Суспільно небезпечні діяння проти життя особи при шизофренії: соціально-демографічний аспект

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Суспільно небезпечні діяння проти життя особи при шизофренії: соціально-демографічний аспект

Проблема суспільно небезпечних діянь проти життя особи (СНД ПЖО) пацієнтів з психічними розладами, зокрема хворих на шизофренію, належить до найбільш актуальних в загальній і судової психіатрії [1,4]. З огляду свого великого соціального значення ця проблема завжди привертала пильну увагу лікарів, суспільства і держави [2, 3]. Питання взаємовпливу психічних розладів і ризику здійснення психічно хворими тяжких насильницьких правопорушень були предметом багатьох досліджень, а попередження суспільно небезпечних діянь пацієнтів з психічними розладами є одним з першорядних завдань психіатрії [4--6, 12].

Дані сучасних досліджень показують, що зростання СНД ПЖО серед пацієнтів з психічними розладами загалом відповідає такому в населенні [11]. За даними Генпрокуратури, 2013 року в Україні було зафіксовано 13 тисяч особливо тяжких злочинів, а 2015 року -- вже 21,5 тисяч [13]. Кількість тяжких злочинів загалом по країні збільшилася на 28 % [9, 11]. Треба наголосити, що зростання злочинності міцно пов'язане з соціально несприятливими тенденціями в нашому суспільстві, які полягають у погіршанні економічної ситуації, падінні української економіки, погіршанні добробуту населення, стрімкому зменшенні доходів, ліквідації робочих місць [14--16]. Такі негативні соціально-економічні перетворення останніх десятиліть в нашій країні зумовлюють збільшення напруженості в суспільстві, сприяють виникненню національних і етнічних конфліктів, зростанню злочинності [8, 12]. В таких умовах найбільш вразливою групою є пацієнти з психічними розладами, тому що вони відрізняються низьким рівнем якості життя і соціальної інтеграції, швидко втрачають соціальні зв'язки, навички самообслуговування і контроль над своєю поведінкою, тому вивчення цих аспектів має істотне значення для профілактики СНД ПЖО [1,3, 8, 10, 16]. Згідно з кримінальною статистикою, в останні роки збільшується кількість випадків суспільно небезпечних діянь проти особистості, скоєних пацієнтами з психічними розладами [13]. Тільки 2013 року кількість

СНД, скоєних пацієнтами з психічними розладами, що виключають осудність, склала 10 642 випадків [11, 16].

Актуальною проблемою сучасної психіатрії є пошук найбільш ефективних форм і засобів реабілітації та соціальної адаптації психічно хворих, які становлять суспільну небезпеку. Переконливі статистичні відомості свідчать про те, що частота вчинених СНД хворими на шизофренію більшою мірою корелює з їх соціально-демографічними (стать, вік, освіта, професійна кваліфікація, соціальна адаптація, якість життя, психологічні характеристики оточення), соціально-особистісними особливостями, моральною конституцією, ніж з психопатологічною тяжкістю захворювання [2, 7, 11]. За даними літературних джерел, основні соціально-демографічні характеристики контингенту психічно хворих, які становлять найбільшу соціальну небезпеку, суттєво відрізняються від загальної популяції неосудних, що здійснюють СНД, та відіграють істотну прогностичну роль в превенції формування особливо небезпечних форм патологічно зміненої поведінки [4, 6, 9, 14]. Тому розуміння соціально-демографічних характеристик пацієнтів з психічними розладами дозволить визначити чинники ризику скоєння СНД ПЖО та розробити заходи їх профілактики.

Мета дослідження -- вивчення соціально-демографічних характеристик пацієнтів з шизофренією, що скоїли СНД ПЖО.

Для реалізації поставленої мети були обстежені 511 чоловіків з шизофренією, які вчинили СНД ПЖО. Усі пацієнти в подальшому були поділені на 2 групи порівняння: І група -- особи з негативно-особистісним механізмом реалізації (Н-О МР) СНД (127 осіб) та ІІ група -- особи з продуктивно-психотичним механізмом реалізації (П-П МР) СНД (251 особа).

