Комплексне лікування уретеролітіазу в амбулаторних умовах та профілактика його ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Комплексне лікування уретеролітіазу в амбулаторних умовах та профілактика його ускладнень

14.01.06 - урологія

Собчинський Костянтин Станіславович

Київ - 2016

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Державній установі «Інститут урології НАМН України», м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України Возіанов Сергій Олександрович, ДУ «Інститут урології НАМН України», директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Саричев Леонід Петрович, Вищий державний навчальний заклад «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри урології з судовою медициною;

доктор медичних наук, професор Борисов Олександр Валентинович, Одеський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри урології та нефрології.

Захист відбудеться «13» вересня 2016 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. В. Винниченка, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. В. Винниченка, 9-а.

Автореферат розісланий «___» __________ 2016 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., с.н.с. Л.М. Старцевa



АНОТАЦІЯ

Собчинський К. С. Комплексне лікування уретеролітіазу в амбулаторних умовах та профілактика його ускладнень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06. - урологія - Державна установа «Інститут урології НАМН України», Київ, 2016. уретеролітіаз амбулаторний сечовод

Дисертація присвячена проблемі уретеролітіазу, який посідає одне з провідних місць у структурі амбулаторної та госпітальної урологічної допомоги, та можливостям його лікування в амбулаторних умовах за допомогою 17-оксипрогестерону капронату та звукової стимуляції. В роботі наведені результати комплексного обстеження та лікування 194 пацієнтів, які мали конкремент в сечоводі та звернулися до поліклініки в термін до двох місяців після нападу ниркової кольки без попереднього застосування інструментальних методів лікування, та 126 хворими з «кам'яною доріжкою» після спроби видалення каменів нирки або сечоводу малоінвазивними методами (ДЛТ, УЛТ). В роботі розроблено диференційований підхід до лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах, удосконалені схеми лікування хворих із «кам'яною доріжкою». Доведено, що включення 17-оксипрогестерону капронату та звукотерапії в комплекс традиційної консервативної схеми лікування уретеролітіазу підвищує вірогідність «cамостійного» відходження фрагментів конкрементів, зменшує строки лікування. Вивчено особливості відновлення уродинаміки та функціонального стану нирок після самостійного відходження конкременту в залежності від часу і повноти блоку нирки. Визначена ступінь ризику гострого пієлонефриту при різних видах комплексного консервативного лікування хворих на уретеролітіаз. Обґрунтовано критерії відбору хворих для амбулаторного лікування. Доведено, що незалежно від попереднього лікування, при усіх варіантах розташування конкременту його розмір є вирішальним фактором «самостійного» відходження. Раннє включення (до 7 діб після останнього сеансу літотрипсіі) препарату літокінетичної дії та звукової терапії в комплекс традиційної схеми лікування збільшує вірогідність елімінації конкременту та зменшує частоту інфекційно-запальних ускладнень.

Ключові слова: уретеролітіаз, 17-оксипрогестерону капронат, звукова стимуляція.



АННОТАЦИЯ

Собчинский К. С. Комплексное лечение уретеролитиаза в амбулаторных условиях и профилактика его осложнений. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06. - урология - Государственное учреждение «Институт урологии НАМН Украины», Киев, 2016.

Диссертация посвящена проблеме уретеролитиаза, который занимает одно из ведущих мест в структуре амбулаторной и госпитальной урологической помощи, и возможностям его лечения в амбулаторных условиях с помощью 17-оксипрогестерона капроната и звуковой стимуляции. В работе приведены результаты комплексного обследования и лечения 194 пациентов, которые имели конкремент в мочеточнике и обратились в поликлинику в срок до двух месяцев после приступа почечной колики без предварительного применения инструментальных методов лечения, и 126 больными с «каменной дорожкой» после попытки удаления камней почки, или мочеточника малоинвазивными методами (ДЛТ, УЛТ). У 65,5±3,4 % пациентов с камнями мочеточников (группа І) достигнут ожидаемый результат - освобождение ВМП от конкремента. Сроки отхождения в среднем составили 14,5±2,6 суток. У остальных - 34,5±3,4 % больных в период до 21 дня отхождения конкрементов не произошло, хотя у 31 больного из них удалось получить позитивный эффект, который заключался в миграции конкремента по мочеточнику без развития острого обструктивного пиелонефрита или обострением хронического. Эти больные по завершению соответствующего курса комплексного лечения оставались под наблюдением и через определенное время конкременты отошли самостоятельно. Сроки отхождения конкремента в этой группе составили от 22 дней до 2 месяцев. Чаще наблюдалось самостоятельное отхождение конкрементов до 0,5 см (72,4±3,7 %). У больных с камнем до 1,0 см хороший результат достигнут в 45,0±7,1 % случаев. При локализации конкремента в нижней трети мочеточника хороший результат у 84,5±2,5 % больных, в с/3 мочеточника у 65,5±3,4% больных, в в/3 у 42,8±3,5 % пациентов. У 18,5±2,7% пациентов диагностировано развитие острого воспалительного процесса в почке и, в единичных случаях, отсутствие миграции с частыми приступами почечной колики, что побудило к их госпитализации для выполнения на І этапе дренирующих операций (ЧПНС, стентирования, катетеризации мочеточника). Средние сроки госпитализации составили 6,3±2,2 суток. В дальнейшем пациенты этой группы госпитализированы повторно для выполнения малоинвазивных вмешательств. Среди них преобладали больные с ИМП (80,6±6,5 %). У 68,3±4,1 % пациентов с фрагментами камней после применения малоинвазивных методов лечения (группа ІІ) достигнуто полное освобождение мочевых путей. Оно произошло в среднем на 12,4±4,7 сутки от начала лечения. Отрицательный результат получен практически у каждого третьего больного (31,7±4,1 %). В диссертации разработан дифференцированный подход к лечению больных уретеролитиазом в амбулаторных условиях, усовершенствованы схемы лечения больных с «каменной дорожкой». Изучены особенности восстановления уродинамики и функционального состояния почек после самостоятельного отхождения конкремента в зависимости от времени и полноты блока почки. Определена степень риска острого пиелонефрита при различных видах комплексного консервативного лечения больных уретеролитиазом. Обоснованы критерии отбора больных для амбулаторного лечения: размеры конкремента до 0,5 см, отсутствие ИМП, расположение конкремента в н/3 мочеточника, отсутствие длительной обструкции на момент обращения. Доказано, что при всех вариантах расположения конкремента его размер является решающим фактором «самостоятельного» отхождение. Доказано, что включение 17-оксипрогестерона капроната и звукотерапии в комплекс традиционной консервативной схемы лечения уретеролитиаза повышает вероятность «самостоятельного» отхождения фрагментов конкрементов, уменьшает сроки лечения. Раннее включение (до семи суток после последнего сеанса литотрипсии) препарата литокинетического действия и звуковой терапии в комплекс традиционной схемы лечения увеличивает вероятность элиминации конкремента и уменьшает частоту инфекционно-воспалительных осложнений. Основные мероприятия профилактики и улучшения результатов лечения больных в случае возникновения «каменной дорожки»: лечение ИМП, диагностированной еще до начала малоинвазивного вмешательства (планового), стентирование мочеточника у больных уретеролитиазом перед началом проведения ДЛТ (особенно при конкрементах больше 2 см) и после УРС+КУЛТ при наличии воспалительных изменений в мочеточнике, стриктур.

