Невротические депрессивные расстройства и семейное функционирование у беременных женщин (в связи с задачами психотерапии)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Невротические депрессивные расстройства и семейное функционирование у беременных женщин (в связи с задачами психотерапии)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По результатам зарубежных эпидемиологических исследований депрессивные расстройства признаны самыми частыми нервно-психическими расстройствами у беременных женщин (Evans J. et. al., 2001; Bennett H.A. et al., 2004; Wewerinke A. et al., 2006; Lee A.M., 2007). Психические нарушения выявляются у 30% беременных, причем 56% из них составляют депрессивные расстройства разной степени выраженности (Kelly R.H. et al., 2001). Однако в отечественной медицинской практике вопрос о частоте распространенности и клинических особенностях депрессивных расстройств у беременных женщин остается мало изученным.

Депрессивные расстройства повышают риск развития осложнений протекания беременности (Kurki T. et al., 2000; Chung T.K. et al., 2001; Dayan J. et al., 2002), оказывают неблагополучное влияние на социальное функционирование женщины (Horrigan T.J., 2000; Pajulo M., 2001). Установлено, что частота возникновения депрессивных расстройств повышается при беременности в подростковом возрасте и ранней юности (Смулевич А.Б., 2001), а также у беременных женщин с низким социально-экономическим статусом (McKee M.D., 2001).

Среди ведущих психосоциальных факторов развития депрессивных расстройств в период беременности особое значение имеют нарушения семейных отношений (Сахаров Е.А., 1990; Kitamura T. et al., 1996; Lusskin S.I. et al., 2007), поскольку в семейной системе происходят серьезные изменения, и ее функционирование становится нестабильным (Эйдемиллер Э.Г., 2003).

Несмотря на высокую распространенность депрессивных расстройств у беременных женщин, в большем количестве случаев они не диагностируются (Abraham S. et al., 2001; Andersson L. et al., 2003; Carter F.A. et al., 2005). Все вышеизложенное обусловливает актуальность настоящего диссертационного исследования, направленного на выявление и определение качественного своеобразия невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности, изучение их связи с семейным функционированием, разработку модели психотерапии беременной женщины и членов ее семьи.

Цель исследования - выявить и описать невротические депрессивные расстройства у беременных женщин, изучить социально-психологические свойства личности и особенности функционирования их семей, а также разработать модель психотерапии для данной категории лиц.

Задачи исследования:

1. Провести скрининг-исследование и выявить невротические депрессивные расстройства у беременных женщин с помощью опросника «Тест отношений беременной» (ТОБ) и клинического метода.

2. Изучить клинические особенности невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности.

3. Провести сравнительный анализ социально-психологических особенностей личности у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами и у здоровых беременных женщин.

4. Определить особенности семейного функционирования и взаимоотношений с родителями у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами.

5. Проанализировать динамику клинических показателей и отношений беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами в процессе использования модели психотерапии разработанной на основе методов системной семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии.

Научная новизна работы. Впервые проведено скрининг-исследование с целью выявления признаков невротических депрессивных расстройств у беременных женщин с последующей клинической диагностикой основных синдромов и их клинических особенностей. Изучены дезадаптивные механизмы функционирования семей беременных женщин и разработана модель психотерапии беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами.

Практическая значимость. Результаты исследования дают представление о клинических особенностях невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности, нарушениях в системе отношений беременной и в семейном функционировании.

Модель психотерапии может быть рекомендована для применения психотерапевтами и клиническими психологами в женских консультациях и центрах планирования семьи.

Результаты исследования могут быть использованы для разработки методов диагностики и профилактики невротических депрессивных расстройств у беременных женщин, а также включены в программу подготовки психиатров, психотерапевтов, психологов, акушеров и гинекологов.

Теоретико-методологические основания: принципы биопсихосоциальной модели болезни, теория психологии отношений, учение о гестационной доминанте, теоретические положения клинической психологии семьи и системного подхода.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре ведущего синдрома, при невротических депрессивных расстройствах у женщин в период беременности, имеются различия в преобладающем аффективном компоненте.

2. Среди патогенетических факторов развития невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности важную роль играют нарушения отношения к себе как к матери, нарушения супружеских отношений и отношений с собственной матерью.

3. Для семей беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами характерны неблагополучные уровни семейной сплоченности и адаптации, что приводит к нарушению функционирования семейной системы.