Використовували комплексний підхід, що включав клініко-психопатологічний (вивчення скарг, клінічного, соціального анамнезу, психопатологічного стану) та статистичний методи (точний метод Фішера, кластерний аналіз) [17].

Під час збирання даних соціального анамнезу звертали увагу на склад батьківської родини; умови виховання (гармонічне, гіперопіка, вседозволеність, гіпоопіка, бездоглядність); рівень матеріальної забезпеченості батьківської родини; сімейний стан, тривалість його збереження, ступінь задоволення ним; умови типового проживання за останні три роки до госпіталізації та ступінь задоволення від такого проживання; наявність у близькому оточенні осіб, які мали шкідливі звички, аддиктивну поведінку, проблеми з психічним здоров'ям, зловживали ПАР, вчиняли СНД; спосіб проведення вільного часу, наявні близькі взаємовідносини з членами родини, друзями; наявність періодів, що характеризувалися серйозними проблемами у спілкуванні з оточенням в емоційному (словесні образи), у фізичному (завдання шкоди), у сексуальному (сексуальні домагання) планах, серйозними конфліктами (за місяць до вчинення СНД) та ступінь стурбованості ними.

Першим етапом аналізу було визначення загальних соціально-демографічних характеристик пацієнтів з шизофренією, які скоїли СНД ПЖО. Серед досліджуваних переважали особи віком 39,72 ± 0,50 років (більш ніж половину складають пацієнти віком 26--43 роки, 310 осіб, 66,67 %) (рисунок), православні (441 хворий, 86,30 %) українці (453 особи, 88,65 %), міські мешканці (339 осіб, 66,34 %, з них у великому індустріальному місті проживають 39,33 %, у невеликому -- 27,01 % хворих), що мешкають за місцем реєстрації (476 осіб, 93,15 %), паспортизовані (436 осіб, 85,32 %) та мають житло (455 осіб, 89,04 %), характеризуються низьким освітнім рівнем (360 осіб, 70,45 %, найбільш типова форма освіти -- середня професійна (професійно-технічне училище -- ПТУ, після завершення 8 класів навчання в загальноосвітній школі), 177 осіб, 34,64 %), переважно пенсіонери, інваліди або безробітні (184 хворих, 36,01 % та 101 пацієнт, 19,77 %, відповідно, усього -- 285 осіб, 55,77 %) (табл. 1).

Вік, років

Розподіл обстежуваних за віком на момент обстеження

Таблиця 1. Розподіл обстежуваних за соціально- демографічними показниками

Наявність психічної патології у віці до 18 років та її виникнення у 18--20 років встановлено у 78 хворих (15,26 %) через факти звільнення від служби в армії або комісування з її лав. З них діагноз «шизофренія» верифіковано лише у 29 осіб (5,67 %), а іншими підставами були «психічне захворювання» (35 осіб, 6,85 %), розлади особистості або черепно-мозкова травма -- по 3 (0,59 %) випадки, олігофренія (8 пацієнтів, 1,57 %).

Доход нижче прожиткового мінімуму мали 460 хворих (90,01 %), 58 осіб (11,35 %) мали нульовий сукупний річний доход (у середньому -- 6 896,58 ± 396,69 грн серед тих, хто його мав, і 6 113,80 ± 364,72 грн серед усіх), а на момент вчинення останнього СНД не працювали 313 осіб (61,25 %). Середня кількість робочих днів серед тих, хто працював (198 пацієнтів, 38,74 %), була 214,93 ± 11,92 днів і 83,86 ± 6,57 дні в популяції (близько 7 та 3 місяці відповідно).

За соціальним статусом більшість обстежених представлена робочими (275 осіб, 53,82 %), у інших професійні навички відсутні (43,63 % обстежених, 223 хворих), а проблеми з працевлаштуванням тривали у них у середньому протягом 51,98 ± 1,96 місяців (приблизно 4 роки).

