пациентов к КЖ, желанием продолжать профессиональный труд в полном объеме, активно участвовать в социальной и семейной жизни, зачастую быть лидером в семье Пузин С.Н., 2002, Черепанова Л.В., 2000.

Психические аспекты качества жизни больных с Q-позитивным инфарктом миокарда в анамнезе и нарушениями сердечного ритма

Показано, что у больных с персистирующей и постоянной формами ФП имело место усиление уровня клинической тревоги на 8,3%, депрессии на 9,7% по сравнению с больными, не имеющими нарушений ритма (табл. 5).

Таблица 5. Исходные варианты уровней тревоги и депрессии у пациентов исследуемых групп

Основными психосоматическими расстройствами являлись у 86% пациентов с персистирующей и у 62,7% - с постоянной ФП «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли», что представлено в таблице 6. У пациентов с персистирующей ФП постоянно присутствовало чувство страха, они «ожидали» приступ тахиаритмии в любой промежуток времени, тогда как больные с постоянной формой «неотступно ощущали, чувствовали неритмичное сердцебиение» и, в конечном итоге, не могли вести обычный образ жизни. В исследовании, проведенном Denissen A.N., 1996, было показано, что депрессия связана с двукратным увеличением риска смерти и повторных фатальных коронарных осложнений.

Вместе с тем Гуревич, М.А., 2005, Карпов Ю.А., 2003 не разделяли данную точку зрения. Более того, попытки с помощью многофакторного анализа доказать, что депрессия является независимым фактором риска смерти после ИМ, до сих пор не увенчались успехом. Возможно, имеется корреляция тяжести симптомов депрессии с тяжестью патологии сердца (осложнения ИМ, выраженность сердечной недостаточности, аритмии и т.д.) Максимова М.В., 1999, Смулевич А.Б., 2003. Другими словами, вероятно, что депрессия чаще встречается у более тяжелых больных с заведомо худшим прогнозом независимо от их психического состояния Чазов Е.И., 2007, Carney R.M. et al., 1997.

Таблица 6. Характеристика показателей психологического состояния пациентов в исследуемых группах

Получено достоверное различие между исследуемыми группами по вопросу анкеты «отсутствие бодрости, невозможности расслабиться» (p<0,05), а также «отсутствие удовольствий от прежних развлечений», которые отражают снижение эмоционального благополучия, что особенно было выражено у пациентов 2-ой и 3-ей групп - у 44,1% и у 59,6% против 32,8% больных 1-ой группы, соответственно (p<0,05). По мнению Крылов А.А., 2001, наличие «беспокойных мыслей, невозможности расслабиться» создают постоянный тревожный фон, который является неблагоприятным моментом для течения заболевания. Выявлено, что уровни тревоги и депрессии коррелировали с тяжестью ФК ХСН, и увеличение такового у больных с Q-позитивным ИМ, имеющих нарушения ритма персистирующего или постоянного характера, приводило к нарастанию уровня тревоги на 21,8% и уровня депрессии на 21% по сравнению с больными без аритмии (p<0,05).

При анализе анкет-опросников выявлено, что регулярно лечились только 25 пациентов 1-ой группы (41%), 24 пациента 2-ой группы (40,7%) и 11 (19,3%) 3-ей группы. Нерегулярно принимали назначенные препараты 117 (66,1%) пациентов из 177, причем, в основном, это были пациенты 3-ей группы, у которых отсутствовал должный контроль за ЧЖС (таблица 7). Одной из основных проблем является отсутствие приверженности к медикаментозной терапии и на первый план выступают немедикаментозные мероприятия. С этой точки зрения, оценка личностных реакций на болезнь, внутренней картины самой болезни и тесно связанных с этими понятиями качества жизни и приверженности лечению является залогом успешного лечения больного.

