Результати неоад'ювантного хіміопроменевого лікування місцевопоширеного раку прямої кишки

Всі пацієнти, згідно з характером проведеного їм лікування були розділені на 2 групи. 45 (52,9%) пацієнтів склали контрольну групу, 40 (47,1 %) основну. До першої групи увійшли 45 хворих, яким була проведена індукційна хіміотерапія (цисплатин (оксаліплатин) + ФУ, лейковорін) з подальшим конвенційним опроміненням (СОД 40-50 Гр, РОД 2ГР) і продовженням введення цитостатиків протягом всього курсу променевої терапії. В другій групі, 40 хворих отримали передопераційне мультифракційне опромінення (СОД 40-44 Гр, РОД 1,2Гр + 1,2Г р) у поєднанні з хіміотерапією (цисплатин (оксаліплатин) + ФУ, лейковорін). Хворі включалися в дослідження після одержання згоди на проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій, передбачених протоколом.

Оцінку ефективності передопераційного лікування у хворих місцево-поширеним раком прямої кишки проводили на підставі аналізу клінічних даних, як об'єктивних, так і суб'єктивних, що відображають динаміку процесу під впливом проведеного протипухлинного впливу.

Оцінку інтенсивності променевих реакцій проводили на підставі клінічних спостережень за їх перебігом в процесі опромінення. Оцінку переносимості променевої терапії проводили на підставі даних про терміни появи променевих реакцій, ступеня їх вираженості, характер ускладнень, тривалості і частоти перерв у лікуванні.

Для кількісної оцінки променевого патоморфозу використовували критерії, розроблені Лавніковою Г.А. (1979). При I ступені променевого патоморфозу загальна структура пухлини збережена, однак виявляється деструкція частини клітин. II ступінь характеризується зникненням паренхіми пухлини і наростанням некробіотичних змін в її клітинних елементах і появою «променевих гігантів». III ступінь паренхіма пухлини визначається лише у вигляді розрізнених груп пухлинних клітин серед фіброзної тканини, що знаходяться в стані некробіозу. Разом з цим, можлива мікроскопічна картина регенерації пухлинних елементів. IV ступінь променевого патоморфозу характеризується повним зникненням паренхіми пухлини.

Результати досліджень та їх обговорення.

Основним критерієм оцінки місцевої променевої реакції при проведенні курсу променевої терапії у хворих на рак прямої кишки є частота і вираженість променевого циститу і ректиту. Відповідно до клінічних проявів променевих реакцій, ми виділили два ступеня вираженості: легку не вимагає переривання курсу лікування і виражену вимагає вимушеної перерви в проведенні променевої терапії.

Ректит легкого ступеня вираженості (почастішання випорожнень) відзначений нами практично у всіх пацієнтів обох досліджуваних груп, що не перешкоджав завершенню лікування на фоні симптоматичної терапії. Однак, у 8 з 45 хворих (17,8%) групи порівняння явища ректиту були вираженими (випорожнення до 6-10 раз на добу, тенезми, біль, відчуття печіння в прямій кишці, у 4 підвищення температури до субфебрильних цифр).

Достовірно меншу кількість виражених явищ ректиту констатовано у пацієнтів основної групи - 3 (7,5 %), яким у термін від 3 до 5 днів проведена симптоматична терапія (дезінтоксикаційна терапія, колібактерин, біфідумбактерин, лінекс, імодіум). Після стихання реакцій курс променевої терапії був завершений в запланованих дозах, що дає підстави стверджувати, що променева терапія в режимі мультифракціонування викликає менш виражені променеві реакції.

Променеві цистити відзначені нами у 26,7% пацієнтів групи порівняння і в 8,4 % основної групи (р<0,05). У 19,6% пацієнтів першої групи, явища циститу були вираженими та виявлено одночасно з явищами вираженого ректиту, що потребувало введення в схему уросептиків. У пацієнтів другої групи явища циститу констатовано лише у 2,5 % хворих (р<0,05).

Аналіз пізніх променевих реакцій показав, що в жодного пацієнта другої групи не було змін на шкірі і в підшкірній жировій клітковині. Натомість, у хворих на рак прямої кишки першої групи у 5 (11,1%) спостерігався рубцевий стеноз анального сфінктера, у 2 (4,4 %) свербіж та мокнуття перианальної ділянки, які ми пов'язуємо із слабкістю анального сфінктеру. У 3 (6,7 %) спостерігали часткову інконтиненцію.

В оцінці ефективності лікування злоякісних новоутворень важливе значення має облік морфологічних даних. Променева терапія, навіть у передопераційних дозах, призводить до зміни біологічних властивостей пухлини, що виражається в зниженні здатності її клітин до проліферації. При цьому їх функціональні зміни найтіснішим чином пов'язані з глибиною морфологічних деструктивних змін в пухлинної тканини [6; 7].

Після проведення передопераційної променевої терапії вивчався ступінь променевого патоморфозу при морфологічному дослідженні. Слід відмітити, що у зв'язку з відмінностями в радіочутливості пухлинних клітин навіть в одному і тому ж новоутворенні морфологічні зміни носять мозаїчний характер. При остаточній оцінці післяпроменевих змін до розрахунку приймалися ті з них, які характеризували більшу частину пухлини. Дані про ступінь променевого патоморфозу після проведення передопераційної променевої терапії представлені в таблиці 4.

Таблиця 4. Ступінь променевого патоморфозу після проведеного лікування при морфологічному дослідженні післяопераційних макропрепаратів