Отношение к госпитализации и приспособительное поведение у больных параноидной шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отношение к госпитализации и приспособительное поведение у больных параноидной шизофренией

Дёгтев Валерий Павлович

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в отделении внебольничной психиатрии

Государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-

исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева»

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию,

в Новгородской психиатрической больнице № 2

и в Боровичском психоневрологическом диспансере Новгородской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Скорик

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. А. харитонов,

доктор медицинских наук, профессор Б. Е. Микиртумов

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 сентября 2008 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета (Д.208.093.01) по защите докторских диссертаций при Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева по адресу: г. С.-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 22 августа 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Е. И. ЧЕХЛАТЫЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении многих десятилетий центральной проблемой психиатрии остаётся шизофрения. Как сообщает А.С. Тиганов (1999), ссылаясь на данные ВОЗ, к 1997 в мире насчитывалось 45 млн. больных шизофренией, что составляет 0,77% населения. Из них в связи с инвалидизацией не работают 70 - 80% больных (Петрова Н.Н., Горбачёв С.Е., 2007).

Психиатрическое отделение часто становится единственным местом, где больные шизофренией находят внимание и получают необходимую стационарную психиатрическую помощь. Вследствие этого госпитализация должна способствовать снятию напряжения, порождаемого враждебным пациенту внебольничным социумом. Вместе с тем, результаты ряда исследований (Лукиной И.С. и Гусевой О.В., 1990; Мarcson E. et al.,1971; Kobbe U., 1980; Ruskin P.E., 1985; Watson F., Bouras N., 1988), показывают, что госпитализация для больных шизофренией играет роль стрессора.

Под стрессорами исследователи подразумевают не только макрособытия, но и микрособытия повседневной жизни (Абабков В.А. с соавт., 1998). Ряд авторов (Lukoff D. et al., 1984; Cohen L.H., Towbes L.S., 1988; Nuechterlein K.H. et al., 1994) к стрессорам относят обыденные психосоциальные воздействия («life events»). Эти воздействия не оказывают заметного влияния на здоровых людей, но для «уязвимых» индивидуумов (больных шизофренией) играют роль неспецифических стрессоров (Zubin J. et al.,1983; Olbrich R., 1987), которые, как подчёркивают В.Д. Вид, Р.Я. Вовин и Г.Э. Мазо (1995), содействуют поддержанию симптоматики и/или активизируют механизм экзацербации заболевания. В связи с этими данными уместно предположить, что госпитализация выходит за рамки обыденного психосоциального воздействия и у больных с дебютом или обострением симптоматики может негативно сказаться на их состоянии, так как уже действующие стрессоры дополняются ещё одним (госпитализацией).

Представляется очевидным, что госпитализация включает в себя три основных составляющих: 1) помещение в больницу - жизненное событие («life events»), 2) пребывание в больнице - состояние и 3) лечение в условиях стационара - некая система мероприятий. Совокупное действие этих составляющих может создавать сложные и неоднозначные стрессовые эмоциональные реакции, предугадать которые без специального исследования невозможно.

Таким образом, для больных шизофренией госпитализация в целом есть мощный стрессор, способный вызвать отношение и эмоциональную реакцию.

В связи с этим представляется желательным, чтобы госпитализация этой категории больных осуществлялась без эмоциональных перегрузок, а при разработке реабилитационных программ необходимо предусматривать смягчение реакций на ситуации, связанные с болезнью и лечением (Карвасарский Б.Д., 1985). Выполнение этих требований является ещё одним актуальным аспектом изучаемой проблемы.

До последнего времени эмоциональные реакции на госпитализацию у больных параноидной шизофренией должным образом не исследовались. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, именно эмоциональная реакция является ответом на отношение к объекту (Lazarus R.S, 1991) и может существенно влиять на поведение больного (Судаков К.В., 2000). Систематическая работа в этом направлении должна включать, по нашему мнению, исследование как минимум трёх явлений: 1) отношения больных к госпитализации во всех значениях этого термина, 2) реакции больных на госпитализацию как на жизненное событие (особенно острый период этих реакций и 3) приспособительное поведение больных во время госпитализации. Финалом должен быть поиск взаимосвязей между исследованными явлениями.

Цель исследования. Цель работы заключалась в изучении и систематизации типов отношения к госпитализации больных параноидной шизофренией, а также в изучении разных вариантов приспособительного поведения больных в условиях психиатрического стационара и связи этих явлений с эффективностью внутрибольничных лечебно-восстановительных мероприятий.

Задачи исследования в основном сводились к следующим.

1. Исследовать восприятие больными параноидной шизофренией события госпитализации и характерное отношение к госпитализации (как к событию, пребыванию и лечению в условиях психиатрического стационара).

