Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Национальный фармацевтический университет

Учебное пособие для студентов медицинских и фармацевтических вузов

Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели

О.И. Залюбовская

В.В. Зленко

М.Е. Березнякова

О.Н. Литвинова

Г.П. Фомина

Харьков

Издательство НФаУ

2010

УДК: 616.61-053.2

Рекомендовано ЦМК медико-биологических дисциплин НФаУ (протокол № 2 от 21.10.2010)

Авторы: О.И. Залюбовская, В.В. Зленко, М.Е. Березнякова, О.Н. Литвинова, Г.П. Фомина

Рецензенты: В.Д. Бабаджан, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины № 2 по клинической иммунологии и аллергологии Харьковского национального медицинского университета; В.В. Давыдов, доктор медицинских наук, зав. лаборатории возрастной эндокринологии и обмена веществ ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Академии медицинских наук Украины», профессор кафедры клинической биохимии судебно-медицинской токсикологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Влияние лекарственных средств на лабораторные показатели: Учебное пособие для студентов медицинских и фармацевтических ВУЗов.- Х. Изд.во НФаУ, 2010 - 84 с.

В учебном пособии изложены краткие сведения по лабораторной диагностике состояний человека, оценке эффективности и безопасности применения лекарственных средств, влиянии лекарственных средств на результаты клинических анализов.

Для студентов медицинских и фармацевтических ВУЗов.

УДК: 616.61-053.2

О.И. Залюбовская

В.В. Зленко

М.Е. Березнякова

О.Н. Литвинова

Г.П. Фомина

НФаУ, 2010

Предисловие

Лабораторные методы в практической медицине широко используются: для диагностики, оценки течения болезни и ее прогноза, эффективности проводимой терапии. С каждым годом значение лабораторных методов возрастает.

В современной клинике, когда применяется огромное количество разнообразных по химической структуре лекарственных средств, активно влияющих на различные звенья обмена веществ, возможно существенное искажение результатов анализа.

Установлено, что лекарственные вещества влияют на лабораторные показатели разными путями - изменением течения болезни, «побочным» действием на функции отдельных органов и систем, токсическим эффектом, связанным с передозировкой и кумуляцией, интерференцией определенных препаратов в процессе проведения исследований.

Цель представленного пособия - краткое изложение сведений по лабораторной диагностике состояний человека, ориентированное по объёму и структуре на помощь будущему врачу и провизору в оценке эффективности и безопасности применения лекарственных средств, на освещение проблемы влияния лекарственных средств на результаты клинических анализов.

В пособии даны дефиниции понятий, нормативы, предложены наборы тестовых задач.

Список литературы в конце пособия облегчит задачу поиска дополнительных источников, освещающих методики исследования, реактивы, аппаратуру и др. сведения, выходящие за рамки типовых учебных программ по клинической лабораторной диагностике.

Все критические замечания и пожелания относительно содержания данного учебного пособия будут приняты авторами с благодарностью.

1. Клинический анализ крови

лекарственный врач провизор клинический

Стандартный клинический (общий) анализ крови включает в себя оценку цитологического состава капиллярной крови (взятой из мякоти дистальной фаланги IV пальца кисти), величины гемоглобина, цветового (цветного) показателя, скорости оседания эритроцитов, времени свёртывания крови и длительности (капиллярного) кровотечения.

Цитологическое исследование осуществляют способом световой микроскопии окрашенного азур-эозиновыми красителями мазка крови; уровень гемоглобина - способом колориметрии. Скорость оседания эритроцитов и время свёртывания крови (по Сухареву) оценивают наблюдением за поведением крови в стеклянном капилляре; длительность кровотечения (по Дюке) - наблюдением за капиллярным кровотечением из прокола кончика IV пальца кисти на глубину 3-4 мм.

Состав и нормальные показатели клинического анализа периферической крови у взрослого человека

Показатель	Пол	Диапазон колебаний, размерность параметра
Эритроциты	м	4,0 - 5,1 х 1012/л
	ж	3,7 - 4,7 х 1012/л
Гемоглобин (Hb)	м	132 - 164 г /л
	ж	115 - 145 г/л
Цветной показатель (ЦП)	м, ж	0,86 - 1,05 (1,10) ед.
Ретикулоциты	м, ж	0,2 - 1,2 % (в среднем 0,5 - 1,0%)
СОЭ	м	1 - 10 мм/ час
	ж	2 - 15 мм/ час
Тромбоциты	м, ж	180 - 320 х 109/л
Лейкоциты: - миелоциты - метамиелоциты - нейтрофилы: палочкоядерные (П) сегментоядерные (С) - базофилы - эозинофилы - лимфоциты - моноциты	м, ж	4,0 - 8,8 х 109/л (в среднем 6-8 х 109/л) отсутствуют отсутствуют (или менее 1%) 1-6 % - 0,04-0,3 х 109/л 46 (47) - 72% - 2,0 -5,5 х 109/л 0 - 1% - 0 - 0,065 х 109/л 0,5 - 5% - 0,2 - 0,3 х 109/л 19-37% - 1,2 - 3,0 х 109/л 3-11% - 0,09 - 0,6 х 109/л
Время свёртывания крови (по Сухареву)	м , ж	начало = 0,5 - 2 мин; конец = 3 - 5 мин.
Длительность кровотечения	м, ж	? 4 мин (по Дюке), ? 8 мин (по Айви)

Основные понятия в физиологии и патологии системы крови, критерии оценок.

Кровь haema, греч. haima (как ткань), sanguis (как жидкость) - смесь форменных элементов (40-45% объёма) в плазме (50-60% объёма крови); вместе с лимфой и межклеточной жидкостью составляет внутреннюю среду организма. Наиболее важная из многих функций крови - транспортная (газов, питательных веществ, продуктов обмена и др.).

Плазма plasma [от греч. рлЬумб -- нечто сформированное, образованное] - жидкая составляющая часть крови. Процентное содержание плазмы в крови составляет 52-60%. Содержит аминокислоты, поли- и олигопептиды, гормоны, ферменты, липиды, холестерин, билирубин, глюкозу, мочевину, электролиты и др. Удельный вес (плотность) плазмы = 1,025 - 1,029 и зависит, главным образом, от содержания в ней белков. Белки плазмы: альбумины = 60%, глобулины б, в, г - соответственно , 13%, 12%, 15%, фибриноген- 0,2-0,4%, pH -- 7,34--7,43. В среднем 1 литр плазмы человека содержит 900--910 г воды, 65--85 г белка и 20 г низкомолекулярных соединений.

Сыворотка serum [лат . = сыворотка] - плазма , лишённая фибриногена (после ретракции сгустка крови).

Гематокрит (Ht) haematokritis [от др.-греч. б?мб-- кровь, ксйфьт -- показатель]. Кровь состоит из двух основных компонентов-- плазмы и взвешенных в ней форменных элементов. У взрослого человека форменные элементы крови составляют около 40--48%, а плазма-- 52--60%. Это соотношение имеет название -- гематокритное число. В норме Ht = 44 - 46% у мужчин и 41- 43% у женщин.