4. В процессе применения интегративной модели психотерапии на основе системного семейного и когнитивно-поведенческого подходов происходит положительные изменения в системе отношений и клиническое улучшение состояния пациента.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» и на 15-м Всемирном конгрессе Всемирной Ассоциации динамической психиатрии (WADP), посвященном столетию со дня основания СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); на 1-м съезде психотерапевтов и консультантов Северо-Западного региона России «Стратегии развития отечественной психотерапии и психологического консультирования» (Санкт-Петербург, 2007); на заседании научной секции «Перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии» при Санкт-Петербургском психологическом обществе, (Санкт-Петербург, 2008); на XII International congress Bridging Eastern and Western Psychiatry (Tallinn, Estonia, 2009).

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической деятельности женской консультации № 13 Кировского района Санкт-Петербурга. Материалы и результаты исследования включены в программу подготовки специалистов на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПб МАПО.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, шести глав с описанием обзора литературы, материалов и методов исследования, изложением результатов собственного исследования, описанием разработанной модели психотерапии, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 199 источников, в том числе 104 отечественных и 95 источников на иностранном языке. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 6 диаграммами и дополнена 13 приложениями.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели на первом этапе было проведено исследование 1000 беременных женщин, которое включало клиническую беседу и психодиагностику. В результате были выявлены 82 пациентки с невротическими депрессивными расстройствами. Далее они были углубленно исследованы с помощью опросника депрессивных состояний, что позволило подтвердить клинический диагноз.

Затем из них, в соответствии с критериями включения и исключения, была сформирована основная группа исследования, в которую вошли 60 беременных.

На втором этапе было проведено сравнительное исследование основной группы беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами и контрольной группы практически здоровых беременных женщин; разработана и апробирована интегративная модель психотерапии.

Критериями включения в основную группу были: 1) невротические депрессивные расстройства; 2) отсутствие аффективных заболеваний в анамнезе; 3) состояние в браке (замужние).

Критериями исключения из группы были: 1) депрессивные расстройства эндогенного уровня; 2) необходимость стационарного и медикаментозного лечения; 3) срок беременности более 32 недель.

Возраст испытуемых в основной группе составил от 22 до 40 лет (M = 29,8 ± 0,53). Срок беременности варьировал от 16 до 32 недель (М = 26 ± 0,54).

Контрольная группа сформирована из 60 практически здоровых беременных женщин, которые были отобраны из основной массы обследуемых. Возраст женщин варьировал от 21 до 38 лет (М = 28,5 ± 0,49), срок беременности - от 20 до 36 недель (М = 29,8 ± 0,45).

По социальным характеристикам (количество детей в семье, образование и пр.) группы значимо не отличались.

Методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, клинико-биографический, катамнестический, экспериментально-психологический, статистический.

Методики психологического исследования:

1. Опросник «Тест отношений беременной» (ТОБ) (Добряков И.В., 2003) для определения варианта психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД), признаков нервно-психических нарушений у беременных женщин и их связь с особенностями семейных отношений.

2. Опросник депрессивных состояний (Беспалько И.Г., 1995) для диагностики симптомов депрессивных расстройств.

3. Гиссенский личностный опросник (Гиссенский тест - ГТ), адаптированый Е.А. Голынкиной и др. (1993) для исследования личности и анализа социальных отношений.

4. Шкала семейной адаптации и сплоченности (FACES-3) Д.X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированная М. Перре (1986) для оценки параметров функционирования семьи.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы Statistica версии 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Скрининг-исследование 1000 беременных женщин проводилось с помощью опросника ТОБ, позволяющий судить об особенностях ПКГД, которая как интегральная характеристика отношения к беременности основана на оценке женщиной трех групп отношений: к себе, супругу и близким. В результате могут быть выявлены оптимальный, гипогестогнозический, эйфорическй, тревожный и депрессивный варианты ПКГД.

В результате скрининг-исследования у 574 беременных были обнаружены признаки нарушенных отношений по тревожному и депрессивному вариантам ПКГД. Нарушения относились к формирующейся системе «мать - дитя» (45%), к системе отношения к себе (36%), к системе отношения к отношению окружающих (19%).

Среди них были выявлены 82 беременные женщины с депрессивной симптоматикой. Ведущим психопатологическим нарушением в клинической картине было сниженное настроение, длящееся более двух недель, не достигающее степени выраженной тоски. Сниженное настроение сопровождалось потерей уверенности в себе, необоснованными упреками в собственный адрес, чувством вины. Женщины пессимистично оценивали будущее, однако отношение носило не генерализованный характер, а было ограничено лишь зоной определенных событий (отношения с мужем, предстоящие роды, материнство и пр.). В некоторых случаях женщины сообщали о диссомниях.

