Кольпоскопічна термінологія для шийки матки та інтерпретація термінів розділу "Загальна оцінка"

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Національний інститут раку, м. Київ

Кольпоскопічна термінологія для шийки матки та інтерпретація термінів розділу «Загальна оцінка»

Н.Ф. Лигирда

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

У статті висвітлені питання правильної інтерпретації положень розділу «Загальна оцінка» 2011 IFCPC Номенклатури кольпоскопічних термінів для шийки матки. Сучасна номенклатура побудована у формі таблиці, у якій наведено чіткий покроковий алгоритм для лікаря щодо кольпоскопічного оцінювання шийки матки. Також у статті проведено детальний аналіз таких понять, як «адекватна/неадекватна кольпоскопія», «візуалізація лінії стику», «тип зони трансформації». Для кращого візуального сприйняття вона ілюстрована кольпофотограмами та кольоровими схемами, які пояснюють процеси на шийці матки.

Ключові слова: Кольпоскопічна термінологія 2011, кольпоскопія, загальне оцінювання, адекватна кольпоскопічна картина, зона трансформації, лінія стику.

У2011 р. на XIV Всесвітньому конгресі Міжнародної федерації кольпоскопії та патології шийки матки у м. Ріо-де-Жанейро була прийнята Номенклатура кольпоскопічних термінів щодо шийки матки. У 2012 р. опубліковані перші роз'яснювальні статті щодо правил її використання [1]. Ця класифікація набула вже широкого застосування у всьому світі і зокрема в Україні. Наразі, як свідчить досвід, існують певні проблеми для практичних лікарів щодо розуміння деяких положень даної номенклатури. Назріла потреба обговорити певні питання щодо тлумачення окремих пунктів розділу «Загальна оцінка» сучасної класифікації лікарями-практиками для правильної інтерпретації та плідного застосування у повсякденній роботі.

У 2017 р. вийшла з друку книга-атлас «Практична кольпоскопія», у якій проводиться детальний аналіз сучасної міжнародної класифікації з повною фотоілюстрацією усіх термінів номенклатури та повним описом кольпоскопічних картин згідно з вимогами Міжнародної федерації з кольпоскопії та патології шийки матки [2].

Мал. 1. Зб :6. Адекватна кольпоскопічна картина.

Мал. 2. Зб.х6. Неадекватна кольпоскопічна картина. Шийка матки не візуалізується. Облітерація піхви, кровоточивість, атрофія слизової оболонки піхви, променевий кольпіт.

Лінія стику (перехідна лінія) візуалізується повністю. Зона трансформації тип 1. Шийка матки вкрита багатошаровим плоским епітелієм, навколо зовнішнього вічка візуалізується циліндричний епітелій, зрілий метаплазований епітелій, відкриті залози (крипти). Кольпоскопічна картина відповідає: Віковій нормі

Кольпоскопічна картина відповідає: Променевому кольпіту, облітерації верхньої третини піхви

Необхідно підкреслити, що однією з основних цілей нової номенклатури IFCPC було створення більш тісного зв'язку між термінологією та лікувальними процедурами. На думку авторів, це бажаний крок, оскільки він спрощує індивідуалізацію у плануванні та впровадженні лікування.