Таблица 7. Регулярность и качество лечения пациентов, включенных в исследование

При отсутствии нарушений сердечного ритма, показатели уровня тревоги и депрессии были ниже у больных, приверженных к медикаментозной терапии (p<0,05). В частности, отсутствие приверженности к лечению приводило к снижению показателей КЖ на 29,2% у больных без тахиаритмий (p<0,05), на 64,6% у пациентов с персистирующей (p<0,01) и на 69,9% при постоянной форме ФП (p<0,01). По мнению Максимовой М.В., 2001, независимо от того, влияет ли депрессия на прогноз больных ИМ или нет, у депрессивных больных значимо снижено качество жизни, ниже степень соблюдения схемы назначенного лечения, в том числе хуже посещаемость программ кардиореабилитации и они позже возвращаются к труду.

Социальные аспекты качества жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда в анамнезе, осложненного персистирующей или постоянной формами фибрилляции предсердий

По мнению Зайцева В.П., 2002, Степуры О.Б., 1998, Марцияш А.А., 2003, социальный аспект болезни является неотъемлемой составляющей КЖ пациентов, поскольку болезнь, влекущая за собой ограничение каких-либо категорий жизнедеятельности, меняет социальное функционирование личности Хадзегова А.Б., 1997, Петрова М.М., 2000, Семернин Е.Н., 2002. Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей и постоянной формами ФП оказались ниже на 17,7% и 22% (p<0,05), соответственно, по сравнению с пациентами 1-ой группы. Kavanagh T., 1995, Piwonski J., et al., 1994, указывают на необходимость особого внимания к социальным факторам и их влиянию на психологическое состояние и заболеваемость ИБС, т.к., в частности, продемонстрирована связь таких факторов, как наличие близких родственников и семейных связей, число друзей, участие в общественной жизни с ИБС. Отсутствие социальной и эмоциональной поддержки, особенно, у пожилых людей, ухудшает прогноз и выживаемость при имеющейся ИБС, особенно после перенесенного ИМ.

Кроме того, оценка показателей КЖ с точки зрения социального функционирования была бы неполной без анализа факторов риска, влияющих на таковые.

Качество жизни больных с нарушением питания и абдоминальным ожирением было достоверно ниже, чем у больных без этих факторов риска на 21,3%, 25,6% и 24,4%, соответственно (р<0,05). Наличие сахарного диабета ухудшало показатели КЖ на 28,1%, 21,6% и 17,7% (р<0,05) в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах, соответственно по сравнению с больными, не имеющими такового. Различие в КЖ между 2-ой и 3-ей группами больных было недостоверным (p>0,05). Курение, как фактор риска, имели более половины исследуемых пациентов (105 больных - 59,3%). По показателю ОСЗ у курящих в сравнении с некурящими достоверная разница между показателями КЖ в 1-ой и 2-ой 3-ей группах пациентов составила 23,8%, 30,1% и 26,7% соответственно (р<0,05).

Разница в показателях КЖ больных, злоупотребляющих алкоголем (35%), в 1-ой группе составляла 22,6%, во 2-ой - 29,8%, в 3-ей - 22,9% в сравнении с больными, не злоупотреблявшими алкоголем (р<0,05) (таблица 8).

Таблица 8. Факторы кардиоваскулярного риска изучаемых групп пациентов

Стресс и депрессивная симптоматика привели к снижению показателей КЖ в 1-ой группе на 32,5% (р<0,05)., во 2-ой - на 40,4% и в 3-ей - на 38,8%, по сравнению с больными, не имеющими клинических проявлений этих состояний (p<0,01). Согласно широко распространенному мнению, стресс является одним из важных фактов риска развития заболеваний сердца. Показано, что риск развития ИБС могут повышать стрессовые события в семейной жизни ?Murdoch D et al., 1996?. В частности, отмечено, что семейные разногласия повышают риск смерти женщин с острым коронарным синдромом независимо от прочих прогностических факторов ?Вilling E., 1997?.