Пациентки критически относились к своему состоянию и были заинтересованы в разрешении конфликтных ситуаций. Депрессивная симптоматика проявлялась в жалобах, в высказываниях женщин, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. Динамика состояния характеризовалась тем, что сниженное настроение не приобретало свойства стойкой подавленности, а было подвержено значительным колебаниям. В клинической картине не было признаков деперсонализации, нарушений циркадного ритма, отсутствовали и другие облигатные симптомы эндогенных расстройств.

Опираясь на систематику, построенную на принципе синдромологической структуры (Авербух Е.С., 1962; Нуллер Ю.Л., 1988), были определены основные синдромы: депрессивный (40%), тревожно-депрессивный (38%) и депрессивный с явлениями навязчивости (22%).

Для подтверждения депрессивного расстройства пациентки были обследованы с помощью «Опросника депрессивных состояний». По первой шкале «депрессия - норма» у всех обследованных был получен достоверный результат наличия депрессии. Вторая шкала опросника предполагает дифференциацию эндогенной и невротической депрессии. По этой шкале в 84% случаев депрессия имела невротический уровень, в 16% - неопределенный характер.

Таким образом, анализ клинико-психопатологических и экспериментально-психологических данных показал, что выявленная депрессивная симптоматика преимущественно имеет невротический характер патологии в рамках расстройства адаптации по типу пролонгированных реакций: F43.21 - Расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция (депрессивный синдром) (n = 24; 40%); F43.22 - Расстройство адаптации, смешанная тревожная и депрессивная реакция (тревожно-депрессивный и депрессивный синдром с явлениями навязчивости) (n = 36; 60%).

Клинические особенности невротических депрессивных расстройств у беременных женщин

Депрессивный синдром (n = 28). Пациентки предъявляли жалобы на то, что несмотря на желанность беременности, не испытывают в связи с её возникновением ожидаемой радости и счастья. Постепенно появились сниженное настроение с оттенком тоскливого, но без витального компонента, несвойственные ранее плаксивость, раздражительность по незначительным причинам.

Изменение содержания мышления происходило по типу доминирования неприятных мыслей и представлений («я не справлюсь с обязанностями матери», «я не чувствую ребенка», «я незаботливая жена»), которые вызывали чувство вины. Пациентки сожалели о том, что не удалось совершить или достичь чего-то, что пришлось от чего-то отказаться (учебы, карьеры, и т.д.).

Незначительные нарушения волевого компонента проявлялись в элементах гипобулии по типу психической инертности. Все заботы по подготовке к родам казались женщинам излишне сложными, невыполнимыми. В тоже время, они могли удовлетворительно справляться с повседневными обязанностями, хотя и чувствовали, что это требует от них значительных усилий, что им приходиться «заставлять себя».

Среди соматических симптомов встречались периодические головные боли, нарушения сна, проявляющиеся в затрудненном засыпании. Снижение аппетита не наблюдалось.

Тревожно-депрессивный синдром (n = 42). Пациентки жаловались на сниженное настроение, к которому присоединялись или с которым сочетались тревожные переживания и страхи предстоящих трудностей, опасностей и изменений жизни. Тревожные переживания, в основном, были представлены состоянием тревожной гипотимии, то есть сниженным настроением, связанным с ожиданием опасности (в протекании родов, предстоящем материнстве и пр.). Страхи беременных женщин носили доминирующих характер. Они были связаны с реальной ситуацией, преобладали в сознании, вытесняя все другие мысли, и мешали сосредоточиться на текущей деятельности.

На фоне тревоги некоторые пациентки переживали ипохондрические реакции, что было причиной их частого обращения к врачам. Например, такие симптомы как легкая отечность стоп, эпизодическая тошнота, учащенное мочеиспускание воспринимались женщинами как проявления серьезного заболевания.

Пациентки отмечали появление у них язвительной придирчивости, мелочной критичности, что провоцировало конфликты с окружающими людьми, что еще больше снижало настроение. Пациентки, желая отвлечься, «сбежать» от своих переживаний, а также от конфликтов, специально выбирали магазин в дальних районах от дома, планировали затяжной маршрут прогулки.