Форменные элементы крови cytocomponenta [греч. kytos, лат. cytus клетка + лат. componentum составная часть] - клетки крови: эритроциты, тромбоциты, лейкоциты.

Эритроцит erythrocytus [греч. erythros красный + kytos клетка] - безъядерный форменный элемент крови, содержащий красный пигмент - гемоглобин. Э. имеет форму двояковогнутого диска диаметром 7-8 мкм (от 5,89 до 9,13 мкм). В периферической крови содержится Э. у мужчин 4-5,1 х 10¹²/л, у женщин - 3,7-4,7 х 10¹²/л. Синоним: нормоцит.

Эритроцитоз erythrocytosis [греч. erythros красный + kytos клетка + osis длительное, чаще болезненное, состояние] - содержание эритроцитов в крови > 5,5 х 10¹²/л у мужчин и > 5,0 х 10¹²/л у женщин. Эритроцитоз - следствие активации эритропоэза при кислородном голодании тканей, накопления карбоксигемоглобина при курении, следствие опухолевого процесса в миелоидной ткани, а также обезвоживания при диарее, ожогах, приёме диуретиков и др.

Гемоглобиноз - заболевание, обусловленное наличием в крови одного или нескольких патологических гемоглобинов.

Эритропения erythropenia [греч. erythros красный + penia бедность] - содержание эритроцитов в крови < 4,0 х 10¹²/ л у мужчин и < 3,7 х 10¹²/л у женщин. Эритропения - следствие снижения активности эритропоэза при гипероксии, опухолевого процесса в миелоидной ткани, а также хронической кровопотери, деструкции (гемолиза) эритроцитов. В норме в сутки скорость гибели эритроцитов = 1/120 популяции эритроцитарного ростка (костного мозга), или 7/120 (< 10%) в неделю. Падение числа эритроцитов за неделю > 10% определяется ускоренной деструкцией клеток, < 10% - недостаточностью эритропоэза (в костном мозге). Состояние эритропоэза отражают также число ретикулоцитов, цветовой показатель, размеры и форма эритроцитов.

Ретикулоцит reticulocytus [лат. reticulum сеточка + cytus клетка] - молодой эритроцит, содержащий зернисто-сетчатую субстанцию (остатки эндоплазматического ретикулума и РНК). В норме в крови - от 2 до 12 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов или 0,2 - 1,2% (в среднем 0,5-1%) от общего числа эритроцитов в крови.

Ретикулоцитоз reticulocytosis - увеличение числа ретикулоцитов в крови > 12 / 1000 эритроцитов. Причина - активация эритропоэза при кровопотере (до 3,0-4,0%), при гипопластических анемиях в стадии ремиссии, при гемолитических анемиях, особенно в периоды кризов (до 20-60%).

Ретикулопения reticulopenia - уменьшение числа ретикулоцитов в крови < 2 / 1000 эритроцитов. Причина - угнетение эритропоэза (дефицит витамина В₁₂, фолиевой кислоты; аплазия костного мозга, в том числе в результате ионизирующего облучения, приёма цитостатиков). Прогностически неблагоприятный признак.

Гемоглобин (Hb) haemoglobinum [лат. haema кровь + globus шар + греч. protein белок] - красный пигмент эритроцитов; состоит из глобина (одна часть) и гема (четыре части). Глобин - серосодержащий белок, в котором 574 аминокислоты собраны в 4 попарно расположенных одинаковых цепи. Гем-железопорфирин. У здорового человека Hb состоит из Hb A 1 - б2в2 (96-98%), Hb A2 - б2д2 (2-3%) и Hb F - б2г2 (1-2%) - фетального Hb, который заменяется в первые дни после рождения на Hb А и полностью исчезает ко второму году жизни ребёнка. В норме Hb = 130-160 г/л у мужчин и 115 (120)-140 г/л у женщин. Содержание Hb в крови ниже физиологического предела называется анемией, выше - гипергемоглобинемией. Образование Hb начинается в период превращения базофильного нормоцита в полихроматофильный и заканчивается на стадии ретикулоцита.

Цветной (цветовой) показатель (ЦП) или фарбиндекс Fi index chromaticus [лат. index показатель, chromaticus хроматический < греч. chroma цвет, краска] - показатель, отражающий среднее содержание Hb в одном эритроците (Э). ЦП может быть определён по формуле:



ЦП = 3 х Hb (г /л)

три первые цифры числа эритроцитов в крови, выраженные в млн/мл.

В норме ЦП = 0,86 - 1,05 (1,1). Может быть также рассчитано СГЭ - среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. СГЭ = Hb (г/л) / число эритроцитов в млн./ мл. В норме СГЭ = 27-33,3 пг (? 36% от массы эритроцита).

Гиперхромия (по ЦП) - увеличение ЦП > 1,05 (1,1) - всегда сочетается с макроцитозом (увеличением объёма каждого эритроцита), т.к. гемоглобина в одном эритроците не может быть более 36% от его массы. Гиперхромия, чаще всего, не может компенсировать дефицит гемоглобина (эритроцитов) в единице объёма крови, поэтому анемия закономерна.

Гипохромия (по ЦП) - снижение ЦП < 0,86 - следствие снижения содержания железа в одном эритроците (железодефицита или неусвоения сывороточного железа); имеет место при кровопотерях, болезнях желудочно-кишечного тракта, почек, печени и др.

Анемия anaemia [лат . an без + haema кровь ] - уменьшение содержания гемоглобина (Hb) в крови < 115 (120) г/л: умеренная А - до 80 г/л, тяжёлая - до 60 г/л, очень тяжёлая < 60 г/л. Возможны анемии:

пернициозная [лат. perniciosis опасный, гибельный] - А., приводящая к смерти. Термин устаревший. Причина, чаще всего, дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты;

сидеропривная [греч. sideros железо + privus лишённый] - железодефицитная (гипохромная) А. вследствие недостатка в сыворотке железа - при болезнях желудочно-кишечного тракта, гемолизе, хронической кровопотере, беременности, отравлениях свинцом, при талассемиях и др.;

сидероахристическая [греч. sideros + a + chresis использование] - А. вследствие неиспользования (неусвоения) эритроцитами железа, имеющегося в плазме в достаточном количестве (10,7-21,5 мкмоль/л - женщины, 14,3-26,0 мкмоль/л - мужчины);

макроцитарная (гиперхромная) - связана с дефицитом витамина В₁₂, возможна при применении цитостатиков; в остром периоде лучевой болезни;

нормохромная - А. при белковом голодании, болезнях почек, гипотиреозе, туберкулёзе, приёме хлорамфеникола, гидантоинов, отравлениях инсектицидами, гемолизе, острой кровопотере, лейкозах, циррозе печени.

Тромбоцит thrombocytus [греч. thrombos сгусток, тромб + kytos клетка] - третий, наряду с эритроцитом и лейкоцитом, форменный элемент крови / цитоплазматический осколок гигантской клетки костного мозга мегакариоцита; имеет размеры от 1 до 3 мкм; за счёт наличия в нём большого набора ферментов выполняет многочисленные функции: адгезивную, ретрактильную, антигепариновую, фибрино- и тромбопластические, сосудосуживающую, стимулирующую клеточный рост и др.

