Радиохирургическое лечение метастазов головного мозга больших размеров

Размещено на http://www.allbest.ru/

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Є. Г. Педаченко, А. Б. Грязов

Це перший звіт про результати лікування пацієнтів з метастазами головного мозку великих розмірів (> 10 см³) за допомогою стереотаксичної радіохірургії. Середній об'єм пухлини становив 16,5 см³, а середня доза опромінення -- 14,1 Гр. Загальна середня тривалість життя сягала 13,1 місяця, а виживаність більше 1 року -- 55,0 %. Поліпшення неврологічного статусу впродовж 1--4 міс. або збереження початкового стану після СРХ спостерігалося у 28 (70,0 %) і 10 (25,0 %) пацієнтів відповідно. Проте високий рівень постпроменевих токсичних ускладнень (20,0 %) потребує перегляду фактичної схеми опромінення метастазів головного мозку великих розмірів у найближчому майбутньому.

Ключові слова: метастази головного мозку великих розмірів, стереотаксична радіохірургія, хірургічне втручання, загальна середня тривалість життя.

Это первый отчет о результатах лечения пациентов с метастазами головного мозга больших размеров (> 10 см³) посредством стереотаксической радиохирургии. Средний объем опухоли составил 16,5 см³, а средняя доза облучения -- 14,1 Гр. Общая средняя продолжительность жизни достигала 13,1 месяца, а выживаемость более 1 года -- 55 %. Улучшение неврологического статуса в течение 1--4 мес. или сохранение исходного состояния после СРХ наблюдалось у 28 (70 %) и 10 (25 %) пациентов соответственно. Однако высокий уровень постлучевых токсических осложнений (20 %) требует пересмотра фактической схемы облучения метастазов головного мозга больших размеров в ближайшем будущем.

Ключевые слова: метастазы головного мозга больших размеров, стереотаксическая радиохирургия, хирургическая операция, средняя продолжительность жизни.

метастаза головной мозг облучение токсический

This is the first report of the results of patients with large brain metastases (> 10 cm³) treated by stereotactic radiosurgery. The mean tumor volume was 16.5 cm³, and the mean marginal dose prescribed was 14,1 Gy. The median survival time from radiosurgery was 13,1 months, and the 1-year survival rate was 55.0 %. Functional improvement within 1--4 months or the maintenance of the initial status was observed in 28 (70,0 %) and 10 (25,0 %) patients after radiosurgery, respectively. However, the rate of unacceptable radiation-related tox- icities was so high (20,0 %) that the present dosing scheme for large brain metastases should be re-evaluated in the near future.

Keywords: large brain metastases, stereotactic radiosurgery, surgery, average life.

Введение

Метастазы головного мозга -- самый распространенный вид внутримозговых опухолей. Они возникают у 20--40 % пациентов с первичным диагнозом “рак” и ежегодно являются причиной смерти 20 % из них [10].

Средняя выживаемость при назначении кортикостероидной терапии составляет 1--2 мес., при тотальном облучении головного мозга (ТОГМ) -- 6 мес. [9].

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ), применяемая самостоятельно, или в комбинации с хирургическим лечением, или в сочетании с тотальным облучением головного мозга, позволяет улучшить локальный и дистанционный контроль и выживаемость пациентов [9].

Радиохирургия впервые была разработана в 1951 г. для локального разрушения опухолей головного мозга в качестве функциональной альтернативы нейрохирургии [3]. С тех пор ее используют при лечении метастазов головного мозга.

Несмотря на эффективность и безопасность радиохирургии для лечения подавляющего большинства метастатических поражений, ее применяют только при метастазах головного мозга с максимальным диаметром не более 3--4 см вследствие низкой дозы радиохирургического облучения, повышенного риска повреждения вещества головного мозга, связанного с облучением, и относительно низких результатов радиохирургии для больших метастазов [4; 6; 8].

Исходя из вышесказанного, мы провели ретроспективное исследование для определения эффективности и безопасности СРХ при лечении метастазов головного мозга больших размеров (макроскопический объем метастаза составлял > 10 см³, или > 2,7--3,0 см в диаметре).

Материалы и методы

С 2010 по 2013 г. в ГУ “Институт нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова НАМН Украины” с помощью радиохирургии пролечены 152 пациента с метастазами головного мозга (общее количество метастатических очагов -- 300).

В 40 наблюдениях (26,3 %) метастазы были большими (> 10 см³, от 2,7 см в диаметре; всего 43 метастаза), в 24 (60,0 %) -- солитарными. В 10 случаях (25,0 %) большие метастазы выявлены у пациентов с единичными метастазами, в 6 (15,0 %) -- у пациентов с множественными метастазами.

Частота первичных опухолей с метастазами головного мозга большого размера приведена ниже.

Чаще всего метастазы головного мозга больших размеров наблюдались при раке легких (10 наблюдений, 25 %), раке молочной железы (9 наблюдений, 22,5 %) и меланоме (7 наблюдений, 17,5 %).

Радиохирургическое вмешательство проводили с помощью аппарата “Трилоджи” (фирма “Варион”, США). План лечения был разработан на основе планировочной системы “BrainLAB”. Планирование осуществляли на рабочей станции “iPlan” с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Лечение проводили с помощью методик IMRT + MLC Dyn Arc.

