Физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни, рожденных матерями юного и зрелого возраста

кандидата биологических наук

ЧИЖОВА ЖАННА ГЛЕБОВНА

Москва 2007

Работа выполнена в лаборатории возрастной психофизиологии Института возрастной физиологии РАО

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор, академик РАО Безруких Марьям Моисеевна

Официальные оппоненты: доктор биологических наук Козлов Андрей Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Козлов Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Федерального агентства по образованию»

Защита состоится «____»_________________2007 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 008.002.01 при Институте возрастной физиологии РАО по адресу: 119121, Москва, ул. Погодинская, д. 8, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института возрастной физиологии РАО.

Автореферат разослан «___»_____________2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

канд. биол. наук Рублева Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Состояние и динамика здоровья населения России в настоящее время вызывает особую тревогу, так как на фоне снижения численности родившихся происходит неуклонное снижение качественных показателей состояния здоровья и физического развития детей (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2004).

Одной из важнейших характеристик здоровья ребенка является физическое развитие (Симонов С.Н., Грицков П.М., Фетисов А.М., 2003; Чернышов В.Н., Вощинская Н.В., 2002), которое зависит от большого количества факторов и отражает не только наследственную предрасположенность, но и влияние на организм всех средовых факторов (национальных и региональных особенностей уклада, стиля жизни, экологической обстановки, наличие или отсутствие болезней и т. п.) (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., 2000).

Углубленного изучения и исследования требует здоровье детей первого года жизни, как важнейшего этапа развития ребенка. В научной литературе преимущественно отражены отличительные черты соматической патологии (Никонорова Н.М, 2004) и в меньшей степени уделено внимание особенностям физического и нервно-психического развития детей, рожденных матерями разных возрастных категорий. До настоящего времени существовали определенные трудности в выявлении степени и характера различий в указанных параметрах с учетом пола ребенка и возраста матери, что определяет высокую актуальность подобных исследований.

В последнее десятилетие значительно расширились исследования, посвященные изучению влияния отдельных социальных, экономических, производственных, биологических и других факторов на течение беременности, родов и состояние здоровья плода и новорожденных. Но в доступной нам литературе данные о влиянии комплекса факторов, как на матерей юного возраста, так и рожденных ими детей, представлены фрагментарно и раскрывают аспекты только социально-гигиенического характера (Оганесян Н.С., 1996; Хамошина М.Б., 1997; Брюхина Е.В., 1998; Пьянкова И.В., 1999; Алексеев С. В. с соавт., 2000; Чечулина О.В., Тухватуллина Л.М., 2001; Загорельская Л.Г, 2002; Никонорова Н.М, 2004).

Недостаточная изученность результатов наблюдений за развитием детей, рожденных юными женщинами, в сопоставлении с развитием детей от матерей зрелого возраста, в известной литературе и отсутствие четко выделенных закономерностей изменения основных показателей их развития определяет актуальность работы. Важность исследования связана также и с тем, что в более ранних работах не конкретизированы факторы, способствующие и препятствующие раннему нарушению параметров физического и нервно-психического развития. Знание позитивного и негативного влияния факторов, воздействующих на развитие ребенка, является основой снижения риска нарушения здоровья, что делает изучение этой проблемы актуальным и перспективным.

Объект исследования

Дети первого года жизни, рожденные женщинами юного и зрелого возраста, и процесс влияния комплекса социально-психологических и медико-биологических факторов на их развитие.

Предмет исследования

Индивидуальные варианты физического и нервно-психического развития детей, рожденных от матерей разных возрастных групп.

Целью исследования является выявление особенностей физического и нервно-психического развития новорожденных и детей первого года жизни, рожденных женщинами различного возраста, с учетом половой принадлежности ребенка.

Научные задачи:

Изучение особенностей физического и нервно-психического развития детей первого года жизни с учетом половой принадлежности ребенка и возраста матери.

Выявление информативных факторов, влияющих на уровень физического и нервно-психического развития детей первого года жизни.

Определение прогностических критериев отклонений физического и нервно-психического развития детей первого года жизни.

Обоснование методики расчета комплексного индекса физического развития.

Научная новизна полученных в ходе исследования результатов обусловлена тем, что в работе впервые:

· проведен сравнительный анализ анамнестических данных матерей юного и зрелого возраста, осуществлено динамическое наблюдение и выявлены особенности развития их детей в течение первого года жизни с учетом половой принадлежности ребенка и возраста матери;

· выделен комплекс факторов, влияющий на развитие ребенка, с учетом возраста матери на различных этапах раннего онтогенеза, проведена их классификация по степени информативности и характеру влияния;

· разработаны прогностические критерии уровней физического и нервно-психического развития детей к концу первого года жизни, позволяющие наметить тактику наблюдения и разработать коррекционные мероприятия в условиях женской консультации, родильного дома и педиатрического участка.

Практическая значимость работы:

Доказана взаимосвязь между возрастом матери и основными показателями физического и нервно-психического развития ребенка первого года жизни.

Установлен комплекс факторов, влияющих на параметры физического и нервно-психического развития детей первого года жизни с учетом возраста матери.

На основе анализа влияния комбинированных факторов риска на физическое и нервно-психическое развитие детей, рожденных от матерей различного возраста, составлены прогностические критерии, позволяющие с определенной вероятностью определить вариант развития.

