Фенотипы профессиональной хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Фенотипы профессиональной хронической обструктивной болезни легких

Шпагина Л.А., Котова О.С.

ФГБОУ ВО Новосибирский государственный

медицинский университет

Резюме

Ассоциация экзогенных этиопатогенетических факторов и фенотипических особенностей профессиональной ХОБЛ изучена недостаточно. С целью определить влияние состава промаэрозоля на симптомы и функцию легких у больных ПХОБЛ исследовали 170 больных, 42 экспонированных к ароматическим углеводородам, 55 - к неорганической пыли и 73 - ХОБЛ табакокурения. Выявлены различия тяжести симптомов ХОБЛ и функции легких при формировании ПХОБЛ в разных эколого-производственных условиях.

Ключевые слова: профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких.

PHENOTYPES OF OCCUPATIONAL CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE Shpagina L.A., Kotova O.S.

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk

Summary

Association of exogenous etiopathogenetic factors and occupational COPD phenotypes is still unknown. Study objective is to establish the impact of external risk factor on symptoms and lung function in occupational COPD patients. Subjects with occupational COPD of which 42 exposed to chemicals, 55 to inorganic dust and 73 tobacco smokers were enrolled. Main finding is COPD symptoms, airflow limitation severity and lung volumes probably depends on environmental risk factors.

Key words: occupational chronic obstructive pulmonary disease.

Введение

Профессиональная хроническая обструктивная болезнь легких (ПХОБЛ) является значительной проблемой современного здравоохранения. Эта патология занимает не менее 10-19% от всех случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 6], при том что распространенность последней в Российской Федерации составляет 21,8% [4]. ХОБЛ - тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, которое приводит к потере трудоспособности и инвалидизации больного, а также ассоциировано со значительной смертностью [6]. Неудовлетворительные результаты лечения ХОБЛ во многом связаны с гетерогенностью заболевания, клинические проявления, течение, ответ на терапию которого в разных случаях существенно варьируют. Фенотипирование ХОБЛ позволит улучшить прогноз за счет индивидуализации терапевтической стратегии для каждого больного [2, 3]. ПХОБЛ представляет собой результат взаимодействия легких как барьерного органа и повреждающих факторов производственной среды (паров, пылей, газов, дымов). Этиопатогенетические факторы ПХОБЛ обладают различными физическими, химическими, биологическими свойствами, что позволяет предположить различия воспалительного ответа и формирование отдельных фенотипов заболевания при воздействии разных эколого-производственных факторов. Цель исследования - определить влияние этиопатогенетического фактора на симптомы и функцию легких у больных профессиональной ХОБЛ.

Характеристика больных, методы, дизайн исследования

Проведено одноцентровое проспективное когортное наблюдательное исследование. Больных включали в три страты в зависимости от действующего эколого-производственного фактора: первая - ХОБЛ от действия токсичного газа (n = 42), вторая - ХОБЛ от действия аэрозоля неорганической пыли (n = 55), третья - ХОБЛ табакокурения n = 73). Критериями включения больных в исследование были: информированное согласие на участие в исследовании, диагноз ХОБЛ, соответствующий критериям GOLD 2011 [7], мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет, документированная экспозиция на рабочем месте токсичного газа или неорганической пыли с превышением ПДК (для включения в первую или вторую страты соответственно) или табакокурение более 5 лет при отсутствии профвредностей (для включения в третью страту). Критерии исключения: другие, кроме ХОБЛ, заболевания бронхолегочной системы, за исключением простого хронического бронхита, состояния, кроме ХОБЛ, сопровождающиеся развитием эозинофилии, другие, кроме ХОБЛ, воспалительные заболевания (включая аутоиммунные и активные очаги хронической инфекции, паразитозы), ВИЧ инфекция, злокачественные новообразования, левожелудочковая сердечная недостаточность стадии IIA, IIB, III по классификации Стражеско-Василенко, наличие противопоказаний к диагностическим процедурам, предусмотренным протоколом исследования. Продолжительность наблюдения - 5 лет. Основные характеристики больных представлены в таблице.