Ключевые слова: уретеролитиаз, 17-оксипрогестерона капронат, звуковая стимуляция.



SUMMARY

Sobchynsky K. S. Complex treatment ureterolithiazis in an outpatient setting and prevention of its complications. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of candidate of medical science, specialty 14.01.06. - Urology - State Institution "Institute of Urology, Academy of Medical Science of Ukraine", Kiev, 2016.

The dissertation deals with the problem of urolithiasis, which is one of the leading places in the structure of hospital and outpatient care Urology and capabilities of its treatment on an outpatient basis using 17-oxyprogesteron kaproat and sound stimulation.

The paper presents the results of a comprehensive examination and treatment of 194 patients who had calculus in the ureter and appealed to the clinic in up to 2 months after an attack of renal colic without the use of instrumental methods of treatment and 126 patients with "rock track" after attempting to remove rocks kidney or ureter invasive methods (DLT, ULT). This paper developed a differentiated approach to the treatment of ureterolithiasis outpatient basis, improved treatment regimens for patients with "stone path". Proved that include 17-oxyprogesteron kaproat and sound therapy in complex traditional conservative treatment regimen increases the likelihood ureterolithiasis "independent" discharge fragments calculus, reduces terms of treatment.

The features of urodynamics and recovery of kidney function after self-discharge calculus depending on time and complete unit of the kidney. Identified risk of acute pyelonephritis in various types of complex conservative treatment ureterolithiasis.

The criteria of selection of patients for outpatient treatment. Proved that regardless of prior treatment, all variants of the location of calculus size is crucial "independent" discharge.

Early inclusion (up to 7 days after the last session lithotripsy) 17-OPK and sound therapy in complex traditional treatment regimen increases the likelihood of elimination calculus and reduces the incidence of infectious and inflammatory complications.

Key words: urolithiasis, 17-oxyprogesteron kaproat, sound stimulation.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих на сечокам'яну хворобу (СКХ) набуло значних різновидів. За останні десятиріччя, завдяки суттєвому прогресу техніки, тактика активного видалення конкременту при лікуванні хворих на сечокам'яну хворобу займає провідне місце (Подойніцин А.А. 2013; Попов С.В. 2013; Nichel М. 2007; Mustafa О. 2010; Lekovski L.2011). Велике значення має частота ускладнень (30-70 %) з їх відомим несприятливим впливом на наслідок захворювання (Пасєчніков С.П., 2009; Возіанов О.Ф., 2010; Акілов Ф.А., 2013; Пархоменко О.В., 2013; Сайдакова Н.О., 2013; Lipkin M., 2006; Negreto-Pulido O., 2009). Серед них механічному видаленню конкременту присвячено найбільше публікацій в інформаційних ресурсах. Для профілактики ускладнень та рецидивів хвороби лікування доповнюється комплексною консервативною терапією (Дзюрак В.С., 2009; Лісовий В.М., 2010; Черненко В.В., 2010; Шило В.М., 2012; Park S., 2007). Вона є обов'язковою у разі самостійної елімінації конкременту (Колпаков И.С., 2006; Белый Л.Е., 2009; Miller O., 1999; Resim S., 2005). Отже існування двох напрямів лікування СКХ обґрунтовано і широко представлено в клінічній практиці. У всіх випадках медикаментозна терапія виступає необхідною складовою. За певних умов, вона є основною і забезпечує самовивільнення верхніх сечовивідних шляхів (ВСШ) від каменя. Поширюється її вагомість й для хворих з «кам'яною доріжкою» (Маркарян А.А., 2005; Аляев Ю.Г., 2007; Рощин Ю.В., 2008; Яненко Э.К., 2012; Mical S., 2006; Gaybullaev A., 2012).

Консервативна терапія включає комплекс медичних препаратів, що відносяться до 20 фармакологічних груп та лікувальних дій (Підмурняк О.О., 2003; Борисов В.В., 2012; Дутов В.В., 2012; Харченко Н.В., 2012; Черненко В.В., 2012; Єрмоленко Т.І., 2013; Камалов А.А., 2013; Troxel S.A., 2005; Valentova R., 2007). Кожен рік, завдяки розвитку фармакологічної індустрії, на ринку з'являються нові засоби, виникають нові варіанти лікування, які обговорюються в публікаціях, що доводять переваги, вказують на недоліки.

Апаратній фізіотерапії належить певне місце серед додаткових засобів, що підсилюють та сприяють прискоренню механізму позбавлення від конкременту (Серегин С.П., 1997; Ухаль М.І., 2009; Яненко Е.К., 2009). Застосування з цією метою стимуляції (звукової, електричної) ВСШ відомо з 80-х років ХХ ст. (Терещенко А.В., 1984; Гуськов А.Р., 1985; Мирошников Б.И., 1990; Рябинский В.С., 2009; Черненко В.В., 2012). Проте, незважаючи на позитивні результати, належного впровадження метод не набув у зв'язку з інтенсивною розробкою високотехнологічних інструментальних та ендоскопічних методів.

Якщо гострий обструктивний пієлонефрит, виражений больовий синдром, синдром “блокованої” нирки безумовно потребують госпіталізації, то до решти хворих із нирковою колькою або станом після неї теоретично може бути обрана консервативна тактика, що може надаватись в амбулаторно-поліклінічних умовах, але тільки за умов чітко визначених показів та протипоказів щодо такого виду лікування.

Вищевикладене обґрунтувало актуальність даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є ініціативною та виконана за індивідуальним планом, державний реєстраційний номер 0111U002101. Проведена біоетична експертиза дисертаційної роботи (протокол № 5 від 22 квітня 2016 р.).

Мета дослідження: поліпшити якість лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах шляхом удосконалення комплексної консервативної терапії, спрямованої на самостійне відходження конкременту, на підставі диференційованого вибору оптимальної схеми терапії з урахуванням основних факторів, що впливають на перебіг захворювання.

Завдання дослідження:

1. Вивчити результати лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах при застосуванні традиційної схеми консервативної терапії (ТСКТ).

2. Вивчити результати лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах при застосуванні ТСКТ + призначення 17-ОПК.

3. Вивчити результати лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах при застосуванні ТСКТ із призначенням звукової стимуляції (ЗС).

4. Провести порівняльний аналіз результатів лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах при використанні різних схем.

5. Обґрунтувати диференційований принцип лікування хворих на уретеролітіаз, визначивши покази для амбулаторного та стаціонарного.

Об'єкт дослідження: хворі з «первинними» каменями сечоводу та їх фрагментами після ДЛТ та ендоскопічних методів видалення.