Положения, выносимые на защиту:

Возраст матери оказывает существенное влияние на физическое и нервно-психическое развитие новорожденных и детей первого года жизни.

В качестве составляющих комплексного индекса физического развития для детей первого года жизни целесообразно использовать такие основные показатели физического развития как масса, длина тела, окружности головы и груди ребенка.

Эффективное прогнозирование отклонений в физическом и нервно-психическом развитии детей к концу первого года жизни возможно в период новорожденности на основе специально разработанных прогностических критериев.

Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, института усовершенствования учителей, в работе центра «Планирование семьи для детей и подростков», областного центра диагностики и консультирования и отделов здравоохранения и образования, кафедры факультетской и поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней. Диссертационная работа выполнялась в соответствии с программами «Дети России», «Здоровый город» города Смоленска.

Апробация работы. Результаты работы доложены на международных научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей России» (Смоленск, 1998-2002 гг, Анапа, 2006 г); на 7-й международной научно-практической конференции «Наше здоровье - здоровье и будущее наших детей» (Смоленск, 1997 г.); на учредительной конференции союза педиатров России (Москва, 1995 г.); на межрегиональных конференциях и медико-психолого-педагогических коллегиях (Смоленск, 1998-2005 гг.); на конференциях молодых ученых СГМА и СГПУ (Смоленск, 2000, 2006 гг.); на конференциях по актуальным вопросам состояния здоровья детей и подростков (Москва, 2000-2006 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания организации и методов исследования собственных исследований, заключения, указателя литературы. Диссертация изложена на 208 страницах, иллюстрирована 54 таблицами, 42 рисунками. Список литературы включает 470 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

физический нервный психический дети

Материалы и методы исследования

Первоначально были изучены документальные материалы 1150 женщин, родивших детей. В последующем был проведен анализ состояния здоровья детей, рожденных этими женщинами.

В ходе анализа для дифференцировки влияния возраста матери на показатели физического и нервно-психического развития ребенка использовался методический прием, при котором из всех матерей выбраны только первородящие с гестационным сроком беременности 38-40 недель (n=517).

Все обследованные были разделены на 2 группы (рисунки 1, 2): основная группа включала 377 юных матерей в возрасте от 12 по 17 лет включительно, в группу сравнения вошло 140 женщин зрелого возраста (18-25 лет).

Для исследования возможности прогнозирования отклонений в физическом и нервно-психическом развитии к концу первого года жизни у детей, рожденных от юных матерей, с помощью специализированной программы были оценены статистические показатели социальных, медицинских, а также психологических факторов, при воздействии (наличии) которых происходит формирование и развитие ребенка первого года жизни. Под фактором понимаются данные (анамнестические, лабораторные и т. д.), имеющиеся на момент исследуемого временного среза.

Рисунок 1 Распределение детей, рожденных юными матерями при анализе антенатального и постнатального развития

Рисунок 2 Распределение детей, рожденных матерями зрелого возраста при анализе антенатального и постнатального развития

При выполнении работы использовались: документальный, проспективный, ретроспективный, лонгитудинальный методы наблюдения, метод выкопировки и экспертных оценок. Оценка состояния здоровья проводилась методами, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков, по общепринятым критериям здоровья. Вся работа строилась в соответствии с принятыми этическими нормами и правилами, проводилась согласно действующим приказам и методическим рекомендациям.

Физическое развитие детей в течение первого года жизни оценивалось по данным антропометрических измерений, которые проводили по унифицированной методике путем распределения по центильным таблицам в соответствии с возрастом и полом ребенка (Доскин В.А., Келлер Х., с соавт. 1997). Нервно-психическое развитие оценивалось с помощью методики ранней диагностики Э.Л. Фрухт с соавт. (Печора К. Л., Фрухт Э. Л.. 1997; Доскина В.А. 1999).

Для выполнения поставленных в работе задач в качестве базы исследования использовались родильные дома, женские консультации, центр «Млада», городской психологический центр и детские поликлиники г. Смоленска. Сбор материала проводился путем фиксированной выкопировки первичной информации в специальные опросники, разработанные автором. Использовали только официальные первичные документы: формы 026/у, 025/у, карта беременной, истории родов (форма 96), истории развития новорожденного (форма 97), истории развития ребенка (форма 112/у).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ SPSS 13.0, STATISTICA 6.0 и MICROSOFT EXCEL 2003 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Проверка статистических гипотез и доверительные интервалы для оцениваемых величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95. Для обоснования прогностических критериев уровней физического и нервно-психического развития детей использовалась специализированная программа, позволяющая рассчитывать прогностические коэффициенты признаков, информативность и взаимную корреляцию по Спирмену рассматриваемых факторов в рамках заданного прогноза, а также чувствительность (специфичность) и прогностичность предлагаемых статистических критериев.

Результаты исследования

Исследование проводилось в несколько этапов.

Для оценки степени влияния возраста матери на параметры физического развития детей первого года жизни, а также для дополнительного исследования правомерности выбранных возрастных групп юных матерей был применен однофакторный дисперсионный анализ. При этом в качестве исследуемого фактора выступал возраст матери, а в качестве показателей физического развития - масса тела, рост, окружности головы и груди ребенка в 0, 6 и 12 месяцев.

Результаты дисперсионного анализа достоверно подтвердили значимость изменений групповых средних рассматриваемых показателей в зависимости от возраста матери.