Таблица

Характеристика больных

Экспертиза связи заболевания с профессией осуществлена на базе центра профессиональной патологии ГБУЗ НСО ГКБ № 2 г. Новосибирска. Длительность экспозиции, состав промаэрозоля устанавливали по данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда. Профессия больных группы ХОБЛ от действия токсичного газа - маляры (машиностроительная отрасль), экспонированы к ароматическим углеводородам, среднесменная и кумулятивная концентрация которых составила 2,5-6 ПДК. Профессии больных группы ХОБЛ от действия пыли - шихтовщик, формовщик ручной формовки (литейный цех машиностроительного предприятия), транспортировщик, стекловар (стекольное производство), среднесменная концентрация умереннофиброгенной пыли в воздухе рабочей зоны составила 2,5-6 ПДК. Обследование, наблюдение и лечение больных осуществляли в соответствии с действующими рекомендациями [7]. Всем больным выполнены: спирография [8] с определением постбронходилататорных ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1, определение диффузионной способности легких (DL_CO), пульсоксиметрия, бодиплетизмография с определением функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ), общего объема легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ) и ООЛ/ОЕЛ, оценка тяжести одышки (вопросник mMRC), оценка тяжести кашля по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Статистическая обработка данных проведена с использованием программы SPSS 23. Критический уровень значимости р = 0,05. Соответствие данных нормальному распределению определено методом Колмогорова-Смирнова. Описательная статистика - взвешенная по числу наблюдений средняя и стандартная ошибка средней (M±m) для количественных переменных, расчет долей для качественных. Влияние этиопатогенетического фактора на фенотипические особенности ХОБЛ определено методом ковариационного анализа (ANCOVA), в качестве ковариат взяты возраст, пол, длительность заболевания, ОФВ 1, частота обострений в год, ЛСС, сатурация кислорода (SaO₂). Фенотипические признаки ХОБЛ с наибольшей прогностической значимостью относительно этиологического фактора определены методом множественной линейной регрессии. Сравнение качественных переменных - критерий ². Биоэтика. Дизайн исследования и текст информированного согласия утверждены локальными этическими комитетами ФГБОУ ВО Новосибирского государственного медицинского университета и ГБУЗ НСО «ГКБ № 2».

Результаты

профессиональный обструктивный болезнь легкие

При исследовании тяжести симптомов ХОБЛ счет mMRC был наибольшим в группе ХОБЛ от действия токсичного газа (2,5±0,12 балла), меньше в группе ХОБЛ табакокурения (1,9±0,13 балла) и наименьший в группе ХОБЛ от действия пыли (1,8±0,11), F=5,5, р=0,0002. Тяжесть кашля была наибольшей в группе ХОБЛ от действия пыли (6,9±1,14 см), средней в группе ХОБЛ табакокурения (5,0±1,06 см) и наименьшей - в группе ХОБЛ от действия токсичного газа (3,1±0,1 см), F=29,0, р=0,0001. У больных обеих групп профессиональной ХОБЛ наблюдали сухой или малопродуктивный кашель, у больных ХОБЛ табакокурения кашель был продуктивным. Для ХОБЛ от действия пыли было характерно наличие синдрома гиперреактивности бронхов, который наблюдали у 25 (45%) больных ХОБЛ от действия пыли, у 6 (14%) больных от действия химического промаэрозоля и у 3 (4%) больных ХОБЛ табакокурения, р=0,0001. Результаты исследования вентиляционной функции и легочных объемов следующие. В группе ХОБЛ табакокурения тяжесть ограничения воздушного потока оказалась выше, чем в группах профессиональной ХОБЛ (ОФВ1 55,0%±2,16% против 60,9%±2,05% в группе ХОБЛ от действия пыли и 65,7%±3,21% в группе ХОБЛ от действия токсичного газа), F=4,3, р=0,00023. ФОЕ была наибольшей при ХОБЛ от действия токсичного газа (158,6%±1,11%), средней в группе ХОБЛ табакокурения (141,4%±0,21%) и наименьшей в группе ХОБЛ от действия пыли (130,6%±0,71%), F=5,3, р=0,0001, так же, как и ООЛ/ОЕЛ - 63,6%±0,49% в группе ХОБЛ от действия токсичного газа, 53,8%±0,34% в группе ХОБЛ табакокурения, 48,7%±0,50% в группе ХОБЛ от действия неорганической пыли, F=6,1, р=0,0001. Диффузионная способность легких была наименьшей в группе ХОБЛ от действия пыли (67,3%±0,51%), наибольшей в группе ХОБЛ от действия токсичного газа (86,1%±60%), а в группе ХОБЛ табакокурения составила 73,5%±0,42%, F=55,7, р=0,00001. Наибольшее значение SaO₂ наблюдали в группе ХОБЛ от действия токсичного газа - 97,1%±0,34%, наименьшие в группе ХОБЛ от действия пыли - 93,7%±0,13%, в группе ХОБЛ табакокурения - 95,8%±0,13%, F=15,6, р=0,00001. Снижение ОФВ1 в течение года также было самым значительным при ХОБЛ табакокурения - 0,087 л ± 0,006 л, тогда как при ХОБЛ, сформировавшейся в условиях действия пыли, - 0,067 л ± 0,009 л, при ХОБЛ от действия токсичного газа - 0,031 л ± 0,006 л, F=28,4, р=0,00001.