Пациентки с тревожно-депрессивным синдромом собирали большое количество информации о беспокоящих их вопросах у ближайшего окружения, в интернете, в книгах, но в меньшей степени у специалистов. Особое беспокойство вызывал выбор родильного дома и «собственного» врача. Пациентки с тревожным синдромом, в отличии от пациенток с депрессивным синдромом, значительно чаще посещали курсы дородовой подготовки, однако, часто скрывали свои переживания.

Депрессивный синдром с явлениями навязчивости (n = 12). Анализ анамнестических сведений показал, что первоначально пациентки испытывали чувства угнетенности, подавленности, вины, которые сопровождались раздражительностью, обидчивостью, слезливостью. К имеющимся переживаниям присоединились тревожные опасения за свое психическое и физическое здоровье, за состояние ребенка, за исход родов. Идеаторные расстройства носили характер тревожных руминаций, выражающихся как в неуверенности в правильности поступков прошлого, с поиском возможных просчетов и ошибок, так и в тревожных опасениях за будущее, с попытками заранее «просчитать» вероятные негативные последствия предстоящего решения.

На фоне сниженного настроения возникали различные фобии: оксифобия (страх острых предметов), блаптофобия (страх навредить ребенку), токофобия (страх родов), эйхофобия (страх добрых пожеланий, которые могут навлечь беду).

Исследование женщин с помощью клинического и клинико-биографического методов показало, что невротические депрессивные расстройства у пациенток были взаимосвязаны с изменениями в их системе отношений, происшедшими в период беременности и в связи с ней. К ним можно отнести необходимость принятия новой роли матери, изменение образа жизни, перестройка параметров семьи (семейных границ, подсистем, ролей, правил) и межличностных отношений и др. Такие изменения имеют высокую субъективную значимость для беременной женщины.

Для проверки гипотезы о связи невротических депрессивных расстройств у беременных женщин с социально-психологическими характеристиками их личности и семейным функционированием было проведено сравнительное изучение двух групп испытуемых. В первую вошли 60 беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами, а во вторую - 60 условно здоровых женщин.

Результаты сравнительного исследования основной и контрольной групп

При изучении анамнестических сведений и амбулаторных карт нами были определены основные осложнения протекания беременности в двух группах. Было обнаружено, что у беременных с невротическими депрессивными расстройствами осложнения протекания беременности возникали в 72% случаев (n = 52). Тогда как в контрольной группе осложнения встречались в 63% случаев (n = 38).У беременных женщин в основной группе достоверно чаще, чем в контрольной группе встречались ранний токсикоз (р < 0,05), угроза выкидыша (р < 0,05). Также встречались такие осложнения как гестоз и угроза преждевременных родов, но эти данные статистически не достоверны. Таким образом, беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами следует относить к группе риска по развитию осложнений течения беременности.

При исследовании личности беременных женщин основной и контрольной групп с помощью Гиссенского теста (ГТ) были получены достоверные различия по IV шкале преобладающего настроения (р < 0,05) с помощью сравнительного анализа средних групповых значений. Эта шкала отражает связь преобладающего настроения с основным направлением развития агрессии личности. В основной группе показатели направления агрессии против собственного «Я» достоверно выше, что отражает депрессивное настроение женщин этой группы, а также характеризует их как робких, зависимых, самокритичных, для которых свойственно скрывать отрицательные эмоции.

В основной группе были определены более высокие показатели по V шкале открытости-замкнутости (р < 0,05), которая отражает фундаментальные свойства социальных контактов и социального поведения. Высокие показатели указывают, что для пациенток более свойственны такие черты как замкнутость, недоверчивость, стремление скрывать собственную потребность в любви.

Более высокие показатели по VI шкале социальных способностей (р < 0,05), которая включает комплекс качеств, позволяющих судить о степени зрелости личности, были найдены у пациенток основной группы. Это характеризует их как менее общительных, со слабой способностью к самоотдаче, обладающих бедной фантазией, неспособных к длительным привязанностям.

Исследование профиля ПКГД в двух группах показало, что в основной группе определяется достоверно значимое преобладание блока утверждений тревожного и депрессивного вариантов ПКГД (р < 0,01), в контрольной группе - оптимального и эйфорического вариантов ПКГД (р < 0,01). По гипогестогнозическому варианту ПКГД достоверных различий не обнаружено.

