Периопераційна аналгезія пацієнтів при лапароскопічних холецистектоміях: рандомізоване контрольоване дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРИОПЕРАЦІЙНА АНАЛГЕЗІЯ ПАЦІЄНТІВ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯХ: РАНДОМІЗОВАНЕ КОНТРОЛЬОВАНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

В.П. Бабич

Анотація

У рандомізоване дослідження було включено 120 пацієнтів. У групі Л проводили інтраопераційну інфузію лідокаїну, у групі К - кетаміну, у групі Д - дексмедетомідину, у контрольній групі С - натрія хлориду 0,9 %. За результатами дослідження інтраопераційна інфузія лідокаїну, кетаміну та дексмедетомідину знижувала інтраопераційне споживання севофлюрану та фентанілу, споживання морфіну, збільшувала час до першої аналгезії

Ключові слова: післяопераційне знеболення, внутрішньовенна інфузія лідокаїну, кетаміну, дексмедетомідину, лапаросокпічні холецистектомії

Вступ

Лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) загалом асоціюється з меншим болем, порівняно з відкритими абдомінальними втручаннями, проте біль є основною скаргою після лапаросокпічних холецистектомій та основною причиною відтермінування виписки пацієнта [1, 2]. У пацієнтів після ЛХЕ покращення лікування післяопераційного болю дозволяє скоротити тривалість госпіталізації, включаючи навіть амбулаторне ведення таких пацієнтів, за даними деяких авторів [1, 3], зменшити частоту ускладнень з боку дихання та гемодинаміки, частоту опіат-асоційованих ускладнень (нудота, блювання, свербіж, сонливість), прискорити відновлення моторики кишківника та мобілізацію пацієнта, зменшити ризики хронічного післяопераційного болю та підвищити задоволеність пацієнта. Тому дослідження адьювантів периопераційної аналгезії при ЛХЕ, що допоможуть знизити споживання опіатів та опіат-асоційовані побічні ефекти, може покращити результати лікування таких пацієнтів.

Обґрунтування дослідження

Опіати, що використовують для післяопераційної аналгезії, часто викликають побічні ефекти, такі як закрепи, нудота, блювання, свербіж, пригнічення дихання, сонливість, що перешкоджають швидкій мобілізації та одужанню пацієнта після малоінвазивних хірургічних втручань. На сьогоднішній день тривають дослідження альтернативних та адьювантних препаратів для лікування периопераційного болю під час ЛХЕ. Найбільш перспективними в цьому напрямку є лідокаїн, кетамін, дексмедетомідин.

За даними різних досліджень, лідокаїн має аналгетичні, анти-гіпералгетичні, протизапальні властивості, та за висновками метааналізів [4, 5] периопераційна інфузія лідокаїну може знижувати інтенсивність болю, споживання опіатів, скорочувати терміни госпіталізації та зменшувати частоту побічних ефектів (нудота, блювання) після абдомінальних хірургічних втручань [6]. Проте більшість досліджень мають низький рівень доказовості, є гетерогенними за дизайном, тому залишається необхідність у подальших контрольованих дослідженнях периопераціної інфузії лідокаїну.

Використання антагоністів НМДА-рецепторів є іншим напрямком покращення ефективності периопераційного знеболення. Механізмом аналгетичного ефекту кетаміну є модуляція болю на рівні центральної нервової системи [7, 8]. Ряд авторів повідомляють про зниження інтенсивності післяопераціного болю, споживання опіатів та частоти побічних ефектів при використанні периопераційної інфузії кетаміну [9], але дослідження переважно гетерогенні з невеликою кількістю пацієнтів та відсутністю плацебо-контролю.

Дексмедетомідин, селективний агоніст альфа-2адренорецепторів, має седативний, аналгетичний та опіоїд-зберігаючий ефекти при периопераційному застосуванні [7]. Декілька авторів повідомляють про зниження інтенсивності болю, споживання опіатів та частоти побічних ефектів при периопераціному призначенні інфузії дексмедетомідину [8].

Мета дослідження

холецистектомія лапароскопічний аналгезія інфузія

Визначити ефективність та безпечність використання внутрішньовенної інфузії лідокаїну, кетаміну та дексмедетомідину для покращення периопераційної аналгезії та результатів лікування.

