Діагностика та вибір раціональної тактики лікування декомпенсованих форм нерефлюксуючого мегауретера у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ НАЦІОНАЛЬНОЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

Головкевич Віктор Володимирович

УДК: 616.617-007.61-07-089-053.2

ДІАГНОСТИКА ТА ВИБІР РАЦІОНАЛЬНОЇ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ДЕКОМПЕНСОВАНИХ ФОРМ НЕРЕФЛЮКСУЮЧОГО МЕГАУРЕТЕРА У ДІТЕЙ

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2016



Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у державній установі «Інститут урології НАМН України», м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Петербургський Володимир Федорович, ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувач відділу дитячої урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Саричев Леонід Петрович, Вищий державний навчальний заклад «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри урології із судовою медициною;

доктор медичних наук, професор Наконечний Андрій Йосифович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Захист дисертації відбудеться « 26 » квітня 2016 р. о « 14-30 » годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при державній установі «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці державної установи «Інститут урології НАМН України» за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий « 25 » березня 2016 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н., ст. н. с. Л.М. Cтарцева



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вроджених вад розвитку продовжує залишатися серед найбільш актуальних, адже щороку в Україні народжується близько 12 тис. дітей зі спадковою та вродженою патологією, з них до 20 % стають інвалідами (Тимченко О.І., Єлагін В.В. та ін., 2006). Розповсюдженість аномалій сечостатевих органів, що реєструється в провідних країнах світу, сягає до 30 % від загальної кількості вроджених вад (Коренев Н. М., 2009; Антонова И. В., 2010; Петрова Е.И. и др., 2015; Goldberg J.D., 2004). Провідне місце серед вроджених вад сечової системи у дітей займає первинний мегауретер (МУ) (Возіанов С.О., Петербургський В.Ф., 2013; Gimpel C. at al., 2010).

Однією з найважливіших в дитячій урології залишається проблема діагностики та лікування декомпенсованих форм МУ у новонароджених та дітей грудного віку. Оскільки саме декомпенсовані форми МУ є однією із найтяжчих вад розвитку сечової системи з огляду на те, що, зумовлені ними порушення уродинаміки, в більшості випадків призводить до хронізації пієлонефриту, що супроводжується склерозуванням ниркової тканини та формуванням хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Висока частота розвитку ХНН при декомпенсованих формах МУ, рецедивуючий перебіг пієлонефриту, труднощі при виборі строків та способів лікування потребують необхідності у впровадженні точних та малоінвазивних методів діагностики саме стадії декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів (ВСШ) у дітей молодшого віку з наступним вибором адекватної тактики лікування. Також, в діагностичному плані залишається недостатньо розкритим питання критеріїв декомпенсації уродинаміки ВСШ (сечоводу). Відсутність таких критеріїв зумовлює те, що лікувальна тактика щодо цієї категорії дітей, залишається предметом дискусій в контексті вибору найбільш раціональних методик (Бліхар В.Е., 2000; Пугачев А.Г., 2003).

Одним із шляхів вирішення питання щодо вибору тактики лікування декомпенсованих форм МУ є концепція етапного лікування дітей (Рудин Ю.Э. и соавт., 2002; Ніколаев В.В. та стівавт., 2005; Левицкая М.В. и соавт. 2011; Sober I., Kaneti J., 1988; Kitchens D.M, at al., 2007). Суть якого полягає в тому, що першим етапом покращення уродинаміки та функціонального стану нирки є тимчасова декомпресія ВСШ. В подальшому - за умов покращення стану уродинаміки та функції нирки - створюються умови для проведення остаточної корекції прохідності уретеро-везикального сегменту. Разом із тим, залишається не вирішеною низка питань щодо вибору варіантів етапного лікування та методів тимчасової декомпресії ВСШ в залежності від наявності мікробно-запальних ускладнень та ступеня порушення функції нирки. В якості першого етапу лікування дітей із МУ, коли виконання радикальної операції неможливе, заслуговує на увагу методика проксимальної уретерокутанеостомії (УКС) за Sober (Sober І., J. Kaneti J., 1988). Водночас, на сьогоднішній день запропоновано, і набуло широкого застосування, декілька принципово різних методів тимчасової декомпресії ВСШ, які мають на меті покращити стан уродинаміки (Николаев В.В. и др., 2006; Козырев Г.В., 2008; Walsh Р., Lapides J. аt al., 2002; Zaragosa J.A., 2003; Wilson J.R. аt al., 2005). Кожен з них має свої переваги й недоліки.

При оцінці ефективності лікування декомпенсованих форм МУ у дітей набувають значущості неінвазивні та імуногістохімічні методики, за допомогою яких можна визначати як стан тубулярного апарату паренхіми нирки, так і ознаки нефросклерозу до початку та в динаміці лікування (Klahr S., 2001; Shaffer P. аt al., 2002; Chevalier R. , 2004; Ismaili K., at al., 2004; Мигаль Л.Я. та співавт., 2003; Сеймівський Д.А. та співавт., 2005). Разом із тим, значущість зазначених методик та їхня інформативність залишається мало вивченою.

Наведені вище факти визначають актуальність даного дослідження, його мету та задачі.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано як фрагмент науково-дослідної роботи відділу дитячої урології ДУ „Інститут урології НАМН України” на тему: «Розробити нові методи диференційованого лікування декомпенсованих клінічних форм вроджених вад сечоводів у новонароджених та дітей раннього віку на основі встановлених факторів порушень уродинаміки, ниркової гемодинаміки та ступеня зворотності цих змін» (номер державної реєстрації - 0113U003016). Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу (протокол № 12, від 06 листопада 2015 р.).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування декомпенсованих форм мегауретера шляхом оцінки значущості діагностичних критеріїв декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів при нерефлюксуючому МУ та обґрунтувати тактику його етапного диференційованого лікування у дітей молодшого віку.

Завдання дослідження:

1. Вивчити діагностичну значущість ехографічних маркерів оцінки ступеня декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей грудного та молодшого віку.

2. Обґрунтувати принципи та варіанти диференційованого етапного лікування дітей із декомпенсованими формами МУ в залежності від ступеня порушення уродинаміки, функції нирки та активності мікробно-запального процесу сечової системи.

3. Проаналізувати ефективність диференційованого лікування дітей із декомпенсованими формами МУ в залежності від варіантів етапної корекції шляхом оцінки стану внутрішньониркової гемодинаміки та функції тубулярного апарату паренхіми нирки та активності профібротичних процесів.