Для большинства женщин основной группы тревожно-депрессивные переживания связаны с отношением к себе беременной (65%). Это может отражать неготовность этих женщин к изменениям в семейной и социальной сферах жизни, к принятию роли матери.

Исследование особенностей функционирования семейных систем беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами проводилось с помощью опросника «Шкала семейной адаптации и сплоченности» (FACES-III).

Было обнаружено, что в основной группе отсутствует сбалансированный тип семейного функционирования, а экстремальный тип по двум уровням (адаптации и сплоченности) определяется в 63% семей. Тогда как, в контрольной группе сбалансированный тип выявлен в 35% семей, а экстремальный тип по двум уровням - в 32%. В обеих группах приблизительно одинаковое число семей с экстремальным типом функционирования по одному из уровней (37% в основной и 33% в контрольной группе). Данные результаты указывают на то, что семьи беременных женщин с депрессивными расстройствами менее успешны в плане семейного функционирования.

Параметр «семейная сплоченность» определяет тип эмоциональной близости членов семьи друг к другу. Для обеих групп средние значения показателей достоверно не различаются и указывают на так называемый связанный тип. Идеальные представления о функционировании семьи в обеих группах свидетельствуют о том, что члены семьи испытывают потребность в большей степени сплоченности и эмоциональной близости друг с другом.

Параметр «семейной адаптации» оценивает способность семьи приспосабливаться к меняющимся условиям жизни. Средние значения уровня семейной адаптации, полученные при исследовании основной и контрольной групп, обнаруживают хаотичный (экстремальный) тип. Идеальные представления членов семей обеих групп указывают на стремление к большей гибкости при построении семейных отношений. При этом для семей женщин основной группы характерно, не смотря на изначально хаотичный тип их семейной адаптации, стремление к еще большей «хаотичности» (p<0,05). Таким образом, при общем стремлении беременных женщин обеих групп к большей «гибкости/хаотичности» в семейном функционировании, именно беременные с депрессивными расстройствами испытывают большую потребность в изменении функционирования уровня семейной адаптации.

Неудовлетворенность семейным функционированием (НСФ). Разница между идеальными и реальными оценками по шкалам сплоченности и адаптации определяет степень удовлетворенности испытуемого семейной жизнью.

НСФ определяется главным образом неудовлетворенностью семейной адаптацией (НСА), которая достоверно выше в семьях основной группы (p < 0,05). Степень неудовлетворенности семейной сплоченностью (НСС) у представителей разных групп достоверно не отличается.

Исследование отдельных параметров уровней сплоченности и адаптации позволяет детально определить наиболее «болезненные» точки семейного функционирования, выделить мишени предполагаемого психотерапевтического воздействия. К основным значимым параметрам, вызывающих наибольшую неудовлетворенность у женщин в двух группах, относятся:

1) Семейные границы. Пациентки основной группы демонстрируют достоверно большую степень неудовлетворенности параметром (p < 0,05) и в идеале видят более закрытыми внешние семейные границы.

2) Принятие решений. Беременные основной группы по сравнению с женщинами контрольной группы имеют большую степень неудовлетворенности своим участием в принятии решений семейных проблем (p < 0,05).

3) Время. Беременные с депрессивными расстройствами по сравнению с женщинами контрольной группы обнаруживают большую неудовлетворенность количеством времени, проводимого вместе с мужем (p < 0,05), хотя и те и другие хотели бы увеличить это время (p < 0,05).

4) Роли. Параметр отражает распределение семейных ролей в семье и возможность передачи их выполнения от одного члена семьи к другому. Беременные в основной группе стремятся к большей передаче домашних обязанностей другим членам семьи, чем женщины контрольной группы (p < 0,05).

5) Контроль. Беременные обеих групп стремятся к большему контролю в супружеских отношениях, но здоровые беременные в своей реальной семье обнаруживают большую степень контролирующей функции, нежели беременные основной группы. Беременные с депрессивной симптоматикой чаще не удовлетворены осуществлением функции контроля в семейных отношениях (p < 0,05).

6) Лидерство. У женщин основной группы стремление передать лидерство другому члену семьи и тем самым снизить уровень своей ответственности за семейное функционирование больше, чем у женщин контрольной группы (p < 0,05).

7) Дисциплина. Беременные основной группы испытывают большую по сравнению с беременными контрольной группы неудовлетворенность существующими в семье механизмами дисциплинарных воздействий (p < 0,05). Женщины обеих групп стремятся в идеале к расширению возможностей их применения.