Предмет дослідження: консервативне лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, УЗД з допплерографією, Ro-графія, радіоізотопна ренографія, біохімічні, мікробіологічні, спектро-скопічні, статистично-аналітичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Розроблено диференційований підхід до лікування хворих на уретеролітіаз в амбулаторних умовах залежно від розміру конкременту, рівня розташування його в сечоводі, наявності інфекції сечовивідних шляхів, терміну звернення за допомогою. Доведено, що метод звукової стимуляції сечоводу в комплексі з каменегінною терапією підвищує вірогідність відходження каменя сечоводу будь-якої локалізації. Встановлена залежність елімінації конкременту після дистанційної літотрипсії від терміну початку лікування, часу знаходження каменя в сечоводі та характеру інфекційно-запальних змін ВСШ при різних видах застосованої комплексної терапії. Вивчено особливості відновлення уродинаміки та функціонального стану нирки після самостійного відходження конкременту залежно від часу і повноти блоку нирки. Визначено ступінь ризику розвитку гострого пієлонефриту при різних видах комплексного консервативного лікування хворих на уретеролітіаз.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені нові схеми консервативної каменегінної терапії з застосуванням штучної гіпотонії та звукової стимуляції сечоводу. Встановлені покази до відбору хворих на уретеролітіаз для лікування за запропонованими удосконаленими схемами. Запропоновані удосконалені схеми консервативного лікування хворих із каменями сечоводу та «кам'яною доріжкою», застосування яких при дотриманні показів забезпечують в амбулаторних умовах в достовірній більшості випадків кращий ефект порівняно з традиційним. Запропоновані рекомендації щодо використання удосконалених схем для досягнення повного вивільнення сечовивідних шляхів від конкрементів із урахуванням характеру перебігу захворювання.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником, разом з яким автором опрацьована гіпотеза, розроблена програма дослідження з визначенням мети та завданнями, відібрано адекватне для їх реалізації методичне забезпечення.

Дисертант персонально проаналізував наявні інформаційні ресурси, виявив актуальні невирішені питання. Автор зібрав первинний матеріал, приймав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні хворих за різними схемами, провів порівняльний аналіз результатів із застосуванням сучасних методів варіаційної статистики, обґрунтував індивідуалізований підхід до вибору схеми лікування з урахуванням характеру перебігу хвороби, розміру та локалізації конкременту. Спільно з науковим керівником сформулював наукові положення, рекомендації та остаточні висновки. Дисертація написана власно автором, запозичення результатів дослідження інших авторів немає.

Апробація результатів дослідження. Результати досліджень та основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на з'їзді урологів України (Трускавець, 2013); науково-практичних конференціях Хмельницької спілки урологів (2013, 2014); Конгресі Асоціації урологів України (Київ, 2015); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Урологія, андрологія, нефрологія - 2015» (Харків, 2015); науково-практичних конференціях: «Інноваційні аспекти технології в урології» (Київ, 2012), «Урологія майбутнього» (Кам'янець-Подільський, 2015).

Результати досліджень втілені в практику в урологічних відділеннях Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 10 статей у фахових наукових журналах України, рекомендованих ДАК України для публікації матеріалів дисертаційних досліджень.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальненню результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість - 251, з яких 181 вітчизняні та країн СНД і 70 іноземні). Загальний обсяг роботи - 176 сторінок. Робота ілюстрована 40 таблицями, 50 рисунками, містить 10 формул.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Базами дослідження були Хмельницька обласна лікарня, Кам'янець-Подільські міська поліклініка та ЦРЛ. Період вивчення становив 2011-2013 роки. Клінічний матеріал представлений 320 хворими на уретеролітіаз. I група складалась із 194 пацієнтів, які мали конкремент в сечоводі та звернулися до поліклініки в термін до двох місяців після нападу ниркової кольки без попереднього застосування інструментальних методів лікування. II група представлена 126 хворими з «кам'яною доріжкою» після спроби видалення каменів нирки або сечоводу малоінвазивними методами (ДЛТ, УЛТ). ДЛТ виконувалась на апараті Siemens Modularis Variostar, уретеролітотрипсія - УРС KarlStorz 9,5 Fr, УЗ-літотріптор Karl Storz Ultraschall та літотріптор Karl Storz Сalcusplit.

При аналізі даних виявилось, що у І групі вірогідно більше хворих до 50 років (74,2±3,1 % проти 25,8±3,1 % після 50 років), тоді як у ІІ групі - навпаки: після 50 років - 58,7±5,7 % проти 41,3±6,8 % до 50 років. Міських жителів було 70,3±3,8 % та 56,3±5,8 % відповідно, тоді як сільських - 29,7±6,0 % та 43,7±6,6 % (р < 0,05). Хворі II групи мали тривалий попередній анамнез захворювання на СКХ (58,7±4,3 % хворіли більше року), епізоди самовідходження конкрементів, в окремих випадках - відкриті оперативні втручання. Середні терміни перебування каменя чи «доріжки» у сечовивідних шляхах становили 13,0±5,8 діб та 8,2±3,2 діб, відповідно.

Критеріями включення в дослідження були: поодинокий конкремент не більше 1,0 см, тривалість перебування якого у ВСШ не перевищувала двох місяців; відсутність: повного блоку нирки, вад розвитку сечовивідної системи, гострого запального процесу, супутньої соматичної патології у стадії загострення або декомпенсації. Хворі із явними ознаками гострого пієлонефриту або хронічного пієлонефриту в стадії загострення та повним блоком нирки не були включені в дане дослідження, для їх лікування одразу була застосована активна лікувальна тактика в умовах стаціонару. При оцінці ефективності лікування та проведенні порівняльного аналізу між групами враховувались наступні чинники: динаміка клінічної картини, факт та строки відходження конкременту чи його фрагментів, а також сам процес міграції каменя по сечоводу; частота розвитку гострого пієлонефриту, термін відновлення (покращення) уродинаміки та функціонального стану нирки. Моніторинг проводився впродовж місяця від початку лікування. Оцінка результатів лікування проводилась наступним чином: добрі - у разі самостійного відходження конкременту чи його фрагментів із ліквідацією «кам'яної доріжки», що виникла внаслідок малоінвазивних методів лікування; задовільні - при міграції конкременту (уламків) по сечоводу без розвитку гострого пієлонефриту чи загострення хронічного; незадовільні - в разі виникнення під час лікування гострого чи загострення хронічного запального процесу в нирках.

Відповідно до програми дослідження передбачалось застосування трьох схем лікування хворих на уретеролітіаз. Для досягнення головної мети, яка полягала у вивільненні сечових шляхів від конкременту чи його уламків в мінімальні строки без розвитку ускладнень, використовувався методологічний підхід, суть якого полягала в спробі удосконалення ТСКТ за рахунок додаткового призначення 17-ОПК або ЗС, що призвело до виникнення трьох дослідницьких підгруп (А, В, С). Підгрупа А слугувала в якості контролю. До неї увійшли хворі, яким призначали загальноприйняту комплексну медикаментозну терапію. Хворі підгрупи В отримували ТСКТ + 17-ОПК, підгрупи С - ТСКТ +ЗС.

