Клінічні аспекти різних форм апоплексії яєчника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клінічні аспекти різних форм апоплексії яєчника

Апоплексія яєчника (АЯ) - хвороба жінок репродуктивного віку, з яких 75% молодше 30 років, близько 40% підлягають операції у зв'язку з анемічною формою АЯ (АФАЯ), а 40-62% з них оперують неодноразово у зв'язку з рецидивом захворювання [1-4]. АЯ може бути однією з причин жіночої безплідності, лікування якої викликає певні труднощі на сучасному етапі [5-7]. У зв'язку з цим, поза сумнівом, актуальним є вивчення клінічних аспектів у жінок, прооперованих з приводу АФАЯ, причому як до, так і після операції.

Мета дослідження: вивчення клінічних аспектів у жінок з АФАЯ на сучасному етапі.

Для досягнення поставленої мети було проведене клініко-лабораторне обстеження 140 жінок. З них - 65 хворих з АФАЯ, яким вперше була проведена лапароскопічна операція. Ці пацієнтки були включені у проспективне дослідження і розподілені на дві групи залежно від використаного під час операції методу гемостазу.

До 1-ї групи увійшли 35 хворих, гемостаз яким здійснювали за допомогою біполярної коагуляції, до 2-ї групи - 30 хворих, кровотеча з яєчника в яких була спинена за допомогою накладання швів.

У ту або іншу групу хворих відбирали за допомогою «сліпого» методу. У дослідження включали пацієнток із стабільними показниками гемодинаміки перед оперативним втручанням і тривалістю госпіталізації не більше 24 год. Усі операції були виконані однією і тією ж хірургічною бригадою.

Критеріями виключення з дослідження були: внутрішньочеревна кровотеча унаслідок розриву доброякісної пухлини або ендометріоїдної кісти яєчника; наявність в анамнезі оперативних втручань на яєчниках; а також вживання комбінованих оральних контрацептивів або застосування методів стимуляції суперовуляції екзогенними гонадотропінами менш ніж за 3 міс до операції.

У групу порівняння увійшли 35 хворих з лапароскопічно підтвердженою больовою формою АЯ (БФАЯ), що отримали консервативне лікування.

З метою визначення схожості і відмінностей між групами в обстежених жінок був проведений порівняльний аналіз відомостей про вік, перенесені у різні періоди життя екстрагенітальні і гінекологічні захворювання та операції, супутні хвороби АЯ, шкідливі звички, стан менструальної, статевої і репродуктивної функцій.

Середній вік пацієнток у 1-й (30,8±3,2 року) і 2-й (31,35±2,95 року) досліджуваних групах, 3-й (33,1±3,2 року) і 4-й (33,15±3,05 року) групах неодноразово оперованих і групі порівняння (30,4±3,5 року) статистично не відрізнявся (р>0,05).

Згідно з отриманими даними усі групи характеризувалися високою частотою перенесених інфекційних захворювань у дитячому віці (76,7-90,5%) і гострих респіраторних інфекцій та ангіни (85,7-94,3%). У структурі супутньої патології АЯ переважали захворювання травного тракту (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит і хронічний некалькульозний холецистит) - 14,2-16,7% со - матоформна дисфункція вегетативної нервової системи - 11,4-15,7%. Відмінності між групами у частоті перенесених і супутніх екстрагенітальних захворювань не мали статистично значущих відмінностей (р>0,05).

Найчастіше серед перенесеної гінекологічної патології діагностували захворювання запальної етіології. Серед них переважали: інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), - 70%, гострий і підгострий неспецифічний сальпінгоофорит - 45%), ерозія шийки матки - 46%. У 4-й групі частота перенесеного запалення придатків матки (63%) була значно вищою, ніж у 1-й групі і групі порівняння (р<0,05), а у 3-й групі (76%) вище, ніж у всіх інших групах, окрім 4-ї групи (р<0,05). Частота ерозій шийки матки у 4-й групі статистично значуще перевищувала таку у всіх інших групах (р<0,01). Близько чверті жінок (23%) були раніше оперовані з приводу трубної вагітності - у всіх випадках було виконано видалення маткової труби лапароскопічним доступом. Жодних інших порожнинних гінекологічних операцій у хворих 1-ї, 2-ї груп і групи порівняння не виявлено, окрім розродження шляхом кесарева розтину, частота якого у групах статистично не відрізнялася і становила від 10,5% до 14,3% (р>0,05).