Об'єкт дослідження: діти з декомпенсацією уродинаміки верхніх сечових шляхів при нерефлюксуючому мегауретері.

Предмет дослідження: анатомо-функціональний стан нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів у дітей із декомпенсованими формами мегауретера до і після етапного лікування.

Методи дослідження: загально-клінічні, лабораторні, інструментальні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні, патоморфологічні, медико-статистичні та порівняльний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів.

Встановлено, що критеріями кількісної оцінки ступеня декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей грудного та молодшого віку із нерефлюксуючим мегауретером за даними динамічної пієлоуретеросонографії є рівень зниження частоти скорочень сечоводу та вираженість його дилатації.

Обґрунтовано диференційований підхід до етапного лікування дітей із декомпенсованими формами мегауретера на основі оцінки ризику декомпенсації уродинаміки сечоводу: при низькому ризику - обґрунтованою є резекція середнього сегмента сечоводу, при високому - уретерокутанеостомія за Sober із наступною (або без) уретероцистонеостомією.

Встановлена залежність відновлення внутрішньониркової гемодинаміки від варіанту корекції декомпенсованих стадій нерефлюксуючого мегауретера у дітей молодшого віку.

Встановлено біваріантність реакції функціонального стану паренхіми нирок після етапного лікування декомпенсованих стадій нерефлюксуючого мегауретера у дітей молодшого віку у вигляді збереження або зниження підвищеного рівня екскреції ензимів і цитокінів сечі.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблено та впроваджено в практику діагностично-лікувальний алгоритм етапного лікування дітей із декомпенсованими формами нерефлюксуючого мегауретера.

Розроблено показання до диференційованого етапного лікування в залежності від ступеня порушення уродинаміки, функції нирки та активності мікробно-запального процесу сечової системи.

Вдосконалено відомий спосіб проксимальної пієлоуретерокутанеостомії за Sober шляхом формування пієлоуретероанастомозу по типу “кінець в бік” після резекції звуженого мисково-сечовідного сегменту та виведенням середнього відділу сечоводу на шкіру.

Встановлено критерії визначення груп дітей з прогностично сприятливими та несприятливими змінами паренхіми нирки на етапах лікування.

Особистий внесок здобувача. Ідея та загальна концепція роботи належить науковому керівнику. Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, пошук та аналіз літературних джерел з питань діагностики та лікування мегауретеру у дітей, розроблена тематична карта. Самостійно виконував обстеження хворих, приймав участь як асистент у випадках оперативного лікування. Проаналізовано й систематизовано 186 архівних історій хвороби дітей з мегауретером.

Клінічні, рентгенологічні та ехографічні дослідження проводились за участю автора на базі відділу дитячої урології ДУ “Інститут урології НАМН України”. Здобувач активно співпрацював із відділом біохімії та імунології ДУ “Інститут урології НАМН України”. Самостійно провів аналіз отриманих результатів, інтерпретацію результатів лабораторних досліджень, висновків, статистичну обробку клінічного матеріалу. Здобувачем самостійно написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки роботи та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали й основні положення та одержані результати дисертаційної роботи були оприлюднені й дістали схвалення на науково-практичній конференції урологів України ,,Урология и нефрология: вчера, сегодня, завтра …,, (Харків, 2012); ХІV конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Донецьк, 2012); науково-практичній конференції дитячих хірургів України ,,Актуальні питання лікування дітей з хірургічною патологією,, (Київ, 2012); на VII науково-практичній конференції по експериментальній та клінічній біохімії (Львів, 2013 р.); VII з,їзді Всеукраїнського Лікарського товариства (Київ, 2013); з,їзді асоціації урологів України (Трускавець, 2013); науково-практичній конференції з міжнародною участю ,,Сьогодення та майбутнє сімейної медицини'' (Київ, 2014).

Практичні впровадження результатів дослідження здійснено в умовах дитячих урологічних відділень Київської міської дитячої клінічної лікарні №1 та КЗ «Черкаська обласна дитяча лікарня», хірургічному відділенні КЗ «Житомирська обласна дитяча лікарня». Матеріали наукової роботи використано в програмі навчання курсантів з циклу дитячої урології на базі Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, в тому числі 7 статей у фахових наукових журналах України, рекомендованих для опублікування результатів дисертаційних робіт, 8 тез доповідей у матеріалах конференцій і з'їздів. Отримано 2 патенти України на корисну модель.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 136 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел, що містить 192 публікацій, із них кирилицею - 103, латиницею - 89. Робота ілюстрована 24 таблицями та 30 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного обстеження та лікування, а також аналіз історій хвороби 62 (92 сечоводи) дітей із декомпенсованими формами обструктивного мегауретера, що знаходились на лікуванні з 1991 по 2015 р. в клініці дитячої урології ДУ ”Інститут урології НАМН України” м. Києва у віці від 1 міс. до 6 років. В дослідження були включені 92 випадки розширення верхніх сечових шляхів, які, за даними первинного аналізу, визначалися як обструкція сечовідно-міхурового сегментів. Критеріями включення в дослідження були діти грудного (від 3 місяців до 1 року) та молодшого віку з МУ. У всіх випадках відмічали виражену уретеропієлокалікоектазію - за даними УЗД (середній діаметр сечоводу становив 2,5±0,7 см.) та екскреторної урографії (що відповідає 3 ступеню за класифікацією R.E. Pfister і W.H. Hendren, 1978 р.), яку проводили після стабілізації азотовидільної функції нирок. При госпіталізації всі діти мали тяжкий стан, що супроводжувався порушенням функції нирок та розвитком ХНН (креатинін сироватки крові 0,117-0,246 мкмоль/л).

Розподіл пацієнтів в залежності від віку та наявності мегауретеру наведено в табл. 1.

Таблиця 1 - Характеристика розподілу дітей за віком та наявністю мегауретеру

Вік, роки	Кількість
	дітей	сечоводів
	абс.	%	абс.	%
до 1 року	35	56,5	51	55,4
від 1 до 2 років	18	29,0	26	28,3
старші 2 років	9	14,5	15	16,3
Всього	62	100	92	100



При аналізі клінічної симптоматики досліджуваних пацієнтів слід відмітити те, що у 24 дітей спостерігався рецидивуючий перебіг пієлонефриту, а в 15 - явища уросепсису. В 23 випадках підставою для обстеження були ознаки мікробно-запального процесу сечової системи, за лабораторними даними, та діагностовані зміни у нирках і верхніх сечових шляхах, за даними УЗД. В залежності від застосованого методу етапного оперативного лікування, діти були поділені на 3 групи (табл. 2).