Обтяженість основного захворювання наркологічною патологією виявлено у 76 осіб (14,87 %), наявність хронічної соматичної хвороби, що суттєво впливала на якість життя, встановлено у 348 пацієнтів (68,10 %). Зокрема, встановлено, що в популяції хворих на шизофренію, які вчинили СНД ПЖО, середня кратність усіх госпіталізацій, що не пов'язані з теперішньою, склала 7,44 ± 0,30 разів (N_min = 1 раз, N_max = 50 разів). Найбільш частою причиною кількості звернень та кратності стаціонарного лікування були психічні та поведінкові розлади. Середня кількість таких госпіталізацій становила 6,87 ± 0,30 разів (мінімум 1 раз до стаціонару потрапляли 72 особи (14,09 %), 2 рази -- 53 (10,37 %), 3, 4 та 5 разів -- 45 (8,81 %), 41 (8,02 %) та 46 (9,00 %) осіб відповідно, максимальна кількість -- 50 разів). Друге місце посідала соматична патологія -- пацієнти госпіталізувалися у середньому 2,14 ± 0,16 рази (від 1 до 3 разів стаціонарно лікувалися 92 (18,00 %), 45 (8,81 %), 16 (3,13 %) хворих, відповідно, а деякі обстежені проходили терапію 20 разів), і третє -- алкоголізм та наркоманії -- 2,08 ± 0,33 рази (N_min = 1, N_max = 10 разів).

Треба зазначити, що незважаючи на відносно малу частку госпіталізованих в минулому з приводу алкоголізму на наркоманії (28 хворих, 5,47 %), їх поширеність серед хворих на шизофренію, які вчинили СНД ПЖО, є більшою. Зокрема, психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання ПАР нами було верифіковано у 19 пацієнтів (3,72 %), а вживання алкоголю зі шкідливими наслідками -- у 57 осіб (11,15 %).

Ознаки відхилень у соматичному статусі виявлено у 379 (74,17 %) обстежених. В дослідженій групі найбільш поширеними були ті ж самі соматичні захворювання, що і в загальній популяції хворих на соматичні хвороби, а саме: кардіосклероз внаслідок атеросклерозу, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, хронічний пієлонефрит, а соматична патологія представлена досить широким спектром розладів.

Отже, в процесі аналізу загальних соціально-демографічних даних щодо популяції чоловіків -- пацієнтів з шизофренію, які вчинили СНД ПЖО в Україні, встановлено, що ці показники відповідають таким в генеральній сукупності психічно хворих, які вчинили інші види СНД. Тобто, пацієнти, які становлять особливу суспільну небезпеку, суттєво не різняться від останніх за соціально- демографічними чинниками формування протиправної поведінки. Але клінічні, особистісні та соціальні пред- иктори вчинення СНД ПЖО хворими на шизофренію, зокрема в контексті механізмів їх реалізації, потребують подальшого дослідження як потенційні маркери-мішені лікувально-реабілітаційних заходів, а також клініко-соці- альні критерії оптимальної тривалості примусових заходів медичного характеру. Тому на другому етапі усі пацієнти були поділені на ґрунті кластерного аналізу на дві групи за механізмом реалізації СНД ПЖО: П-П МР та Н-О МР.

Треба наголосити, що чисельність хворих у групах порівняння є самостійною інформативною ознакою, яка свідчить про те, що П-П МР СНД спостерігається у 1,98 разів частіше (251 обстежений проти 127 за Н-О МР СНД), а значить, такі пацієнти сукупно становлять більшу суспільну небезпеку. Середні значення інших кількісних соціально-демографічних ознак наведені в таблиці 2.