Таким чином, в роботі представлені шість підгруп клінічного матеріалу.

Основна схема лікування (ТСКТ) - підгрупа А:

1. Дієта з обмеженням продуктів, що мають високий вміст щавлевої кислоти та кальцію.

2. Питний режим - прийом слабомінералізованої води «Нафтуся» Збручанського родовища у кількості до 15 мл на 1 кг ваги хворого протягом усього періоду лікування.

3. Канефрон Н по 2 таб. 3 рази на добу протягом усього періоду лікування.

4. Фурамаг по 50 мг 3 рази на добу протягом 10 днів.

5. Но-шпа по 40 мг 3 рази на добу протягом 7 діб.

6. Дексалгін 2 мл в/м при болях до 4 разів на добу.

Комплексне медикаментозне лікування в підгрупі В було доповнено 17-ОПК. Препарат призначався по 250 мг внутрішньом'язово один раз на добу. Курс лікування становив 7 діб, увага приділялась виявленню ознак серцево-судинної недостатності, схильності до набряків, порушень функції печінки та системи згортання крові.

Комплексне лікування в підгрупі С передбачало використання звукової стимуляції ЗС в комплексі з ТСКТ. Використовувався апарат «Інтрафон». Випромінювач звука розташовувався в проекції нирки, частота біполярних електричних коливань перебувала в діапазоні 2,0-3,4 кГц. Здійснювалась процедура 2 рази на добу по 10-15 хв з інтервалом 50-60 хв протягом 5 діб. Курс лікування - 15 сеансів. Сечогінні засоби в зв'язку із протипоказанням їх в сполученні з даним методом не застосовувались.

Комплексне обстеження хворих включало: загальні аналізи крові та сечі, біохімічні показники крові, бактеріологічне дослідження сечі. Із інструментальних методів - УЗД з допплерографією, рентгенографія, за загальноприйнятими методиками. Реносцинтіграфія виконувалась у гамма-камері сцинтиляційній томографічній ГКС - 301 Т.

Дослідження складу конкрементів здійснювалось у відділі СКХ ДУ «Інститут урології НАМН України». Мінеральний склад конкрементів визначався на дифрактометрі рентгенологічному апараті ДРОН.

Для підтвердження ступеня впливу ІСШ, як несприятливого чинника, на кінцевий результат лікування за різними схемами, а також встановлення міри ризику незадовільного клінічного ефекту розраховувався відносний ризик за формулою. При цьому, чим більше одиниці отримана величина, тим більший ризик незадовільного клінічного ефекту. Наведено формулу:

де OR - показник відносного ризику;

a - наявність даної ознаки в основній групі;

b - відсутність даної ознаки в основній групі;

c - наявність даної ознаки в групі порівняння;

d - відсутність даної ознаки в групі порівняння.

В ході отримання результатів визначався ступінь відмінностей числових характеристик сукупностей, що порівнювались. З цією метою використовувався критерій вірогідності (критерій Ст'юдента). Крім того, в роботі застосовано бібліосематичний, порівняльний, аналітико-синтетичний аналізи.

Результати досліджень та їх обговорення. У 127 із 194 хворих (65,5±3,4 %) з каменями сечоводів (група І) було досягнуто бажаний клінічний ефект - вивільнення ВСШ від конкременту. Строки відходження в середньому становили 14,5±2,6 діб. У решти - 67 (34,5±3,4 %) в період до 21 дня відходження конкрементів не відбулося, хоча у 31 хворого із них вдалося отримати позитивний ефект, який проявився міграцією конкременту по сечоводу, процес якої не супроводжувався розвитком гострого обструктивного пієлонефриту чи загостренням. Ці хворі по завершенню відповідного курсу комплексного лікування залишались під наглядом і через певний час конкременти відійшли самостійно, час позбавлення від конкременту в цій групі склав від 22 днів до 2 місяців. Вірогідно частіше спостерігалось самостійне відходження конкрементів розміром до 0,5 см (105 випадків із 145 - 72,4±3,7 %). У хворих з конкрементом > 0,5 < 1,0 см добрий результат досягнутий у 22 випадках із 49 (45,0±7,1 %). У разі локалізації конкременту у н/з сечоводу добрий результат у 49 із 58 (84,5±2,5 %) хворих, у с/3 сечоводу у 57 із 87(65,5±3,4 %) хворих, у в/3 у 21 із 49 (42,8±3,5 %) пацієнтів. Розмір виявився одним із вирішальних факторів відходження конкременту при усіх варіантах його розташування. Наведені дані проілюстровані в табл. 1.

Таблиця 1. Результати відходження конкрементів, як наслідок консервативної терапії, залежно від їх розміру та локалізації у пацієнтів групи І

Розмір конкременту

Локалізація конкременту

Всього

ЛМС та в/з сечоводу

с/з сечоводу

н/з сечоводу

абс.

відійшли

абс.

відійшли

абс.

відійшли

абс.

відійшли

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

До 0,5 см

22

12

54,5±4,8

74

50

67,6±4,5

49

43

87,7±3,2*

145

105

72,4±3,7

0,5-1,0 см

27

9

33,3±9,0**

13

7

53,8±7,1**

9

6

66,7±6,7**

49

22

45,0±7,1**

Разом

49

21

42,8±3,5

87

57

65,5±3,4

58

49

84,5±2,5

194

127

65,5±3,4

Примітки: ^*різниця вірогідна між величинами в рядку, р < 0,05;

^**різниця вірогідна між величинами в стовпчику, р < 0,05.

Іншим важливим фактором була ІСШ. При її наявності вивільнення сечовивідних шляхів спостерігалось лише у 46 (44,62±4,2 %) з 97 хворих.

У 36 із 194 пацієнтів (18,5±2,7 %) (табл.2) діагностовано розвиток гострого запального процесу в нирці та, в поодиноких випадках, відсутність міграції з частими нападами ниркової кольки, що спонукало до їх госпіталізації для виконання на І етапі дренуючих операцій (ЧПНС, стентування, катетеризації сечоводу). Середні строки госпіталізації становили 6,3±2,2 доби. В подальшому хворі цієї групи госпіталізовані повторно для виконання малоінвазивних втручань. Серед них переважали хворі із ІСШ (із 36 вона була у 29 хворих (80,6±6,5 %). Без наявності ІСШ гострий пієлонефрит розвинувся у 7 із 97 хворих (6,79 %). Таким чином, гострий пієлонефрит розвинувся у 29 хворих із 97, що мали ІСШ та лише у 7 хворих із 97, які не мали ІСШ.