уродинаміка сечовий шлях дитина

Таблиця 2 - Методи хірургічного лікування дітей з мегауретером відповідно до віку

Вікові групи	Уретеро-кутанео-стомія за Sober	Підвісна уретеро-кутанео-стомія	Резекція середнього сегменту сечоводу	Всього
	Кількість (абс.)
	дітей	сечово-дів	дітей	сечово-дів	дітей	сечово-дів	дітей	сечово-дів
До 1 року	14	21	11	16	10	14	35	51
Від 1 до 2 років	5	8	4	5	9	13	18	26
Старші 2 років	5	9	-	-	4	6	9	15
Всього	24	38	15	21	23	33	62	92

І група - 23 (33 сечоводи) дітей із декомпенсованими формами мегауретера без явищ активного пієлонефриту, у яких методом оперативної корекції була застосована резекція середнього сегмента сечоводу за розробленою в клініці методикою. Остання передбачає зменшення загального об'єму колектора (сечоводу), наслідком чого стає підвищення внутрішньо - сечовідного тиску, що може покращити проштовхування болюсу сечі до сечового міхура.

ІІ-А група - 24 (38 сечоводів) дитини, яким з метою декомпресії верхніх сечових шляхів при декомпенсації скорочувальної спроможності сечоводів накладалась УКС за Sober в якості паліативного варіанту. В цій групі дітей спостерігалось суттєве порушення функції нирки та активний перебіг пієлонефриту, консервативне лікування якого не призводило до позитивного результату, а патогенетично обґрунтована реконструктивно-пластична операція не могла бути виконана. З них у 15 випадках, при комбінованому порушенні прохідності мисково-сечовідного сегмента та декомпенсованій формі МУ, було зформувано пієлоуретерокутанеостому, за удосконаленою в клініці методикою.

ІІ-Б групу ретроаналізу склали 15 (21 сечовід) дітей, яким при декомпенсації функції нирок та розвитку септичного стану (уросепсис) в невідкладному порядку проводилась тимчасова декомпресія верхніх сечових шляхів та суправезикальне відведення сечі з накладанням П-УКС.

Дані обстеження хворих аналізували після завершення корекції уродинаміки, коли за результатами клініко - лабораторного обстеження визначали ремісію мікробно - запального процесу. Обстеження включало загально клінічні, лабораторні, ензимуричні, імунологічні, ультразвукові, рентгенологічні, медико-статистичні методи дослідження, що проводились всім хворим до та після завершення всіх етапів оперативного лікування. Оцінка стану нирок і верхніх сечових шляхів передбачала ехографічне обстеження в В-режимі, доплерографічну характеристику внутрішньониркової гемодинаміки із визначенням індексу резистентності (ІР), діуретичну сонографію, проведення екскреторної урографії , цистографії.

Статистичний аналіз результатів досліджень оцінювали за допомогою параметричних та непараметричних критеріїв. За умов нормального розподілу і кількісної оцінки даних, що піддавалися обробці, для достовірності відмінностей використовували параметричні критерії: t-критерій за Стьюдент-ом за допомогою програмного забезпечення Microsoft Exel 8.0 та Stat-Med. Розраховували середню арифметичну величину та її похибку (М±m). Статистично значущими вважали відмінності при p< 0,05. За умов якісного характеру показників використовували непараметричні критерії оцінки достовірності відмінностей: тест хі-квадрат (ч2) або точний тест Фішера з використанням таблиць спряженості. Оцінку ризику декомпенсації уродинаміки проводили шляхом розрахунку відношення шансів (OR) за відомою формулою із використанням таблиць спряженості „2х2” (чотирипільні таблиці).

Результати досліджень та їх обговорення. Для визначення ступеню порушення уродинаміки сечоводу при одноваріантному аналізі серед деяких нами були визначені ехографічні показники, які мають найбільшу статистичну значущість (p < 0,01) та є об'єктивними і інформативними критеріями декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів при МУ у дітей грудного та молодшого віку. Такими критеріями були визначені: а) частота скорочень сечоводу менше 4 за 1 хв. та б) діаметр сечоводу більше 2,0 см.

Проведений до оперативного втручання аналіз визначення скоротливої функції сечоводів, шляхом підрахунку частоти скорочень за 1 хв., показав наступні результати. Порушення скоротливої функції сечоводу виявили у 60 випадках (частота скорочень була меншою 4), з яких в 50 спостерігався рецидивуючий перебіг пієлонефриту, тоді як у 32 - частота скорочень була більше 4 за 1 хв. При аналізі результатів визначення діаметру сечоводу встановлено, що з 92 випадків в 54 - цей показник перевищував 2,0 см, а в 38 спостереженнях діаметр сечоводу був більше 1,0, але менше 2,0 см. Також визначено, що з 54 випадків, де дилятація сечоводу сягала > 2,0 см., у 46 також відмічались явища декомпенсації, а в 13 - ні.

Відтак, розрахунок ризику показав, що у пацієнтів із частотою скорочень менше 4, ризик декомпенсації уродинаміки сечоводу є доволі високим і становить - 12,778 (95% довірчий інтервал 4,575- 35,687). Чутливість зазначеного теста становить 84%, а специфічність - 69%. Відповідно, у пацієнтів із діаметром сечоводу більше 2,0 см ризик декомпенсації - 11,058 (95% ДІ 4,042 - 30,252). Показники діагностичної інформативності зазначеного тесту вказують, що його чутливість становить 78%, а специфічність - 76%.

Також, враховуючи результати проведеного ROC-аналізу, встановлена висока прогностична точність результатів зазначених тестів, про що свідчить розмір площі під кривою (AUC). Ожде, для показника скорочення сечоводу менше 4 за 1 хв. AUC складає 0,768 (0,5 - 1,0), а для дилятації сечоводу більше 2,0 см. - 0,773 (0,5 - 1,0) (рис. 1).

