Дилятационная кардиомиопатия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие данные о пациенте.

Клемешева Ольга Николаевна, 64 лет, пенсионер

Поступила 25.06.2018г в 09:31. Направлена ОБУЗ "Кардиологический диспансер" с диагнозом - “ИБС. Стенокардия напряжения. Дилятационная кардиомиопатия. Флотирующий тромб левого желудочка. Гипертоническая болезнь 3 ст, Риск 4. ХСН, ФК 3. Сахарный диабет 2 типа”

Формирование внутрижелудочковых тромбов в полостях сердца происходит врезультате снижения скорости и стагнации кровотока. Наиболее часто тромбообразование в левом желудочке (ЛЖ) наблюдается у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) при развитии постинфарктной аневризмы, в полостикоторой существенно замедляется скорость кровотока и, соответственно, повышается вязкость крови.

По данным разных авторов, постинфарктная аневризмалевого желудочка развивается в 10-15 %случаев после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда (ИМ) [3, 5]. Также предрасполагающими факторами образования тромбов в полостях сердца являются сегментарные нарушения движения стенки ЛЖ, снижение глобальной сократительной способности миокарда ЛЖ различного генеза, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП). У пациентов сДКМП и застойной сердечной недостаточностью частота тромбоза ЛЖ варьирует от 10 до 30 %.

Формирование тромбоза в полости левого желудочка связано с состоянием свертывающей системы крови, повреждением сосудистой стенки и наличием эндотелиальной дисфункции [3]. Также повышают риск развития внутрисердечного тромбозаналичие у пациента мутаций генов, отвечающих за состояние гемостаза, системные заболевания, антифосфолипидный синдром. Пациенты с внутрисердечными тромбами относятся к группе высокого риска развития фатальных эмболических осложнений [6, 10].

1. Жалобы

На одышку при минимальной физической нагрузке, а так же в покое. Отеки ног.

2. История заболевания:

В течение многих лет фиксирует повышение артериального давления, с максимальным цифрами до 180/… мм.рт.ст. С 2014 г наблюдается в ОКД с диагнозом: “ Дилатационная кардиомиопатия. ХСН”. С мая 2016 года выраженная декомпенсация сердечной недостаточности, так же присоединились чувства перебоев в сердце и ощущение кувырка. Находилась на лечении в ОКД в 2014, 2016 и 2017 году. В результате диспансеризации в 2017 году у пациентки на Эхо-кг был выявлен флотирующий тромб в полости левого желудочка. По результатам обследования дано направление в ОБУЗ “ИвОКБ”для консультации с цепью определения показании к кардиоресинх ронизирующей терапии.

Направлена для проведения КАГ.

3. История жизни:

Из перенесенных заболевании отмечает простудные. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Компоненты крови не переливались. Аллергологический анамнез не отягощен. Травм и операций не было. Не курит сопутствующая патология -сахарный диабет 2 типа(с 2014 года, максимально показатели сахара крови поднимались до 20 ммоль/л). Наследственность отягощена по Сахарному диабету( болеют: мама, отец, брат и тетя).

4. Объективные данные

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые сухие. Оволосение по женскому типу, ногти не изменены. Имеется цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Телосложение правильное. Питание повышено

Периферические отеки на голени средней степени выраженности. Костно-суставная система без особенностей.

Мышечная система развита слабо.

Органы дыхания

Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя.

Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций.

Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1 мин. - 20. Во время одышки - 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких.

спереди:

а) справа --- выше ключицы на 4,5см.

б) слева --- 4см. над ключицей.

В)сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

слева --- 6см.

справа --- 5см.

Нижние границы легких.

Правое легкое Левое легкое

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистый отросток XI

При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система

На лучевых артериях пульс ритмичный с частотой 65 в мин, малого напряжения и наполнения. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. АД 100/70.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.

Левая--- V межреберье на 2см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.

Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см.,

Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.