В периферической крови в норме 180-320 тысяч Т. в 1 мл; срок жизни Т. в крови = 5-8 дней; ежедневно обновляется 12-20% общей массы Т.

Помимо зрелых азурофильных Т. (90-95% всей массы) у здоровых лиц могут быть (до 0,8%) юных Т. с голубоватым гиаломером и скудной зернистостью. Тромбоциты с неровными очертаниями, плотным грануломером обозначают как старые (2,2-5,6%). Мелкие или гигантские (до 120 мкм) Т. относят к «формам раздражения» (0,8-2,3%); до 0,2% тромбоцитов могут относиться к «дегенеративным».

Тромбоцитоз thrombocytosis - увеличение числа тромбоцитов в миелопролиферативные болезни (первичный эритроцитоз, хронический миелолейкоз; хронические воспалительные болезни (туберкулёз, ревматоидный артрит, саркоидоз); гранулематоз, колиты, энтериты; спленэктомия; неоплазмы и др.

Тромбоцитопения thrombocytopenia [греч. penia бедность] - уменьшение в периферической крови числа тромбоцитов < 180 х 10⁹/л (< 100 тромбоцитов / 1000 эритроцитов). Кровотечения возникают, как правило, при числе тромбоцитов < 50 х 10⁹/л. Критическое число тромбоцитов ниже которого кровотечения закономерны = 30 х 10⁹/л. Причины: снижение продукции мегакариоцитов; усиление деструкции. Имеет место при ДВС-синдроме, алкогольном циррозе печени со спленомегалией, при болезни Верльгофа, массированном применении кровозаменителей, переливании консервированной крови, уремии. Тромбоцитопения возможна при использовании таких лекарственных средств, как аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, цефалоспорины, пенициллины.

Тромбоцитопатия - снижение функциональных способностей тромбоцитов. Число тромбоцитов при этом всегда > 70 х 10⁹/л, а толерантность к гепарину ниже нормы (в норме она около 135 секунд).

Лейкоцит leucocytus [греч. leukos белый + kytos клетка] - общий термин для белых клеток крови: базофилов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов. Число лейкоцитов в крови взрослого человека в норме может индивидуально варьировать в диапазоне 4,0 - 8,8 х 10⁹/л, однако в подавляющем большинстве случаев он уже - от 6 до 8 х 10⁹/л (6-8 тысяч в 1 мл). У детей в норме число лейкоцитов: до 1 года - 6-16 х 10⁹/л, 1-3 года - 9,2-13,8 х 10⁹/л, 13-14 лет - 6-10⁹/л.

В зависимости от способности окрашиваться краской «триацид» Эрлиха лейкоцит называют нейтрофилом, эозинофилом или базофилом. Все они содержат в цитоплазме окрашенные включения и называются «гранулоцитами». Гранулоцитами являются и моноциты.

Лейкоцитоз leucocytosis - увеличение числа лейкоцитов в периферической крови у взрослого человека > 9 х 10⁹/л: нерезко выраженный Л.> 9 < 12 х 10⁹/л, умеренный Л. > 12 < 25 х 10⁹/л, резко выраженный Л. > 25 < 40 х 10⁹/л.

Лейкемоидная реакция effectus leucaemicus [лат. = реакция, подобная лейкемии] - состояние, характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в периферической крови > 40 х 10⁹/л без выявления при этом бластных форм клеток крови. Для верификации весьма вероятного при этом состоянии лейкоза требуется исследование костного мозга (костномозгового пунктата) и/или повторное исследование крови. Лейкоцитоз имеет место при большинстве инфекционно-воспалительных заболеваний, иногда - при кровотечениях, пароксизмальной тахикардии. При инфекциях лейкоцитоз носит нейтрофильный характер со сдвигом нейтрофильной (лейкоцитарной) формулы влево - индекс сдвига (ИС) > 0,08. ИС = (Миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные Н.) / сегментоядерные Н. В норме = 0,05 - 0,08.

Физиологический лейкоцитоз: пищевой, миогенный, эмоциональный, при беременности (в пределах Л = 9-12 х 10⁹/л - не более чем в 1,5 раза от исходного числа лейкоцитов). Индекс сдвига при этом в норме. Механизмы: 1) ведущий - перераспределительный (мобилизация лейкоцитов краевого сосудистого пула и зрелого пула костного мозга); 2) продукционный - миогенный.

Лейкопения leucopenia [греч. leukos белый + penia бедность] - уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови < 6 х 10⁹/л: нерезко выраженная - до 4 х 10⁹/л, выраженная - до 2 х 10⁹/л, тяжёлая - < 2 х 10⁹/л.

Причины лейкопении:

Угнетение миелопоэза: хронические лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг; ионизирующие излучения, токсическое действие химических веществ, лекарственных средств; наследственные нейтропении; системная патология соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), бруцеллёз, вирусные болезни, СПИД.

Задержка выхода нейтрофилов из костного мозга: острый лейкоз, гиперспленизм.

Усиленное разрушение лейкоцитов (при тяжёлых болезнях и болезнях с аутоагрессией, под влиянием химиотерапии).

Перераспределение лейкоцитов в сосудистой системе (шок, коллапс, озноб, приём пищи, приём ваготропных лекарственных средств, алкоголизм.

Лейкоцитарная формула formula leucocytorum [лат. formula модель, образ; leucocytus лейкоцит] - соотношение отдельных видов лейкоцитов в % от их общего реального числа. В норме: базофилы = 0-1%; лимфоциты = 18-40%; моноциты = 2-9%; нейтрофилы палочкоядерные = 1-6%; нейтрофилы сегментоядерные = 45-70%.

Лимфоцит lymphocytus [греч. lympha букв. «ключевая вода», лимфа + kytos клетка] - одна из незернистых форм лейкоцитов. Название обязано большому количеству лимфоцитов в лимфе, а также тому, что при обычной окраске в формалине цитоплазматические гранулы практически не выявляются. «Лимфоцит» - собирательное понятие для клеток очень похожих внешне, но с разными функциями. Наиболее известна их функция как эффекторов иммунной системы, предикаторов реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Лимфоцитоз lymphocytosis - увеличение числа лимфоцитов в периферической крови > 40% (относительный) или > 2800 в 1 мл (абсолютный лимфоцитоз). Причины: приём наркотиков, бронхиальная астма, коклюш, инфекционный мононуклеоз, тиреотоксикоз, микседема; лимфоцитоз при брюшном и возвратном тифе, туберкулёзе, бруцеллёзе - прогностически благоприятный признак.

Лимфопения (лимфоцитопения) lymphopenia [греч. penia бедность] - уменьшение числа лимфоцитов в периферической крови < 18% (относительная) или < 1200 в 1 мл (абсолютная лимфопения). Причины: угнетение лимфопоэза, увеличение гибели лимфоцитов: гнойные инфекции, саркоидоз, системная красная волчанка, СПИД, хроническая почечная недостаточность, вирусные инфекции, лучевая болезнь, приём кортикостероидов и алкилирующих лекарственных средств.