Таблиця2. Середні значення кількісних соціально-демографічних показників функціонального діагнозу в групах порівняння

Примітка. Напівжирним шрифтом виокремлені вірогідні різниці показників в порівнюваних групах (р < 0,05)

Як було встановлено, на рівні середніх значень проаналізованих кількісних соціально-демографічних ознак вірогідні різниці між виокремленими групами порівняння незначні. Вони стосуються рівня доходу протягом року до вчинення СНД у вигляді допомоги по безробіттю, а також пенсій по інвалідності і за віком (який був у пацієнтів І групи вірогідно вищий), а також збереженню рівня поточного сімейного стану (який був вірогідно вищий у ІІ групі).

Імовірно, ці відмінності зумовлені саме особливостями психічного статусу обстежених. Добре відомо, що пацієнти з продуктивно-психотичною симптоматикою мають більший рівень енергетичного потенціалу, стеніч- ність у досягненні своєї мети, ніж пацієнти з домінуванням негативних, дефіцитарних симптомів, що не може не відбиватися на рівні доходів перших у вигляді державної допомоги. Проте зворотною стороною цих клінічних проявів основного захворювання є, зокрема, порушення здатності зберігати свій поточний сімейний стан. На користь цього свідчить також і підвищена конфліктність пацієнтів з П-П МР СНД, на що вказує вірогідно велика тривалість серйозних конфліктів з членами родини впродовж місяця, який передував вчиненню СНД. Саме тому наступним напрямом психосоціальної реабілітації хворих на шизофренію з таким психопатологічним механізмом має стати психосоціальна робота, спрямована на зниження рівня конфліктності, що особливо яскраво виявляється в стосунках з членами родини.

Поглиблений, подіапазонний аналіз кількісних соціально-демографічних показників підтвердив отримані дані і виявив додаткові відмінності між групами порівняння (табл. 3). Зокрема, встановлено, що тривалість перебування за останнім місцем роботи (більше ніж 24 місяці), а також кількість оплачуваних робочих днів (серед тих, хто працював більше ніж 280 днів) і доход у вигляді пенсії по інвалідності (більше ніж 7200 грн) протягом року до вчинення СНД були вірогідно вищим у хворих на шизофренію з П-П МР СНД (р < 0,05).

Таблиця3. Результати подіапазонного аналізу вірогідних кількісних соціально-демографічних показників функціонального діагнозу в групах порівняння¹

Загальні відомості

Освіта / робота / матеріальний статус

Родина і соціальні зв'язки

Насамперед, збереження поточного сімейного стану (більше ніж 360 місяців) і тривалість серйозних конфліктів за місяць до вчинення СНД (протягом менше ніж 6 днів) були більшою мірою (p < 0,05) характерні для хворих на шизофренію з Н-О МР СНД.

Варто зазначити, що інформативність (МІ) більшості з наведених соціально-демографічних ознак як маркерів, супутніх тому або іншому МР СНД, невелика. Єдиним винятком є показник «високий рівень доходів у вигляді пенсії по інвалідності (більш ніж 7200 грн)» у хворих з П-П МР СНД. Ця ознака має найбільшу діагностичну цінність і інформативність (ДК = -7,56 при МІ = 0,67) в блоці описаних соціально-демографічних показників, що зайвий раз свідчить про відносно вищу стенічність таких пацієнтів. В процесі аналізу якісних характеристик, що стосуються загальних відомостей, а також даних про освіту, роботу і матеріальний статус обстежених перед вчиненням СНД, виявлені чисельні відмінності між групами порівняння (див. табл. 3).

Серед пацієнтів, хворих на шизофренію, з П-П МР СНД вірогідно p < 0,05) була більшою частка осіб, які сповідують православ'я і що живуть в містах, а серед хворих з Н-О МР СНД -- атеїсти і сільські жителі. Окрім вказаних, маркерами П-П МР СНД встановлені: незавершена вища освіта, повний строк служби в стройових частинах армії, наявність професійних навичок, а також водійського посвідчення, власного автомобіля. Зайнятість повний робочий день упродовж останніх трьох років перед вчиненням СНД також була властивою переважно цієї категорії пацієнтів. Варто також зазначити, що пацієнти з П-П МР СНД демонстрували вищий рівень переймання своїм працевлаштуванням як упродовж минулих років, так і нині.