Рис. 1 - Результати ROC-аналізу для показника - скорочення сечоводу менше 4 за 1 хв.(а) та показника - дилятація сечоводу більше 2,0 см. (б)

Таким чином, визначено, що ризик попадання хворих в групу з декомпенсацією уродинаміки при зменшенні частоти спонтанних скорочень сечоводу до 4 і менше за хвилину у 8,460 разів вищий (95 % ДІ 2,706 - 26,451), ніж у хворих без порушення скоротливої функції сечоводів. При цьому співвідношення шансів складає 20,583 (95 % ДІ 4,739 - 89,411). У хворих з визначеною дилатацією сечоводів більше 2,0 см попадання в групу декомпенсації у 5,824 разів вищий, ніж у хворих з діаметром сечоводів менше 2,0 см. (95 % ДІ 2,373 - 14,293), а співвідношення шансів складає 14,667 (95 % ДІ 3,759 - 57,232).

Також встановлено ступінь кореляції між порушенням скоротливої функції сечоводів та їх дилятацією. Визначено сильний ступінь кореляції між цими показниками (коефіцієнт кореляції = + 0,782, р<0,001).

Отримані дані оцінки ризику порушення уродинаміки були використані в якості об'єктивних критеріїв визначення груп диференційованого лікування МУ у досліджуваних дітей. Вибір варіанту етапного лікування робили на підставі визначення ризику декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів (низький або високий), порушення видільної функції нирки (за рівнем креатиніну крові) та активності запального процесу (рецидивуючий перебіг пієлонефриту). В залежності від зазначених критеріїв було й застосовано різні варіанти етапного лікування.

При рецидивуючому перебігу пієлонефриту, високому ризику декомпенсації та розвитку інтермітуючої стадії ХНН застосовували УКС. При ремісії пієлонефриту, низькому ризику декомпенсації та латентній стадії ХНН - варіантом вибору було застосування резекції середнього сегменту з уретеро-уретеро анастомозом (УУА). При відсутності пієлонефриту та ознак ХНН, а також низькому ризику декомпенсації - продовжували динамічне спостереження.

При оцінці результатів застосування резекції середньої третини сечоводу в І групі встановлено наступні дані: в 15 випадках для подальших операцій показань не виявлено, в 18 випадках (54,5%) - корекція завершена уретероцистонеостомією.

Контрольні обстеження хворих після операції проводили у два етапи: перший етап - через 1,0 - 1,5 міс., другий етап - через 10 - 12 міс.. На першому етапі обстеження починали з визначення об,єму залишкової сечі в збиральній системі нирки після перетискання пієлостомічного дренажа поступово на 1 - 6 годин. У всіх 33 хворих об,єм залишкової сечі склав 0 - 8 мл.. Далі визначали ступінь дилятації ВСШ за даними УЗД та ЕУ до операції і після добового перетискання дренажа. Відмічалось значне зменшення ретенційних змін сечоводу та відновлення транспорту сечі, що пов,язано з вирівнюванням сечоводу та скороченням шляху просування сечі по верхніх сечових шляхах.

Натомість, покращення стану внутрішньониркової гемодинаміки через 1,0 - 1,5 міс., за даними ІР, суттєвих позитивних змін не зазнало - ІР знаходився в межах доопераційних показників - 0,73 - 0,76. Це вказує на глибоке порушення кровопостачання нирки при декомпенсованих формах нерефлюксуючого МУ у дітей грудного та молодшого віку.

Контрольне обстеження через 10 - 12 міс. Показало, що в 15 випадках відмічається значне зменшення дилятації ВСШ, проте у 18 випадках виявлено незначне покращення уродинаміки. Також, в 8 випадках відмічається нормалізація ниркової гемодинаміки за даними ІР, що становить 0,68 ± 0,03 (p < 0,05), а в 20 випадках відмічається значне покращення - ІР, що складає 0,69 ± 0,02 (p < 0,01) . Лише в 5 випадках гемодинаміка нирок залишилась порушеною (0,071 ± 0,02, p < 0,05).

При високому ризику декомпенсації 37 дітям (59 сечоводів) в якості першого етапу лікування з метою декомпресії ВСШ при вираженому порушенні скоротливої здатності сечоводів, суттєвому зниженні функції нирки та активному перебігу пієлонефриту виконували уретерокутанеостомію.

У всіх 37 дітей спостерігався рецидивуючий перебіг пієлонефриту, виражена уретеропієлокалікоектазія за даними екскреторної урографії та УЗД ( середній діаметр сечоводу становив 2,5-4,0 см), порушення внутрішньониркової гемодинаміки за показником індексу резистентності (0,74-0,78), що супроводжувалось порушенням функції нирок та розвитком ХНН ( креатинін сироватки крові 0,121-0,246 мкмоль/л). В залежності від застосованого методу оперативного лікування, діти були поділені на 2 підгрупи - ІІ-А та ІІ-Б.

При контрольних обстеженнях хворих ІІ-А та ІІ-Б груп після хірургічного лікування за даними візуалізаційних методів дослідження стану нирки та верхніх сечових шляхів встановлено, що покращення уродинаміки верхніх сечових шляхів вдалося досягти в 48 (81,4 %) дітей. У 11 (18,6 %) дітей, де не вдалося досягти встановлених критеріїв позитивного результату, продовжували дренування верхніх сечових шляхів за допомогою сформованих уретерокутанеостом. У цих хворих зберігалось порушення функції нирок, що пов,язано з прогресуванням явищ нефросклерозу.

Оцінка стану уродинаміки ВСШ та функціонального стану нирки, після накладання та закриття УКС, передбачала визначення рівня креатиніну та електролітів у сироватці крові, ехографічне обстеження в В-режимі, доплерографічну характеристику внутрішньониркової гемодинаміки із визначенням індексу резистентності на сегментарних та дугових артеріях, проведення екскреторної урографії (ЕУ), цистографії (ЦГ).

Прохідність сечовідно-міхурового сегменту після закриття УКС та формування УУА визначали за результатами оцінки ступеня уретеропієлокалікоектазії до і через 30 хвилин після випорожнення сечового міхура при ехографічному обстеженні, ЕУ або антеградній уретерографії. Тест вважали позитивним при зменшенні ступеня уретеропієлоектазії (або її повного зникнення) через 30 хвилин від початку спостереження, негативним - за відсутності реакції ВСШ впродовж вказаного терміну.

При аналізі безпосереднього впливу уретерокутанеостомії на покращення загальноклінічного стану дитини та ліквідацію активності мікробно-запального процесу сечової системи встановлено, що зазначені методики є ефективним засобом тимчасової декомпресії ВСШ.