При назначении дозы 15 Гр мы руководствовались Протоколом 90-05, рекомендованным Онкологической группой радиационной терапии (RTOG). Тем не менее, мы снижали дозу до 12--14 Гр при парастволовой локализации метастаза (7 случаев, 17,5 %) либо если его объем превышал 14 см³.

Максимальный объем, при котором проводилась СРХ, составил 30,024 см³, доза облучения -- 10 Гр на 100 % объема метастаза.

Максимальный объем очага в наших наблюдениях достигал 48,783 см³ (линейные размеры очага 5,53x4,23x4,0 см). Больному была проведена гипофракционная стереотаксическая радиотерапия (ГСРТ) -- СОД 30 Гр, 10 фракций по 3 Гр.

Параметры радиохирургии в зависимости от клинического состояния пациентов приведены ниже.

Примечания: 1. RTOG -- Онкологическая группа радиационной терапии. 2. Данные в скобках указаны в процентах.

МРТ после лечения проводили через 1--1,5 месяца, затем через 3, 6, 9 и 12 мес. (в дальнейшем -- через каждые 3 мес.).

Для точности динамического наблюдения линейные размеры очага преобразовывали в объем опухоли, вычисляемый по формуле:

В общей сложности умерло 22 пациента (55 %), живы 18 (45 %) пациентов.

После первичной хирургической операции СРХ проводилась в 22 случаях (55 %), в 18 наблюдениях (45 %) ей предшествовало тотальное облучение головного мозга. По причине дистанционного либо локального рецидива 14 пациентам (35 %) СРХ выполняли дважды, а 2 пациентам (5 %) -- трижды.

В 4 случаях (10 %) вследствие наличия множественных метастазов (количеством от 4 и более) после СРХ в течение 6--15 мес. проводили тотальное облучение головного мозга.

Хирургическое удаление метастазов головного мозга большого размера признано единственным эффективным методом лечения, особенно для солитарных метастазов [1]. Однако операция на крупных метастазах может привести к повышению риска лептоменингеального распространения опухоли в 2,6 раза, в результате чего средняя продолжительность жизни сокращается на 2,8 месяца [2].

Радиохирургия метастазов головного мозга имеет несколько преимуществ по сравнению с традиционной хирургией. Прежде всего -- это возможность доступа к любой структуре головного мозга и лечение множественных поражений однофракционно [7].

Одним из основных недостатков СРХ является ограничение данного метода лечения в зависимости от размера опухоли, больших опухолей, как правило, с максимальным диаметром > 3 см (или объемом 14 см ), чаще связывают с развитием радиационного некроза здоровых тканей мозга и с большим количеством локальных рецидивов [5; 7].

До сих пор не были проведены исследования, направленные на определение эффективности и/или безопасности однофракционной СРХ при МГМБР. Согласно протоколу RTOG, доза 15 Гр является переносимой для опухолей головного мозга с приблизительным объемом 14--33 см³ и уровнем радиационного некроза 14 %. Тем не менее, эта доза кажется слишком высокой для использования ее при метастазах, объем которых варьирует от 20 до 30 см³.

В своем исследовании мы снизили радиохирургические дозы, рекомендуемые для МГМБР, с целью минимизации нейротоксических симптомов, связанных с радиацией. Средняя доза 14,1 Гр была использована однофракционно на крупный метастаз головного мозга (средний объем -- 16,5 см³).

Одним из наиболее заметных результатов данного исследования является то, что доза облучения в пределах от 12 до 14,5 Гр стала значимым независимым прогностическим фактором, способным увеличить медиану выживаемости пациентов с МГМБР, улучшить неврологический статус и снизить вероятность развития радиационного некроза, которые также зависят от рекомендуемой лечебной дозы.

Выводы

Стереотаксическая радиохирургия с использованием средней дозы облучения 14,1 Гр на 100 % объема очага -- эффективный и безопасный метод лечения метастазов головного мозга больших размеров (макроскопический объем метастаза составлял > 10 см³, или > 2,7--3,0 см в диаметре), что создает предпосылки для пересмотра более высоких доз облучения при лечении данной патологии в связи с высоким уровнем излучения и токсичности для тканей головного мозга.

Список литературы

Relationship between volume, dose and local control in stereotactic radiosurgery of brain metastasis / R. Molenaar [et al.] // Br. J. Neurosurg. -- 2009. -- Vol. 23. -- P. 170--178.

Stereotatic radiosurgery of468 brain metastases <2 cm: Implications for SRS dose and whole brain radiation therapy / M. K. Shehata [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -- 2004. -- Vol. 59. -- P. 87--93.

The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases / M. P. Mehta [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -- 2005. -- Vol. 63. -- P. 37--46.

Thirty years' experience with gamma knife surgery for metastases to the brain / B. Karlsson [et al.] // J. Neurosurg. -- 2009. -- Vol. 111.-- P. 449--457.

Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: Phase III results of the RTOG 9508 randomised trial / D.W. Andrews [et al.] // Lancet. -- 2004. -- Vol. 363.-- P. 1665--1672.

Размещено на Allbest.ru