К вопросу о реабилитации онкологических больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-1-142-326-330 УДК 616-006-052-08

Ждан В.Н., Шелешко П. В.,¹ Баштан В. П., ²Шелешко М. С.,¹ Шилкина Л. Н.

К вопросу о реабилитации онкологических больных

^{1ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава) 2«Международный научно-технический университет
имени академика Юрия Бугая» Полтавский институт бизнеса (г. Полтава)}

poltavaonco@i.ua

Связь публикации с плановыми научно-исследовательскими работами. Работа выполнена согласно плану НИР кафедры онкологии и радиологии с радиационной медициной «Разработка методов профилактики и лечения медикаментозно-индуцированных повреждений внутренних органов» (№ государственной регистрации 0115 U 001087) 2015-2020 гг

ДО ПИТАННЯ ПРО РЕАБІЛІТАЦІЮ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Ждан В. М., Шелешко П. В., Баштан В. П., Шелешко М. С., Шилкіна Л. М.

Резюме. У статті наведено обґрунтування вивчення факторів, що мають метою зниження рівня занедбаності в діагностиці злоякісних пухлин і кількості небажаних ускладнень проведеного лікування; вироблення чіткої наступності в роботі профільних та сімейних лікарів; поліпшення якості диспансеризації шляхом стандартизації конкретних лікувально-діагностичних заходів; видання методичних розробок і підручників, популяризації технік оперативних втручань, що знижують кількість небажаних ускладнень проведеного хірургічного лікування і значно полегшують подальшу медичну та соціальну реабілітацію онкологічних хворих.

Ключові слова: онкологічні хворі, реабілітація, профілактика злоякісних пухлин, диспансеризація, ефективність лікування та реабілітації.

К ВОПРОСУ О РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Вступление. Согласно данным литературы первые работы по реабилитации онкологических больных появились в 1966 году [7]. Однако, до настоящего времени ещё нет единого мнения в определении этого понятия. Частично это объясняется тем, что заболеваемость злокачественными опухолями была и продолжает оставаться одной из наиболее сложных медицинской, социально-экономической и экологической проблемой. По имеющимся статистическим данным в настоящее время ежегодно в Украине регистрируются до 160 тысяч первичных онкологических больных. С учётом прогностических данных к 2020 году число таких больных составит 200 тысяч [2]. В течение одного года с момента диагностики от рака лёгких и желудка умирает 66,8% больных. При раке пищевода этот показатель составляет 76,2%, а при раке толстой кишки 48,7% [2]. Безусловно, причины поздней диагностики злокачественных опухолей не остаются без необходимого анализа онкологической службы республиканского, областного и периферического уровней. В постановлениях правительства, в приказах министерства здравоохранения подчёркивается, что в борьбе со злокачественными опухолями важно решение трёх ведущих проблем: а) создание научно обоснованной системы организации специализированной онкологической службы; б) улучшение состояния её материальной базы; в) необходимость своевременного и широкого внедрения в практику современных достижений медицинской науки и техники в области профилактики, ранней диагностики и лечения онкологических заболеваний.

В этом аспекте следует постоянно иметь в виду особенности возникновения злокачественной опухоли, торпидность её течения с отсутствием специфической симптоматики на начальных стадиях развития. Ведущим звеном в реабилитации онкологических больных является профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований разных локализаций. На основе научно обоснованных теорий канцерогенеза в широкомасштабной профилактике учитывается связь злокачественных опухолей с причинными факторами окружающей среды, среди которых значатся загрязнения промышленными и радиоактивными отходами воздуха, почвы и воды. В 2001 году Украина по уровню экологического состояния находилась на 110 месте среди 122 стран мира [2]. Имеют значение и бытовые вредности, к которым относятся курение, алкоголь, наркотики, неправильное питание, бедность. С учётом всех существующих невзгод только 10% здоровья человека зависит от качества медицинской помощи.

Однако, анализ причин запущенности онкологических заболеваний свидетельствует о том, что в этом звене имеются ряд отрицательных факторов, которые в определённой степени могут быть устранены.

1 фактор - позднее обращение, что связано с одной стороны с неведением о злокачественных опухолях и незнанием симптомов их проявления, а с другой - с повышенной боязнью выявления рака. Последнее является причиной сознательного затягивания больным своего визита к врачу. Сдерживающим фактором обращения за медицинской помощью является стоимость проводимых современных обследований, среди которых значатся иммуноги- стохимические анализы, рентгеноконтрастные исследования. 2 фактор - необходимость проведения целенаправленной и содержательной пропаганды санитарно-гигиенических и медицинских знаний в области онкологических заболеваний. К причинам запущенности относится недостаточная онкологическая насторожённость врачей первичного медицинского звена.