Моноцит monocytus [греч. mono один + kytos клетка] - самый крупный лейкоцит (12-20 мкм) с компактным ядром и относительно широкой каймой цитоплазмы. Моноциты находятся не столько в крови, сколько в тканях, где они могут превращаться в специализированные макрофаги, имеющие иммуноглобулиновые рецепторы и комплемент. В норме в периферической крови моноцитов = 2-9%.

Монобласт monoblastus - [греч. blastus росток] - родоначальная клетка моноцитарного ряда размерами ? 20 мкм.

Моноцитоз monocytosis [греч. kytos клетка] - увеличение числа моноцитов в периферической крови > 10-11% (> 800 клеток в 1 мл) - при сифилисе, туберкулёзе, бруцеллёзе, протозойных инфекциях, вирусных болезнях (краснуха, эпидемический паротит), скарлатине, лимфогранулематозе, инфекционном эндокардите. При инфекционном мононуклеозе число моноцитов в разгаре болезни может достигать 40-50% (при лейкоцитозе не более 20-25 тыс. в 1 мл и лимфоцитозе в 50-70%).

Моноцитопения monocytopenia [греч. penia бедность] - уменьшение числа моноцитов в периферической крови < 3% (< 200 клеток в 1 мл). Феномен в клинике изучен слабо. Моноцитопения наблюдается при апластической анемии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, СПИДе, после применения б-интерферона и фактора некроза опухоли.

Базофил basophylus [греч. basis основание + phylia любовь, склонность] - лейкоцит, хорошо окрашивающийся основными красителями. В норме в периферической крови содержится 0-1% базофилов.

Базофилия - увеличение числа базофилов в крови. Наблюдается при хроническом миелолейкозе, тиреотоксикозе, в предменструальном периоде у женщин.

Гранулоциты granulocytes [лат . granulum зёрнышко + cytus клетка] - лейкоциты, содержащие зернистость в цитоплазме: базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, моноциты. Синоним: миелоциты (подразумевается их костномозговое (греч. myelos мозг) происхождение).

Агранулоцитоз - снижение числа гранулоцитов в крови до < 500/ мл.

Эозинофил eosynophylus [греч. Eos (розовая) богиня утренней зари; лат. ранний, розовый + греч. phylia любовь] - лейкоцит, содержащий большое количество гранул, окрашивающихся в желтовато-красный цвет. Цитоплазма эозинофила из-за большого количества гранул мало заметна, окрашивается в слабо-голубой цвет. В норме в периферической крови = 0-5% эозинофилов (0-300 в 1 мл). Гранулы эозинофилов содержат большое количество антигистаминных веществ, антипаразитарный щелочной белок и др.

Эозинофилия eosynophylia - увеличение числа эозинофилов в периферической крови > 5% (> 0,3 х 10⁹/л). Имеет место при аллергических реакциях немедленного типа, гельминтозах, в стадии выздоровления от инфекционных болезней, а также при хроническом панкреатите, лимфогранулематозе, хроническом миелолейкозе, системной склеродермии, узелковом периартериите, при приёме антибиотиков, сульфаниламидов, ПАСК.

Эозинопения eosynopenia - уменьшение числа эозинофилов в периферической крови < 0,5% (< 0,2 х 10⁹/ л). Имеет место во время пика аллергических реакций немедленного типа (эозинофилы в это время находятся, в основном, не в крови, а в очаге аллергического воспаления!). Эозинопения сопровождает апластические и В₁₂ дефицитные анемии.

Нейтрофил neutrophylus [лат. neuter ни в ту ни в другую сторону + греч. phylia любовь] - лейкоцит, воспринимающий и кислые (эозин), и основные (азур II) компоненты красителя (окраска по Романовскому). Размеры клеток = 10-12 мкм; цитоплазма бледно-розового, зернистость - розовато-синего или фиолетового цвета. В зависимости от формы ядра выделяют нейтрофилы: палочкоядерные (ядро в форме ленты), сегментированные (ядро разделено на отдельные сегменты различной величины и формы). Обычное количество ядерных сегментов у нейтрофилов = 2-5. Нейтрофилы с количеством ядерных сегментов ? 8-12 называют полисегментироваными нейтрофилами или полиядерными лейкоцитами (ПЯЛ). Выделяют также молодые формы нейтрофилов: метамиелоцит и миелоцит.

Нейтрофилов в крови в норме:

палочкоядерных = 1- 6% (0,04-0,3 х 10⁹/л),

сегментоядерных = 47- 72% (2,0-5,5 х 10⁹/л).

Функции нейтрофилов: фагоцитоз, выработка перикисей.

Нейтрофилез - увеличение числа нейтрофилов (абсолютный или относительный - в % от общего числа лейкоцитов) - наблюдается при воспалительных процессах разной этиологии, после кровотечений, при беременности, после спленэктомии и др.

Нейтропения - уменьшение числа нейтрофилов в крови, имеет место при вирусных болезнях (грипп, болезнь Боткина, ветряная оспа, полиомиелит), малярии, тяжёлом сепсисе, диссеминированном туберкулёзе, гипоплазии костного мозга, при приёме цитостатиков, сульфаниламидов, амидопирина, реопирина, некоторых антибиотиков.

Панцитопения pancytopenia [греч. pan - весь] - уменьшение числа всех форменных элементов крови.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов или СОФЭК - скорость оседания форменных элементов крови velocitas haemaggregationis [лат. velocitas скорость; haema кровь, aggregatio образование скоплений] - свойство форменных элементов крови (всех, не только эритроцитов, но эритроциты составляют подавляющее большинство клеток крови) к агрегации и осаждению на дне сосуда (пробирки) при условии обеспечения несвёртывающегося состояния крови. Синоним: РОЭ - реакция оседания эритроцитов - устаревший термин.

Согласно закону Стокса, СОЭ прямо пропорциональна квадрату радиуса эритроцита и разницы между плотностью эритроцитов и плазмы и обратно пропорциональна вязкости плазмы, т.е. СОЭ зависит от: 1) числа эритроцитов в 1 мл и их размеров; 2) белкового состава плазмы. Чем больше в плазме высокомолекулярных белков (фибриноген, глобулины, белки «острой фазы воспаления»), тем больше СОЭ.

Увеличение СОЭ умеренное - до 25-35 мм/ час; резко выраженное > 35 мм/ час (иногда - до 70-80 мм/ час).

СОЭ увеличивается при опухолях, инфаркте миокарда, гепатитах, циррозах печени, после кровопотери, после приёма нестероидных противовоспалительных средств, закономерно увеличивается при воспалительных процессах. При этом увеличение СОЭ требует «разгонного» времени ( ? несколько дней). Уменьшение СОЭ отстаёт от скорости исчезновения воспалительного процесса, поэтому важна оценка динамики СОЭ. Замедление СОЭ характерно для эритроцитозов.

В клинике находит применение английский синоним СОЭ - velocity of sedimentation of erythrocytes (blood).

2. Лекарственные средства и патология крови

Основные механизмы лекарственно-индуцированной анемии

Денатурация гемоглобина прямая:

препараты меди, свинца, золота, химотрипсин, эуфиллин, аспирин, димедрол, витамины группы В, хлораты и, даже, преднизолон.