На показатели КЖ пациентов значительно влияла низкая физическая активность, которая выявлена у 110 пациентов (62,1%). При низкой физической активности показатели КЖ были достоверно ниже на 29,7% в 1-ой группе, на 25,1% - во 2-ой и на 33,6% - в 3-ей (р<0,05), чем у больных с достаточной физической активностью. По мнению Беленкова Ю.Н., 1999, Денисюка В.И., 2002, физическая активность может возрастать и под влиянием только медикаментозного лечения, но опыт, накопленный авторами по изучению этого вопроса, указывает на более важное значение физических факторов в повышении физической работоспособности ?Зайцев В.П., 2002, Померанцев В.П., 1996?. Во всяком случае эффект одного дополняется другим. Разница лишь в том, что, будучи узконаправленными по механизму специфического действия, медикаментозные средства действуют на одно-два звена в патогенетической цепи ИБС, в то время как физические факторы, как правило, оказывают более широкое воздействие не только на сердечно-сосудистую, легочную, свертывающую и противосвертывающую и другие системы, но и на качество жизни.

Низкая приверженность к лечению также серьезно отражалась на показателях КЖ исследуемых групп пациентов. По показателю РФ КЖ у 36 пациентов (59%) 1-ой группы, лечение которых было частичным и нерегулярным, КЖ было на 15,3% ниже по сравнению с 25 пациентами (41%) этой же группы, получавших полное и регулярное лечение (р<0,05). Во 2-ой группе у 35 больных (59,3%), не получавших должного лечения, КЖ оказалось ниже на 47,7% по сравнению с 24 больными (40,7%) этой же группы на фоне адекватной терапии (р<0,01). Подобная закономерность наблюдалась и в 3-ей группе: у 46 пациентов (80,7%), лечившихся недостаточно полноценно, КЖ было на 35,7% ниже по сравнению с 11 больными (19,3%) той же группы с полным и регулярным лечением (р <0,01).

Разница в показателях КЖ особенно ощутима при анализе между группами больных, свободных от нарушения ритма, и пациентов с тахиаритмиями. Так, при оценке данных показателей по ФФ, по нарушению режима питания разница между больными с перситирующей ФП составила 35,3% (р<0,01), с постоянной ФП 41,1% (р<0,01) в сравнении с больными без НРС, при сахарном диабете 29,8% (р<0,05) и 35% (р<0,01), с низкой физической активностью на 46,3% (р<0,01) и 50,1% (р<0,01) в сравнении с больными без НРС. При сравнении показателей КЖ по ОСЗ, КЖ «курящих» пациентов 2-ой и 3-ей групп было ниже на 32,4% и на 34,7% (р<0,05) в сравнении с больными, свободными от нарушений ритма. У больных, злоупотреблявших алкоголем, разница составила 33,6% (р<0,05) и 35,6% (р<0,01) соответственно. При исследовании по РФ КЖ у пациентов со стрессом/депрессией в группе с персистирующей ФП оказалось ниже на 73,8% (р<0,001), в группе с постоянной ФП на 54,6% (р<0,01) ниже, чем в группе без нарушений ритма. Сходная картина была и по приверженности к лечению. КЖ пациентов 2-ой и 3-ей групп оказалось ниже по сравнению с больными 1-ой группы на 89,4% (р<0,001) и на 58,9% (р<0,01).

Таким образом, наличие факторов вносит свой весомый и, к сожалению, отрицательный вклад в КЖ исследуемых пациентов и важнейшей задачей реабилитации пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы должна быть профилактика этих факторов и борьба с ними.