Жінки 3-ї групи були двічі оперовані з приводу АФАЯ, з них у більшості - 17 (81%) пацієнток - обидві операції були виконані лапароскопічним доступом. У 3 (14,3%) жінок перше, а в 1 (4,8%) - обидва втручання було виконано шляхом череворозтину. Серед жінок 4-ї групи 16 (84,2%) були оперовані з приводу АФАЯ тричі - усі операції виконані лапа - роскопічним доступом; 2 (10,5%) жінки з 4-ї групи перенесли по чотири операції у зв'язку з АФАЯ, одна з яких була лапаротомічним доступом; 1 (5,3%) жінку було оперовано 5 разів, з яких 2 рази - шляхом череворозтину. У всіх випадках лапаротомічних втручань спинення кровотечі було виконано за допомогою накладення швів, а при лапароскопії у 100% випадків була використана біполярна коагуляція.

Переважна більшість (85,7-100%) жінок у групах до операцій жили статевим життям (р>0,05). Більш ніж 80% жінок у групах були у шлюбі (цивільному, церковному або фактичному), і велика частина їхніх сексуальних контактів відбувалася з єдиним статевим партнером.

Кількість жінок, що жили статевим життям, і на момент операції (у випадках неодноразово оперованих - останньої) тих, що планували вагітність у найближчі 5 років, була статистично значущо меншою у 3-й і 4-й групах (52,4% і 55,6% відповідно), ніж в інших групах (р<0,05). Проте частка жінок, які вагітніли раніше, була значно вищою у 3-й і 4-й групах (61,9% і 55,6% відповідно), ніж у 1-й і 2-й групах (26,7% і 25,0% відповідно) і групі порівняння (19,4%) (р<0,05). До операції (у випадках неодноразово оперованих - останньої) відзначено 131 вагітність у 44 жінок із загального числа включених у дослідження. Менше третини (32%) вагітностей закінчилися пологами.

Частота пологів у 4-й групі була найбільшою - 38,5%, проте не мала статистичних відмінностей від такої в інших групах (р>0,05). Частка тих, що народжували, у 3-й групі (42,9%) була значно більшою, ніж у 1-й і 2-й групах і групі порівняння (20%, 10,7% і 10,7% відповідно; р<0,01), а у 4-й групі (33,3%) значно більшою, ніж у групі порівняння (р<0,05).

Частота штучного переривання вагітності у 3-й групі (55%) була значно більшою, ніж у 1-й, 2-й групах і групі порівняння (р<0,05). У 4-й групі цей показник теж був високий (46,1%), проте статистично значуще відрізнявся лише від такого у 2-й групі (р<0,05).

Частота ектопічної (трубної) вагітності у 3-й і 4-й групах (10% і 15,4% відповідно) була набагато нижчою, ніж у 1-й, 2-й групах і групі порівняння, проте статистичної значущості ця різниця досягала лише у 3-й групі (р<0,05).

У 3 (10%) жінок у 1-й групі, у 2 (6,6%) - у 2-й групі, в 1 (4,8%) - у 3-й групі і у 2 (10,5%) - у 4-й групі відзначено відсутність настання вагітності протягом 2 років при статевому житті без її запобігання. Жодного обстеження і лікування щодо безплідності у цих жінок не проводили.

Аналізуючи дані анамнезу у хворих з АЯ, можна зробити деякі висновки. Не було виявлено будь-яких відмінностей між групами у середньому віці жінок, частоті перенесеної і супутньої екстрагенітальної патології. Для всіх жінок була характерною наявність несприятливого преморбідного фону, особливо щодо інфекційних захворювань, перенесених у дитячому віці, гострих респіраторно-вірусних захворювань і ангін, а також куріння.

Суттєвих відмінностей у менструальній функції між групами виявлено не було, окрім великої частки жінок з антепонуючим менструальним циклом у 4-й групі.

У групах повторно оперованих жінок відзначено високу частоту захворювань запальної етіології (сальпінгоофорит, ерозія шийки матки), що свідчить на користь можливого взаємозв'язку між запаленням внутрішніх статевих органів і АЯ. Цікаво, що подібного взаємозв'язку з трубною вагітністю виявлено не було, частота вагітностей цієї локалізації у жінок 3-ї і 4-ї груп була меншою, ніж у всіх інших групах.

У групах неодноразово оперованих жінок відзначено меншу порівняно з 1-ю і 2-ю групами та групою порівняння жінок, що планують вагітність. Цей факт можна пояснити тим, що у 3-й і 4-й групах кількість жінок, що вагітніли і народжували, була значно більшою, тобто репродуктивна функція була виконана у більшої частини жінок даних груп. Цим також можна пояснити і високу частоту штучного переривання вагітності у жінок у 3-й і 4-й групах.