Матеріали та методи дослідження

Проспективне контрольоване дослідження проводилось на клінічній базі кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Інституту післядипломної освіти НМУ імені О. О. Богомольця, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Київської клінічної міської лікарні № 1 у період з грудня 2016 по березень 2017 року. Протокол дослідження було затверджено комісією з етики НМУ імені О. О. Богомольця.

У дослідження було включено 120 дорослих пацієнтів з гострим та хронічним холециститом, яким планувалась ЛХЕ. У групу Л було включено 30 пацієнтів з медіаною віку 55 [49-62] років та переважно жінки - 29 з 30 пацієнтів. У групу К було включено 30 пацієнтів з медіаною віку 54 [48-60] років та переважно жінки - 25 з 30 пацієнтів. У групу Д було включено 30 пацієнтів з медіаною віку 56 [49-61] років та переважно жінки - 24 з 30 пацієнтів. Кінцевими точками оцінки були інтенсивність післяопераційного болю за ВАШ та споживання морфіну, споживання анестетиків (севофлюрану); споживання фентанілу інтраопераційно; тривалість пробудження після операції; середня інтенсивність болю (спокій/рухи) за ВАШ; кількість пацієнтів, що мали помірний та сильний біль; час до першої аналгезії на вимогу; частота ускладнень.

Пацієнтів, включених в дослідження, рандомізували (у співвідношенні 1:1:1:1) до 4 груп дослідження - група Л (лідокаїну), група К (кетаміну), група Д (дексдору) та група С (контрольна). Пацієнтам групи Л перед індукцією в анестезію призначали болюс розчину лідокаїну 1 мг/кг та продовжували інфузію лідокаїну зі швидкістю 2 мг/кг/год протягом всього хірургічного втручання. Пацієнтам групи К перед індукцією в анестезію призначали болюс кетаміну 0,5 мг/кг та продовжували інфузію кетаміну зі швидкістю 0,25 мг/кг/год протягом всього хірургічного втручання. Пацієнтам групи Д перед індукцією в анестезію розпочинали інфузію дексмедетомідину зі швидкістю 0,5 мкг/кг/год та продовжували протягом всього хірургічного втручання.

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась за допомогою Statistica 8,0. Для оцінки достовірності використовували непараметричні критерії (Краскела-Уоліса, Фішера), дані представлені як медіана та 25-75 квадрантилі. Статистично значимою різницю між показниками вважали при ймовірності справедливості нульової гіпотези менше 5 % (р<0,05). При проведенні логістичного регресивного аналізу розраховували відношення шансів (ВШ) та довірчі інтервали (ДІ).

Результати досліджень

Результати дослідження інтраопераційного споживання анестетиків та опіатів, післяопераційного споживання опіатів наведені в табл. 1.

Пацієнти груп Л, К, Д мали достовірно менше споживання анестетиків та опіатів як інтратак і післяопераційно порівняно з контрольною групою.

Тривалість пробудження після операції не відрізнялась у групах Л, Д та С, але була достовірно більшою у групі К (р=0,001).

Більшість пацієнтів у всіх групах дослідження не мали сильного післяопераційного болю, а середній рівень болю знаходився в межаж слабкого або помірного болю в спокої та помірного болю при рухах. Кількість пацієнтів з сильним болем (біль за ВАШ>70 мм протягом 30 % часу або більше) достовірно відрізнялась у групах: у групі Л та К критеріям сильного болю відповідали 2 (7 %) пацієнта, у групі Д - 1 (3 %) пацієнт, у групі С - 9 (30 %) пацієнтів (р=0,042). При проведенні логістичного регресійного аналізу було виявлено, що пацієнти контрольної групи мали достовірно більш високі ризики розвитку сильного післяопераційного болю, порівняно з пацієнтами груп Л, К, Д - відношення шансів 6 95 % ДІ 1,05-61.

Час до першої аналгезії в групі Л складав 5 [3-7] год, в групі К - 5 [4-5] год, в групі Д - 7 [6-7] год, в групі С - 2 [1-2]. У пацієнтів груп Л, Д, К достовірно збільшувався час до першої аналгезії за вимогою, порівняно з контрольною групою 2.4 (р=0,001). Результати дослідження інтенсивності післяопераційного болю та якості знеболення наведені у табл. 2.