Достоверные различия групповых средних массы детей выявлены для всех исследуемых возрастных срезов. Наиболее существенные отличия групповых средних массы мальчиков и девочек, при формировании групп в зависимости от возраста матери, наблюдаются в 6 месяцев (=0,0003), к 12 месяцам отличия массы детей в исследуемых группах несколько сглаживаются: для мальчиков =0,002, для девочек =0,001. На протяжении всего первого года жизни в средних значениях роста мальчиков для исследуемых групп выявлены статистически значимые отличия, а наиболее существенные - в 6 месяцев.

В средних значениях роста девочек исследуемых групп, напротив, в 6 месяцев не выявлено значимых отличий, вместе с тем выявлены статистически значимые отличия в 0 и 12 месяцев (<0,05).

Статистически значимые отличия в средних значениях окружности головы мальчиков и девочек исследуемых групп выявлены во всех возрастных срезах, за исключением новорожденных мальчиков. Аналогичная картина наблюдается и в показателях окружности груди детей, однако при этом не выявлено значимых отличий у новорожденных девочек.

Таким образом, результаты дисперсионного анализа доказывают значимость влияния возраста матери на момент родов на показатели физического развития детей первого года жизни практически для всех возрастных срезов.

Для выявления степени различий в математических ожиданиях и дисперсиях показателей физического развития между группой детей, рожденных от матерей в возрасте 20-25 лет (принятой за норму) и группами детей, рожденными от матерей других возрастных групп, были выполнены тесты Фишера и Стьюдента (предварительно доказано, что распределения показателей физического развития правомерно аппроксимировать нормальным законом распределения). Для примера приводим анализ различий характеристик распределений массы ребенка (таблицы 1, 2), результаты которого показывают, что в исследуемых группах у мальчиков при практически одинаковых дисперсиях масс выявляются существенные отличия от нормы в средних во всех группах в шестимесячном возрасте. Вместе с тем для девочек в 6 месяцев, напротив, не выявлены достоверные отличия от нормы в распределениях массы в большинстве исследуемых групп.

Таблица 1

Сравнение выборочных средних и дисперсий массы ребенка первого года жизни в группах юных матерей с группой матерей 20-25 лет с помощью тестов Фишера (F) и Стьюдента (t) (мальчики)

Примечание - выделенные значения соответствуют достоверным различиям для уровня значимости

Таблица 2

Сравнение выборочных средних и дисперсий массы ребенка первого года жизни в группах юных матерей с группой матерей 20-25 лет с помощью тестов Фишера (F) и Стьюдента (t) (девочки)

Примечание - выделенные значения соответствуют достоверным различиям для уровня значимости

Практически во всех исследуемых группах мальчиков выявлены статистически достоверные отличия параметров распределений длины тела от нормы для всех возрастных срезов. Для девочек характерны достоверные отличия средних значений роста в 0 месяцев для группы рожденных от матерей 16-ти и 17-ти лет, в 12 месяцев - для всех исследуемых групп. В шестимесячном возрасте параметры распределений роста девочек значимо отличаются от нормы только для группы рожденных от матерей 14-летнего возраста.

Также практически во всех исследуемых группах мальчиков выявлены статистически достоверные отличия параметров распределений окружности головы от нормы для всех возрастных срезов. Для девочек отличия параметров распределений окружности головы менее выражены, однако для всех возрастных срезов выявлены статистически достоверные отличия от нормы для группы, соответствующей возрасту матери 16 лет. Для групп, соответствующих возрастам матери 15 и 17 лет практически для всех возрастных срезов также выявлены отклонения.

В некоторых возрастных срезах также имеются отклонения от нормы в окружности головы девочек, рожденных от 14 и 18-19-тилетних матерей.

Таким образом, практически во всех исследуемых группах мальчиков и девочек (кроме рожденных о 14-тилетних матерей) выявлены значимые отклонения от нормы дисперсий распределений окружности груди в 0 месяцев и значимые отклонения от нормы средних окружности груди в 12 месяцев. В 6 месяцев достоверные отклонения окружности груди от нормы выявлены в группе мальчиков, рожденных 14-ти-, 16-ти- и 17-тилетними матерями. Близкими к достоверным () являются и отличия в 0 и 6 месяцев окружности груди для группы мальчиков, соответствующей 15-тилетним матерям.

Приведенные выше результаты свидетельствуют о существенных, статистически достоверных отличиях характеристик распределений показателей физического развития в группах детей, рожденных от юных матерей, по сравнению с характеристиками групп детей, рожденных от матерей зрелого возраста, а также об отличиях в указанных показателях между всеми исследуемыми группами.

Непосредственное вычисление средних в каждой группе не позволяет получить приемлемую точность оценивания величины отклонений средних в зависимости от возраста матери. Поэтому для анализа характера изменений в средних показателях физического развития детей в соответствии с возрастом матери был выполнен регрессионный анализ имеющихся данных. При этом для определения зависимости среднего значения исследуемого показателя от возраста матери используются данные всей выборки сразу и, таким образом, точность полученных оценок существенно выше. Исследовалась регрессия на возраст матери массы, роста, окружностей головы и груди детей в 0, 6 и 12 месяцев.