Найкращі результати отримані у хворих підгрупи І С, комплексна схема лікування яких включала ЗС, - відсоток самостійного відходження конкременту становив 72,7±5,4 % (48 із 66 пацієнтів), у підгрупі І В - 67,8±6,0 % (40 із 59). Достовірно менше таких випадків спостерігалось в підгрупі І А - 56,5±5,3 % (39 із 69), (р < 0,05). Саме в підгрупі А позитивних результатів було менше при усіх варіантах локалізації конкременту: 37,5±7,7 %, 58,0±7,9 % та 68,2±7,4 % відповідно у в/з, с/з та н/з сечоводу.

Таблиця 2. Результати лікування хворих на уретеролітіаз, ускладнений та неускладнений ІСШ залежно від схем комплексної консервативної терапії

Характер перебігу уретеролітіазу

Всього

У тому числі

Схема комплексного лікування

конкременти відійшли

конкременти відійшли в термін понад 21 день від початку лікування

госпіталізовані з ускладненням

Підгрупа І А

Підгрупа І В

Підгрупа І С

всього

у тому числі

всього

у тому числі

всього

у тому числі

конкременти відійшли

конкременти відійшли в термін понад 21 день від початку лікування

госпіталізовані з ускладненням

конкременти відійшли

конкременти відійшли в термін понад 21 день від початку лікування

Госпіталізовані з ускладненням

конкременти відійшли

конкременти відійшли в термін понад 21 день від початку лікування

Госпіталізовані з ускладненням

абс.

абс. %±m

абс. %±m

абс. %±m

абс.

абс. %±m

абс. %±m

абс. %±m

абс.

абс. %±m

абс. %±m

абс. %±m

абс.

абс. %±m

абс. %±m

абс. %±m

Усклад-нений ІСШ

97

46* 47,4±4,2

22 22,7±4,2

29 29,9±4,2

33

9* 27,2±6,7

5 15,2±6,7

19 57,6±6,7

29

14* 48,3±6,5

11 37,9±6,5

4 13,8±6,5

35

23* 65,8±6,2

6 17,1±6,2

6 17,1±6,2

Неускла -нений ІСШ

97

81* 83,5±5,2

9 9,3±5,2

7 7,2±5,2

36

30* 83,3±4,7

4 11,1±4,7

2 5,6±4,7

30

26* 86,7±2,2

3 10,0±2,2

1 3,3±2,2

31

25* 80,6±4,9

2 6,5±4,9

4 12,9±4,9

Разом

194

127* 65,4±5,1

31 16,0±5,1

36 18,6±5,1

69

39* 56,5±6,1

9 13,1±6,1

21 30,4±6,1

59

40* 67,8±5,3

14 23,7±5,3

5 8,4±5,3

66

48* 72,7±6,4

8 12,1±6,4

10 15,2±6,4

Найкращий результат при конкрементах в ЧМС та в/з сечоводу був отриманий в підгрупі І С (9 із 17) і достовірно різнився від даних підгруп І А та І В (6 із 16) (р < 0,05). При знаходженні конкременту в с/з сечоводу вірогідної різниці в частоті відходження каменя в підгрупах І В та І С (18 із 27) не було (21 із 29 та 18 із 27 відповідно; р > 0,05), проте результати статистично кращі від даних в підгрупі І А (18 із 31). Подібною є ситуація й при локалізації конкременту в н/з сечоводу: відходження його досягнуто у 13 із 14 та 21 із 22 хворих в підгрупах І В та І С проти 15 із 22 в ІА (р < 0,05).

При конкрементах >0,5 см <1,0 см достовірно кращий клінічний ефект мав місце при ЗС: 9 із 16 (56,3±7,0 %) випадків в підгрупі І С, 6 із 17 (35,3±6,8 %) в підгрупі І В та у 7 із 16 (43,7±7,0 %) в підгрупі І А (р <0,05). При конкрементах < 0,5 см результат був кращий при застосуванні 17-ОПК (підгрупа І В) - у 34 із 42 (81,0±6,0 %) хворих. Він на 3 % кращий ніж в підгрупі І С (39 із 50 хворих) та на 21 % ніж в підгрупі І А (32 із 53 хворих). Таким чином, при конкременті до 0,5 см частота самостійного відходження в ІА підгрупі достовірно менша, ніж в І В та І С, а при 0,5 - 1,0 см - статистично не відрізняється від даних підгрупи І В.

Значною виявилась різниця при оцінці клінічного ефекту серед хворих, перебіг уретеролітіазу, у яких був ускладнений чи неускладнений ІСШ.

У разі застосування ЗС відходження конкременту було у 48 хворих: у 23 із 35 випадків при наявності ІСШ і у 25 із 31 - при її відсутності. В підгрупі І В, де застосовували 17-ОПК, вказаний факт відмічався у 26 із 30 хворих без ІСШ, у 14 із 29 хворих при наявності ІСШ, в підгрупі І А у 30 хворих із 36 без ІСШ, проти 9 із 33 хворих із ІСШ, відповідно.

Строки відходження конкременту були вірогідно тривалішими тільки в підгрупі І А(традиційна схема лікування) - 20,4±5,6 діб (р < 0,01). При запропонованих варіантах в І В та І С підгрупах спостереження статистично не відрізнялись і становили 12,0±4,8 діб та 14,2±7,8 діб, відповідно. Незалежно від варіантів схем лікування строки вивільнення ВСШ удвічі менші при конкрементах до 0,5 см, ніж при 0,5-1,0 см.

Не було досягнуто самостійного відходження конкременту у 67 із 194 хворих (34,5 %): у 30 із 69 (43,5±3,9 %) хворих в підгрупі І А; у 19 із 59 (32,2±3,3 %) хворих у підгрупі І В; у 18 із 66 (27,3±2,4 %) хворих підгрупи І С; р < 0,05. Таким чином, у підгрупах І В та І С вірогідно менше було випадків, коли лікування не завершилось вивільненням сечовивідних шляхів від конкременту. В кожній із трьох підгруп вивчення статистично менше таких випадків було при конкрементах до 0,5 см (табл. 3). У 36 із 67 (53,7 %) пацієнтів в процесі лікування розвився гострий обструктивний пієлонефрит, що підтверджено клініко-лабораторними даними. В результаті вони були госпіталізовані. Найбільше таких випадків виявилося в підгрупі І А - 21 із 69 (30,4±5,5%), тоді як в І В - 5 із 59 (8,5±3,6 %) та в І С - 10 із 66 (15,2±4,4 %); перша статистично відрізняється від двох інших (р < 0,01).