Таким образом, у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами имеется большая неудовлетворенность семейным функционированием. Им бы хотелось больше времени проводить с супругом. Они хотят видеть его более ответственным, ждут от него большего участия в принятии решений, хотели бы расширить круг его семейных обязанностей и контролирующих функций.

При корреляционном анализе личностных характеристик женщин основной группы и типов семейного функционирования, выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между шкалой социального одобрения (I) ГТ и реальной сплоченностью (r = 0,348, p < 0,05). Таким образом, степень сплоченности в семье пациенток основной группы имеет прямую связь с показателями самоуважения, уверенности в своей социальной репутации и привлекательности, в высокой оценке себя другими людьми.

Также определяется отрицательная корреляция шкалы преобладающего настроения (IV) и идеальной адаптации (r = ?0,373, p < 0,05). То есть более успешная (идеальная) адаптация может способствовать стабилизации преобладающего настроения.

Достоверная обратная корреляционная связь определяется между шкалой социальных способностей ГТ (VI) и идеальной сплоченностью (r = ?0,307, p < 0,05). Шкала социальных способностей отражает комплекс качеств, которые позволяют судить о степени зрелости личности. Таким образом, выявлено, что женщины основной группы стремятся к большей сплоченности и адаптации при недостаточно прочных межличностных отношениях.

В контрольной группе была выявлена достоверно значимая положительная корреляционная связь между шкалой социального одобрения ГТ (I) и реальной сплоченностью (r = 0,539, p < 0,05) и адаптацией (r = 0,488, p < 0,05). То есть, степень сплоченности и адаптации в семье здоровых беременных женщин имеет прямую связь с показателями успешного взаимодействия с окружением и положительного представления о себе.

Исследование качества взаимоотношений беременных женщин с их родителями проводилось методом анкетирования. Предлагалось выбрать один из четырех типов отношений с матерью и отцом: формальный («отстраненные»), конфликтный, неудовлетворительный («холодные»), удовлетворительный («доверительные»).

Статистический анализ данных методом ч2 с поправкой Йетса выявил, что у женщин основной группы достоверно чаще отношения с матерями и с отцами носят дисгармоничный характер (неудовлетворительный тип, р < 0,05), а в контрольной - гармоничный (удовлетворительный, р < 0,05).

При определении значимости взаимоотношений испытуемых с родителями для формирования варианта психологического компонента гестационной доминанты оказалось, что дисгармоничные отношения с матерью (конфликтный р < 0,05, неудовлетворительный р < 0,05) и с отцом (неудовлетворительный р < 0,05), способствуют формированию неблагоприятных вариантов ПКГД - тревожного и депрессивного, в то время как удовлетворительные отношения с родителями (р < 0,05) ведут к формированию наиболее благоприятного варианта ПКГД - оптимального.

Таким образом, наличие дисгармоничных отношений у беременных женщин с родителями можно рассматривать как один из значимых психосоциальных факторов, затрудняющих их адаптацию к состоянию беременности.

С целью определения взаимосвязи показателей ГТ и типов отношений с родителями, проведено сравнение показателей средних и стандартного отклонения двух групп с использованием критерия t-Стьюдента.

Пациентки основной группы, имеющие неудовлетворительные отношения с матерью и с отцом, достоверно отличаются от женщин контрольной группы (р < 0,05), удовлетворенных сложившимися отношениями с родителем по шкале преобладающего настроения ГТ (IV) и шкале социального одобрения (I), которая отражает качества личности способствующие успешной социальной адаптации. Таким образом, можно предположить, что удовлетворительные отношения с родителями способствуют развитию психосоциальных защитных форм поведения, позволяющих адекватно справляться с уровнем агрессии и ее направлением.

Модель психотерапии

В разработанной нами модели интегрированы семейная системная психотерапия как основной метод и теоретические конструкты и практические техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Использование системного подхода при исследовании семей беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами позволило изучить структуру семейных ролей, семейные подсистемы и семейные правила, внутреннюю картину семьи, а также выявить нарушенные семейные отношения.

С помощью когнитивно-поведенческого подхода в психотерапии учитывались когнитивные структуры и иррациональные убеждения у пациентов и их родственников.

Использование в интегративной модели методов семейной системной психотерапии и когнитивно-поведенческих техник позволяет в краткие сроки добиться изменений отдельных параметров семейной системы. Они влекут за собой качественные структурные изменения системы, в результате которых происходит развитие новых структур и формирование новых механизмов адаптации.