Номенклатура кольпоскопічних термінів для шийки матки (IFCPC, 2011) починається з розділу «Загальна оцінка». Розміщення цього розділу на початку термінологічної таблиці має на меті підкреслити, що кольпоскопію слід починати із загального оцінювання умов проведення дослідження та анатомії шийки матки. Популярні терміни «задовільна кольпоскопія» і «незадовільна кольпоскопія» були повністю виключені. Попередній досвід використання термінів «задовільна/незадовільна кольпоскопія» показав їхню невизначеність і, як наслідок, було виявлено декілька вагомих причин, щоб відмовитися від практичного їхнього застосування. По-перше, необхідно встановити, чому все ж кольпоскопія вважається незадовільною - наприклад, тому що шийка матки недостатньо візуалізується взагалі чи не візуалізується зона трансформації? У результаті прийшли до висновку, що шийка матки потребує більше пунктів для опису стану зони трансформації, ніж одне слово «незадовільна». Інша проблема полягала у тому, що у пацієнтів виникало запитання: «Чому цей лікар не здатен провести задовільне обстеження? Можливо, потрібно знайти іншого лікаря?». Лікар на практиці неодноразово стикається з такими запитаннями пацієнтів, коли вони приносять висновки із формулюванням «незадовільна кольпоскопія». Наступна проблема полягала у тому, що у пацієнтів провокувалася зайва тривожність внаслідок переживання, що слово «незадовільна» є синонімом чогось жахливого, наприклад, «все так погано, що навіть лікар написав «незадовільно», «як би поставили двійку», «а може, це рак, і мені не кажуть». Ще одна проблема полягала у тому, що і термін «задовільна кольпоскопія» у попередніх класифікаціях ніколи не був визначений і не був наведений, тобто не було поняття, що ж це таке насправді «задовільна кольпоскопія». Відповідно термін «задовільна кольпоскопія» не вживався, тому що його у попередніх класифікаціях не було. Наразі терміни «задовільна/незадовільна кольпоско- пія» не рекомендовані до використання в кольпоскопічних описах. На заміну їм прийшло загальне оцінювання шийки матки, яке складається з трьох основних пунктів, які не є взаємовиключними і в ніяких комбінаціях не об'єднуються у поняття «задовільна/незадовільна кольпоскопія»:

Адекватна/неадекватна картина (з наведенням причини, наприклад оцінювання цервікса утруднене внаслідок кровотечі, запалення, рубцевих змін);

Стик багатошарового плоского епітелію та циліндричного епітелію: візуалізується повністю, частково, не візуалі- зується;

Зона трансформації 1, 2, 3-го типу.

Насамперед визначають адекватність/неадекватність кольпоскопічної картини. Перший пункт встановлює, яким є кольпоскопічне дослідження: «адекватним» (його можливо виконати) або «неадекватним» (його неможливо виконати). У разі, якщо дослідження неможливо виконати, слід зазначити причину чому саме і подальше оцінювання не проводити до усунення причини. Це має на меті підкреслити, що у випадках, коли кольпоскопія була неадекватною, наприклад внаслідок запалення, слід проводити контрольне дослідження після лікування. Важливість цього питання і визначає його першу позицію у розділі «Загальна оцінка». Необхідно підкреслити, що навіть у випадках, коли межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм не візуалізується повністю (наприклад зона трансформації 3-го типу), все одно можна здійснити адекватне кольпоскопічне дослідження.

Отже, адекватність кольпоскопічного дослідження свідчить про загальний стан, за якого проводять дослідження, а не на можливість як таку повної візуалізації лінії стику або зони трансформації (мал. 1).

Але подальше безпосереднє оцінювання типу зони трансформації на практиці можливе лише в адекватних умовах (тобто немає запалення, некрозу, масивної кровотечі і т.п.). Створити умови для виконання адекватного оцінювання шийки матки можна протягом різних часових проміжків. Це залежить від причини, яка призвела до неможливості ві- зуалізації шийки матки. Часовий період для створення умов адекватності кольпоскопії коливається від кількох десятків хвилин, наприклад у випадку невеликої кровотечі, до кількох днів - двох тижнів у випадках запалення та некротичних змін. У ситуаціях, які потребують відкладення дослідження на певний час, необхідно в першу чергу чітко проводити диференціальну діагностику з клінічними (видимими неозброєним оком) формами раку шийки матки. Злоякісна пухлина шийки матки для недосвідченого дослідника часто на практиці імітує запалення, рясно кровить, легко травмується, що відповідно створює умови для неадекватного кольпоско- пічного дослідження внаслідок кровотечі та «запалення». Тому вітчизняні стандарти (Наказ МОЗ України № 236 від 02.04.2014 року) рекомендують у випадках незвичного та аномального вигляду шийки матки, як от: пухлина у формі екзофітних розростань та «кольорової капусти», кратер, виразка, бочкоподібна форма шийки матки, хрящеподібна структура, розпад, атипові судини, поліпи та аномальні слизові виділення і контактні кровотечі - негайно направляти пацієнтку на консультацію до лікаря-спеціаліста з патології шийки матки.