Таблиця 3. Незадовільні результати консервативного лікування хворих на уретеролітіаз залежно від його розміру та ймовірність ендоскопічного лікування

Розмір конкременту	Всього	Наявність запальних ускладнень або невідходження в термін понад 3 тижні з початку лікування	Схема комплексного лікування	Госпіталізовано
			Підгрупа І А	Підгрупа І В	Підгрупа І С
			всього	Наявність запальних ускладнень або невідходження в термін понад 3 тижні з початку лікування	всього	Наявність запальних ускладнень або невідходження в термін понад 3 тижні з початку лікування	всього	Наявність запальних ускладнень або невідходження в термін понад 3 тижні з початку лікування
	абс.	абс.	%±m	абс.	абс.	%±m	абс.	абс.	%±m	абс.	абс.	%±m	абс.	%	m
До 0,5 см	145	40	27,6±2,2*	53	21	39,6±5,7*	42	8	19,04±6,0*	50	11	22,0±5,8*	20	13,8*	3,7
0,5-1,0 см	49	27	55,1±7,1	16	9	56,2±12,0	17	11	64,7±6,0	16	7	43,8±11,2	16	32,7	6,7
Разом	194	67	34,5	69	30	43,5±3,9	59	19	32,2±2,3	66	18	27,3±2,4	36	18,5	2,7

Примітка. ^*Достовірна різниця між розміром каменя, р < 0,05.

Результати по двох останніх підгрупах статистичної різниці не мають. При цьому період появи ускладнень від початку лікування був меншим в підгрупі І А - 5,6±1,3 діб, найбільш тривалим при звуковій стимуляції (І С) - 7,3±3,3 доби, в підгрупі І В - 6,0±1,0 доба. Частота незадовільних результатів залежна від розмірів конкременту та наявності ІСШ. Із загальної кількості хворих із конкрементом до 0,5 см (145) - 20 було госпіталізовано, що становило 13,8±3,7 %. Із 49 пацієнтів, що мали конкремент від 0,5 см до 1,0 см, таких випадків було 16 (32,7±6,7 %). Половина серед останніх припадала на хворих І А (контрольної підгрупи), тоді як в І В та І С - кожен четвертий. При конкрементах до 0,5 см також більшість госпіталізацій спостерігалась в І А (контрольній підгрупі). Практично у 19 із 21 (90,5±6,3 %) хворих підгрупи І А, які були госпіталізовані, ІСШ стала передумовою незадовільних результатів. Без вірогідної різниці у 4 із 5 (80,0±17,8 %) випадків - у разі лікування із застосуванням 17-ОПК (підгрупа І В). Лише в підгрупі І С, де лікування передбачало ЗС, із 10 госпіталізованих ІСШ була у 6 (60,0±15,5 %).

У 31 хворого, які за критерієм оцінки мали задовільний результат лікування, конкремент лише мігрував сечоводом. Оскільки перебіг захворювання не супроводжувався ускладненням, вони і надалі перебували під наглядом. В результаті активного спостереження і повторного курсу лікування на протязі наступних двох місяців конкремент відійшов у них самостійно. Практично половина цих хворих були із підгрупи І В (14 із 31 - 45,2 %), решта - 9 та 8 чоловік відповідно із підгруп І А (контрольної) та І С, що складало - 29,0 % (9 із 31) та 25,8 % (8 із 31).

Нами розраховано показник відношення шансів (ОR). Оскільки основною загрозою несприятливого прогнозу є наявність ІСШ у хворих із зазначеною патологією, визначили міру його ризику в кожній підгрупі. Виявилось, що ризик незадовільного результату лікування хворих підгрупи І А у випадках наявності ІСШ у 13,3 рази більшій ніж у тих, хто не мав такого ускладнення, в підгрупі І В відповідно 7:1, у хворих підгрупи І С показник становив 2,2:1.

Результати лікування хворих групи І залежно від розміру конкременту та наявності ІСШ наведені в табл. 4.

Добрий результат досягнутий у хворих із конкрементом < 0,5 см та без ІСШ: у 25 із 29 хворих підгрупи І А, у 21 із 22 хворих підгрупи І В та у 18 із 23 хворих підгрупи І С. При наявності ІСШ не досягнуто доброго результату при конкременті <0,5 см у 17 із 24 хворих підгрупи І А, з них 13 госпіталізовано. У підгрупах І В та І С результати дещо кращі: доброго результату досягнуто у 13 із 20 та 21 із 27 хворих відповідно до підгруп. У хворих з конкрементами > 0,5 см < 1,0 см без ІСШ добрий результат досягнутий у 5 із 7 хворих підгрупи І А, у 5 із 8 хворих підгрупи І В та у 7 із 8 хворих підгрупи І С. Найгірший результат отриманий при лікуванні хворих з конкрементами > 0,5 см < 1,0 см із ІСШ: лише у 2 із 9 хворих підгрупи І А, у 1 із 9 хворих підгрупи І В та у 2 хворих із 8 -підгрупи І С конкременти відійшли самостійно. Значна кількість хворих з конкрементами > 0,5 см < 1,0 см з ІСШ була госпіталізована: 6 хворих у підгрупі І А, 4 хворих у підгрупі І В, 3 хворих у підгрупі І С.

У 86 із 126 (68,3±4,1 %) хворих з уламками конкрементів після застосування малоінвазивних методів лікування (група ІІ) після відповідних лікувальних заходів було досягнуто повне вивільнення сечовивідних шляхів. Воно відбулося в середньому на 12,4±4,7 добу від початку лікування. Незадовільним результат виявився практично у кожного третього хворого - у 40 пацієнтів (39 з них мали ІСШ), що становило 31,7±4,1 %. У них на 5,4±0,5 добу розвився гострий обструктивний пієлонефрит, що став причиною госпіталізації. Як при позитивних, так й при негативних результатах простежуються певні особливості.

Таблиця 4. Результати лікування хворих І групи залежно від розміру конкременту та наявності ІСШ

Розмір конкременту та наявність ІСШ	Підгрупа І А	Підгрупа І В	Підгрупа І С
	Всього	Позитивний результат	Негативний результат (госпіталізовані)	Всього	Позитивний результат	Негативний результат (госпіталізовані)	Всього	Позитивний результат	Негативний результат (госпіталізовані)
<0,5 см без ІСШ	29	25 (86,2 %)	4 (-) (13,8 %)	22	21 (95,5 %)	1 (1) (4,5 %)	23	18 (78,3 %)	5 (3) (21,7 % (13 %))
< 0,5 см з ІСШ	24	7 (29,1 %)	17 (13) (70,9 % (54,1 %))	20	13 (65 %)	7 (-) (35 %)	27	21 (77,8 %)	6 (3) (22,2 % (11,1 %))
>0,5 см < 1 см без ІСШ	7	5 (71,4 %)	2 (-) (28,6 %)	8	5 (62,5 %)	3 (-) (37,5 %)	8	7 (87,5 %)	1 (1) (12,5 %)
>0,5 см < 1 см з ІСШ	9	2 (22,2 %)	7 (6) (77,8 % (66,7 %))	9	1 (11,1 %)	8 (4) (88,9 % (44,4 %))	8	2 (25%)	6 (3) (75 % (37,5 %))
Разом	69	39	30 (19)	59	40	19 (5)	66	48	18 (10)

Одна з них полягає в залежності від строків початку лікування: чим раніше розпочинали лікування тим більший відсоток добрих результатів (табл. 5). У випадках, коли строки обмежувались 7 добами (в середньому 3,5±1,1 доби), повне вивільнення сечовивідних шляхів мало місце у 64 (83,1±4,2 %) хворих.