Прогностически значимы относительно развития ХОБЛ в условиях действия токсичного газа ОФВ1 (В=0,003, в=0,14), изменение ОФВ1 в течение года (В=1,45, в=0,30), ООЛ/ОЕЛ (В=0,002, в=0,52), кашель (В=-0,02, в=-0,1); в отношении развития ХОБЛ в условиях действия пыли изменение ОФВ1 в течение года (В=1,9, в=0,4), ООЛ/ОЕЛ (В=-0,003, в=-0,4), mMRC (В=0,09, в=0,18), ТШХ (В=0,0007, в=0,14), кашель (В=0,07, в=0,26), SaO₂ (В=-0,06, в=-0,24), р<0,05.

Обсуждение

В настоящее время достаточно хорошо изучена этиология ПХОБЛ, тогда как клинико-патогенетические особенности все еще окончательно не ясны [1]. Опубликованные источники сообщают различные, в том числе противоположные, результаты (ОФВ1 меньше, чем при ХОБЛ в общей популяции или ОФВ1 не отличался от ОФВ1 при ХОБЛ табакокурения, толерантность к физической нагрузке меньше или выше, чем при ХОБЛ в общей популяции), что может быть связано в том числе с отсутствием стратификации больных по этиологическому фактору в большинстве таких исследований [5, 9]. В результате данного исследования удалось выявить различия симптомов и функции легких при формировании ПХОБЛ в разных эколого-производственных условиях. Для ПХОБЛ от действия токсичного газа были характерны тяжелая одышка при небольшой выраженности кашля, наименьшее снижение ОФВ1, DL_CO и наименьшая скорость прогрессирования бронхообструкции, но тяжелая гиперинфляция, которая, вероятно, является одной из причин тяжелой одышки у больных этой группы. Для ПХОБЛ от действия неорганической пыли были характерны: гиперреактивность бронхов, кашель, меньше тяжесть одышки, меньше гиперинфляция, но низкая диффузионная способность легких, что может быть объяснено сопутствующим интерстициальным фиброзом. Полученные результаты показывают прогностическую значимость этиологического фактора относительно исходов ПХОБЛ.

Профессиональная ХОБЛ от действия токсичного газа и от действия неорганической пыли являются отдельными фенотипами заболевания.

Список литературы

1. Васильева О.С., Кравченко Н.Ю. Хроническая обструктивная болезнь легких как профессиональное заболевание: факторы риска и проблема медико-социальной реабилитации больных // Российский медицинский журнал. 2015. Т. 21, № 5. С. 22-26.

2. Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Прокопенко Л.В., Кузьмина Л.П. Сбережение здоровья работающих и предиктивно-превентивно-персонифицированная медицина // Медицина труда и промышленная экология. 2013. № 6. C. 7-12.

3. Agusti A., Bel E., Thomas M., Vogelmeier C., Brusselle G., Holgate S. et al. Treatable traits: toward precision medicine of chronic airway diseases // Eur. Respir. J. 2016. Vol. 47. P. 410-419.

4. Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S., Galkin D.V., Manakov L.G., Antonini P. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014. Vol. 9. P. 963-974.

5. Doney B., Hnizdo E., Graziani M., Kullman G., Burchfiel C., Baron S. Occupational risk factors for COPD phenotypes in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Lung Study // COPD. 2014. Vol. 11. P. 368-380.

6. Fishwick D., Sen D., Barber C., Bradshaw L., Robinson E., Sumner J. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a standard of care // Occup. Med. (Lond). 2015. Vol. 65. P. 270-282.

7. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2017 report). Available at URL: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

8. Miller M.R., Hankinson J., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Coates A. et al. Standardisation of spirometry // Eur. Respir. J. 2005. Vol. 26. P. 319-338.

9. Paulin L.M., Diette G.B., Blanc P.D., Putcha N., Eisner M.D., Kanner R.E. et al. Occupational exposures are associated with worse morbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015. Vol. 191. P. 557-565.

Размещено на Allbest.ru