Денатурация гемоглобина оксидантная (путём образования мет- и сульфогемоглобина):

сульфаниламиды, сульфоны, фенацетин, салицилаты, хлораты, кислород, метиленовый синий (у новорожденных), нитриты и нитраты, резорцин.

Гаптеновый механизм При использовании больших доз ЛС происходит адсорбция ЛС на эритроцитах - опсонизация («окутывание»): пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины.

Аутоиммунный механизм (образование аутоантител после длительного применения ЛС):

альфа-метилдопа.

Иммуннокомплексный механизм (депозиция (оседание) антилекарственных антител на поверхности эритроцитов с образованием иммунных комплексов):

аспирин, лейкеран, фенацетин, хинидин, рифампицин, цефотаксим, 5-фторурацил, изониазид, тиазиды.

Несколько механизмов одновременно:

клофелин, стрептомицин (гаптеновый + аутоиммунный) и др.

ЛС используемые для стимуляции эритропоэза

Железа закисного сульфат (лактат), феррум-лек, ферковен, фербитол, жектофер, феррлецит, ферроцерон, ферроплекс, актиферрин, фенюльс, феррогематоген, сорбифер, витрум, дурулес, ферретаб, ферро-фольгамма, эритростим (эпоэтин бета), эпрекс (эпоэтин альфа); гидроксикобаламин, цианкобаламин (витамин В₁₂), витамакс, мульти-табс, мультивита плюс, дуовит, аскорбиновая кислота (витамин С), фолиевая кислота ( витамин В₉ ), кальциумфоменат-эбеве, батилол.

Назначение препаратов железа

1. Определяется дефицит железа по формуле:

Дефицит Fe, мг = [МТ кг х 2,5] х [16,5 - (1,3 х Hb г/дл)],

где Fe - железо,

МТ - масса тела, килограммы,

Hb - гемоглобин, г/декалитр.

Пример : МТ = 70 кг

Hb = 80 г/л = 8 г/дл

Дефицит Fe = [70 х 2,5] х [16,5 - (1,3 х 8)] = 1050,5 мг.

Принимают во внимание, что суточная доза железа не должна превышать 300-400 мг (далее дозу увеличивать бессмысленно!). Физиологическая потребность Fe²⁺ = 20-30 мг!

Учитывают дозу железа в стандартной фасовке препарата и рассчитывают требуемое количество на курс и на день.

Пример. Феррум-Лек содержит в 1 ампуле (2 мл) для в/м введения 0,1=100 мг трёхосновного железа в комплексе с мальтозой (в 1 мл = 50 мг). Отсюда на курс потребуется 1050,5 : 50 ? 21 мл. Препарат может быть введён в/м в 6 дней: 1 день - 4 мл, 2-ой - 4 мл, 3-ий - 4 мл, 4-ый - 4 мл, 5-ый - 4 мл, 6-ой - 2 мл.

2. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (78 - 0,35 Hb г/л).

3. Курсовая доза рассчитывается по формуле:

Доза курсовая Fe, мг = МТ х (100 - Hb г/л) х 0,66.

4. Курсовая доза рассчитывается, исходя из принципиальной установки, что она не должна превышать 5 мг/кг/сут - взрослым, 5-8 мг/кг/сут - (per os) детям до 3-х лет, или не более 100 мг/сут парентерально.

Это полностью насыщает трансферрин.

Все расчёты по железу равномерны, если речь идёт о сидеропривной, т.е. железодефицитной анемии - при низких значениях сывороточного железа (в норме у мужчин = 14,3-6,0, у женщин = 10,7-21,5 мкмоль/л. Для пополнения запасов железа терапию проводят ещё в течение 12 мес. (физиологические дозы).

Назначение витамина В₁₂ и фолиевой кислоты

Физиологическая суточная потребность человека в витамине В₁₂ = 10-15 мкг. Препараты вит. В₁₂ содержат обычно 50, 100, 200 и 500 мкг. Дозирование - эмпирическое - от 50 до 500 мкг 1 раз в 2 дня (чаще - 200-400 мкг), недоношенным детям - 30 мкг/сут в теч. 15 дней. Дозы вит. В₁₂ > 1000 мкг вызывают токсическое влияние на белки и потерю их с мочой.

Физиологическая суточная потребность в фолиевой кислоте ? 200 мг (взрослые), 25 мкг (дети 1-6 мес.). Применение препаратов оправдано у лиц с нарушением созревания мегалобластов. Всасывание (в 12-ти перстной кишке) требует (как и всасывание вит. В₁₂) внутреннего фактора Кастла - специфического гликопротеина, вырабатываемого слизистой желудка. Фолиевая кислота состоит из парааминобензойной кислоты (ПАБК) и 2-3 остатков глутаминовой кислоты. Антагонист ПАБК ПАСК вызывает дефицит фолиевой кислоты. При недостаточности фолиевой кислоты, как и витамина В₁₂, развивается мегалобластная (гиперхромная!) анемия. Важнейшее отличие: при дефиците фолиевой кислоты нет ретикулоцитоза.

Дозирование фолиевой кислоты - эмпирическое - 1-5 -10 мг/ сут.

ЛС, наиболее часто вызывающие угнетение лейкопоэза:

нестероидные противовоспалительные препараты (амидопирин, бутадион), соединения азота, серебра, ртути, висмута, алкилирующие средства, цитостатики, аминогликозиды, левомицетин, нейролептики (аминазин, элениум и др.), антигистаминные средства.

Средства, рекомендуемые для стимуляции лейкопоэза

Лекарственное средство	Комментарии
амифосцин (амифостин)	блокатор эффектов алкилирующих средств
батилол	радиопротективное средство; стимулирует также эритропоэз
метилурацил	стимулирует также эритропоэз
лейкоген	стимулятор лейкопоэза
филграстим	стимулятор нейтропоэза
молграмостин	стимулятор моноцитопоэза
пентоксил	сходен по вызываемым эффектам с метилурацилом
тимоген, тимозин-альфа, тимостимулин, натрия нуклеинат	используются преимущественно как стимуляторы Т-лимфопоэза
натрия нуклеоспермат	стимулятор Т-лимфопоэза; способен вызвать кратковременный субфебрилитет
ленограстим	белок из группы цитокинов, рекомбинантный человеческим гликолизированным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором - стимулятор нейтропоэза

Средства, наиболее часто угнетающие функции тромбоцитов:

нестероидные противовоспалительные средства; антиагреганты (тиклопидин, курантил, простациклин); антикоагулянты, фибринолитики (гепарин, стрептокиназа, урокиназа), противоопухолевые средства (даунорубицин и др.), цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, линкозамиды (линкомицин, клиндамицин), ристомицин; противовирусные средства (ацикловир, ганцикловир, видарабин); цитостатики (азатиоприн, циклофосфан и др.); глюкокортикостероиды, фуросемид; этанол.