Целью реализации модели психотерапии является достижение гармоничного функционирования семейной системы, обеспечивающего состояние психологического комфорта и способствующего формированию оптимального варианта психологического компонента гестационной доминанты.

Данная цель достигается посредством решения следующих задач: редукция психопатологических симптомов; поиск и активизация индивидуальных и семейных ресурсов; ориентация на лечение пациентки, а не на причины расстройства; развитие адаптивных стратегий решения проблем; повышение психологической компетентности.

Предлагаемая модель рассчитана на 10-12 часов, состоит из 3 этапов и реализуется в течение 1,5-2 месяцев. Частота встреч с беременной женщиной и ее супругом 1-2 раза в неделю.

1. Подготовительный этап. Он включает две индивидуальные сессии продолжительностью 1 час каждая, проводимых с периодичностью 2 раза в неделю. Цель: сформировать заинтересованность беременной женщины в прохождении психотерапии. Задачи: 1) присоединение; 2) выработка мотивации на психотерапию; 3) психодиагностика. Методы: индивидуальная психотерапия, позитивная интерпретация и позитивная мотивация.

2. Основной этап. Состоит из 6-8 встреч, во время которых в течение одного часа проводится сеансы психотерапии. Цель: достижение психологического состояния комфорта, снижение напряженности внутрисемейных связей, выработка адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях. Задачи: 1) формирование адекватного стиля поведения и эмоционального реагирования, расширение диапазона поведенческих реакций в разных ситуациях; 2) присоединение и вовлечение супруга в процесс психотерапии; 3) выявление семейных ресурсов и создание на их основе новых стратегий решения проблем; 4) обучение навыкам эффективной семейной коммуникации; 5) раннее формирование триадных отношений «мать-ребенок-отец». Методы: когнитивно-поведенческая, индивидуальная и семейная системная психотерапия, техника «искусственно вызванных образов», поиск альтернативных решений, мышечная релаксация по Джекобсону, внутреннее и внешнее отвлечение, отреагирование, обучение гаптономии.

3. Завершающий этап. Поддерживающий. Включает 2 встречи 1 раз в неделю. Цель: поддержание состояния психологического комфорта, адаптивного семейного функционирования. Задачи: 1) эмоциональная поддержка и постепенное снятие с психотерапевта поддерживающей и контролирующей функции; 2) закрепление адаптивных форм поведения и решения проблем; 3) постановка и обсуждение новых целей и перспектив; 4) подведение итогов проводимой психотерапии. Методы: индивидуальная и семейная системная психотерапия, техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Для оценки динамики психического состояния и отношений беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами сравнивались результаты ОДС и ТОБ (профиль ПКГД) после завершения курса психотерапии с исходными данными диагностики. Положительная динамика отразилась в статистически значимом (p<0,01) снижении показателей шкалы «депрессия-норма» ОДС, а также в изменениях ПКГД по оптимальному (р<0,01), тревожному (р<0,01) и депрессивному (р<0,01) вариантам ПКГД. По гипогестогнозическому и эйфорическому различия статистически не значимы.

На протяжении 6 месяцев катамнестического исследования у пациенток отсутствовала психопатологическая симптоматика, сохранялся стабильный эмоциональный фон на протяжении всего периода. Супруги сообщали о взаимопонимании между членами семьи, снижении количества конфликтов в семье, совместном принятии компромиссных решений в проблемных ситуациях.

Таким образом, значимые результаты статистической обработки данных и катамнестическое исследование подтверждают эффективность предлагаемой модели психотерапии в отношении невротических депрессивных расстройств у беременных женщин.

ВЫВОДЫ

1. Скрининг-исследование показало, что частота развития невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности составляет 8,2%.

2. В процессе изучения клинических особенностей депрессивных расстройств у женщин в период беременности было установлено, что аффективные нарушения имеют преимущественно невротический характер патологии и протекают в рамках расстройств адаптации.

3. Основными синдромами невротических депрессивных расстройств у женщин в период беременности являются: депрессивный, тревожно-депрессивный и депрессивный с явлениями навязчивости.

4. У беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами достоверно чаще наблюдаются такие осложнения течения беременности как ранний токсикоз и угроза выкидыша.

5. Беременным женщинам с невротическими депрессивными расстройствами, по сравнению с условно здоровыми женщинами, свойственны такие характеристики личности как замкнутость, недоверчивость, самокритичность; им присуще стремление скрывать отрицательные эмоции, потребность в эмоциональной поддержке и близости. Для них характерно тревожно-депрессивное отношение к себе, к супругу и близким.