Оцінка результатів хірургічного лікування 100 хворих з АФАЯ проведена на підставі порівняльного аналізу передопераційної діагностики і підготовки, основних параметрів операції, клініко-лабораторних показників перебігу раннього післяопераційного періоду, найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування. Додатково проведено дослідження показників оваріального резерву і віддалених результатів хірургічного лікування 40 жінок, що перенесли неодноразові операції з приводу АФАЯ.

Згідно з отриманими результатами, більшість хворих були доставлені у стаціонар службою швидкої допомоги. З них: 36 (25,7%) - у першу годину, 53 (37,8%) - у перші 6 год, 21 (15%) - у перші 12 год від початку захворювання. Дванадцять (8,6%) хворих були госпіталізовані у період від 12 год до 24 год від початку захворювання, 18 (12,9%) пацієнток самостійно звернулися у приймальне відділення лікарні у термінах пізніше за 24 год від моменту погіршення самопочуття.

Розвиток клінічної картини больової форми АЯ (БФАЯ) спостерігався на 12-18-й день менструального циклу (у середньому на 16,30±2,34 доби), а АФАЯ - на 14-32-й день циклу (у середньому на 20,95±6,34 доби) (р>0,05).

У 31,1% хворих АЯ була спровокована статевим актом, у 17% - фізичним навантаженням. Більш ніж у половини (51,9%) обстежуваних хворих чинники, що спровокували АЯ, встановлені не були.

Будь-яких статистичних відмінностей між групами за частотою тих або інших клінічних проявів виявлено не було (р>0,05). Усі хворі під час госпіталізації пред'являли скарги на біль у нижніх відділах живота з іррадіацією у 57-60% випадків у задній прохід, у 26-33% - у поперекову ділянку і у 10% - у ділянку пупка і праве підребер'я. Більше половини (51-57%) хворих відзначали слабкість і запаморочення, а у 5-7% хворих у групах спостерігалися короткочасні непритомні стани. Підвищення температури тіла до субфебрильних цифр відзначено у 20-23% пацієнток. У 10-11% хворих досліджуваних груп АЯ супроводжувалася ознобом. Нудота, одноразове блювання і сухість у роті відзначені в 11-13%, 6% і 20-23% спостережень відповідно. Кров'яні виділення, що спостерігалися у середині циклу, фіксували у 9-11% хворих, а у 10-11% - кров'яні виділення спостерігалися після затримки менструації.

У всіх пацієнток у групах під час фізикального обстеження виявлені симптоми роздратування очеревини різного ступеня вираженості, а у 10-11% хворих виявлений френікус-симптом. Під час бімануального дослідження у всіх хворих спостерігалася різка хворобливість при пальпації ділянки придатків матки і заднього склепіння піхви.

Усім хворим із затримкою менструації для виключення можливої вагітності проводили дослідження Р-субодиниці хоріонічного гонадотропіну.

У 6 (17,1%) хворих 1-ї групи і 6 (20%) - 2-ї групи виявлена анемія легкого ступеня тяжкості (р>0,05). Середні показники передопераційного загального аналізу крові у групах трохи відрізнялися від нормальних. У хворих з АФАЯ відзначений помірний лейкоцитоз з невеликим паличкоядер - ним зсувом вліво. Статистичних відмінностей між досліджуваними групами за цими параметрами не виявлено (р>0,05).

Для уточнення попереднього діагнозу АЯ, встановленого на підставі даних анамнезу, фізикального і бімануального досліджень, виконували ехографічне обстеження органів малого таза. У всіх хворих була виявлена вільна рідина у порожнині таза позаду матки. Кількість вільної рідини у хворих 1-ї групи коливалась від 150 до 430 мл і в середньому становила 300,64±26,87 мл, у 2-й групі - від 250 до 390 мл, і в середньому - 292,92±24,51 мл (р>0,05). У групі порівняння кількість виявленої у порожнині тазу рідини коливалась від 50 до 230 мл і в середньому (100,21±12,1 мл) була значно меншою, ніж у досліджуваних групах (р<0,05). У хворих групи порівняння середнє значення М-ехо-камери (8,15±0,81 мм) було менше, ніж у хворих 1-ї і 2-ї груп (19,15±0,71 і 9,57±1,04 мм відповідно), але статистичної значущості ці відмінності не мали (р>0,05). Середні ультразвукові показники об'єму ураженого яєчника у досліджуваних групах і групі порівняння були більше норми, але статистично не відрізнялися (р>0,05).