Інфузія лідокаїну та дексмедетомідину достовірно знижувала ризики таких інтраопераційих ускладнень як гіпертензія (ВШ 0,28 95 % ДІ 0,09-0,8 (р=0,03) та ВШ 0,11 95 % ДІ 0,03-0,4 (р=0,0004) відповідно) та тахікардія (ВШ 0,17 95 % ДІ 0,03-0,9 (р=0,04) та ВШ 0,08 95 % ДІ 0,01-0,68 (р=0,01) відповідно); також у всіх групах дослідження (Л, К, Д) зменшувався ризик післяопераційних опіат-асоційованих побічних ефектів - нудоти та блювання. Інцидентність нудоти та блювання була достовірно вищою у пацієнтів контрольної групи (ВШ 10,6 95 % ДІ 1,5-24, р=0,02). У групі застосування інфузії кетаміну достовірно збільшувались ризики післяопераційного збудження, порівняно з іншими групами дослідження та контрольною групою (ВШ 9 95 % ДІ 1,05-61, р=0,04). Частота інтраопераційних та післяопераційних втручань вказана у табл. 3.

Таблиця 1

Результати дослідження інтраопераційного споживання анестетиків та опіатів, післяопераційного споживання опіатів

Примітка:1 - р<0.001 (тест Крускела-Уоліса);2 - р<0.001 (тест Мана-Уітні)

Таблиця 2

Результати дослідження інтенсивності післяопераційного болю за ВАШ (мм) та якості знеболення

Примітка: 1 - р<0.001 (тест Крускела-Уоліса);2 - p<0,05 (подвійний критерій Фішера)

Таблиця 3

Інцидентність інтрата після операційних ускладнень у групах

Примітка: * - p<0,05 (подвійний критерій Фішера)

Обговорення результатів дослідження

Застосування внутрішньовенної інфузії лідокаїну під час ЛХЕ знижує інтраопераційне споживання севофлюрану на 23 % та фентанілу на 12 % порівняно з контрольною групою, знижує післяопераційне споживання морфіну на 35 %; зменшує інтенсивність болю у спокої та при рухах протягом перших 24 год після операції (р<0,001) та кількість пацієнтів з сильним болем (OR 6 95 % CI 1,05-61), збільшує час до першої аналгезії за вимогою на 3 год (р=0,001).

Застосування інфузії лідокаїну зменшувало ризики тахікардії (OR 0,17 95 % CI 0,03; 0,9) та гіпертензії (OR 0,28 95 % CI 0,09; 0,8) під час операції, нудоти та блювання (OR 0,09 95 % CI 0,01; 0,8) у післяопераційному періоді.

Застосування внутрішньовенної інфузії кетаміну під час ЛХЕ знижує інтраопераційне споживання севофлюрану на 18 % та фентанілу на 12 % порівняно з контрольною групою, знижує післяопераційне споживання морфіну на 35 %; зменшує інтенсивність болю у спокої та при рухах протягом перших 24 год після операції (р<0,001) та кількість пацієнтів з сильним болем (OR 6 95 % CI 1,05-61), збільшує час до першої аналгезії за вимогою на 3 год (р=0,001). Інфузія кетаміну збільшує тривалість пробудження після операції на 40 % та ризики післяопераційної ажитації (OR 6 95 % СІ 1,05-61). Застосування інфузії кетаміну зменшувало ризики нудоти та блювання (OR 0,14 95 % CI 0,03; 0,7) у післяопераційному періоді.

Застосування внутрішньовенної інфузії дексмедетомідину під час ЛХЕ знижує інтраопераційне споживання севофлюрану на 25 % та фентанілу на 37 % порівняно з контрольною групою, знижує післяопераційне споживання морфіну на 50 %; зменшує інтенсивність болю у спокої та при рухах протягом перших 24 год після операції (р<0,001) та кількість пацієнтів з сильним болем (OR 12 95 % CI 1,4-105), збільшує час до першої аналгезії за вимогою на 5 год (р=0,001). Застосування інфузії дексмедетомідину зменшувало ризики тахікардії (OR 0,08 95 % CI 0,01; 0,68) та гіпертензії (OR 0,11 95 % CI 0,03; 0,4) під час операції, нудоти та блювання (OR 0,08 95 % CI 0,009; 0,01) у післяопераційному періоді.