2. Выявить особенности эмоциональных реакций на госпитализацию при разных типах отношения больных к госпитализации и связь этих реакций с внутрибольничным приспособительным поведением.

3. Изучить особенности общения больных в период стационирования при разных типах отношения к госпитализации и с различными вариантами приспособительного поведения.

4. Выделить особенности специальных лечебно-восстановительных мероприятий для категории больных, приспособительное поведение которых в стационаре затрудняет проведение лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Отношение к госпитализации является устойчивым и долговременным образованием. Оно часто складывается задолго до госпитализации и сохраняется практически без изменений в течение всего периода стационирования вплоть до выписки. Позиция семьи больного в связи с госпитализацией вносит существенный вклад в формирование типа отношения к ней пациента.

2. Больные параноидной шизофренией обнаруживают два основных типа отношения к госпитализации - оппозиционное и позитивное.

3. Оппозиционное отношение к госпитализации оказывает неблагоприятное влияние на внутрибольничное приспособительное поведение пациентов и проведение лечебно-восстановительных мероприятий, способствует увеличению сроков стационарного лечения, а также ухудшению его результатов - снижению качества и сокращению продолжительности ремиссий.

Для больных с оппозиционным отношением к госпитализации необходимо применение специальных лечебно-восстановительных мероприятий.

4. Психотерапевтическая тактика при оппозиционном отношении к госпитализации должна учитывать вариант приспособительного поведения и особенности эмоциональной реакции на госпитализацию, в частности, включать рациональную психотерапию и психообразование как больных, так и их родственников с целью формирования более адекватного отношения к стационарной форме психиатрической помощи.

5. При позитивном отношении больных к госпитализации внутрибольничное приспособительное поведение не осложняется, качество стационарного лечения более высокое, сроки пребывания в стационаре более краткие, а ремиссии после выписки - продолжительнее. Большая эффективность лечения (по сравнению с больными с оппозиционным отношением к госпитализации) достигается в основном лечебно-восстановительными мероприятиями с применением классических нейролептиков.

Научная новизна результатов исследования. Впервые выделены основные типы отношения к госпитализации больных параноидной шизофренией и изучены различные варианты приспособительного поведения в период лечения в психиатрическом стационаре. Установлены связи между отношением больных к госпитализации и эмоциональными реакциями на неё с одной стороны, и вариантами приспособительного поведения - с другой.

Практическая значимость результатов исследования. Выработаны новые терапевтические подходы, позволяющие внедрить в практику зравоохранения рекомендации по конструированию индивидуальных лечебно-восстано-вительных программ для больных параноидной шизофренией в зависимости от вариантов приспособительного поведения в психиатрическом стационаре.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику работы Новгородской психиатрической больницы № 2 и Боровичского психоневрологического диспансера Новгородской области.

Публикации. По результатам исследования опубликованы 4 научные работы.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 5 глав (включающих литературный обзор, описание материалов исследования, изложение результатов и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа изложена на 221 страницах компьютерного текста и содержит 14 таблиц и 3 рисунка; приводится 5 описаний клинических наблюдений. Основной текст составляет 159 страниц.

Список литературы содержит 404 источника, из них 135 являются иностранными.

В приложении помещены анкета-опросник для изучения эмоциональных реакций на госпитализацию и отношения к ней, шкалы оценки ситуативной тревоги Спилбергера - Ханина (полная и сокращённая) и регистрационный лист методики Плегер в модификации В.М. Воловика.

шизофрения госпитализация приспособительный эмоциональный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 386 больных параноидной шизофренией мужского пола, находившихся на стационарном лечении в Новгородской психиатрической больнице № 2. В соответствии с критериями МКБ 10-го пересмотра (1999) течение заболевания у 217 пациентов (56,2%) было непрерывным (код F20.00); у 169 человек (43,8%) - эпизодическим. Из числа последних у 82 человек отмечалось эпизодическое течение с нарастающим дефектом (код F20.01); у 87 больных - со стабильным дефектом (код F20.02).

Прогредиентность заболевания у всех больных умеренная.

Возраст больных варьировал от 33 до 67 лет (средний - 45,5 года). Начало заболевания приходилось на возраст от 22,5 до 35 лет (средний - 32 года). Длительность заболевания составила от 7 до 25 лет (в среднем - 13,5 года).

Все обследованные имели свои (супружеские) семьи, в которых проживали.

Распределение клинико-психопатологических проявлений заболевания в общей выборке было следующим: паранойяльные синдромы - у 116 человек (30,1%); параноидные - у 149 (38,6%); галлюцинаторно-параноидные - у 114 (29,5%) и парафренные - у 7 пациентов (1,8%).

Для 135 пациентов (34,9%) данное поступление являлось первым в жизни. Достоверное большинство (р<0,001) в общем массиве обследованных больных поступили в психиатрический стационар неоднократно (от 2 до 15 раз) - 251 человек (65,1%).