Для уточнення характеру вільної рідини, виявленої у черевній порожнині при ТВУЗД у кількості менше 100 мл, у 8 (22,8%) хворих 1-ї групи і 8 (26,6%) - 2-ї групи був проведений кульдо - центез. У всіх випадках у пунктаті була виявлена кров.

У всіх групах апоплексія правого яєчника спостерігалася значно частіше, ніж лівого.

Остаточний діагноз у всіх хворих досліджуваних груп і групи порівняння був встановлений у ході діагностичної ла - пароскопії. Показаннями до проведення діагностичної лапа - роскопії вважали:

- виражені клінічні ознаки внутрішньочеревної кровотечі (біль, наявність симптомів подразнення очеревини, зниження рівня гемоглобіну у крові);

- наявність вільної рідини у матково-ректальному поглибленні у кількості, що перевищує 100 мл за даними ехографії;

- наявність крові у черевній порожнині, підтверджена результатами кульдоцентезу, відсутність ефекту від консервативної гемостатичної терапії, що проводиться, і необхідність диференціальної діагностики з іншими захворюваннями черевної порожнини, що виявляють за симптоматикою «гострого живота».

Усі хворі мали стабільні показники гемодинаміки до втручання, а тривалість їхньої госпіталізації не перевищувала 24 год.

У більшості хворих 1-ї і 2-ї груп були поєднання перелічених вище показань, найчастішим з яких була наявність вираженої симптоматики і більш ніж 100 мл вільної рідини у черевній порожнині за даними ехографії (у 24 (68,6%) і 20 (66,7%) відповідно). У 5 (13,3%) хворих 1-ї групи і 4 (14,35%) хворих 2-ї групи консервативна гемостатична терапія виявилася неефективною, з них у 3 (6,7%) і 2 (8,7%) відповідно відзначена негативна динаміка рівня гемоглобіну крові. Більшості хворим групи порівняння (32-91%) лапароскопія була проведена за рекомендацією загального хірурга у зв'язку з диференціальною діагностикою гострого апендициту.

Усім хворим лапароскопію виконували в умовах загального знеболювання (ендотрахеальний наркоз).

Підводячи підсумок аналізу результатів передопераційного обстеження, можна зазначити, що більш ніж у половини хворих були відсутні будь-які провокувальні чинники виникнення АЯ. Досліджувані групи не відрізнялися за характером клінічних проявів АФАЯ, частотою анемії, УЗ-показниками об'ємів ураженого яєчника і вільної рідини у порожнині таза, параметрами передопераційної підготовки. Група порівняння відрізнялася від досліджуваних груп лише значно меншим об'ємом вільної рідини у порожнині таза, виявленим під час ехографії, і структурою показань до проведення діагностичної лапароскопії.

Після підтвердження діагнозу АФАЯ усім хворим було здійснено оперативне лікування. У більшості (28-80%) хворих групи порівняння після підтвердження діагнозу БФАЯ і за відсутності у черевній порожнині значної кількості серозної рідини жодних подальших хірургічних маніпуляцій не проводили; 7 (20%) пацієнткам цієї групи з об'ємом серозного ексудату більше 200 мл була виконана його евакуація і промивання порожнини таза фізіологічним розчином.

Тривалість операції визначали як проміжок часу між початком першого розрізу шкіри черевної стінки і закінченням накладання шва на останню шкірну рану.

Під час оцінювання тривалості операції, а також тривалості етапу проведення гемостазу були виявлені статистично значущі відмінності між досліджуваними групами. Так, тривалість оперативного втручання у 1-й групі варіювала від 20 до 45 хв і в середньому становила 26,9±8,7 хв, тоді як у 2-й групі вона коливалася від 25 до 60 хв і в середньому була значно більшою - 39,5±9,5 хв (р<0,05). Слід зазначити, що середня тривалість здійснення гемостазу у 2-й групі, що становила 11,3±2,8 хв, також була більшою, ніж у 1-й групі (6,6±3,5 хв), що і відбилося на відмінностях у загальній тривалості операції (р<0,05). Об'єм операційної крововтрати становив у 1-й групі від 150 до 1800 мл (у середньому - 498,4±150,8 мл) і від 100 до 1900 мл - у 2-й групі (у середньому - 415,3±134,0 мл). Відмінності у середньому об'ємі крововтрати не мали ні клінічного, ні статистичного значення (р>0,05).

Усі операції були виконані повністю лапароскопічним доступом, не було жодного переходу до лапаротомії. Інтра - операційних ускладнень не відзначено. Дренування черевної порожнини було здійснене лише 2 (3,1%) хворим.