Проведенные исследования показали, что в качестве модели регрессии достаточно использовать линейную модель. Результаты регрессионного анализа приведены в таблице 3. Результаты регрессионного анализа показали, что для всех групп мальчиков первого года жизни присутствует достоверная (<0,05) положительная линейная регрессионная зависимость между массой ребенка и возрастом матери (таблица 3). У новорожденных мальчиков убыль массы при снижении возраста матери составляет около 35 г/год (таблица 3), в 6 месяцев убыль массы возрастает до 162 г/год, в 12 месяцев-убыль массы снижается до 53 г/год. По шкале Чеддока регрессионная зависимость между массой мальчиков и возрастом матери в 0 и 12 месяцев характеризуется как слабая, в 6 месяцев - как умеренная.

Для девочек (таблица 3) отсутствует достоверная регрессионная зависимость между массой тела и возрастом матери (>0,05). Для новорожденных девочек выявлена слабая положительная (по шкале Чеддока), а для девочек 12-ти месяцев - слабая отрицательная линейная регрессионная зависимость между массой тела ребенка и возрастом матери. Для девочек 6 месяцев регрессионная зависимость между возрастом матери и массой не выявлена.

Для всех групп мальчиков первого года жизни (таблица 3) присутствует достоверная (<0,05) положительная линейная регрессионная зависимость между длиной тела и возрастом матери (для мальчиков 12-ти месяцев =0,076, что при уровне значимости 0,1 можно отнести к достоверно выявленной зависимости).

Убыль длины тела при уменьшении возраста матери у мальчиков составляет 0,12-0,25 см/год (таблица 3), причем к возрасту 1 года различия в длине тела мальчиков, рожденных от матерей различных возрастов, снижаются.

Достоверная (=0,003) положительная линейная регрессионная зависимость между возрастом матери и длиной тела девочек выявлена только для девочек 12-тимесячного возраста (таблица 3). При этом убыль длины тела при уменьшении возраста матери составляет 0,15 см/год.

Таблица 3

Результаты линейного регрессионного анализа влияния возраста матери на показатели физического развития детей первого года жизни

Статистические достоверные (<0,0005) положительные линейные регрессионные зависимости выявлены между возрастом матери и окружностью груди мальчиков и девочек в 6 и 12 месяцев (таблица 3). Убыль окружности груди детей этого возраста при снижении возраста матери составляет 0,2-0,5 см/год.

Интересен полученный результат отсутствия какой-либо регрессионной зависимости между возрастом матери и окружностью головы и мальчиков и девочек первого года жизни (таблица 3).

Полученные регрессионные модели позволяют оценить изменение средних показателей физического развития ребенка в зависимости от возраста матери в диапазоне 12-25 лет (на момент родов). Полученные регрессионные модели характеризуются как «слабые» или «умеренные». «Слабость» достоверной регрессионной зависимости не свидетельствует о том, что ее не стоит учитывать, а лишь свидетельствует о том, что помимо возраста матери на исследуемые показатели влияют и другие факторы. Для получения «сильных» регрессионных моделей необходимо расширение их размерности, то есть использование дополнительных факторов-аргументов моделей, существенно влияющих на показатели физического развития. Такие многомерные модели позволили бы более полно объяснить изменения в показателях физического развития детей первого года жизни.

Таким образом, полученные результаты достоверно доказывают необходимость введения норм для показателей физического развития детей первого года жизни, рожденных от юных матерей, а также необходимость разработки специальных прогностических критериев для ранней диагностики отклонений в физическом развитии детей исследуемых групп.

Для оценки физического развития используют различные индексы (индекс Вервека, индекс Рорера, индекс Эрисмана, и т.п.), которые, как правило, вычисляются по двум-трем базовым параметрам физического развития: массе, длине тела, окружностям груди и головы. Использование стандартных индексов, особенно использующим всего лишь два базовых параметра, для детей, рожденных юными матерями, может привести к ошибочному отнесению показателей ребенка к норме и наоборот.

Для интегральной оценки уровня физического развития предложено использование комплексного индекса, объединяющего в себе все основные показатели ФР ребенка: массу, длину тела, окружности головы и груди ребенка.

Индекс обоснован нами статистическим методом анализа главных компонент в многомерном пространстве исследуемых (первичных) показателей ФР (масса, рост, и т.д.). Применение данного метода к имеющимся данным показало, что практически для всех возрастов мальчиков и девочек во всех исследуемых группах в соответствии с критериями Кэттела и Кайзера выделяется только одна главная компонента, собственное число которой в несколько раз превышает собственные числа остальных компонент, а объясненная дисперсия составляет 60-88% общей дисперсии. Таким образом, можно заключить, что эллипс рассеяния наблюдений в четырехмерном пространстве исследуемых первичных признаков ФР сосредоточен вдоль одной прямой, соответствующей собственному вектору выделяемой главной компоненты. То есть проекция наблюдений на указанный вектор может служить индексом ФР, при этом объясненная дисперсия составит 60-88% общей дисперсии. В нашей работе получены коэффициенты, позволяющие рассчитать предлагаемый комплексный индекс ФР на практике для всех исследуемых возрастов детей и матерей.

Комплексный индекс ФР (КИФР) рассчитывается исходя из соответствующих возрасту матери и полу ребенка данных по формуле

,

где - длина тела, масса, окружности груди и головы ребенка, их средние и сигмальные значения; , , , - рассчитанные коэффициенты (также как средние и сигмальные значения помещенные в таблицы).

КИФР имеет стандартное нормальное распределение (с нулевым математическим ожиданием и единичной дисперсией) и уровень физического развития ребенка определяется в соответствии с таблицей 4.