Во всех точках аускультации тоны глухие. Шумов нет.

Система пищеварения

Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный.

Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Печень и селезенка пальпаторно не определяются.

В точке желчного пузыря болезненность не определяется.

Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.

Ширина селезёночной тупости 6см.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

5. Клинический диагноз

ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Дилятационная кардиомиопатия. Флотирующий тромб левого желудочка. Полная блокада ЛНПГ. Гипертоническая болезнь 3 ст, Риск 4. ХСН, ФК 3. Сахарный диабет 2 типа

6. Дополнительные исследования их результаты

· ОАК - Показатели в приделах физиологической нормы

· ОАМ - Показатели в приделах физиологической нормы

· Биохимический анализ крови - Повышение уровня мочевины(11,5ммоль/л (N-2,9-8,2))

Повышение Гамма-ГТ (75 Ед/л (N-менее 32))

· ЭКГ- ЭОС отклонена влево. Ритм синусовый с ЧСС 60 в минуту. Полная блокада ЛНПГ

· КАГ-- Характер патологического процесса в венечных артериях - диффузный атеросклероз. Главный ствол левой коронарной артерии (ЛКА) - умеренный стеноз в дистальном сегменте -45%. Бассейн передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) - протяженный критический стеноз в проксимальном и среднем сегментах - до 80%. Бассейн огибающей артерии (ОА) и ветви тупого края (ВТК) - Субокклюзия ОА в проксимальном сегменте. Бассейн правой коронарной артерии (ЯКА) - критический стеноз в проксимальном сегменте -90%. Окклюзия в среднем сегменте. Наличие коллатерального кровотока - межсистемный из ПМЖА и ОА в ПКА. Внутренняя грудная артерия справа и слева проходима, диаметром 2,5-3,0 мм.

7. Лечение

1. Соблюдение диеты с ограничением животных жиров.

2. Карведилол 12,5 мг 2 раза в день(Снижает ОПСС, уменьшает пред- и постнагрузку на сердце)

3. Периндоприл 2 мг утром.(Уменьшает ОПСС, АД (без развития тахикардии), давление наполнения левого желудочка (улучшает его диастолическое расслабление). Артериальная и венозная вазодилатация сопровождается ослаблением пост- и преднагрузки на миокард, уменьшением конечного диастолического давления в желудочках сердца, умеренному понижению ЧСС, увеличению сердечного выброса. Улучшает регионарное (коронарное, церебральное, почечное, мышечное) кровообращение, уменьшает потребность миокарда в кислороде при ИБС. Ингибируя тканевые ренин-ангиотензиновые системы оказывает кардиопротективное (предотвращает или способствует регрессии на 19% гипертрофии и дилатации левого желудочка) и ангиопротективное (предупреждает гиперплазию и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, индуцирует обратное развитие гипертрофии сосудистой стенки, восстанавливает эластичность крупных сосудов и функции эндотелия, в т.ч. способность высвобождать оксид азота, эндотелиальный релаксирующий фактор).

4. Торасемид 10 мг утром (снижение преднагрузки на сердце, а также уменьшение объема ОЦК - за счет этого происходит уменьшение выраженности внутритканевых отеков и явлений застоя)

5. Розувастатин 20 мг вечером после ужина (для замедления прогрессирования атеросклероза -- в качестве дополнения к диете)

6. Ксарелто 15 мг вечер( Профилактика венозной тромбоэмболии)

7. Ацетилсалициловая к-та 50 мг вечер(Необратимое подавление агрегации тромбоцитов в результате уменьшения содержания тромбоксана А2)

8. Верошпирон 50 мг утром. (Для предотвращения ионного дисбаланса калия)

9. Гликлазид МВ 60 мг утром. (снижение уровня сахара крови)

10. Омепразол 20 мг вечер(гастропротекция)

8. Дневниковые наблюдения:

26.06.2018г

Объективные данные: Переведена из ангиоцентра после планового интракоронарного вмешательства. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 85 а мин., нормального напряжения. Тоны сердца приглушены, шумов нет. АД 90/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Повязка сухая, чистая. Постельный режим -2 часа. Проведена регидратация 1,5 л жидкости для профилактика контрастиндуцированной нефропатии.