Оцінка загального стану дітей в ІІ-А та ІІ-В групах здійснювалась впродовж першого місяця після операції. Встановлено суттєве покращення загального стану (нормалізація температури тіла та покращення апетиту) через 10-12 діб. Нормалізація загальних показників крові (лейкоцитарної формули, ШОЕ, гемоглобіну) наступала через 3-4 тижні після операції. В ці терміни хворі стали прибавляти у вазі.

Оцінка ступенів дилятації ВСШ, через 10 та 18 міс. після формування УКС, свідчить про суттєвий прогрес у покращенні анатомо-функціонального стану зазначеного відділу сечових шляхів. При цьому, слід відмітити, що розширення чашечок і ниркової миски значно швидше і суттєвіше регресували, а сечоводи значно повільніше і не в повному об'ємі досягали до нормальної ширини просвіту. Це можливо пояснити значно більшими ураженнями нейром,язевих структур сечоводу по відношенню до змін збиральної системи нирки. Крім цього, у деяких хворих (9 дітей) мала місце нейрогенна дисфункція сечового міхура, що суттєво впливало на порушення евакуаторної здатності сечоводу. Затримку відновлення нормального просвіту дистального відділу сечоводу у хворих ІІ-Б групи можна пояснити виключенням зазначеного сегмента ВСШ від транспортування сечі та афункціональним сечовим міхуром, який виконує “відсмоктуючу” функцію для сечоводу.

Зважаючи на отримані дані щодо впливу функціонального стану сечового міхура на уродинаміку верхніх сечових шляхів проведено аналіз клініко-функціональної характеристики типу сечовипускання в обох групах пацієнтів (ІІ-А та ІІ-Б). Оцінку клініко-функціонального стану сечового міхура проводили на підставі визначення характеристики типу сечовипускання (безперервне, переривчасте, з натужуванням), реєстрації добового ритму сечовипускання та визначення ємкості сечового міхура і об,єму залишкової сечі в мл. за даними ультразвукового дослідження.

Нами було встановлено, що порушення резервуарної функції сечового міхура після проведення П-УКС відмічалось у 19 (90,4%) випадків з 21, а при накладанні УКС по Sober - у 3 (8,8%) з 37 випадків. Відтак, розрахунок відносного ризику порушення резервуарної функції сечового міхура показав, що у пацієнтів із сформованою П-УКС, ризик є доволі високим і становить 11,212 (95% ДІ 3,756 - 33,441), а у хворих із УКС по Sober - 0,089 (95% ДІ 0,03 - 0,266), відмінність між пропорціями статистично значуща (ч2 - 39,766, p < 0,05). Показники діагностичної інформативності зазначеного тесту вказують, що його чутливість становить 87 %, а специфічність - 94,4 %.

Таким чином, порушення резервуарної функції сечового міхура у пацієнтів після формування П-УКС, створює несприятливі умови для подальшого відновлення сечової доріжки між нирковою мискою та сечовим міхуром за допомогою уретероцистонеостомії. Отже, в плані збереження функціонального стану сечового міхура при суправезикальному відведенні сечі у дітей із декомпенсованими формами МУ, перевагу слід надавати УКС по Sober, яка, на відміну від П-УКС, сторює незначний вплив на резервуарну функцію сечового міхура.

Проведений аналіз змін артеріальної ниркової гемодинаміки, за даними ІР в післяопераційному періоді, свідчать про повільне покращення гемодинаміки нирок. Так, через 10 місяців після операції гемодинаміка в обох підгрупах хворих залишилась порушеною, але у меншій мірі , ніж до операції. Кращі результати відновлення ниркової гемодинаміки встановлено у дітей ІІ-А групи, де артеріальна гемодинаміка нормалізувалась до верхньої межі норми (ІР - 0,71± 0,02, p< 0,01), у ІІ-Б групі гемодинаміка нирок залишилась порушеною (ІР - 0,72± 0,01, p< 0,01). Слід зазначити, що відновлення ниркової гемодинаміки не має такої позитивної динаміки як регресія розширення ВСШ за даними УЗД і ЕУ. Тривалий процес нормалізації артеріальної гемодинаміки нирок зумовлений глибокими змінами органа вродженого походження.

Подальший аналіз змін ниркової гемодинаміки за даними ІР в післяопераційному періоді показав, що через 18 міс. відновлення артеріальної гемодинаміки нирок після суправезикального відведення сечі встановлено у дітей ІІ-А групи в 29 (76,3%) випадках, а у дітей ІІ-Б групи в 14 (66,6 %) випадків (ІР - 0,69 ± 0,02, p< 0,01). В 16 випадках гемодинаміка нирок залишилась порушеною, але у меншій мірі, ніж до операції (ІР - 0,71± 0,02, p< 0,05).

З огляду на неможливість адекватного дренування чашково-мискового комплексу, при супутньому стенозі мисково-сечовідного сегменту у дітей з декомпенсованими формами МУ за допомогою відомого способу УКС по Sober, в клініці виконано удосконалення УКС. Модифікація УКС полягає у створенні пієлоуретерокутанеостоми, де прохідність ВСШ формують за рахунок виведення середнього відділу сечоводу на шкіру в комбінації із наступним відновленням сечової доріжки між нирковою мискою і сечовим міхуром та формуванням пієлоуретероанастомозу між дистальним відділом сечоводу та нирковою мискою по типу “кінець в бік” після резекції звуженого мисково-сечовідного сегменту та проксимального відділу сечоводу (рис. 2).

а б в

Рис. 2. Модифікація УКС - нирка і розширений, з чисельними девіаціями, сечовід в стані декомпенсації уродинаміки та стеноз мисково-сечовідного сегменту (а), етап створення пієлоуретерокутанеостоми з формуванням пієлоуретероанастомозу та виведенням дистального відділу сечоводу на шкіру (б), сформована пієлоуретерокутанеостома (в)

Таким чином, запропонований спосіб дає можливість уникнути розвитку стенозу анастомоза, досягти більш ефективного дренування верхніх сечових шляхів та відновити прохідність мисково-сечовідного сегменту при його порушенні. Ефективність способу становить 90,5%.

Незважаючи на покращення уродинаміки, після реконструктивних операцій, у частини хворих зберігаються ознаки порушення функції нирки та її склерозування. В даному контексті оцінку функціонального стану нирки та результатів лікування дітей із декомпенсованими формами МУ проводили за допомогою визначення концентрації профіброгенного цитокіну TФР-в1 та прозапального цитокіну ФНП-б, а також активності лізосомних ферментів НАГ та в-Гал.