До неадекватної кольпоскопічної картини призводять різні клінічні причини. Насамперед кольпоскопіст звертає увагу на можливість візуалізації шийки матки. Для практичного забезпечення завдання візуалізації шийки матки кольпоскопічне дослідження проводять у динаміці за допомогою допоміжних рухів вагінальним дзеркалом уверх-вниз та вліво-вправо і виведення шийки матки у різні площини. В окремих клінічних випадках є потреба використання вагінальних дзеркал Сімпса та допоміжних інструментів - анатомічного пінцета або ватної палички.

Шийка матки може бути відсутня у пацієнтки внаслідок хірургічного втручання в обсязі гістеректомії, операції з видалення шийки матки - широкої конізації або трахелектомії, рубцевих змін. При кольпоскопії шийку матки можна не візуалізувати внаслідок повної або неповної облітерації піхви. Такі клінічні прояви часто спостерігаються у жінок у період менопаузи, після проведення променевої терапії з приводу раку шийки матки або ендометрія. Клінічно складається враження відсутності шийки матки (мал. 2).

Кровотеча різної етіології може бути причиною неадекватної кольпоскопічної картини. Кольпоскопічна картина буває неадекватною внаслідок вираженого запалення, під час якого відбувається набряк та гіперемія підлеглої строми, десквамація епітелію. Некроз, виразка, у тому числі внаслідок хірургічних втручань на шийці матки, призводять до появи неадекватних кольпоскопічних картин.

У разі адекватної кольпоскопічної картини проводять оцінювання двох наступних пунктів: візуалізації плоскоклітинно-циліндричного стику та визначення типу зони трансформації (1, 2, 3-го типів). В основному оцінювання зони трансформації та класифікації у відповідні зони трансформації типу 1, 2 або 3 виконується після нанесення 5% оцтової кислоти. Визначення локалізації місця стику між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм є необхідною умовою для класифікації зони трансформації типу 1, 2 або 3. Два пункти «Загальної оцінки» (межа між багатошаровим

Мал. 3. Схема лінії стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію:

Багатошаровий плоский епітелій

Циліндричний епітелій

Лінія плоскоклітинно-циліндричного стику

Клітини базального шару багатошарового плоского епітелію

Мал. 4. Зона трансформації шийки матки 1-го типу (сагітальний зріз та фронтальний вид).

Повністю на екзоцервіксі. Повністю візуалізується. Будь-яких розмірів

Мал. 5. Зона трансформації шийки матки 2-го типу (сагітальний зріз та фронтальний вид). Не повністю на екзоцервіксі. Має ендоцервікальний компонент. Повністю візуалізується. Будь-яких розмірів

Мал. 6. Зона трансформації шийки матки 3-го типу (сагітальний зріз та фронтальний вид). Повністю не візуалізується. Має великий ендоцервікальний компонент. Будь-яких розмірів

Мал. 7. Зб.х6. Адекватна кольпоскопічна картина. Лінія стику не візуалізується. Зона трансформації 3-го типу. Шийка матки вкрита багатошаровим плоским епітелієм атрофічного типу.

Кольпоскопічна картина може відповідати: Варіанту вікової норми. Лінія стику не візуалізується. Необхідне дослідження зразка матеріалу каналу шийки матки

Мал. 8. Схематичне зображення зони трансформації шийки матки:

Багатошаровий плоский епітелій

Циліндричний епітелій

Метаплазований епітелій

Відкрита залоза (крипта)

Закрита залоза

Лінія стику багатошарового плоского епітелію та циліндричного епітелію

Підлегла строма

Судини строми

плоским і циліндричним епітелієм і тип зони трансформації) описують два різних, але дотичних аспекти. Кордон між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм є «внутрішньою» межею зони трансформації. Під час проведення проби з оцтовою кислотою місце стику нормального багатошарового плоского та циліндричного епітелію виглядає як ніжна ацето-біла лінія (див. мал. 1). У місці стику базальні клітини багатошарового плоского епітелію розташовуються близько до поверхні і є вразливими для вірусу папіломи людини (мал. 3).