Нередко выясняется, что больные при наличии рака обращались к врачу общей лечебной сети (терапевту, хирургу, гинекологу). Однако, врачи-специалисты не проявляли должного внимания к их жалобам, не проводилось целенаправленное обследование, включая консультацию онколога. Практически решение вопроса относительно своевременной диагностики заболеваний невозможно без семейного врача, имеющего постоянный контакт с населением своего участка. В этой связи семейным врачам и реабилитологам нужно иметь определённые знания по оказанию соответствующей медицинской помощи населению в тесном сотрудничестве с онкологической службой. Анализ литературы свидетельствует, что издание пособий в помощь семейному врачу является злободневным. Известно, что при лечении онкологических больных с учётом биологических особенностей раковой опухоли и запоздалой её диагностики используются комбинированные и комплексные методы хирургического, лучевого и химиотерапевтического компонентов [2,3,6,7]. Ос- новная цель проводимого лечения заключается в достижении необходимого радикализма. При этом, вследствие довольно обширных хирургических вмешательств в сочетании с химиотерапией возникают осложнения, доставляющие немало страданий больным. Они негативно влияют на медицинскую, физическую и трудовую реабилитацию [6].

Таким образом, издание медицинской литературы касательно врачей онкологов, семейных врачей и реабилитологов по осуществлению профилактики, диагностики злокачественных опухолей и дальнейшей диспансеризации больных после лечения с решением целого ряда вопросов является очевидной. В плане реабилитации онкологических больных в условиях стационара представляется актуальным более активное внедрение усовершенствованных методик хирургического лечения, позволяющих снизить количество нежелательных осложнений проводимых операций.

Цель исследования. Конкретизировать совместную с онкологической службой тактику семейных врачей и реабилитологов относительно профилактики, диагностики злокачественных опухолей у онкологических больных конкретных участков и дальнейшего наблюдения за ними после стационарного лечения. На примере хирургического лечения больных раком желудка обосновать практическую значимость более совершенных методик, позволяющих наряду с радикализмом вмешательств снизить нередко возникающие нежелательные нарушения, которые негативно сказываются на эффективности медико-трудовой и физической реабилитации оперированных больных.

Объект и методы исследования. С учётом личного опыта в области онкологии и данных литературы, свидетельствующих о скудности информации, касающейся взаимосвязи семейных врачей с онкологической службой, нами издан учебник «Онкология семейного врача» [4].

В целях профилактики ранних послеоперационных осложнений и последующих пострезекционных нарушений нами при хирургическом лечении рака и предрака желудка внедрен способ гастроеюнопла- стики при дистальной субтотальной резекции желудка и способ гастроэнтеропластики при резекции желудка [8,9].

Результаты исследования и их обсуждение.

В учебнике, изданном в помощь семейным врачам с учётом их ответственности за состояние здоровья жителей своего участка, затронуты вопросы организации онкологической службы, изложены данные относительно факторов риска предрака и рака различных локализаций, схемы проведения обследования соответствующих групп больных. В разделе диспансерного наблюдения за больными после проведённого радикального лечения изложена тактика онколога и семейного врача, касающаяся своевременной диагностики рецидива опухолей, коррекции нарушений и расстройств, возникающих вследствие противоопухолевой терапии. Подчёркивается важность знаний семейного врача по прицельному формированию групп повышенного риска относительно рака различных локализаций. Врач обязан следить за своевременным и качественным обследованием лиц, входящих в эти группы с учётом имеющихся стандартов диагностики. В разделе диспансерного наблюдения за больными после радикального лечения разъясняются существующие принципы диспансеризации данных пациентов. Эти больные входят в III клиническую группу и находятся на учёте у онколога, который является ведущим специалистом в динамическом наблюдении за ними. Однако, семейным врачам приходится постоянно встречаться с этими пациентами в связи с возникающими у них интер- курентными и сопутствующими заболеваниями, а также при направлении на ВТЭК. При динамическом наблюдении за больными III группы решается ряд задач: 1. Своевременная диагностика рецидивов и метастазов опухоли Это основная задача, которую решают онколог и семейный врач. Следует помнить, что существует такое понятие, как опухолевая болезнь. У таких больных при излечённой опухоли одной локализации может возникнуть опухоль в другом органе, совершенно иной гистологической структуры. Поэтому основной принцип онкологической настороженности: тщательное обследование больного, обратившегося за медицинской помощью - должен быть ведущим при каждой встрече с больным III клинической группы. 2. Помимо своевременной диагностики рецидива опухоли необходимо проводить коррекцию нарушений и расстройств, которые могут быть следствием противоопухолевой терапии. Следует помнить, что онкологические операции нередко предусматривают субтотальное или тотальное удаление поражённого раковой опухолью органа вместе с регионарными лимфатическими узлами. В ряде случаев операции бывают комбинированными и расширенными с удалением смежных анатомических структур. Болезни оперированных органов доставляют немало страдания больным. Нередко у больных наблюдаются постлучевые повреждения и осложнения химиотерапии. Коррекция этих нарушений является важной частью реабилитации. Она должна быть не только ранней, но и постоянной. 3. Вопрос о возможности и целесообразности санаторно-курортного лечения тоже относится к реабилитации больных III клинической группы. 4. Проведение экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности, оказание помощи в трудоустройстве входят в понятие трудовой реабилитации больных, получивших радикальное лечение.