Антикоагулянты, антиагреганты, фибринолитики

Лекарственное средство	Комментарии
антитромбин III (кибернин)	ингибитор тромбина
гепарин	ингибитор биосинтеза тромбина, кофермент антитромбина III
Низкомолекулярные гепарины: далтепарин (фрагмин), надропарин (фраксипарин), ревипарин (кливарин), цертопарин, эноксапарин (клексан)	блокаторы ф. Xa, Va, VIIa, XIIa
кальципарин	препарат гепарина
фениндион (фенилин), аценокумарол, варфарин, этил бискумацетат (пелентан)	антикоагулянты непрямого действия - антагонисты вит. К, ингибиторы образования протромбина, ф. VII, IX, X.
пентоксифиллин (трентал, агапурин), клопидогрел, дипиридамол (курантил)	антиагреганты - блокаторы аденозиновых рецепторов, блокаторы ФДЭ
абциксимаб, тиклопидин (тиклид)	антиагреганты - блокаторы GP II b / III a рецепторов мембран тромбоцитов
пирикарбат (ангинин, пармидин)	ингибитор брадикинина и калликреина - вазопротектор
эсцин (эскузан)	венотоник
нестероидные противовоспалительые средства (аспирин, индометацин, ндобуфен (ибустрин), ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и др.)	ингибиторы активности тромбоцитов
альтепаза (актилазе)	рекомбинантный активатор плазминогена
плазминоген	предшественник плазмина (фибринолизина)
стрептокиназа (стрептаза)	активатор плазминогена
урокиназа	сериновая протеаза - активатор плазминогена
сулофексид (вессел Дуэ Ф)	естественная смесь гепариноподобной фракции из слизистой тонкой кишки животных (80%) и дерматан-сульфата (20%) - активатор ф.X, стимулятор синтеза простациклина; снижает концентрацию фибриногена в крови и ингибитора тканевого плазминогена

Гемостатические препараты

Гемостатический препарат	Механизм действия
тромбин	тромбообразователь
этамзилат натрия (дицинон)	активатор образования тромбопластина
протамина сульфат	антидот гепарина (кратность 1 : 1)
фактор свёртывания IX	антигемофильный фактор В - плазменный компонент тромбопластина
викасол (менадион), фитоменадион	синтетические аналоги витамина К; вит. К активирует специальную карбоксилазу, которая превращает остатки глутаминовой кислоты в разных белках (протромбин - ф.II, проконвертин - ф.VII, антигемофильный глобулин В - ф.IX, тромботропин - ф. X, протеины C, S) в карбоксиглутаминовую кислоту, что обеспечивает связывание их с Са2+ и активацию (конформационные изменения)
аминокапроновая (эпсилон - аминокапроновя) кислота	ингибитор фибринолиза и, особенно, плазминогена
транескамовая кислота (трансамча)	ингибитор перехода плазминогена в плазмин (фибринолизин)
апротин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол, трансколан)	поливалентный ингибитор протеаз плазмы
препараты кальция: кальция глюконат и хлорид	вспомогательные гемостатические средства
берипласт , желатин, тахокомб	местные кровоостанавливающие средства