Низкий уровень образования имели одинаковое количество больных в группах: 34,4% 1-ой группы, 30,5% 2-ой и 33,3% пациентов 3-ей группы. По разделу ОСЗ показатели КЖ больных с низким уровнем образования и персистирующей ФП были ниже на 34% (р<0,05), с постоянной формой - на 36% по сравнению с пациентами без тахиаритмий (p<0,01). Различий в показателях КЖ между 2-ой и 3-ей группами не выявлено, также как не получено достоверной разницы в КЖ у больных с высоким уровнем образования в исследуемых группах (p>0,05). Низкий уровень дохода имели 82% больных 1-ой группы, 84,7% - 2-ой группы и 93% пациентов 3-ей группы. По разделу ОСЗ КЖ пациентов с персистирующей ФП оказалось на 28,5% (p<0,05) при постоянной форме - на 35,3% (p<0,01) ниже, чем у больных без нарушений сердечного ритма. Показатели КЖ во 2-ой группе пациентов практически не отличались от таковых в 3-ей группе (9,5%). У пациентов с высоким уровнем дохода различий в показателях КЖ в группах не выявлено (p>0,05). Данное обстоятельство согласуется с мнением Пищиты А.Н., 2000, который показал, что спектр возможных социальных, профессиональных и межличностных взаимодействий напрямую зависит от интеллектуального и финансового потенциала личности, а высокий уровень образования и дохода позволяет в известной степени избежать социального дефицита. Таким образом, качество жизни - понятие очень индивидуальное. Представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды его жизни. Исследование категории качества жизни стало особенно актуальным при ее вовлечении в оценку эффективности лечения. Оценка восприятия человеком собственного психического, физического самочувствия и жизненных условий является чрезвычайно необходимой при проведении терапии, поскольку цели врача при этом не могут быть приравнены к ожиданиям больного. Кроме того, при проведении лечения любым врачом наиболее уместна оценка человеческого восприятия своего психического и физического самочувствия с учетом социальных условий.

Заключение

В исследовании было продемонстрировано, что изучение КЖ является неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению и реабилитации больных ИБС, осложненных фибрилляцией предсердий. Качество жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда с нарушениями сердечного ритма по физическому и ролевому функционированию, «интенсивности боли», общему состоянию здоровья достоверно ниже по сравнению с больными без тахиаритмии в анамнезе.

Увеличение тяжести ФК ХСН и стенокардии ухудшает КЖ пациентов (p<0,05), а наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий способствует еще большему снижению этих показателей (p<0,01). Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий приводит к нарастанию тревожно-депрессивной симптоматики (p<0,05) и основными психосоматическими расстройствами являются «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли» (p<0,05), «отсутствие бодрости, возможности расслабиться» (p<0,05), «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства» (p<0,05). Отсутствие приверженности к назначенной терапии способствует снижению показателей КЖ как у больных с тахиаритмиями, так и без таковых, что приводит к ухудшению течения не только соматического заболевания, но и показателей «связанного со здоровьем качества жизни». Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей ФП ниже по сравнению с больными без нарушений сердечного ритма и пациентами, имеющими постоянную форму (p<0,05). Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, низкие физическая активность, уровень образования, интеллектуальный и финансовый потенциалы больного ухудшают показатели КЖ независимо от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (p<0,05).

Таким образом, вступая в диалог с пациентом и оценивая КЖ с помощью опросников, можно объективно и всесторонне рассматривать его мнение, психические и трудовые возможности, решать вопросы трудоустройства, чтобы не усугублялись уже имеющиеся психологические и экономические проблемы, а пациенты, сохранившие частичную работоспособность, могли рационально трудоустроиться и улучшить свое качество жизни. Опираясь на оценку основных функций человека - физической, психической и социальной, метод исследования КЖ позволяет решать ряд важных задач как на индивидуальном уровне в интересах конкретного больного, так и на системном - для определения эффективности новых стратегий в терапии различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

1. Качество жизни пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда, осложненном персистирующей или постоянной формой фибрилляции предсердий, по всем составляющим компонентам здоровья достоверно ниже в сравнении с больными без тахиаритмии: по физическому функционированию на 33,2% и 39,8%, по ролевому - на 71,8% и 52%, по «интенсивности боли» - на 22,1% и 36,8%, по общему состоянию здоровья - на 29,1% и 35,3%, соответственно.

2. Увеличение функционального класса ХСН и стенокардии ухудшает КЖ пациентов (p<0,05), а наличие персистирующей или постоянной форм фибрилляции предсердий способствует еще большему снижению этих показателей (p<0,01).