6. Отношения с собственными родителями женщины с невротическими депрессивными расстройствами чаще оценивают как неудовлетворительные, что напрямую связано с нарушениями в системе их отношений по тревожному и депрессивному вариантам психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД). У женщин без признаков депрессии (контрольная группа) удовлетворительные отношения с родителями прямо взаимосвязаны с оптимальным вариантом этой методики.

7. Беременные с невротическими депрессивными расстройствами, по сравнению с условно здоровыми женщинами, реже удовлетворены семейным функционированием. Для их семей характерен хаотичный тип уровня семейной адаптации, который отличается противоречием между желанием больше участвовать в решении семейных проблем, осуществлять функцию контроля и стремлением к передаче домашних обязанностей другим членам семьи, к снижению своей ответственности.

8. В процессе проведения интегративной модели психотерапии у беременных женщин с невротическими депрессивными расстройствами были отмечены положительные изменения клинических показателей в виде редукции депрессивной симптоматики, а также формирование оптимального варианта отношения к беременности, предстоящим родам, материнству и близким.

Практические рекомендации

1. Для осуществления профилактики и раннего выявления признаков тревожно-депрессивных расстройств у беременных женщин необходимо при постановке их на учет в женской консультации осуществлять скрининг-диагностику с помощью опросника «Тест отношений беременной».

2. Медицинский персонал, проводящий наблюдение и оказывающий помощь беременным женщинам (акушеры, гинекологи, терапевты, психиатры, медицинские психологи), должен пройти обучение на курсах тематического повышения квалификации в области перинатальной психологии и психопатологии.

3. Для ранней диагностики депрессивных расстройств у беременных женщин важно организовать тесное взаимодействие и сотрудничество психотерапевта (медицинского психолога) и врачей других специальностей в медицинских учреждениях (женская консультация, родильный дом, центры планирования семьи).

4. На начальном этапе психотерапии необходимо внимательно отнестись к процедуре присоединения к беременной женщине и ее супругу. Присоединение психотерапевта к семье в качестве одного из ее элементов является одним из лечебных механизмов психотерапии. Положительные результаты достигаются при комбинированном использовании методов и техник семейной системной и когнитивно-поведенческой психотерапии на каждом этапе психотерапевтического взаимодействия с семьей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

невротический депрессивный женщина беременный

Научные статьи в рецензируемых журналах по перечню ВАК

1. Колесников И.А. Депрессия в период беременности / И.В. Добряков, И.А. Колесников // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 7. - С. 91-97.

Другие научные публикации

2. Колесников И.А. Развитие депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами у беременных женщин / И.А Колесников // Мост между Восточной и Западной психиатрией. - 2005. -Vol. III, № 2. - C. 56-63.

3. Колесников И.А. Депрессивные расстройства в период беременности / И.А Колесников // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2005. - № 2. - С. 122-133.

4. Колесников И.А. Диагностика и лечение нервно-психических расстройств у беременных женщин как ранняя профилактика невротических расстройств у детей / И.А. Колесников // Ребенок в современном мире: материалы науч. -практ. конф. - СПб., 2006. - С. 309-312.

5. Колесников И.А. Депрессивные расстройства в период беременности / И.А. Колесников // Ананьевские чтения: материалы научно-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 375-377.

6. Колесников И.А. Методы психотерапии депрессивных расстройств в период беременности. / И.А. Колесников // Немедикаментозные методы терапии: сб. тезисов научно-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 8.

7. Колесников И.А. Психотерапия депрессивных расстройств в период беременности / И.А. Колесников // Психотерапия и консультирования в эпоху перемен: материалы IV Паназиатского Конгресса. - Екатеринбург, 2007. - С. 204.

8. Kolesnikov I. Prenatal depressive disorders (clinical case) / I. Dobryakov, I. Kolesnikov // The World Congress “Prenatal child and society. Role of prenatal psychology in obstetrics, neonatology, psychotherapy, psychology and soсiology”, Moskow, 2007, May 20-24.: материалы конгресса. - М., 2007. - T. 1. - P. 239-242.

9. Колесников И.А. Особенности психопатологических проявлений депрессий у беременных женщин / И.А. Колесников // Перинатальная психология и психология родительства. - 2007. -№ 4. - С. 23-27.

Размещено на Allbest.ru