У 13 (37,1%) хворих 1-ї групи і 11 (36,7%) операцій зі спинення кровотечі з яєчника поєднувалися з іншими втручаннями (р>0,05). Найчастішою поєднаною операцією було розділення спайок у порожнині малого таза, яке проведене 8 (23%) хворим 1-ї групи і 6 (20%) хворим 2-ї групи (р>0,05); 3 (8,6%) хворим 1-ї групи і 4 (13,3%) хворим 2-ї групи була виконана коагуляція вогнищ ендометріозу (р>0,05). Двом хворим 1 групи було виконано видалення дрібних (до 2 см у діаметрі) субсерозних міоматозних вузлів на ніжці.

Усі хворі отримували під час операції антибіотикопрофілактику шляхом внутрішньовенного введення цефалоспоринів 2-го покоління у дозі 1 г.

Епізодична лихоманка у післяопераційний період спостерігалася лише у 2 (2,8%) пацієнток в 1-й групі. У середньому нормалізація температури тіла відбувалася до 3 діб у 1-й групі і до 4 діб - у 2-й групі.

Усі макропрепарати, отримані під час операції у 22 (63%) пацієнток 1-ї і у всіх 30 (100%) хворих 2-ї досліджуваних груп, були піддані гістологічному дослідженню. У більшості хворих 1-ї і 2-ї груп діагностований крововилив у стінку кісти жовтого тіла (у 16 (74,9%) і 24 (79,1%) відповідно). Наступною за частотою гістологічно підтвердженою причиною АФАЯ був крововилив у стінку фолікулярної кісти: у 4 (16,8%) хворих 1-ї групи і 4 (14,9%) хворих 2-ї групи. Найбільш рідкісним пато - морфологічним діагнозом був паренхіматозний крововилив, виявлений у 2 (8,3%) хворих 1-ї і 2 (6%) - 2-ї групи.

Тривалість перебування хворих обох досліджуваних груп у стаціонарі варіювала від 2 до 6 діб і в середньому становила 3,8±1,9 доби у 1-й групі і 4,1±1,5 доби - у 2-й групі (р>0,05).

Під час виписки зі стаціонару усім хворим рекомендували вживання комбінованих оральних контрацептивів строком на 1-3 міс як для профілактики повторної АЯ, так і (у тих, що живуть статевим життям) для запобігання вагітності.

Результати проведених досліджень свідчать, що єдиною суттєвою відмінністю між двома досліджуваними групами був показник тривалості оперативного втручання (р<0,05). Операції були майже в 1,5 разу тривалішими у 2-й групі хворих, гемостаз яким здійснювали за допомогою накладення швів на яєчник. Під час аналізу цифрових записів оперативного посібника було визначено, що причиною збільшення його тривалості є сам етап гемостазу, що передбачав у 100% вилущування кісти і накладення одного або декількох швів на рану яєчника. Тривалість етапу зростала унаслідок того, що лапароскопічне накладання швів, особливо з інтракорпо - ральним зав'язуванням вузлів, є досить трудомісткою процедурою. Жодних значущих відмінностей між групами щодо середнього об'єму крововтрати, частоти поєднаних операцій, післяопераційного ведення, перебігу післяопераційного періоду і тривалості перебування у стаціонарі виявлено не було.

Список літератури

анемічний апоплексія яєчник безпліддя

1. Балакшина Н.Г., 2017. Факторы риска апоплексии яичника // Сибирский медицинский журнал: 4: 22: 45-48.

2. Кириллов А.В., 2016. Клиникоморфологические особенности различных форм апоплексии яичника // Бюллетень сибирской медицины: 1: 7: 76-79.

3. Кох Л.И., 2016. Особенности эхографической картины с цветной допплерометрией после перенесенной апоплексии яичника // Материалы XII Российской научнопрактической конференции «Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии»: Медицина в Кузбассе, г. Кемерово: 4: 47-49.

4. Содномова Н.В., 2015. Морфологические аспекты различных форм апоплексии яичников // Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии»: Красноярск: 55-58.

5. Pontiroli A.E., Ruga S., 2014. Invec - chia mentoe controllo gipofisario della funzione gonadica // G. Gerontol.:41: 8: 293-298.

6. Purdy R.H., Grant K.A., 2011. Behavioral effect of neuroactive steroids related to alcohol deperedence and witholrawal // The Brain: source and target for sex steroid hormones: New York - London: 103-112.

Размещено на Allbest.ru