Таблица 4

Расчетные зоны КИФР (комплексного индекса физического развития)

Были рассчитаны исходные данные для вычисления КИФР детей первого года жизни, рожденных матерями исследуемых групп.

Извлеченные общности главных компонент для исследуемых групп составили: для мальчиков - 0,46-0,67, для девочек - 0,58-0,62, что дополнительно подтверждает правомерность предлагаемого подхода.

Физическое и нервно-психическое развитие представляет собой целостный процесс, который складывается из совокупности антропометрических, психометрических и морфофункциональных показателей и их взаимосвязи. Эти два показателя являются критерием оценки состояния здоровья ребенка (Громбах С.М., 1986; Пантюхина Г.В., Печера К.Л., Фрухт Э.Л., 1996; Шестакова В.Н., 2003).

Правильная и своевременная диагностика нервно-психического развития ребенка позволяет подойти к раннему выявлению отклонений в здоровье детей, а также осуществить необходимый комплекс развивающих, оздоровительных и реабилитационных мероприятий (Доскин В.А., Пантюхина Г.В., 2004).

По данным Н.В. Кобозевой (1997) новорожденные от несовершеннолетних матерей, имевших осложненное течение беременности и родов, составляют группу риска по энцефалопатии травматического и гипоксического генеза и другим нарушениям нервной системы. Н.М. Никонорова (2004) отметила, что большинство детей от матерей до 18-летнего возраста на протяжении первого года жизни имеют нормальное нервно-психическое развитие, и их доля составляет 94,6%, нервно-психическое развитие остальных детей расценивается как нетипичное, негармоничное развитие.

По результатам исследований Захарова А.И. (1997) у детей несовершеннолетних матерей имеются предпосылки к функциональным нарушениям деятельности нервной системы, у них отмечается задержка в развитии психомоторных навыков, задержка физического развития и нарушения в поведении.

Контролируемые показатели уровня нервно-психического развития и степени его гармоничности определялись нами в декретированные сроки детям, рожденных матерями выбранных возрастных групп, по основным "ведущим" линиям развития методом, предложенным Э.Л.Фрухт, В.А. Доскиным (1982, 1996). Показатели и методы диагностики нервно-психического развития, разработанные в РМАПО, адекватны международным шкалам (Денверская, Мюнхенская и др.) (Разенкова Ю.А., Стребелева Е.А. 1998).

Анализ параметров нервно-психического развития детей позволил установить, что в возрасте до трех месяцев преобладали дети (59,76 %) без отклонений в нервно-психическом развитии, преимущественно из группы сравнения, где матери имели возраст от 18 до 25 лет (76,4 %), что в 1,4 раза чаще, чем в основной группе наблюдения (53,9 %). Отставание в развитии в 1,98 раз чаще отмечалось у детей, рожденных женщинами юного возраста (46,91 %), чем у детей, рожденных от матерей старше 17 лет (23,57 %). Следует выделить, что детей с выраженным отставанием в развитии в данный период по нашим данным не наблюдалось. К 3-месячному возрасту количество детей с отклонениями уменьшилось, преимущественно в группе сравнения (9,29 %), но оставалось высоким в основной группе наблюдения. Кроме того, следует отметить, что у 3,5 % детей, рожденных женщинами группы сравнения, за этот период жизни наблюдался ускоренный темп нервно-психического развития, чего не встречалось в основной группе наблюдения, где возраст матерей не достиг 18 лет.

К концу первого полугодия жизни в основной группе наблюдения дети с нарушениями составляли 38,46 %, что в 1,92 раза чаще, чем в группе сравнения (20,0 %, p<0,05), но в 1,21 раза реже, чем в первом квартале. Увеличилось количество детей, имевших опережение нервно-психического развития (4,28 %), преимущественно за счет детей, рожденных зрелыми женщинами.

У детей, имеющих патологию центральной нервной системы и состоящих на учете у невролога, (26,79 % против 22,85 %) на протяжении всего периода выявлялось истощение голосовых реакций и отставание в развитии речевых, моторных функций и овладение новыми навыками, от 1 до 3 показателей.

К году отклонения в нервно-психическом развитии сохранялось у 33,8 % детей, рожденных матерями юного возраста, что в 1,3 раз меньше, чем в первом квартале и в 3,9 раза больше, чем у детей от матерей зрелого возраста. Детей с опережением в нервно-психическом развитии увеличилось в 2,16 раз (9,28 %), это были дети, рожденные женщинами зрелого возраста.

При изучении зрительных, слуховых и ориентировочных реакций выявлено, что нарушения в период новорожденности в 1,38 раз чаще фиксировались у детей, рожденных юными женщинами. Низкий или умеренный уровень реагирования на слуховые или зрительные стимулы отмечен у 14,6 % детей, рожденных женщинами юного возраста и 10,0 % респондентов, рожденных матерями зрелого возраста. К 3-х месячному возрасту у этих детей наметились положительные реакции, что вероятно связано с дозреванием этих функций, процент детей основной группы с нарушениями в данной области снизился до 11,92 %. К году сохранялись эти проявление у 7,6 % детей. В группе сравнения нарушения ориентировочных реакций встречалось достоверно реже (3,84 %), чем у детей от юных матерей (p<0,05).