Дослідження імунологічних та ензимуричних показників проведено у сечі 32 дітей віком від 3 до 36 місяців: І групи - 14 дітей та ІІ-А групи - 18 дітей. Обстеження проводили до, та після етапного відновлення уродинаміки у ранковій порції сечі, що була отримана після фізіологічного сечовипускання.

Середній рівень TФР-в1 в сечі дітей в середньому склав 15,7 ± 2,1 пг/мл, що вірогідно більше показників референтної групи - 3,85 ± 1,70 пг/мл (p < 0,001). Рівень ФНП-б у сечі дітей хворих на декомпенсований МУ в середньому склав - 66,18 ± 26,77 пг/мл, що в 6 разів перевищує рівень норми - 9,7 ± 2,12 пг/мл (p < 0,01).

Порівняння середніх величин рівнів активності ензимуричних показників у сечі дітей із верифікованим діагнозом нерефлюксуючого МУ з даними дітей контрольної групи виявило статистично вірогідне підвищення рівнів активності обох ферментів у сечі хворих дітей. Так, активність загальної НАГ дорівнювала 32,67 ± 5,52 мкмоль/год/ммоль креатиніну (р < 0,001), що значно перевищує показники референтної групи - 11,64 ± 0,72 пг/мл (p < 0,001). Середня активність в-Гал становила 17,56 ± 3,41 мкмоль/год/ммоль креатиніну (p < 0,05), що також перевищує дані контрольної групи - 9,58 ± 0,68 мкмоль/год/ммоль креатиніну (p < 0,05).

Аналіз імунологічних (вміст TФР-в1 та ФНП-б) показників через 12 місяців після етапної корекції уродинаміки дозволив встановити наступне. Так, лише у 8 (25%) хворих констатовано суттєве зниження активності фібропластичного процесу в паренхімі оперованої нирки до рівня референтної групи - вміст TФР-в1 сечі у цієї групи хворих становив 4,5 ± 1,7 пг/мл, р < 0,001. У решти пацієнтів (75%), незважаючи на відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів, величини TФР-в1 у сечі з сечового міхура через 12 місяців після остаточної корекції вади продовжували залишатися підвищеними до 15,4 ±1,90 пг/мл, порівняно із даними референтної групи. Ці дані вказують на те, що незважаючи на відновлення уродинаміки сечоводу, у цих дітей зберігається активність процесу тубулоінтерстиціального фіброзу оперованої нирки. Аналіз даних показника ФНП-б після відновлення уродинаміки показав, що вірогідне зниження цього показника до величин референтної групи (9,7 ± 2,12 пг/мл, р < 0,01) зареєстровано лише у 12 (37,5%) пацієнтів, тоді як у решти пацієнтів (62,5%) суттєвого зниження не відмічено. Навпаки, вміст ФНП-б у сечі хворих продовжував залишатися значно вищим за контроль (у 5-6 разів). Отже, ці дані вказують, що відновлювальні процеси у паренхімі оперованої нирки у цих хворих не демонструють покращення. Таким чином, зниження рівнів екскреції TФР-в1 та ФНП-б після оперативного лікування вродженого МУ є значущими показниками ефективності відновлювальних процесів у паренхімі нирки; відсутність позитивних змін цих показників, навпаки, свідчить про низьку ймовірність відновлення паренхіми нирки після остаточної корекції уродинаміки.

При подальшому аналізі ензимуричних (активність НАГ та в-Гал) показників у сечі дітей через 12 місяців після корекції уродинаміки були наступні результати. Так, після лікування активність НАГ сечі зменшилася до рівня референтної групи у 23 (71,8%) дітей у середньому на 51,7 ± 6,3%, активність в-Гал сечі - у 18 (56,2%) хворих у середньому на 45,5 ± 8,1%. Це свідчить про позитивну динаміку змін цих ензимуричних показників та поступове відновлення клітинних та лізосомних мембран нефротелію в результаті лікування. У той же час, у певної частини цих пацієнтів, рівні активності НАГ (у 28,2% хворих) та в-Гал (у 43,8% хворих) сечі залишаються без змін або навіть має місце підвищення їх рівня у післяопераційному періоді. Тобто, можна припустити, що у цієї частини пацієнтів ушкодження паренхіми нирки, зокрема тубулярного відділу нефрону, внаслідок декомпенсації уродинаміки були настільки суттєвими, що корекція уродинамічних порушень не призвела до істотної нормалізації функції нирки.

Таким чином, не зважаючи на покращення уродинаміки, відсутність позитивної динаміки імунологічних в 62,5-75 % та ензимуричних в 28,2-43,8 % показників вказує, що функціональна здатність нирок у певної кількості пацієнтів не покращується. З огляду на сучасне розуміння суті патогенетичних процесів в паренхімі нирки, які мають місце у дітей з МУ, основу прогресування порушення функції нирки після відновлення уродинаміки становлять механізми нефросклерозу.

Ці дані свідчать про необхідність ранньої діагностики декомпенсованих форм МУ у дітей та застосування етапного лікування в залежності від ступеня декомпенсації уродинаміки. При визначенні оцінки ефективності лікування саме показники функціонального стану паренхіми нирки мають враховуватися в якості основних маркерів позитивного або негативного результату лікування дитини. Отримані дані дозволяють рекомендувати виділяти серед дітей з декомпенсованими формами МУ групу ризику з розвитку нефросклерозу, вповільнення швидкості якого можна досягти шляхом ренопротекторної терапії.



ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - покращення якості діагностики та результатів лікування декомпенсованих форм мегауретера у дітей грудного та молодшого віку шляхом визначення значущості діагностичних критеріїв декомпенсації уродинаміки сечоводу та диференційованого підходу до етапного лікування, враховуючи генез порушення уродинаміки на рівні уретеровезикального сегменту та активність мікробно-запального процесу сечової системи, що має суттєве значення для урології.

Оцінка декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів на підставі визначення ехографічних маркерів - скорочувальної здатності сечоводу та ступеня його дилятації, є одним із визначальних чинників при виборі варіантів етапного лікування. До критеріїв високого ризику декомпенсації уродинаміки відносяться - зменшення частоти скорочень сечоводу менше 4 за 1 хв. - ризик декомпенсації становить 12,778 (95% довірчий інтервал 4,575- 35,687; з чутливістю зазначеного теста 84%, а специфічністю 69%) та виражена дилатація сечоводу більше 2 см в діаметрі - ризик декомпенсації становить 11,058 (95% довірчий інтервал 4,042 - 30,252 ; чутливість становить 78%, а специфічність - 76%).