На момент поступления были трудоустроены 198 больных (51,3%), из их числа 29 человек работали с трудовыми ограничениями в связи с 3-й группой инвалидности. В общей выборке нигде не работали вследствие инвалидности 188 человек (48,7%), из них 127 пациентам была оформлена 2-я; 61 пациенту - 3-я группа инвалидности. Все инвалидизированные больные (суммарно 217 человек - 56,2%) до настоящего поступления «пребывали» на инвалидности от 3 до 7 лет (в среднем 6 лет).

Трудовой стаж инвалидизированных и неинвалидизированных пациентов, составил 10 - 15 лет (в среднем 11,5 года).

В общей выборке среднее школьное образование имели 84, среднее специальное - 302 человека. Работающие пациенты были заняты трудом в пределах своих специальностей.

Методы исследования: клинико-психопатологический (основной), клинико-анамнестический, катамнестический, клинико-терапевтический, медико-психологический и математико-статистический методы.

Отношение к событию госпитализации, пребыванию и лечению в клинике определялись в континууме: «положительное отношение - отрицательное отношение».

Для оценки восприятия события госпитализации мы предлагали больному дать развёрнутый ответ на вопрос: «Каково для Вас значение, смысл СОБЫТИЯ госпитализации?». Затем из ответа больного вычленяли одно ключевое слово, наиболее полно характеризующее восприятие произошедшего события госпитализации.

Для исследования эмоциональной реакции на госпитализацию измерялась: ситуативная тревога с помощью методики Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина. Измерялись также уровни трёх основных эмоций: радости, гнева, страха (Небылицын В.Д., 1978; Ольшанникова А.Е., 1977, 1978). С этой целью нами применялась специально разработанная методика формализованной диагностики эмоционального реагирования больных, обусловленного госпитализацией. Указанная методика основана на анкетах-опросниках с перечнем лечебно-восстановительных мероприятий и других аспектов, связанных с пребыванием в отделении, которые потенциально могут вызвать перечисленные эмоции. Методика позволяет оценить выраженность каждой отдельной эмоции или одновременно двух эмоций (если больной затруднялся выделить ведущую эмоцию) по шестибалльной системе. Итоговой оценкой каждой эмоции являлось их среднее арифметическое.

В связи с тем, что для освоения непривычных условий обитания наиболее значимыми являются ситуации общения (Матюшкин А.М.,1982), нами исследовались особенности общения больных в отделении. Для этого применялась методика социометрического исследования А. Плегера (Ploeger A., 1967), модифицированная В.М. Воловиком и В.Д. Видом (1974).

Приспособительное поведение больных (в том понимании этого термина, которое сложилось в работах В.М. Воловика, А.П. Коцюбинского, Н.С. Шейниной (1984); А.П. Коцюбинского (1999), нами определялось с учетом клинико-анамнестических данных об их качественных особенностях социального функционирования до момента поступления, а также на основании наблюдения за пациентами в стационаре (в период госпитализации) и после выписки, в амбулаторных условиях. Исходя из задач исследования нас особенно интересовали проявления различных вариантов приспособительного поведения в период изученной госпитализации.

Катамнестическое наблюдение за больными осуществлялось 4 года, основным предметом катамнестического исследования являлось наличие (или отсутствие) обострения заболевания, приведшего к новой госпитализации (Кабанов М.М., 1985).

Эффективность стационарного лечения оценивалась по критериям: качества достигнутых к моменту выписки ремиссий - учитывалась степень (глубина) улучшения психического состояния по М.Я. Серейскому (1939); длительности курса стационарного лечения и продолжительности ремиссий после выписки (Демидов Н.А.,1979).

Обследование больных с применением указанных выше методов проводилось не менее 3 раз: 1-е обследование - в день поступления, до применения психотропных средств; 2-е обследование обычно совпадало с максимально возможной достигнутой в результате лечения стабильностью психического состояния больного; 3-е обследование - на стадии ремиссии, при выписке больного.

Математико-статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью вычисления средних величин, анализа распределения выборки, достоверность различий сравниваемых показателей определялась по критерию t-критерию Стьюдента, для сравнения распределений применялся критерий ч2 для двух эмпирических распределений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от отношения к событию госпитализации, к пребыванию и лечению в отделении все больные разделены на две группы.

1-ю группу (262 человека, 67,9%, достоверное большинство, р<0,001) составили пациенты с оппозиционным (отрицательным) отношением к госпитализации, которые воспринимали последнюю как несущую им вред. Такое восприятие госпитализации мы назвали ноксическим (от лат. «noxa» - вред). Этот термин нами заимствован из описаний психогенных влияний на психические расстройства (Г.Л. Воронков с соавт., 1982). Приспособительное поведение в отделении больных 1-й группы сопровождалось оппозиционностью и активным протестом.