Необходимо подчеркнуть, что современный уровень обеспечения пациентов в реабилитационных мероприятиях зависит от работы врача, особенно хирурга-онколога. Так, согласно данным медицинской литературы при производимых операциях по поводу рака желудка нередко констатируются как ранние, так и последующие пострезекционные осложнения, при наличии которых реабилитация мало эффективна. В числе этих осложнений значится несостоятельность швов и сужение анастомозов в раннем послеоперационном периоде. При субтотальных дистальных и проксимальных резекциях желудка нередки демпинг синдромы, рефлюкс-гастриты, синдром приводящей петли, рубцовые стриктуры пищеводного анастомоза, часты пептические эзофагиты. злокачественный опухоль врач

Несмотря на возникающие у многих больных пострезекционные и постгастрэктомические нарушения, над хирургами продолжает довлеть мысль, что при раке органов пищеварения физиологичность хирургического вмешательства соподчинена радикальности, что лежит в основе производимой онкологической операции. Однако, хирургическое лечение рака желудка должно обеспечить не только продолжительность жизни, но и её качество. Это важный аспект реабилитации таких больных.

Следует знать, что раку всегда предшествует цепь подготовительных изменений, именуемых предраковыми. Исследования, проведённые нами с помощью гистологического и ультраструктурного методов при раке желудка, выявили, что предраковые изменения возникают на самом различном расстоянии от опухоли, в том числе и в оставляемой культе желудка. Они склонны к последующему рецидиву рака. Основным патогенным фактором, способствующим этому процессу, является рефлюкс дуоденального содержимого в культю желудка. Под влиянием рефлюкса усиливается кишечная метаплазия и дисплазия эпителия в слизистой оболочке желудка, нарастает полиморфизм клеток, учащаются митозы. Электронномикроскопически обнаруживаются клетки со значительным хроматолизом цитоплазмы. При таких структурных нарушениях в слизистой культи желудка встречаются новые очаги злокачественного роста в разные сроки после произведённых операций, что свидетельствует о рецидиве опухоли [10].

Внедрённый нами в клиническую практику способ гастроэнтероанастомоза при резекции желудка предупреждает развитие постоперационных рефлюкс-гастритов [9]. При субтотальных (включая предельно субтотальные) резекциях желудка, выполняемых при раке по общепринятым методикам, выключается из акта пищеварения не только желудок, но и двенадцатиперстная кишка, а с ней и функции поджелудочной железы (ПЖ) - важного звена гепатопанкреатической системы. В 12-перстную кишку выделяется сок ПЖ, который содержит наибольшее количество энтерокиназы, трипсина, и амилазы. В слизистой ПЖ вырабатывается, панкреазамин, хо- лецистокиназа, урохолецистокинин секретин. В ней поглощается кислород, глюкоза, всасывается витамин В12. Всё это даёт основание считать ПЖ важным органом пищеварения.