Побочные гематологические эффекты различных групп ЛС

ЛС и их эффекты	Комментарии
Пенициллины: бензилпенициллин, бициллины, ампициллин и др. - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - лейкопения - эозинофилия	Возможны тяжелые формы Аллергизация!
Цефалоспорины : I - цефазолин, цефалотин, цефапирин, цефадроксил, цефалексин; II - цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефаклор; III - цефодизим, цефоперазон, цефотаксим, цефпирамид; IV - цефепим, цефпиром: - тромбоцитопения, увеличение длительности кровотечения - нейтропения - эозинофилия	Цефалоспорины II и III-го поколений угнетают эпоксидредуктазу, необходимую для превращения вит. К в активную форму (вит. К существует в виде гидрохинина, эпоксида и хинона, постоянно превращающихся друг в друга в данной последовательности) Максимум эффекта - после 3-х дней применения Аллергизация
Карбапенемы: меропенем, тиенам, примаксил - эозинофилия	Аллергизация
Монобактамы: азтреонам: - эозинофилия - кровоточивость	Снижает протромбиновый индекс
Макролиды / азалиды (для в/ в введения): кларитромицин, олеандомицин: эозинофилия тромбозы	Аллергизация Флебит при болюсном в/в введении
Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, исепамицин, канамицин, нетилмицин, сизомицин, стрептомицин, тобрамицин: - анемия - лейкопения - тромбоцитопения	Гранулоцитопения!
Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин, метациклин: - нейтропения - тромбоцитопения	Эозинофилия на фоне нейтропении!
Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин: - нейтропения - тромбоцитопения	Небольшая эозинофилия на фоне нейтропении!
Полимиксины: М, В, Е: - тромбоцитопения	Редко
Левомицетин: - панцитопения - анемия - тромбоцитопения - базофилопения	Препарат не рекомендуется детям. Ингибируя микросомальные ферменты печени, увеличивает увеличивает токсичность собственную и других ЛС
Рифампицины: рифампицин, рифаксимин - анемия - тромбоцитопения	Редко Редко
Ристомицин: - анемия - лейкопения (нейтропения) - тромбоцитопения - эозинофилия - базофилопения	Редко Возможен агранулоцитоз Редко
Спектиномицин: - анемия	Гемолиз эритроцитов!
Хинолины: грепафлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, флероксацин, ципрофлоксацин, эноксацин: - анемия - эозинофилия - тромбоцитоз	Вызывают гемолиз эритроцитов у лиц с дефицитом фермента Г-6-ФД
Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин: - эозинофилия - гранулоцитопения	До 500 в 1 мл
Сульфаниламиды: сульфадиметоксин, сульфагуанидин (сульгин), сульфадимезин, сульфален, сульфакарбамид (уросульфан), сульфамонометотоксин, сульфасалазин, сульфаэтидол (этазол), фталилсульфатиазол (фталазол), а также бисептол (сульфаметоксазол + триметоприм): - анемия - эозинофилия	Вызывают относительный дефицит фолиевой кислоты, особенно в сочетании с триметопримом. Вызывают гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Вызывают образование сульфгемоглобина
Нитрофураны, в основном, фурадонин: - анемия - эозинофилия	Гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД!
Противовирусные средства: видарабин, ацикловир, ганцикловир: - панцитопения	Нерезко
Средства для лечения СПИД: азидотимидин, фосфопоформат: - эритропения
Противоопухолевые препараты: оксалиплатин, паклитаксел, памидроновая кислота, этопозид, дактиномицин, даунорубицин, митомицин, доксорубицин, эпирубицин): - анемия
Цитостатики: азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, алтрепамин, амсакрин, винорелбин, гемцитабин, доцетаксел, иринотекан, меркаптопурин, ралтитрексид, стрептозоцин, топотекан, флударбина фосфат, цитарбин: - панцитопения: эритро-лейко-тромбоцитопения.	Выраженная лейкопения (до < 3,0 х 109/л)
ГКС: преднизолон, триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон: - эритроцитоз - нейтрофилёз - тромбоцитопения - лимфопения - эозинопения - базофилопения - моноцитопения	Увеличивают выход из депо нейтрофилов. Дексаметазон особенно повышает диапедез, усиливает кровоточивость. Механизм лимфопении не ясен (перераспределение в ткани, депрессия?)
НПВС - в первую очередь: аспирин, бутадион, индометацин, пироксикам: - анемия - тромбоцитопения, кровоточивость - ускорение СОЭ - лейкоцитоз	Анальгин вызывает гемолиз у лиц с дефицитом Г-6-ФД. Время свёртывания увеличивают в 1,5-2 раза, подавляют трофическую (в отношении эндотелия сосудов) функцию тромбоцитов. Гранулоцитарный
Алкилирующие средства: а) хлорэтиламины: хлорбутин, циклофосфан, ифосфамид б) производные этиленимина: тиофосфамид, имифос, фторбензотеф, фотрин; в) производные дисульфоновых кислот: миелосан, бусульфан, миелобромол; г) производные нитрозомочевины: ломустин, кармустин, стрептозоцин, араноза, фотемустин; д) препараты разного происхождения: прокарбазин, дакарбазин, проспидин, карбоплатин: - панцитопения: эритро-, лейко-, тромбоцитопения	Вызывают цитолиз Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Препараты золота: ауронофин, кризанол, ауротиоглюкоза, ауротиомалат: - панцитопения	Группа ЛС с высокой гематотоксичностью!
Противотуберкулёзные средства: - эозинофилия - анемия - тромбоцитопения - нейтропения	ПАСК ПАСК Тиоацетазон Тиоацетазон
Противомалярийные средства: мефлохин, пириметамин, хлорохин (делагил), дапсон, метакельфин, прогуанил (бигумаль): - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Гемолиз
Урикодепрессивные и урикозурические препараты: аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразон: - эритропения, тромбопения, лейкопения	Пробенецид - анемия при дефиците Г-6-ФД. Сульфинпиразон - в больших дозах (> 600 мг/сут) угнетает функции тромбоцитов. Аллопуринол - ингибитор ксантиноксидазы.
ИАПФ (все): - панцитопения (нерезко)	Блокируя образование АПФ, способствуют накоплению в крови одного из субстратов для синтеза АПФ, отрицательного регулятора гемопоэза, пептида N-ацетил-лизил-пролина.
Статины: правастатин, флувастатин, церивастатин, аторвастатин: - анемия - тромбоцитопения	Нерезко выражены. Механизмы: ингибирование синтеза холестерина (гемолиз); токсико-аллергический холестаз
Антидиабетические средства: а) букарбан, маннинил, гликвидон: - нейтропения - тромбоцитопения б) метформин, буформин: - анемия	Нарушают всасывание вит. В12
Противоэпилептические средства: примидон, этосуксимид, фелбамат, фенитоин (дифенин), вальпроевая кислота, карбамазепин (финлепсин), триметадион, ламотриджин: - анемия - тромбоцитопения - эозинофилия - нейтропения - панцитопения	Редко Редко (карбамазепин, вальпроевая кислота) Редко (вальпроевая кислота, ламотриджин) Фелбамат
Нейролептики: флуфеназин, эспазин, дроперидол, галоперидол, левопромазин, клозапин, трифлуоперазин, тиопроперазин, перициазин, хлорпротиксен, хлорпромазин (аминазин), пипотиазин: - анемия - панцитопения - агранулоцитоз - лимфопения - тромбоцитопения	Гемолиз, аплазия костного мозга! Карбамазепин, клозапин Клозапин. Хлорпромазин Флуфеназин Флуфеназин, эспазин-редко
Антидепрессанты: амиксид, амитриптилин, пароксетин, дезипрамин, доксепин: - панцитопения - анемия - нейтрофилёз - нейтропения - эозинофилия (редко)	Вызывают аплазию костного мозга Пароксетин (до 7,5х109/л)! Он же стимулирует эритроцитоз! Дезипрамин, миансерин Дезипрамин, доксепин, пароксетин, а также - темазепам и доксепин
Транквилизаторы: а) диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум); элениум, либриум; нозепам, тазепам; темазепам, лоразепам; медазепам (рудотель), феназепам, тофизопам (грандаксин), гидазепам, алпрозолам; б) мепробамат, скутамил, триоксазин; оксилидин; мебикар; амизил; фенибут: - анемия - тромбоцитопения - нейтропения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно. Мепрабамат - редко Редко Редко
Барбитураты: барбамил, этаминал, фенобарбитал, амобарбитал: - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
Бензодиазепины: нитразепам, феназепам, лоразепам и др. - агранулоцитоз	Угнетающее влияние на многие системы организма, обеспечивающие гранулоцитопоэз
Ноотропные средства: луцетам - кровоточивость	Угнетает агрегацию тромбоцитов
Альфа-адреностимуляторы: метилдопа (допегит) - лейкопения
Альфа-адреноблокаторы: празозин - анемия
Миотропные средства: гидралазин - эритроцитоз - лейкопения	Механизмы гематотоксичности изучены недостаточно
Противоаритмические средства: дизопирамид (ритмилен), новокаинамид, пропафенон: - лейкопения	Гранулоцитопения
Противосудорожные, противоэпилепти ческие средства: леводопа, мадопар: - анемия - тромбоцитопения - лейкопения	Умеренная, преходящая
Секвестранты желчных кислот: колестирамин, колестипол, пектин, кванталан: - кровоточивость	Нарушают всасывание витамина К, фолиевой кислоты
Антигистаминные препараты: димедрол, супрастин и др.: - эозинопения - тромбоцитопения	Нерезко Кетотифен (обратимое действие)
Противоглистные средства: празиквантел, левамизол: - эозинофилия - анемия - агранулоцитоз - тромбоцитопения	Левамизол Левамизол Левамизол
Антагонисты кальция - нифедипин: - анемия	Угнетение эритропоэза (нерезко выражено)
Нитраты и нитриты: нитроглицерин, сустак и др.: - анемия	При длительном применении в больших дозах (> 20 таблеток нитроглицерина / сут.).
Диуретики (салуретики)	Увеличение гематокрита

Примечание: Дефицит Г-6-ФД клинически подозревают при развитии гемолиза во время обычных инфекционных болезней, а лабораторно - при обнаружении менее 10-20 гранул формазана в одном эритроците (Л.А.Данилова , 2003).



3. Общий анализ мочи

Основными целями клинико-фармакологического исследования уронефрологического больного являются:

- диагностика клинических синдромов нефропатии;

- установление этиологии нефропатиии;

- установление активности патологических процессов;

- оценка функционального состояния почек и мочевыделительной системы (МВС) в целом;

- оценка нефротоксичных эффектов лекарственных средств.

Полное исследование мочи включает в себя разделы: макроскопическое, биохимическое, микроскопическое (цитологическое) и бактериологическое. Последнее выходит за рамки «общего анализа мочи», а спектр первых трёх разделов может варьироваться в разных лабораториях.