Особый интерес представляет развитие эмоциональных функций у детей исследуемых групп, так как основной, ведущий тип деятельности ребенка в младенческом возрасте - эмоционально непосредственное общение, предметом которого для ребенка является взрослый человек. Первая потребность, которая формируется у ребенка, - это потребность в другом человеке (Обухова Л.Ф., 1996.). Комплекс оживления и его использование ребенком как коммуникативного средства во взаимодействии со взрослым является критерием сформированности потребности в общении и начала нового этапа развития ребенка (Кистяковская М.Ю., Лисина М.И., Мещерякова С.Ю. и др.). Зависимость сроков появления и качественных особенностей комплекса оживления от условий развития и его связь с темпами и качеством всех сторон психического развития позволяют рассматривать его как надежный критерий границы этого периода развития (Обухова Л.Ф., 1996).

Динамическое наблюдение за детьми, рожденными от матерей выбранных возрастных групп, на протяжении первого года жизни показало, что эмоциональные функции снижены у 30,76 % детей от юных матерей и у 15,0 % детей, рожденных женщинами из группы сравнения. У 20,7 % детей основной группы наблюдения комплекс оживления появился после 3-месячного возраста, что в 1,4 раза чаще, чем у детей группы сравнения. В возрасте до 6 месяцев пониженное настроение выявлялось у 19,62 % детей основной группы наблюдения, где возраст матери не достиг 18 лет, и у 13,28 % детей группы сравнения, то есть процент детей с негативными эмоциями в обеих группах оставался высоким, что важно учитывать при работе с этими детьми. К концу первого года жизни эмоциональная активность страдала в 2,58 раз чаще у детей основной группы наблюдения (17,8 %), чем в группе сравнения (6,92 %) и проявлялось в форме негативных реакций на окружающих (24,13 % против 2,14 %).

Важно выделить особенности развития речевых функций у детей в исследуемых группах. Нарушение предпосылок формирования речи - это, как правило, следствие поражения центральной нервной системы различного генеза, а также следствие сочетания различных неблагоприятных факторов: биологических и социальных (Разенкова Ю.А., Стребелева Е.А. 1998).

Анализ полученных нами данных показал, что первые признаки гуления отсутствовали к 4 месячному возрасту у 26,3 % детей, среди которых лидирующее место занимали дети, рожденные юными матерями (32,37 % против 11,74 %, p<0,05). Отставание речевых функций у детей во втором квартале жизни в 3,18 раз чаще выявлялось у детей, рожденных юными матерями (30,24 %), чем у детей от женщин зрелого возраста (9,5 %, p<0,05). Но количество детей с нарушенными реакциями активной речи снизилось в 1,08 раз в основной группе наблюдения и в 1,23 раза в группе сравнения (p<0,05). Так же установлено, что реакции на общение, в обеих группах наблюдения, улучшились (с 29,38 % до 14,25 % и с 15,2 % до 8,46 %), что вероятно носит компенсаторный характер и способствует адаптации детей к социальной среде. К 9-месячному возрасту зафиксировано отсутствие лепета у 9,6 % детей, но они адекватно реагировали на окружающих и на обращенную речь. В этом возрасте нарушение понимание речи выявлялось у 19,62 % детей, рожденных юными женщинами и у 4,3 % детей, где возраст матерей старше 17 лет. Количество таких детей к году сократилось в 1,8 раз и составляло 10,9 % в основной группе наблюдения. Задержка активной речи к году сохранялось у 37,5 % детей, рожденных матерями юного возраста, что на 16,85 % больше, чем у детей, рожденных женщинами зрелого возраста, что требовало динамического наблюдения и уточнения причин задержки активности речи (рисунок 8).

В возрасте 4-5 месяцев, когда увеличивается длительность бодрствования, развивается двигательная активность и постепенно становится ведущей (Фрухт Э.Л. 1998). При анализе двигательной активности детей основной и контрольной групп оказалось, что нарушения имели 30,6 % детей, рожденных юными женщинами и 23,2 % - рожденных женщинами зрелого возраста. Чаще страдали двигательные функции, связанные с движением рук, соответственно - 29,7 % и 18,73 %, и в меньшей степени с общими движениями, соответственно - 26,15 % и 13,8 % (рисунок 3). Мышечный тонус у 85,7 % детей, рожденных женщинами 20-25 лет и у 64,9 % респондентов от юных матерей при рождении расценивался как удовлетворительный, но у детей основной группы наблюдения в 2,45 раз чаще отмечался мышечный гипертонус (36,8 %), реже мышечная гипотония (10,37 %). Эти изменения проходили к 3-месячному возрасту у большинства детей. Но у 26,8 % детей сохранялся гипертонус и после 3-месячного возраста. Преимущественно это были дети, рожденные матерями самого юного возраста, у которых с первых дней жизни диагностирована патология центральной нервной системы. Количество детей в возрасте 6 месяцев с низкой двигательной активностью возросло в 1,54 раза в основной группе наблюдения и составляло 47,2 %, что в 2,33 раза больше, чем в группе сравнения (20,0 %, p<0,05). В 2,64 раза чаще страдала крупная моторика (у 31,12 % детей, основной группы наблюдения, и у 8,46 % группы сравнения, p<0,05), чем мелкая (10,9 % и 6,15 %, соответственно). Но в последствии стали чаще выявляться нарушения двигательных функций рук (22,1 % и 4,3 %, p<0,05) и в меньшей степени общих движений (20,5 % и 2,3 %, p<0,05), что более четко прослеживалось после 9 месячного возраста. Навыки были нарушены у 21,19 % детей, рожденных женщинами юного возраста и у 6,92 % детей, рожденных матерями старше 17 лет. В 8 месячном возрасте 20,13 % детей самостоятельно не сидели (30,76 % и 18,57 %), в 10 месячном возрасте 24,3 % детей самостоятельно не стояли и не ходили с поддержкой (29,29 % и 8,42 %). Самостоятельно ходили к году 61,0 % детей от юных матерей и 79,28 % от женщин зрелого возраста. Чаще задержка навыков самостоятельной ходьбы встречалась у детей основной группы наблюдения (12,5 % и 1,42 %), преимущественно у мальчиков (30,4 %). Мышечный тонус восстановился у большинства детей. Но в 25,4 % случаев он был нарушен, преимущественно за счет умеренного гипертонуса, у 26,79 % детей, рожденных юными женщинами и у 22,85 % детей, рожденных матерями из группы сравнения. Все эти дети имели патологию центральной нервной системы и состояли на учете у невролога.