Таблиця 5. Результати лікування хворих із «кам'яною доріжкою» за різними схемами консервативного комплексного лікування залежно від періоду звернення

Строки звернення після ендоскопічного лікуван.

Всього n = 126

У тому числі

Традиційне підгрупа ІІ А, n = 47

Із застосуванням 17-ОПК підгрупа ІІ В, n = 41

Із застосуванням звукової стимуляції підгрупа ІІ С, n = 38

Відійшли конкременти

Госпіталізовані

Відійшли конкременти

Госпіталізовані

Відійшли конкременти

Госпіталізовані

Відійшли конкременти

Госпіталізовані

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

абс

%±m

абс.

%±m

абс.

%±m

До 7 діб (3,5± 1,1 доба)

77

61,1±4,3

64

83,1±4,2*

13

16,9±4,2*

23

74,2±7,6

8

?25,8±7,8*

21

87,5±6,7*

3

12,5±6,7*

20

91,0±6,1*

2

9,0±6,1*

Після 7 діб (13,3± 6,2 доба)

49

38,9±4,3

22

44,9±7,1

27

55,1±7,1

5

31,2±11,5

11

68,8±11,5

11

?64,7±11,5

6

35,3±11,5

6

37,5±12,1

10

62,5±12,1

Примітки: ^*різниця вірогідна в стовпчику, р < 0,05; ? - вірогідна різниця серед показників в рядку, р < 0,05. Показник практично в п'ять разів перевищує незадовільні результати 13 (16,9± 4,2 %) і, водночас, удвічі кращий, ніж у тих хто розпочав лікування пізніше 7 діб (в середньому на 13,3±6,2 добу), - 44,9±7,1 % (р < 0,05). Ускладнення за строками їх розвитку проявляються раніше серед пацієнтів із пізнім зверненням після виписки із стаціонару для продовження лікування в амбулаторних умовах, а саме на 5,0±1,0 добу проти 6,2±0,6 доби у хворих з початком лікування впродовж перших 7 діб (р > 0,05).

У підгрупі ІІ А відмічено найменше випадків повного вивільнення сечовивідних шляхів - воно відбулося лише у 59,6±7,1 % хворих. Цей показник вірогідно менший (p<0,05), ніж при лікуванні із застосуванням 17-ОПК (ІІ В), де він становив 78,0±6,4 % і статистично не відрізнявся в разі застосування звукової стимуляції (ІІ С) - 68,4±7,5 %. Незадовільними в підгрупі ІІ В вони виявилися у тільки в дев'яти (22,0±6,4 %) випадках (всі мали ІСШ). Терміни вивільнення від «кам'яної доріжки» близькі між собою при всіх схемах лікування. Недостовірно менші при ЗС і майже однакові при ТСКТ та з використанням 17-ОПК: 12,0±3,0 доба проти 14,0±6,5 та 14,0±3,7 діб, відповідно. Незадовільні результати у вигляді гострого пієлонефриту проявилися в достовірно пізніші строки в ІІ В підгрупі хворих, а саме на 6,9±0,5 добу, тоді як при ТСКТ та ЗС - на 5,0±1,0 добу та 4,7±1,0 добу відповідно.

При усіх варіантах схем лікування позитивний клінічний ефект отримано у більшості випадків його початку не пізніше 7 діб (в середньому на 3,5±1,1 діб) від літотрипсії. Суттєво гірші результати в ІІА: відсоток добрих результатів в ній вірогідно менше, ніж в ІІ В та ІІ С підгрупах (74,2±7,6 % - в ІІ А проти 87,5±6,7 % - в ІІ В та 91,0±6,1 % - в ІІ С). Серед хворих з початком лікування після 7 діб (в середньому на 12,4±4,7 добу) кількість випадків із добрим ефектом є меншою: 31,2±11,5 % в підгрупі ІІ А, 64,7±11,5 % в підгрупі ІІ В, 37,5±12,1 % в ІІ С (р < 0,01).

У випадках раннього звернення строки повного відходження фрагментів каменя коротші в підгрупі ІІ В (8,7±4,5 діб), триваліші в ІІ С (10,6±1,8 діб) і найбільшими є в підгрупі ІІ А (13,3±7,0 діб) (р<0,05). Такий характер змін зберігається й у разі пізнього лікування: в ІІ В - 10,3±3,7 діб, у ІІ С - 16,2±5,3 діб і в ІІ А - 17,2±4,7 діб (р<0,05).

Із 40 випадків незадовільних результатів 39 мали місце у хворих з ІСШ. Відсоток їх вірогідно більший при традиційному лікуванні - 40,4±7,1 %. Найменший він при застосуванні 17-ОПК - 22,0±6,4 %. Доведено, що частота випадків, які завершились ускладненням із подальшою госпіталізацією, прямо пропорційна часу його початку. Також вона залежна і від варіантів схем. Зокрема, показники достовірно більші за умов лікування після 7 діб (13,3±6,2 доби в середньому), ніж до. В підгрупах ІІ А, ІІ В та ІІ С їх величини становили: 68,8±11,5 %, 35,3±11,5 % та 62,5±12,1 % відповідно проти 25,8±7,8 %, 12,5±6,7 % та 9,0±6,1 % відповідно у випадках раннього початку лікування.

У випадках прояву незадовільних результатів строки розвитку гострого пієлонефриту практично співпадають серед хворих ІІ А та ІІ С підгруп: 5,0±1,0 доба та 4,7±1,0 доба. В підгрупі ІІ В він виникає достовірно пізніше - на 6,9±0,5 добу. При використанні 17-ОПК співвідношення добрих і незадовільних кінцевих результатів виявилося найбільшим (3,5) проти 2,2 та 1,5 відповідно при звуковій стимуляції і традиційної терапії. В ході дослідження за даними клініко-лабораторних, інструментальних обстежень отримано об'єктивне підтвердження доказовості зроблених висновків.

Окремого аналізу потребують результати лікування хворих ІІ групи залежно від строків початку лікування та наявності ІСШ (табл. 6).

Таблиця 6. Результати лікування хворих ІІ групи залежно від строків початку лікування та наявності ІСШ

Строк початку лікуванні та наявність ІСШ	Підгрупа ІІ А	Підгрупа ІІ В	Підгрупа ІІ С
	Всього	Позитивний результат	Негативний результат	Всього	Позитивний результат	Негативний результат	Всього	Позитивний результат	Негативний результат
< 7 діб без ІСШ	7	6 (85,7 %)	1 (14,3 %)	7	7 (100 %)	-	8	8 (100%)	-
< 7 діб з ІСШ	24	17 (70,8 %)	7 (19,2 %)	17	14 (82,4 %)	3 (17,6 %)	14	12 (85,7 %)	2 (14,3 %)
> 7 діб без ІСШ	3	3 (100 %)	-	2	2 (100 %)	-	1	1 (100 %)	-
> 7 діб з ІСШ	13	2 (15,4 %)	11 (84.6 %)	15	9 (60 %)	6 (40 %)	15	5 (33,3 %)	10 (66,7 %)
Разом	47	28 (59,6 %)	19 (40,4 %)	41	32 (78 %)	9 (22 %)	38	26 (68,4 %)	12 (31,6 %)



Найкращий результат отриманий у хворих, які звернулися по допомогу до 7 діб після останнього сеансу літотрипсії та не мали ІСШ. Добрий результат досягнутий у 6 із 7 хворих підгрупи ІІ А та у всіх хворих підгруп ІІ В та ІІ С. Негативний результат у хворого підгрупи ІІ А зумовлений розташуванням уламка в в/3 сечоводу та його розмірами.