Вибір тактики лікування дітей з тяжкими формами МУ передбачає визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи ризику (високий, низький) декомпенсації уродинаміки: при низькому - обґрунтованою є резекція середнього сегмента сечоводу, при високому - уретерокутанеостомія за Sober із наступною (або/без) уретероцистонеостомією.

Запропонований спосіб удосконалення УКС дає можливість уникнути розвитку стенозу анастомоза, досягти більш ефективного дренування верхніх сечових шляхів, відновити прохідність мисково-сечовідного сегменту при його порушенні та знизити травматизм при закритті кутанеостоми, ефективність способу становить 90,5%.

Диференційований підхід до етапного лікування декомпенсованих форм мегауретера є ефективним методом корекції, при застосуванні якого покращення стану уродинаміки вдається досягти у 85,4%, а внутрішньониркової гемодинаміки - у 75% випадків.

Ефективність етапного лікування дітей з декомпенсованими формами мегауретера підтверджується відновленням функціонального стану паренхіми нирки за даними ензимуричних (активність НАГ та в-Гал) показників у 71,8-56,2 % та зниженням активності тубулоінтерстиційного фіброзу, за даними імунологічних (вміст TФР-в1 та ФНП-б) показників у 25-37,5 %.

Збереження підвищених рівнів ензимуричних (в 28,2-43,8 %) та імунологічних (в 62,5-75 %) показників у сечі дітей після відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів є одним із критеріїв формування групи ризику нефросклерозу та вказує на необхідність продовження відведення сечі за допомогою УКС і проведення ренопротекторної терапії.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для оцінки ризику декомпенсації уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей грудного та молодшого віку поряд із традиційними лабораторними та інструментальними дослідженнями доцільно визначати ехографічні маркери декомпенсації уродинаміки за показниками скорочувальної здатності сечоводу та ступенем його дилатації.

Критеріями вибору варіанту етапного лікування дітей з мегауретера доцільно вважати: а) ступінь порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів, що визначається на підставі ехографічних маркерів (низький або високий), б) активність запального процесу сечової системи та його реакція на антибактеріальну терапію, в) наявність порушення функції нирок (за рівнем креатиніну крові).

Високий ризик декомпенсації, порушення функції нирок та рецедивуючий перебіг пієлонефриту у дітей грудного та молодшого віку слід вважати показом до суправезикальної декомпресії верхніх сечових шляхів за допомогою уретерокутанеостомії за Sober. При комбінованих вадах сечової системи, що характеризуються порушенням прохідності сечовідно-міхурового сегменту та мисково-сечовідного сегменту з розвитком декомпенсації уродинаміки у дітей грудного та молодшого віку доцільно використовувати удосконалений спосіб уретерокутанеостомії за Sober.

При низькому ризику декомпенсації уродинаміки, збереженій функції нирок та відсутності явищ активного пієлонефриту у дітей грудного та молодшого віку з мегауретера, першим етапом покращення уродинаміки може бути застосована резекція середнього сегмента сечоводу. Для спостереження за функціональним станом паренхіми нирок та ефективністю хірургічної корекції лікування декомпенсованих форм мегауретера у дітей доцільно використовувати динаміку імунологічних (вміст TФР-в1 та ФНП-б) та ензимологічних (активність НАГ та в-Гал) показників у сечі дітей, що є неінвазивними та інформативними методиками.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сеймівський Д.А. Вибір лікувальної тактики при декомпенсованих порушеннях уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, О.А. Каліщук, Г.І. Гуйван // Хірургія дитячого віку. - 2010. - №2(27). - С.75-78. Здобувач провів аналіз літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та підготував статтю до друку.

2. Сеймівський Д.А. Резекція середнього сегмента сечоводу, як варіант хірургічного лікування декомпенсованих форм обструктивного мегауретера у дітей / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, О.А. Каліщук // Урологія. - 2010. - №4. - С.57-61. Здобувачем здійснено обстеження та відбір тематичних хворих, аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

3. Сеймівський Д.А. Етапне лікування декомпенсованих порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, Г.І. Гуйван // Хірургія дитячого віку. - 2012. - №4. - С.75-78. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

4. Сеймівський Д.А. Імунологічні та ензимологічні критерії оцінки ефективності лікування декомпенсованих форм обструктивного мегауретера у дітей / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, І.Є. Сербіна, Н.А. Калініна // Хірургія дитячого віку. - 2012. - №2. - С.30-35. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

5. Петербургський В.Ф. Ехографічні маркери декомпенсації уродинаміки при нерефлюксуючому мегауретері у дітей молодшого віку / В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, Г.І. Гуйван // Урологія. - 2013. -№3(66). - С.11-13. Здобувачем здійснено аналіз та обробку результатів роботи, проведено оформлення статті.

6. Головкевич В.В. Диференційована тактика лікування нерефлюксуючого мегауретеру у дітей молодшого віку / В.В. Головкевич, В.Ф. Петербургський, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, І.Є. Сербіна, Н.А. Калініна, Г.І. Гуйван // Хірургія дитячого віку. - 2014. - №3-4. - С.58-63. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, оформлення статті.

7. Петербургський В.Ф. Показники екскреції в-галактозидази та фактора некрозу пухлин-б у діагностиці структурно-функціонального стану нирки у дітей з обструктивним мегауретером / В.Ф. Петербургський, Г.М. Драннік, Г.Г. Нікуліна, Н.А. Калініна, Л.Я. Мигаль, І.Є. Сербіна, В.С. Савченко, В.В. Головкевич // Експеримент. та клін. фізіологія і біохімія. - 2014. - №3/1. - С.113-115. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, написано тези та подано до друку.

8. Мигаль Л.Я. Ензимологічні маркери діагностики прихованої дисфункції канальцевого нефротелію у дітей з вродженим міхурово-сечовідним рефлюксом / Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, В.Ф. Петербургський, І.Є. Сербіна, О.А. Каліщук, В.В. Головкевич // Лабораторна діагностика.-2015. - №2(72). - С.10-14. Здобувач провів аналіз частини літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці статті до друку.