Рисунок 3 Распределение нормальных показатели НПР детей к концу первого года жизни, с учетом возраста матери

В ходе анализа игровой деятельности, навыков и умений были получены следующие результаты: игровая деятельность была снижена во втором квартале у 15,27 % детей в основной группе наблюдения, что в 3,63 раза чаще, чем в группе сравнения (5,38 %, p<0,05). Кроме того, установлено, что к году детей с нарушенными навыками сократилось до 7,42 % в основной группе наблюдения и до 1,5 % в группе сравнения. Преимущественно отсутствовали навыки опрятности, что обусловлено недостаточным контролем со стороны матери.

Поскольку отставание функций, характеризующих нервно-психическое развитие, выявлялось у 1/3 детей и, преимущественно, в группе, рожденных юными женщинами, но отмечалось и в группе детей, рожденных зрелыми женщинами, нами проводилась оценка социально-биологических и медико-психологических факторов, действующих на всех этапах онтогенеза.

Известно, что определенные неблагоприятные факторы способствуют задержке нервно-психического развития детей и усугубляют возникшее ранее нарушения (Фрухт Э.Л., Доскин В.А., 1996; Жеребцова в.А., 2001; Филиппова Г.Г., 2002; Фарино Н.Ф., 2005). По нашим данным частота встречаемости осложнений со стороны ребенка чаще возникала у юных женщин младшего возраста (62,3% и 42,4 % против 30,6 %, p<0,05) и достоверно реже у детей от зрелых матерей (47,3 %). Структура основных осложнений во всех возрастных группах однотипная: на первом месте находилось обвитие пуповины вокруг шеи (23,3 %), на втором - асфиксия (9,4 %), на третьем - аномалии развития пуповины (8,8 %). Установлено, чем старше возраст женщины (5,9% и 9,1 % против 11,1 % и 7,1 %), тем реже встречается асфиксия плода, чем моложе возраст женщины, тем чаще выявляются пороки развития, морфофункциональная незрелость (16,3 % и 9,4 % против 10,6 % и 5,5 %) и задержка внутриутробного развития (15,6 % и 10,6 % против 7,1 % и 3,6 %). Отмечено, что новорожденные от юных матерей чаще рождаются в состоянии асфиксии, причинами которых являлись аномалии родовой деятельности, а именно стремительные или затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, а также несоответствие родовых путей юной матери размерам головки плода. В то время как дети, рожденные от матерей зрелого возраста, чаще имеют при рождении удовлетворительное состояние здоровья и хорошие показатели адаптационных возможностей, что подчеркивает большую способность женщины к рождению здорового ребенка (Орел В.И., 1991; Zielinska K., 1993; Miller R., 1995; Баранов А.Н., 1998; Фарино Н.Ф., 2002; Никонорова Н.М., 2004). В работе представлены схемы факторов риска, влияющих на состояние здоровья ребенка на разных этапах онтогенеза.

Ранняя диагностика отклонений в физическом и нервно-психическом развитии детей позволяет разработать эффективные меры коррекции, медицинского и психологического сопровождения.

В нашей работе по результатам многофакторного статистического анализа синтезированы прогностические критерии диагностики гармоничности физического развития и отклонений в нервно-психическом развитии к концу первого года жизни. Рассматривались варианты составления прогнозов на момент рождения ребенка и в трехмесячном возрасте. Для определения прогностических критериев была рассчитана информативность J всех исследуемых факторов и в результате анализа отобраны наиболее информативные. Далее были оценены коэффициенты их взаимной корреляции (по Спирмену), выделены слабокоррелирующие факторы и составлены прогностические критерии, включающие прогностические коэффициенты признаков выделенных факторов.

Полученные в работе оценки показали, что чувствительность и специфичность разработанных прогностических критериев составляет более 80 %, что доказывает о высокую эффективность их использования на практике.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили высказывавшееся мнение о взаимосвязи возраста матери с физическим и нервно-психическим развитием ребенка в процессе первого года жизни и состоянием здоровья. Кроме того, наши данные убедительно доказали, что юное материнство является фактором риска гармоничности развития ребенка и, чем моложе возраст матери, тем выше риск возникновения отклонений, как в физическом, так и в нервно-психическом развитии, тем хуже состояние здоровья ребенка.