Наведені дані свідчать про те, що висока «енергійність» хворих на шизофренію з П-П МР СНД діалектично зумовлює не лише підвищений (порівняно з хворими на шизофренію з Н-О МР СНД) рівень небезпеки вчинення СНД, але і передбачає наявність реабілітаційного потенціалу, який, в разі його оптимального використання, може бути реалізований у вигляді зниження їх суспільної небезпеки. Виявлені особливості прямо вказують на те, що одним з основних напрямків психосоціальної реабілітації цієї категорії хворих може бути розвиток навичок навчання і трудових навичок, а також інших видів складної конструктивної активності як реальної альтернативи деструктивним імпульсам.

Найважливішим компонентом реабілітації психічно хворих, зокрема і на шизофренію, є створення лікувального мікро- і макросоціального оточення і сприяння найбільш повної їх ресоціалізації. Ось чому останній фрагмент дослідження присвячений аналізу якісних показників і встановленню маркерів соціальних взаємодій у хворих з різними МР СНД (див. табл. 3).

В процесі аналізу якісних показників соціальних взаємодій обстежених виявлені парадоксальні, на перший погляд, співвідношення між рівнем задоволеності своїм сімейним станом, з одного боку, і задекларованими проблемами в спілкуванні з особами з найближчого оточення.

Зокрема, у хворих з П-П МР СНД проблем в спілкуванні з найближчим оточенням було менше, ніж у хворих з Н-О МР СНД, при цьому вони (за їх словами) вірогідно частіше піддавалися поганому поводженню в родині і були менше задоволені своїм сімейним станом, аніж пацієнти ІІ групи.

Наведене свідчить про дисоціацію у сфері міжосо- бистісних комунікацій в мікро- і макрооточенні у вигляді виражених амбівалентності та амбітендентності, а також відомого феномена інверсії родинних почуттів.

Вірогідно більший рівень переймання комунікативними проблемами в родині і поза її межами в період, що передував вчиненню СНД, демонстрували хворі з П-П МР СНД. Це спостереження свідчить про те, що наростання рівня інтрапсихічного напруження і його прояву, що суб'єктивно відчувається пацієнтом, в міжособис- тісному спілкуванні можуть бути надійними маркерами підвищеного ризику вчинення повторного СНД.

В результаті проведеного дослідження хворих на шизофренію, які вчинили СНД ПЖО, підтверджено наявність порушень їх соціальної і трудової адаптації. За структурою соціально-демографічних чинників, що характеризують соціальне неблагополуччя та сприяють проявам суспільної небезпеки, цей контингент практично не відрізняється від загальної генеральної сукупності осіб, щодо яких судом застосовані інші види примусових заходів медичного характеру.

Також було встановлено, що осіб з П-П МР СНД в два рази більше, ніж пацієнтів з Н-О МР СНД. Цей факт дозволяє передбачити подібне співвідношення ризиків і для можливих повторних СНД з боку цієї категорії хворих. Це припущення дозволяє розглядати механізм реалізації суспільно небезпечного діяння не лише як важливий предиктор повторних СНД, але й як значиму мету лікувально-реабілітаційних програм.

Серед соціально-демографічних предикторів СНД ПЖО при П-П МР визначались: мешкання у місті, православне віросповідання, середня професійна та неповна вища освіта, робочі професії, важливість працевлаштування, погане поводження в емоційному плані з пацієнтом членів родини, конфлікти з членами родини за місяць до СНД,

Серед соціально-демографічних предикторів СНД ПЖО при Н-О МР визначались: мешкання у селі, атеїстичні переконання, неповна середня освіта, інвалідність, проблеми спілкування з оточуючими протягом життя.