9. Патент України на корисну модель №66913, UА, МПК (201101) А61В № 17/00. Спосіб оперативного лікування декомпенсованих форм мегауретеру у дітей / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, О.А. Каліщук // ДУ «ІУНАМНУ» (UA); №U 2011 07 816, 21.06.2011; Опуб. 25.01.2012, Бюл.№ 2. Здобувач провів набір первинного матеріалу, аналіз результатів роботи, виконав статистичну обробку, брав участь у роботі над патентом.

10. Патент України на корисну модель №75269, UА, МПК (201101) АG1В № 17/00, А 61 Р 13/12. Спосіб оцінки ефективності лікування дітей з вродженим обструктивним мегауретером / Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, Г.М. Драннік, Н.А. Калініна, В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, В.В. Головкевич І.Є. Сербіна, В.С. Савченко // ДУ «ІУНАМНУ» (UA); № U 2012 05 994, 17.05.2012; Опуб. 26.11.2012, Бюл. № 22. Здобувач провів набір первинного матеріалу, аналіз результатів роботи, брав участь у роботі над патентом.

11. Сеймівський Д.А. Лікування декомпенсованих порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич // Зб. наук. праць наук.-практ. конф.: Актуальні питання лікування дітей з хірургічною патологією, 22-23 листопада 2012 р., м. Київ - Київ : [б.в.], 2012. - С.162-163. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, написано тези та подано до друку.

12. Сеймівський Д.А. Етапне лікування декомпенсованих порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером / Д.А. Сеймівський, В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич // Мат-ли наук.-практ. конф.: Урология и нефрология: вчера, сегодня, завтра …, 1-2 листопада 2012 р., м. Харків. - Харків: [б.в.], 2012. - С.117-118. Здобувачем здійснено аналіз результатів роботи, проведена статистична обробка, написано тези та подано до друку.

13. Мигаль Л.Я. Ензимо-цитокінові індикатори ефективності реконструктивних операцій у дітей з вродженим обструктивним мегауретером / Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, І.Є. Сербіна, Г.М. Драннік, Н.А. Калініна, В.С. Савченко, В.Ф. Петербургський, Д.А. Сеймівський, О.А. Каліщук, В.В. Головкевич // Мат-ли ХІV конгресу світової федерації українських лікарських товариств, 04-06 жовтня 2012 р., м. Донецьк. - Донецьк: [б.в.], 2012. - С.189-190. Здобувач провів аналіз літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці тез до друку.

14. Петербургський В.Ф. Дослідження резервних можливостей ураженої нирки при довготривалій обструкції сечоводу у дітей / В.Ф. Петербургський, В.В. Головкевич, Л.Я. Мигаль, Г.Г. Нікуліна, І.Є. Сербіна // Тези ХІІ з,їзду ВУЛТ, 05-07 вересня 2013 р. // Українські медичні вісті. - 2013. - С.151. Здобувач приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих, здійснив аналіз результатів роботи та брав участь у підготовці тез до друку.

15. Драннік Г.М. Імуно-ензимуричні показники ризику розвитку нефросклерозу у дітей декомпенсованих форм обструктивного мегауретера у дітей / Г.М. Драннік, Г.Г. Нікуліна, В.Ф. Петербургський, Н.А. Калініна, Л.Я. Мигаль, В.С. Савченко, В.В. Головкевич // Тези з,їзду асоціації урологів України, 17-18 жовтня 2013 р. // Урологія. - 2013. - С.25-26. Здобувач провів аналіз літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці тез до друку.

16. Сербіна І.Є. Оцінка глибини ураження ниркової паренхіми у дітей з декомпенсованими клінічними формами вроджених вад сечоводів / І.Є. Сербіна, Г.Г. Нікуліна, Л.Я. Мигаль, В.Ф. Петербургський, О.А. Каліщук, В.В. Головкевич // Мат-ли наук.-практ. конф. з міжнародною участю: Сьогодення та майбутнє сімейної медицини, 30-31 жовтня 2014р., м. Київ // Здоров'я суспільства. - 2014. - №1-2. - С.79-80. Здобувач провів аналіз літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці тез до друку.

17. Peterburgsku V.F. Enzymologic and immunologic criteria for assessment of the effective treatment of decompensated forms in the obstructive megaureter in children / V.F. Peterburgsku, V.V. Golovkevich, G.G. Nikulina, G.M. Drannik, L.Ya. Mygal, I.Ye. Serbina, N.A. Kalinina, V.S. Savchenko // Abstracts of 7th Lviv-Lublin conference of Experimental and Clinical Biochemistry, 23-24 May 2013 // Abstract Book. - 2013. - Vol. 150. Здобувач провів аналіз літературних даних, приймав участь у обстеженні та відборі тематичних хворих та брав участь у підготовці тез до друку.



АНОТАЦІЯ

Головкевич В.В. Діагностика та вибір раціональної тактики лікування декомпенсованих форм нерефлюксуючого мегауретера у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. - ДУ «Інститут урології НАМН України», Київ, 2016.

Дисертація присвячена питанням діагностики та етапного лікування декомпенсованих форм нерефлюксуючого мегауретера (МУ) у дітей грудного та молодшого віку. В роботі проведено аналіз комплексного обстеження та диференційованого лікування 62 дітей (92 хворих сечоводів) з МУ у віці від 1 міс. до 6 років.

Встановлено прогностично значущі критерії оцінки ризику (високий, низький) розвитку декомпенсації уродинаміки ВСШ на підставі визначення ехографічних маркерів. До критеріїв високого ризику декомпенсації уродинаміки відносяться - зменшення частоти скорочень сечоводу менше 4 за 1 хв. - ризик декомпенсації становить 12,778 (95% ДІ 4,575- 35,687; з чутливістю зазначеного теста - 84%, а специфічністю - 69%) та виражена дилатація сечоводу більше 2 см в діаметрі - ризик декомпенсації становить 11,058 (95% ДІ 4,042 - 30,252 ; чутливість становить - 78%, а специфічність - 76%).

На підставі визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи ризику декомпенсації уродинаміки запропоновано алгоритм вибору тактики лікування дітей з тяжкими формами МУ: при низькому ризику декомпенсації уродинаміки, ремісії пієлонефриту та латентній стадіі ХНН - обґрунтованою є резекція середнього сегмента сечоводу; при високому ризику декомпенсації, рецедивуючому перебігу пієлонефриту та інтермітуючій стадії ХНН - уретерокутанеостомія за Sober із наступною (або/без) уретероцистонеостомією.