Проведенные исследования позволили выявить особенности физического и нервно-психического развития детей, рожденных женщинами юного возраста, что позволяет выделить группы детей, нуждающихся в раннем проведении целенаправленных профилактических и коррегирующих мероприятий.

Выводы

1. У детей первого года жизни, рожденных от матерей различных возрастных групп, существуют статистически достоверные отличия в параметрах распределений массы, длины тела, окружности головы и груди, что доказывает значимость влияния возраста матери на показатели физического развития детей первого года жизни.

2. Во всех группах мальчиков первого года жизни выявлена достоверная положительная линейная регрессионная зависимость между массой ребенка и возрастом матери. У новорожденных мальчиков убыль массы при снижении возраста матери составляет около 35 г/год, в 6 месяцев убыль массы возрастает до 162 г/год, в 12 месяцев - убыль массы снижается до 53 г/год. В группах девочек отсутствует достоверная регрессионная зависимость между массой тела и возрастом матери, поэтому на практике такой зависимостью можно пренебречь.

3. Для всех групп мальчиков первого года жизни присутствует достоверная положительная линейная регрессионная зависимость между длиной тела и возрастом матери. Убыль длины тела при уменьшении возраста матери у мальчиков составляет 0,12-0,25 см/год. Достоверная положительная линейная регрессионная зависимость между возрастом матери и длиной тела девочек выявлена только для девочек 12-тимесячного возраста. При этом убыль длины тела при уменьшении возраста матери составляет 0,15 см/год.

4. Полученные регрессионные модели позволяют оценить изменение средних показателей физического развития ребенка в зависимости от возраста матери в диапазоне 12-25 лет (на момент родов). Полученные регрессионные модели характеризуются как «слабые» или «умеренные». «Слабость» достоверной регрессионной зависимости не свидетельствует о том, что ее не стоит учитывать, а лишь свидетельствует о том, что помимо возраста матери на исследуемые показатели влияют и другие факторы. Для получения «сильных» регрессионных моделей необходимо расширение их размерности, то есть использование дополнительных факторов-аргументов моделей, существенно влияющих на показатели физического развития. Такие многомерные модели позволили бы более полно объяснить и указать закономерности изменения в показателях физического развития детей первого года жизни.

5. Для определения уровня физического развития целесообразно использовать предлагаемый комплексный индекс физического развития. Достоинствами предлагаемого индекса является одновременный учет отклонений в четырех основных показателях физического развития.

6. Для детей первого года жизни, рожденных матерями юного возраста, в отличие от детей, рожденных женщинами зрелого возраста, свойственны преимущественно нормальный и замедленный темп нервно-психического развития.

7. Замедленный темп психомоторного развития в 3,9 раза чаще регистрируется у детей, рожденных матерями юного возраста, первоначально имеющих патологию центральной нервной системы. Чем моложе возраст матери, тем чаще дети имеют к году задержку навыков самостоятельной ходьбы (39,9 %), активной речи (37,5 %), нарушения в эмоциональной сфере (17,8 %).

8. В период новорожденности возможно эффективное прогнозирование отклонений в физическом и нервно-психическом развитии детей к концу первого года жизни. Возраст матери на момент родов является одним из самых информативных факторов при указанном прогнозировании (J>1,3). Все дети, рожденные от матерей подросткового возраста относятся к группе риска, чем меньше возраст матери, тем выше риск нарушения физического и нервно-психического развития.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Загорельская Л.Г., Никонорова Н.М., Чижова Ж.Г. Психологические особенности беременных женщин подросткового возраста. // Материалы VIII cъезда педиатров России. Москва, 1998. С. 59.

2. Загорельская Л.Г., Иванян Н.А., Чижова Ж.Г., Никонорова Н.М. Состояние здоровья юных матерей. // Материалы IX съезда педиатров России. Москва, 2001. С. 214.

3. Загорельская Л.Г., Чижова Ж.Г. Медико-социальные проблемы юного материнства. // Материалы маждународной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек центральной части России». Смоленск, 2001. С. 120-121.

4. Шестакова В.Н., Чижова Ж.Г., Прохоренкова Н.М., Загорельская Л.Г. Образ жизни юных женщин и состояние их здоровья. // Материалы Научно-практической конференции «Экологическое образование и здоровье населения». Смоленск, 2002. С. 94-97.

5. Шестакова В.Н., Чижова Ж.Г., Лукина Г.П., Загорельская Л.Г. Состояние здоровья девочек в современных условиях. // Материалы Научно-практической конференции «Экологическое образование и здоровье населения». Смоленск, 2002. С. 90-92.

6. Загорельская Л.Г., Иванян Н.А., Чижова Ж.Г., Шестакова В.Н., Котова С.Ф. Здоровье юных женщин и факторы, усугубляющие течение беременности. // Материалы научно-практической конференции «Социально-экологическая безопасность развития Смоленской области». Смоленск, 2003. С. 175-182.

7. Никонорова Н.М., Чижова Ж.Г., Загорельская Л.Г. Беременность и здоровье юных женщин. // «Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровья населения и методы борьбы с ними» //Материалы Международной практической конференции. Смоленск, 2003. С. 104-105.

8. Молотков О.В., Шестакова В.Н., Федоров Г.Н., Чижова Ж.Г., Авдеева Т.Г. Современные взгляды на здоровье ребенка. // Материалы I научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения». Москва, 2004. С. 227-229.