Патологічні процеси на шийці матки, як правило, починаються у цій ділянці, і в такому разі кольпоскопіст спостерігає лінію стику аномального епітелію з циліндричним. Стик може бути «повністю видимим», «частково видимим» або навіть «невидимим». Стик багатошарового плоского та циліндричного епітелію вважається повністю видимим, коли його можна прослідкувати на 360°, і частково видимим у разі, коли сектор або частина стику розміщується у каналі шийки матки або ураження перекриває стик багатошарового плоского епітелію з циліндричним своїм внутрішнім краєм у каналі шийки матки. Стик багатошарового плоского епітелію вважається невидимим, коли він розташовується у каналі шийки матки та його неможливо прослідкувати.

Якщо визначена зона трансформації 1-го або 2-го типу, то межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм буде повністю візуалізована (мал. 4, 5). Зона трансформації класифікується як тип 1, коли вона повністю розташована на ектоцервіксі (без ендоцервікальної частини). Зона трансформації 2-го і 3-го типів завжди має ендоцервікальну частину, тобто межа між плоским і циліндричним епітелієм поширюється на канал шийки матки. Якщо при ендоцервікальному розташуванні межа цілком візуалізується, це називається зоною трансформації 2-го типу. «Внутрішня» межа зони трансформації 1-го і 2-го типів є «повністю видимою», але відмінність між 1-м і 2-м типами зони трансформації є важливою, головним чином під час планування лікування.

Зона трансформації класифікується як 3-й тип, якщо межа між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм не візуалізується навіть у разі застосування додаткових інструментів (мал. 6). У такому випадку кольпоскопічне дослідження надає інформацію про видиму частину зони трансформації шийки матки, і таке дослідження слід класифікувати як адекватне (мал. 7).

Лінія стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію часто не візуалізується у період менопаузи та після хірургічних втручань на шийці матки. кольпоскопічний епітелій матка

Місце з'єднання оригінального багатошарового плоского та циліндричного епітелію називають оригінальним плоско-клітинно-циліндричним стиком. Нова лінія плоскоклітинно- циліндричного стику розміщується ближче до зовнішнього вічка шийки матки та проксимальніше від оригінального плоскоклітинно-циліндричного стику. У нормі між цими двома ділянками відбуваються процеси метаплазії (мал. 8).

Зона трансформації - це частина шийки матки, обмежена ззовні (з периферії) оригінальним плоскоклітинно-циліндрич- ним стиком, а зсередини - новою лінією плоскоклітинно-цилін- дричного стику. Зона трансформації - кольпоскопічний прояв нормальної метаплазії. Компонентами зони трансформації є ме- тапластичний епітелій різного ступеня зрілості, відкриті залози (крипти), закриті залози (Наботові кісти) (див. мал. 8).

Внутрішньою межею зони трансформації є новоутворена лінія стику багатошарового плоского та циліндричного епітелію, а зовнішньою межею є остання відкрита залоза. Уся площа зони трансформації є особливо вразливою для екзогенних чинників. Як правило, передракові процеси виникають на тлі зони трансформації, тому її візуалізація є важливою при кольпоскопічному дослідженні.

Як згадувалося вище, одним з напрямків створення Номенклатури кольпоскопічних термінів для шийки матки (IFCPC, 2011) було вдосконалення планування необхідних лікувальних варіантів ексцизій. Додаток до номенклатури включає опис трьох різних видів ексцизій. Типи ексцизій пов'язані з типами зони трансформації, додатково зазначається розмір ексцизіційного зразка.

Висновки

Поняття «задовільна/незадовільна кольпоскопія» не використовуються. Стан шийки матки у розділі «Загальна оцінка» описується згідно з трьома пунктами, які надають вичерпну інформацію про зону трансформації шийки матки.

Список літератури

Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul; 120(1):166--72.

Н. Лигирда. Практична кольпоскопія. - Дніпро:Середняк Т.К., 2017. - 200 с.

Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.

Размещено на Allbest.ru