У хворих, які звернулися до 7 діб та мали ІСШ, результати дещо гірші: добрий результат у 17 із 24 хворих підгрупи ІІ А, у 14 із 17 хворих підгрупи ІІ В та у 12 із 14 хворих підгрупи ІІ С. 12 хворих із 55, що відповідали вказаному критерію відбору, були госпіталізовані. Найгірший результат серед хворих підгрупи ІІ А (7 хворих).

У хворих, які звернулися після 7 діб та не мали ІСШ, досягнутий 100% позитивний результат. Проте, через незначну кількість хворих вказаної групи відбору, даний результат не є статистично значимим.

Найгірший результат отриманий у підгрупі хворих зі зверненням після 7 доби від останнього сеансу літотрипсії, які мали ІСШ. Лише у 2 хворих із 13 підгрупи ІІ А, 9 хворих із 15 підгрупи ІІ В та у 5 із 15 хворих підгрупи ІІ С досягнуто позитивний результат. Підсумовуючи, слід визнати, що лікування хворих із «кам'яною доріжкою» в амбулаторних умовах є обґрунтованим і виваженим, оскільки дозволяє у 68,3 % випадків досягати повного вивільнення сечових шляхів, а також скоротити період госпіталізації. Треба відмітити, що серед трьох використаних схем лікування традиційна поступається двом запропонованим. Об'єктивізована перевага комплексної терапії із застосуванням 17-ОПК, при якій отримано оптимальне співвідношення добрих та незадовільних результатів. Звукова стимуляція доцільна у випадках наявності конкрементів чи їх уламків не тільки в сечоводі, але й порожнині нирки. Разом з тим при її застосуванні ризик розвитку гострого пієлонефриту в 1,6 рази більший, ніж при схемі з 17-ОПК, проте в стільки ж менший, ніж при традиційній. Виявлені особливості частоти тих чи інших результатів залежать від строків початку лікування.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - поліпшення якості лікування хворих на уретеролітіаз на підставі визначення чітких критеріїв відбору хворих для лікування в амбулаторних умовах залежно від розміру конкременту, рівня його розташування в сечоводі, характеру інфекційно-запальних змін в сечовивідних шляхах, терміну звернення за допомогою, а також встановлення ступеня ризику розвитку гострого пієлонефриту при різних видах комплексного консервативного лікування, що має суттєве значення для урології.

1. Вірогідно частіше самостійне відходження конкременту впродовж трьох тижнів у хворих на уретеролітіаз досягнуто при застосуванні звукової стимуляції сечоводу та 17-ОПК (72,7±5,4 % та 67,8±6,0 % проти 56,5±5,3 % при традиційній схемі лікування). Елімінація каменю в/з сечоводу спостерігалась в 53,0±7,2 % при використанні 17-ОПК проти - 37,5±7,7 % при традиційній терапії та при застосуванні звукової стимуляції; з с/з сечоводу - 72,4±7,0 % та 66,7±6,8 % при використанні 17-ОПК та звукової стимуляції проти 58,0±7,9 % при традиційній; з н/3 сечоводу 93,0±4,0 % та 95,4±3,0 % проти 68,2±7,4 %, відповідно. Вивільнення сечових шляхів не досягнуто при конкрементах до 0,5 см при традиційному лікуванні у 39,6±5,7 % випадків, звуковій стимуляції - 22,0±5,8 %, 17-ОПК - 19,0±6,0 %; при конкрементах від 0,5 до 1,0 см відповідно: 56,2±12,0 %, 64,7±6,0 %, 43,8±11,2 %.

2. Доведена залежність результатів лікування від наявності ІСШ, що проявилася розвитком гострого пієлонефриту та невідходженням конкременту, а саме: при традиційному лікуванні та розмірі < 0,5 см - у 17 із 24 хворих, при > 0,5 см - у 7 із 9 хворих; при звуковій стимуляції у 6 із 27 та 6 із 8 хворих відповідно; при 17-ОПК - у 7 із 13 та у 8 із 9 хворих, відповідно. Доведено, що ризик незадовільного результату лікування хворих за традиційною схемою при наявності ІСШ у 13,3 рази більший, ніж у випадках без неї, за схемою із застосуванням 17-ОПК показник дорівнював 7,1, а із звуковою стимуляцією - 2,2 рази.

3. Доведено, що при різних схемах лікування в амбулаторних умовах повне вивільнення сечовивідних шляхів від «кам'яної доріжки», що виникла внаслідок проведення ДУХЛ або КУЛТ, досягнуто у 68,3±4,1 % випадків; простежена пряма залежність його від початку лікування: до 7 днів показник удвічі кращий, ніж після 14 доби (83,1±4,2 % проти 44,9±7,1 %, відповідно; р < 0,01). Встановлено, що кращі результати досягнуті при застосуванні 17-ОПК (78,0±6,4 %), при використанні звукової стимуляції - 68,4±7,5 %, при традиційному - 59,6±7,1 %; р > 0,05.

4. Гострий пієлонефрит ускладнював лікування хворих з «кам'яною доріжкою» і такі хворі потребували госпіталізації вірогідно частіше при терапії за традиційною схемою (40,4±7,1 %), ніж при застосуванні 17-ОПК та звуковій стимуляції - у 22,0±6,4 % та 31,6±7,5 % випадках, відповідно (р > 0,05).

5. Найкращі результати отримані у хворих, які звернулися за допомогою до 7 діб після останнього сеансу літотрипсії та не мали ІСШ: у 6 із 7 (85,7 %) при традиційному лікуванні та у всіх - за удосконаленими схемами. Найгірші - у хворих, які звернулися після 7 діб і мали ІСШ: добрий результат отримано лише у 15,3% хворих при традиційному лікуванні, 60 % при застосуванні 17-ОПК та у 33,3 % хворих при використанні звукової стимуляції.

Практичні рекомендації

1. Основними критеріями відбору хворих на уретеролітіаз, які можуть бути скерованими на амбулаторне лікування за традиційною схемою консервативної терапії з включенням 17-ОПК або звукової стимуляції є: розмір конкременту до 0,5 см, відсутність ІСШ, розташування конкременту у н/3 сечоводу, відсутність тривалої обструкції на момент звернення.