Такі дані співвідносяться з даними інших авторів, які повідомляли про зменшення післяопераційного споживання опіатів при використанні інфузії лідокаїну [5], кетаміну [9] та дексмедетомідину [7], зменшувала інтенсивність болю у ранньому післяопераційному періоді (24 год) після відкритих та лапароскопічних абдомінальних втручань [8]. Схожі дані були отримані іншими авторами - інфузія дексмедетомідину значимо зменшувала ризики гемодинамічних інтраопераційних реакцій на інтубацію, карбоперитореум та екстубацію [7]. Інтраопераційна інфузія лідокаїну під час відкритих та лапаросокопічних абдомінальних втручань зменшувала інцидентність нудоти та блювання [5], інфузія кетаміну знижувала інцидентність опіат-асоційованих нудоти та блювання [9], інфузія дексмедетомідину знижувала частоту нудоти після різних хірургічних втручань [10].

Висновки

1. Інтраопераційна інфузія лідокаїну, кетаміну та дексмедетомідину знижує споживання севофлюрану та фентанілу, післяопераційне споживання морфіну, кількість пацієнтів з сильним болем, та збільшує час до першої аналгезії.

2. Лідокаїн та дексмедетомідин знижують інцидентність тахікардії та гіпертензії під час операції.

3. Лідокаїн, кетамін та дексмедетомідин достовірно зменшують інцидентність нудоти та блювання в післяопераційному періоді.

Література

1. Bisgaard T. Analgesic Treatment after Laparoscopic Cholecystectomy: A Critical Assessment of the Evidence // Anesthesiology. 2006. Vol. 104, Issue 4. P. 835-846. doi: 10.1097/00000542-200604000-00030.

2. Sarakatsianou Ch., Georgopoulou S., Tzovaras G. Acute pain management in laparoscopic cholecystectomy: Is there a role for pregabalin? A review // The Greek E-Journal of Perioperative Medicine. 2016. Vol. 14. P. 15-24.

3. Бишовець С. М. Трикомпонентна місцева анестезія для знеболювання лапароскопічних втручань // Український медичний часопис. 2013. № 4 (96). С. 147-150.

4. Efficacy and safety of intravenous lidocaine for postoperative analgesia and recovery after surgery: a systematic review with trialsequential analysis / Weibel S. et. al. // British Journal of Anaesthesia. 2016. Vol. 116, Issue 6. P. 770-783. doi: 10.1093/ bja/aew101.

5. Dunn L. K., Durieux M. E. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine // Anesthesiology. 2017. Vol. 126, Issue 4. P. 729-737. doi: 10.1097/aln.0000000000001527.

6. Effect of local and intravenous lidocaine on ongoing activity in injured afferent nerve fibers / Kirillova I. et. al. // Pain. 2011. Vol. 152, Issue 7. P. 1562-1571. doi: 10.1016/j.pain.2011.02.046.

7. Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery: An observational study using entropy monitoring / Ghodki P. et. al. // Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 2012. Vol. 28, Issue 3. P. 334-338. doi: 10.4103/09709185.98329.

8. Effects of low dose dexmedetomidine infusion on haemodynamic stress response, sedation and post-operative analgesia requirement in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy / Manne, G. R. et. al. // Indian Journal of Anaesthesia. 2014. Vol. 58, Issue 6. P. 726-731. doi: 10.4103/0019-5049.147164.

9. Himmelseher S., Durieux M. E. Ketamine for Perioperative Pain Management // Anesthesiology. 2005. Vol. 102, Issue 1. P. 211-220. doi: 10.1097/00000542-200501000-00030.

10. Postoperative analgesia with intravenous paracetamol and dexmedetomidine in laparoscopic cholecystectomy surgeries: A prospective randomized comparative study / Singh Bajwa S. et. al. // International Journal of Applied and Basic Medical Research. 2017. Vol. 7, Issue 4. P. 218-222. doi: 10.4103/ijabmr.ijabmr_25_17.

Размещено на Allbest.ru