Отже, отримані дані треба враховувати під час створення диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів для пацієнтів з шизофренією, які скоїли СНД ПЖО.

Список літератури

1. Ангелова-Барболова Н.С. Клинико-социальная характеристика больных шизофренией с агрессивными формами поведения, подвергнутых недобровольной госпитализации (по материалам Республики Болгария) : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.18 -- «психиатрия». М., 2009. 21 с.

2. Волошин П.В., Марута Н.О. Стратегія охорони психічного здоров'я населення України: сучасні можливості та перешкоди // Український вісник психоневрології. 2015. Т. 23, вип. 1 (82). С. 5--11.

3. Голенков А.В. Убийства и шизофрения: судебно-психиатрические аспекты // Вопросы судебной экспертизы и принудительного лечения психически больных : Областная науч.-практ. конф. Пенза, 2011. С. 16--19.

4. Харитонова Н.К. Проблемные вопросы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе при определении опасности лиц с психическими расстройствами // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы. М., 2012. Вып. 9. С. 207--215.

5. Singh J.P., Fazel S. Forensic Risk Assessment: A Metareview // Criminal Justice and Behavior. 2010. Vol. 37. P. 965. doi: 10.1177/0093854810374274.

6. Vries R., de Vogel M. Protective factors for violence risk in forensic psychiatric patients. A retrospective validation study of the SAPROF // International Journal of Forensic Mental Health. 2011. Vol. 10. № 3. P. 178--186.

7. Karabekiroglu A., Pazvantoglu O., Karabekiroglu K. Associations with violent and homicidal behaviour among men with schizophrenia // Nord J Psychiatry. 2016. Vol. 70(4). Р. 303--8. doi: 10.3109/08039488.2015.1109139.

8. Хобзей М.К., Волошин П.В., Марута Н.О. Соціально-орієнтована психіатрична допомога в Україні: проблеми та рішення // Український вісник психоневрології. 2010. Т. 18, вип. 3 (64). С. 10--14.

9. Токарева Г.М., Прытова Е.Б., Булыгина В.Г. Социальные и патопсихологические характеристики психически больных с различной степенью общественной опасности // Психология и право. 2015. № 2. С. 29--38. URL: http;//psyandlaw.ru/journal/2015/ n2/Tokareva_et_al.phtml.

10. Свинцова А.В., Панкова О., Атмашкина О.М. Возрастные и гендерные аспекты агрессии у детей и подростков // Психическое здоровье детей страны -- будущее здоровье нации : сборник материалов Всероссийской конференции по детской психиатрии и наркологии (Ярославль, 4--6 октября 2016 г.) / под ред. д-ра мед. наук, проф. Е.В. Макушкина. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. С. 340--342.

11. Показники захворюваності на психічні розлади і діяльності психіатричних закладів в Україні у 2012 р. / ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», 2012 ; відповідальний за випуск М.В. Голубчиков. К. : МОЗ України, 2012.

12. Голенков А.В. Общественно опасные деяния больных шизо фре нией на современном этапе развития // Психичес кое здоровье. 2013. Т. 11, № 10. С. 22--26.

13. Єдиний звіт про кримінальні правопорушення Генеральної прокуратури України за 2013--2015 рр. URL : https://www.gp.gov. ua/ua/stst2011.html?dir_id=110381&libid=100820.

14. Ильинский Ю.А. Значение некоторых клинических и микросоциальных особенностей в генезе ООД больных шизофренией // Социокультуральные проблемы современной психиатрии. М., 1994. С. 50--51.

15. Булыгина В.Г., Казаковцев Б.А., Макушкина О.А. Факторы, сдерживающие риск насилия. Субъективные оценки и реабилитационный потенциал : методические рекомендации. М., 2014. 22 с.

16. Базарова Е.Н., Молчанова Е.В. Социальные аспекты агрессивного поведения // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 6. С. 13.

17. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. М., 1978. 294 с.

Размещено на Allbest.ru