27.06.2018г

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на одышку при незначительных нагрузках. Кожные покровы обычной окраски. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание.

Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 92 в мин., нормального напряжения. Тоны сердца приглушены. АД 95/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Повязка снята гематомы, инфильтрата в месте пункции лучевой артерии нет. По результатам КАГ больной рекомендовано консервативное лечение ИБС.

9. Эпикриз

Больная Клемешева Ольга Николаевна, 64 лет находилась в кардиологическом отделении с 25.06.18 до 27.06.18 по поводу диагноза- ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 3. Дилятационная кардиомиопатия. Флотирующий тромб левого желудочка. Полная блокада ЛНПГ Гипертоническая болезнь 3 ст, Риск 4. ХСН, ФК 3. Сахарный диабет 2 типа. В клинике в процессе проводимого обследования диагноз был уточнен. Было проведено обследование:

· ВИЧ, RW. ан. крови на гепатиты В и С отрицательные

· 2 ЭКГ при поступлении: Э0Сотклонена влево.Ритм синусовый с ЧСС 60 в 1 минуту Полная блокада ЛНПГ.

· 3. Коронарография (26.06.2018) ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тип коронарного кровотока - правый Характер патологического процесса в венечных артериях - диффузный атеросклероз. Главный ствол левой коронарной артерии (ЛКА) - умеренный стеноз в дистальном сегменте -45% Бассейн передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) -протяженный критический стеноз в проксимальном и среднем сегментах - до 80°/о. Бассейн огибающей артерии (ОА) и ветви тупого края (ВТК) - Субокклюзия ОА в проксимальном сегменте. Бассейн правой коронарной артерии (ГIКА) - критический стеноз в проксимальном сегменте -90°/о. Окклюзия в среднем сегменте. Наличие коллатерального кровотока - межсистемный из ПМЖА и ОА в ПКА Внутренняя грудная артерия справа и слева проходима, диаметром 2.5-3.0 мм.

· 4. Группа крови: В (III).

Было назначено лечение

a) Карведилол 12,5 мг 2 раза в день.

b) Периндоприл 2 мг утром.

c) Торасемид 10 мг утром.

d) Розувастатин 20 мг вечером после ужина.

e) Ксарелто 15 мг вечер.

f) Ацетилсалициловая к-та 50 мг вечер.

g) Верошпирон 50 мг утром.

h) Гликлазид МВ 60 мг утром.

i) Омепразол 20 мг вечер.

Состояние больной без перемен. По результатам КАГ рекомендована консервативная терапия ИБС. Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

· наблюдение кардиолога ОКД.

· Соблюдение диеты с ограничением животных жиров.

гипертонический болезнь аневризм

Список используемой литературы

1.Delewi R., Zijlstra F., Piek J. J.Left ventricularthrombus formation after acute myocardial infarc-tion // Heart. 2012.Vol. 98. P. 1743-1749.

2.Kalra A., Jang I. K.Prevalence of early left ventri-cular thrombus after primary coronary interventionfor acute myocardial infarction // J. Thromb.Thrombolysis. 2000. Vol. 10. P. 133-136

3.Lee J. M., Park J. J., Jung H. W. et al. Left ventri-cular thrombus and subsequent thromboembolism,comparison of anticoagulation, surgical removal,and antiplatelet agents // J. Atheroscler. Thromb.2013. Vol. 25. P. 73-93.

4.Van Dantzig J. M., Delemarre B. J., Bot H.,Visser C. A.Left ventricular thrombus in acutemyocardial infarction // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17.P. 1640-1645.

Размещено на Allbest.ru