Согласно нашему изобретению при субтотальной дистальной и предельно субтотальной резекции желудка внедрена методика гастроеюнопластики, которая предупреждает выключение из процесса пищеварения 12-перстной кишки [8]. Использование более совершенных, внедрённых нами методик, в сравнении с известными способами, позволяет предупредить ранние осложнения в виде несостоятельности швов формируемых анастомозов и их сужений. Показано, что в более отдалённом периоде из-за отсутствия рефлюкса кишечного содержимого в культе желудка отмечалась не только стабилизация, но и наклонность к уменьшению имевшихся до операции структурных изменений слизистой оболочки. Об этом свидетельствовали данные гистологических исследований биоптатов, которые брались у одних и тех же больных со слизистой культи желудка, во время операции и через 3, 6, 9 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. По сравнению с больными, у которых 12-перстная кишка выключалась из пищеварения, среди оперированных пациентов с сохраненным через неё пассажем пищи как при субтотальных резекциях, так и при гастрэктомиях, расстройств в виде демпингсиндрома не наблюдалось. После операции больные специальной диеты не придерживались, при четырёхразовом питании в сутки быстро восстанавливали свой вес. Сравнительные данные свидетельствуют, что внедрённые нами методики способствуют более успешной медицинской реабилитации у больных, перенесших довольно объёмные операции при предраке и раке желудка. Такие способы оперативных вмешательств являются профилактической мерой ранних постоперационных осложнений, снижая риск появления первичного и рецидивного рака культи желудка. Естественно, это облегчает работу реабилитологам и семейным врачам, проводимую с больными, улучшает качество жизни пациентов после выписки из стационара.

В заключение необходимо подчеркнуть, что неуклонный рост заболеваемости, высокий удельный вес запущенных форм злокачественных опухолей различной локализации среди впервые выявляемых больных показал, что реабилитация пациентов онкологического профиля тесно связана с другими проблемами - такими как экология, социально-экономический статус людей, качество и доступность медицинской помощи, организация реабилитационных мероприятий онкологической службой.

Выводы

1. Базисным звеном медицинского компонента реабилитации онкологических больных является профилактика и своевременная диагностика злокачественных опухолей. Это требует качественной диспансеризации профильными и семейными врачами лиц, имеющих факторы риска рака различных локализаций с систематическим проведением соответствующих лечебно-диагностических процедур.

2. Эффект лечебной реабилитации онкологических больных находится в зависимости не только от своевременной диагностики злокачественных опухолей, но и от необходимого объёма и радикализма проведённого лечения со сниженным риском нежелательных осложнений.

3. Анализ медицинской литературы свидетельствует, что решение ряда вопросов онкологической проблемы в значительной степени зависит от издания в помощь практическому здравоохранению пособий, касающихся усовершенствования профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с предраковыми состояниями и злокачественными опухолями.

Перспективы дальнейших исследований. С целью более эффективной реабилитации онкологических больных, касающейся медицинского звена, обосновать практическую значимость более совершенных методик в сравнении с известными способами хирургического и комбинированного лечения больных при раке толстой и прямой кишки.

Литература

1. Aleksandrova GI, Mirotvortseva GS. Ambulatornaya pomoshch i dispanserizaciya bolnych opucholevymi i predopucholevymi zabolevaniyami. Л., 1972. 117 s. [in Russian].

2. Galaichuk N.«Klinichna onkologiya». Ternopil: «Ukrmedkniga»; 2003. s. 7-17. [in Ukrainian].

3. Gerasimenko VN. Reabilitaciya oncologicheskih bolnych. М.: «Meditsina»; 1988. 271 s. [in Russmn].

4. Zhdan VN, Sheleshko PV, Bashtan VP. «Oncologiya semeinogo vracha». Poltava: 2010. 314 s. [in Russmn].

5. Karamyshev FI. Trudosposobnost pri sabolevaniyah organov pishchevareniya. M.: «Meditsina»; 1966. 320 s. [in Russmn].

6. Мayat VS, Panzirev YuМ, Кvachnin YuК. Resekciya geludka i gastrectomiya. М.: «Meditsina»; 1975. 170 s. [in Russmn].

7. Slinchak СМ. «Rak geludka». I<iev: «Zdorovya»; 1985. s. 192-7. [in Russmn].

8. Sheleshko PV Sposob gastroeyunoplastiki pri distalnoi subtotalnoi rezekcii geludka. Avt. Svidet. № 1583094 Gos. reestr isobretenii SSSR, Моskva, 1990. [in Russmn].

9. Sheleshko PV. Sposob gastroenteroanastomosa pri resekcii geludka. Avt. Svidet. № 1807592 Gos. reestr isobretenii SSSR, Моskva, 1992. [in Russmn].

10. Sheleshko PV, Sheleshko MS. Sposob fiksacii tkanin dlya elektronno-mikroskopichnogo doslidzhenniya s dodavannyam gamma- aminoмaslyanoi kisloty. № 112588 Sareestr w derzhavnomu reestri patentiv Ukraini na korysnie modeli. 6.12.2016. (fig 6,7). [in Ukrainian].

11. Heyde W. Rehabilitation Krebskrankerin derBDR.-Z.Gesamte. Hyg 1974;Bd20,6:360-2.

Размещено на Allbest.ru