3. Тревожная симптоматика у пациентов с Q-позитивным инфарктом миокарда диагностируется в 31,1%, депрессивная - в 48% случаев. Нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий приводит к нарастанию тревожно-депрессивной симптоматики (p<0,05) и основными психосоматическими расстройствами являются «чувство напряженности, страха, паники, беспокойные мысли» (p<0,05), «отсутствие бодрости, возможности расслабиться» (p<0,05), «неспособность адекватно реагировать на какие-либо события и обстоятельства» (p<0,05).

4. Отсутствие приверженности к терапии приводит к снижению показателей КЖ на 29,2% у больных без тахиаритмии, на 64,6% у пациентов с персистирующей и на 69,9% с постоянной формой фибрилляции предсердий.

5. Показатели социального аспекта КЖ больных с персистирующей ФП ниже на 17,7% (p<0,05) по сравнению с больными без нарушений сердечного ритма и на 22% в сравнении с больными с постоянной формой (p<0,05). Абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, низкие физическая активность, уровень образования, интеллектуальный и финансовый потенциалы больного ухудшают показатели КЖ независимо от наличия или отсутствия фибрилляции предсердий (p<0,05).

Практические рекомендации

1. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями сердечного ритма необходимо использовать опросник «SF-36», который дает достаточно объективную и всестороннюю оценку показателей качества жизни. Применение опросника должно являться неотъемлемой частью работы по реабилитации пациентов, поскольку его использование позволяет более полно оценить результаты и качество лечения.

2. Для оценки психического компонента здоровья у больных с нарушениями сердечного ритма желательно использовать субъективную шкалу HАDS («Госпитальная шкала тревоги и депрессии»). Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки. Шкала обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии, что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике. Шкала HАDS относится к субъективным шкалам и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных.

3. Полученные данные по КЖ с помощью анкет-опросников у пациентов с фибрилляцией предсердий, дают возможность разрабатывать комплексные программы реабилитации и определять тактику лечения с целью наиболее полноценной их адаптации и интеграции в обществе.

4. Показатели КЖ зависят от течения основного заболевания, приверженности к медикаментозной терапии, поэтому для оптимальной фармакотерапии очень важное значение имеют медицинская культура и дисциплинированность пациентов при выполнении рекомендаций врача. Просветительная работа специалистов-медиков иногда играет решающую роль в повышении эффективности лекарственной терапии, приверженности пациентов к лечению и улучшении КЖ.

5. Факторы риска (абдоминальное ожирение, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, стресс, депрессия, низкая физическая активность) вносят свой весомый и, к сожалению, отрицательный вклад в КЖ пациентов, что особенно значимо у пациентов с нарушениями сердечного ритма, поэтому важнейшей задачей в реабилитации больных с патологией сердечно-сосудистой системы должна быть профилактика факторов риска и борьба с ними.

Список работ

1.Комбинированное применение Кордарона (амиодарона) и бета-блокатора Беталок-Зок у больных артериальной гипертонией и желудочковыми аритмиями / Скурихина О.Н., Миллер О.Н., Субраков Г.Е. // Тез. докладов Российского национального конгресса карлиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - №4,(3). - 2004. - С. 319-320.

2.Эффективность Беталок-Зок в профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией / Миллер О.Н., Прокопенко Е.Н., Субраков Г.Е. //Тез. докладов Российского национального конгресса карлиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - №4,(3). - 2004. - С. 319-320.

3.Возможна ли профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с артериальной гипертонией без антиаритмических препаратов? / Миллер О.Н., Субраков Г.Е., Старичков С.А. //Анналы аритмологии №2 (приложение); Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов - 16-18 июня 2005., -С.140.

4.Динамика объема и индекса объема левого предсердия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий / Миллер О.Н., Субраков Г.Е., Скурихина О.Н., Старичков С.А. //Тез. докл. XV науч. Практ. Конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск. - 2005. - С.183.

5.Пропанорм или кордарон при купировании фибрилляции предсердий алкогольно-токсического генеза? / Миллер О.Н., Субраков Г.Е., Прокопенко Е.А. //Тез. Докладов I Всероссийского съезда аритмологов «Анналы аритмологии» 16-18 июня 2005., М.2:140.

Размещено на Allbest.ru