Состав и нормальные показатели стандартного общего анализа мочи

Показатель	Норматив
Количество, мл	нет (фиксируется объём доставленной мочи)
Прозрачность	прозрачная
Цвет	светло (соломенно) жёлтый
Относительная плотность, отн. ед.	1015-1025
Реакция	кислая (слабокислая)
Белок, г/л	нет
Глюкоза , %	нет
Кетоновые тела	нет
Реакция на кровь	отрицательная
Билирубин	нет
Уробилиноиды	нет
Эпителий: плоский; переходный, почечный	един. в п/п - един. в п/зр . (< 3-5); нет
Лейкоциты	не более 7 в п/зр.
Эритроциты: неизменённые, изменённые (выщелочные)	0-1 в п/зр.
Цилиндры: гиалиновые, зернистые, восковидные	един в п/ п (до 100 в 1 мл); нет
Слизь	нет -немного
Кристаллы	нет - немного

Основные понятия в физиологии и патологии мочевыделительной системы

Почка - лат. ren, греч. nephros - парный орган мочеобразования (находится у позвоночного столба; ножка очки (вена, артерия, мочеточник) напоминает веточку растений, соединяющую почку со стволом).

Нефрон - лат. nephron - структурно-функциональная единица почки. Один нефрон - это 20-40 капилляров, собранных в клубочек, окружённый капсулой (Шумлянского-Боумена) из 2-х листков эпителия. Из полости между листками капсулы выходит U-образный каналец. Начальный и конечные отделы канальца имеют извитой характер, а средний, соединительный, - форму ровного колена (петли Генле). Нисходящий и восходящий отделы шире соединительного. Между конечными отделами канальца и почечным клубочком располагается ЮГА - юкстагломерулярный аппарат - гистологическая структура, контролирующая биохимический состав мочи и крови. В клубочке фильтруется сыворотка крови - всё, что имеет ММ < 5-10 кДа (И.Б. Михайлов, 2001), образуется провизорная («первичная») моча (? 150-170 л/сут ). В канальцах происходит реабсорбция белка, воды и др. В результате образуется «вторичная» моча.

Моча urina, uron [лат . urina = греч. uron, irrita = моча; лат. urina (А.К. Цельс) = греч. irritа бесплодная; рус. моча - мокредь, мокрая] - жидкость, отделяемая почками и выводимая наружу через мочеиспускательный канал / ультрафильтрат плазмы.

Количество (объём) мочи volumen (circuitus) urinae. В обычном анализе мочи не имеет значения, т.к. пациент приносит произвольный её объём.

У здорового человека объём утренней мочи ? 150-200 мл, суточный объём = 1000-1800 (2000) мл.

Полиурия - объём суточной дозы мочи > 2000 мл (в крайних случаях - до 3-10 л/сут.).

Анурия - объём суточной дозы мочи < 50 мл.

Олигоурия - объём суточной дозы мочи < 800 мл

Запах мочи odor urinae - в норме лёгкий специфический; после отстаивания из-за разложения мочевины бактериями - резкий аммиачный; при гнойных процессах - гнилостный; при сахарном диабете - сладковатый (за счёт кетоновых тел), мочёных яблок (ацетона); у стариков, после употребления валерианы, ментола, алкоголя, а также хрена, чеснока, спаржи - запах мочи резкий.

Цвет мочи color urinae - находится в прямой зависимости от её плотности (удельного веса) и наличия в ней урохрома. В норме - от соломенно-жёлтого до насыщенного жёлтого. В основном соломенно-жёлтый цвет моче придаёт стеркобилин (окислившийся на воздухе стеркобилиноген). Стеркобилиноген проникает в кровь, а затем в мочу, из геморроидальных вен, получая название «уробилиноген». Уробилиногена в моче в норме почти нет.

Гипохромурия - бледный цвет мочи - при низком удельном весе (< 1012-1016).

Гиперхромурия - тёмно-жёлтый цвет мочи - при высоком удельном весе (> 1030).

Мочу окрашивают в цвет:

красный - свекла, эритроциты (цвет «мясных помоев»), сантонин (в щелочной моче), ураты, амидопирин; большое количество мочевой кислоты; передозировка антикоагулянтов (эритроциты в моче!);

вишнёвый - уксусная кислота (с первых минут отравления ею);

коричнево-красный - рифампицин (редко, но вызывает гемолиз!);

розовый - аспирин;

тёмно-бурый - салол;

ярко-жёлтый - сантонин (в кислой моче);

тёмно-жёлтый, оранжевый - обезвоживание;

зеленоватый или золотисто-жёлтый цвет - ревень;

чёрный - меланин, карболовая кислота и её производные;

бледный - диуретики, алкоголь;

молочно-белый - фосфаты, лимфа;

коричневый (цвет тёмного пива) - билирубин, уробилин; ураты; фенол, крезол; медвежьи ушки; карболен;

зелёный или грязно-синий - гниющая моча (тиф, холера);

тёмный - метилдофа (допегит) - при стоянии мочи.

Пенистость spumatio urinae - в норме свежая моча пенится слегка. Увеличение пенистости - при протеинурии, билирубинурии.

Прозрачность мочи perspicuitas urinae - свежевыпущенная моча в норме прозрачна.

Помутнение мочи opacitas urinae определяется муцином (слизью), лейкоцитами, капельками жира, а также разложением мочи бактериями и выпадением солей в осадок (при стоянии мочи или при мочекаменной болезни). При этом, помутнение мочи, вызванное уратами, исчезает при её нагревании, фосфатами - при добавлении уксусной кислоты, оксалатами - при добавлении хлористоводородной кислоты. Помутнение мочи усиливается при нагревании, если в моче гной, фосфаты, карбонаты; не изменяется при нагревании, если моча содержит бактерии, сперму, муцин.

Клеточные элементы, бактерии, слизь, можно удалить фильтрованием, жир - смешивая мочу с эфиром или спиртом.

Плотность (удельный вес) мочи densitas urinae. В норме плотность первичной мочи ?1010 ед., вторичной ? 1015-1025 ед. Плотность мочи зависит, в основном, от содержания в ней мочевины. На неё падает ?50% растворённых веществ. Мочевина - нетоксичное соединение, полный амид угольной кислоты (NH₂--CO--NH₂), образуется в печени в процессе гидролиза аргинина (В.П. Комов, В.Н. Шведова, 2004).

Критериями плотности мочи являются: а) точка размерзания (замерзшей) крови ? - 0,87°С; б) плотность плазмы крови ? 1025-1029 ед.

Плотность мочи - критерий концентрационной (азотовыделительной) функции почек, может варьировать в течение суток от 1004 до 1045 ед. Она считается достаточной, если в течение суток хотя бы в одной порции достигает величины ? 015.

Гипостенурия - низкий удельный вес мочи - < 1012-1015 ед. (точка размерзания мочи выше «минус» 0,87°С). Гипостенуря имеет место при назначении диуретиков (салуретиков), почечной недостаточности.

Гиперстенурия - высокий удельный вес мочи - > 1030 ед. (точка размерзания мочи ниже «минус» 0,87°С). Гиперстенурия имеет место при обильном потении, лихорадке, интенсивном выделении продуктов распада белков. Она закономерна при сахарном диабете (? 1030-1040); при этом каждые 10 г/л глюкозы в моче (1%) увеличивают удельный вес на 4 ед. При протеинурии каждые 3,3 г /л белка увеличивают удельный вес мочи на 1 ед.