Во 2-ю группу (124 человека, 32,1%) включены больные с позитивным (положительным) отношением к госпитализации, с восприятием госпитализации как события явно полезного или хотя бы в какой-то мере несущего пользу. Приспособительное поведение этих больных в отделении в целом имело институционально-нормативный характер.

В итоге изучения приспособительного поведения пациентов общей выборки выявлено преобладание (в 1,6 раза, p<0,001) приспособительного поведения конструктивного типа (у 237 человек, 61,4%), над регрессивным типом (у 149 человек, 38,6%).

В 1-й группе больных конструктивный тип приспособительного поведения был представлен гиперсоциальным вариантом - у 113 человек (43,1% от числа больных 1-й группы). У остальных больных этой группы приспособительное поведение соответствовало регрессивному типу: его защитно-ограждающему варианту - у 88 человек (33,6%) и рентно-потребительскому варианту - у 61 пациента (23,3%).

Во 2-й группе больных обнаружено два варианта приспособительного поведения конструктивного типа: социальный (у 95 человек, 76,6%) и гиперсоциальный вариант (у 29 пациентов, 23,4%, р < 0,001).

Таким образом, регрессивный тип приспособительного поведения (защитно-ограждающий и рентно-потребительский вариант) выявлен у большинства больных 1-й группы (всего у 149 пациентов - 56,9%). Это дает основание предположить, что характер «догоспитального» регрессивного приспособительного поведения существенно влияет на формирование оппозиционного отношения к госпитализации.

Начало заболевания в 1-й группе приходилось на возраст от 22,5 до 33 лет (средний - 31,5 г.); во 2-й группе возраст начала заболевания был в пределах 24,5 - 35 лет (в среднем - 33 г.), то есть длительность заболевания в 1-й группе была на 1,5 г. больше.

Обе группы не различались по среднему возрасту, уровню образования, трудовой квалификации и продолжительности трудового стажа. Однако уровень трудовой деятельности у работающих больных с оппозиционным отношением к госпитализации был ниже, чем у больных с позитивным отношением.

Дальнейшее сравнительное изучение двух групп выявило, что при оппозиционном отношении к госпитализации больные поступали в 3,5 раза чаще, что сочеталось со сравнительно низкими результатами стационарного лечения и более ранней инвалидизацией. Приведённые данные можно расценить как способствующие постепенному «долгосрочному» формированию и закреплению оппозиционного отношения к госпитализации.

Семейный статус в сравниваемых группах при его формальном сходстве (у всех больных были супружеские семьи, в которых они проживали) имел следующие особенности. В 1-й группе семейные отношения характеризовались конфликтностью - при гиперсоциальном приспособительном поведении; и гиперпротективностью к больному - при защитно-ограждающем и рентно-потребительском приспособительном поведении. Во 2-й группе - семейные отношения были относительно . Учитывая эти данные можно предположить, что позиция семьи (ближайшее семейное окружение больного) будет оказывать влияние на формирование отношения самого больного к госпитализации, особенно при наличии конфликтности и гиперпротективности в семейной сфере.

Исследование показало, что восприятие госпитализации и отношение к ней (оппозиционное или позитивное) в целом сохраняются в неизменном виде в течение всего периода стационирования больных. Это говорит об устойчивости восприятия госпитализации и отношения к ней (отрицательного или положительного).

Следует отметить, что тип отношения (оппозиционный или позитивный), как правило, распространялся не только на стационарную форму лечения, но и на амбулаторную терапию, что обуславливало у больных 1-й группы хаотическое амбулаторное самолечение и частые обращения за помощью к представителям нетрадиционной медицины. Подтверждением этому были признаки кожно-аллергических реакций у подавляющего большинства пациентов 1-й группы при поступлении, верифицированные врачом-дерматологом. Это обстоятельство служило основанием для проводившейся нами предварительной десенсибилизации и детоксикации организма этих больных (до назначения нейролептиков).

Психопатологические синдромы при различном отношении больных к госпитализации распределились достаточно единообразно (расхождения между распределениями статистически незначимы, р > 0,05). Формально это указывает на отсутствие связи между психопатологической картиной ведущего синдрома заболевания и отношением к госпитализации. Вместе с тем не исключается связь между особенностями структуры синдромов и другими изучаемыми явлениями.

Особенности эмоциональных реакций на госпитализацию при оппозиционном отношении к помещению в стационар и пребыванию в нём заключаются в переживаниях высокого уровня ситуативной тревоги и интенсивных отрицательных эмоций страха и/или гнева. В тех случаях, когда отношение больного к госпитализации и пребыванию в стационаре было позитивным, эмоциональная реакция на госпитализацию ограничивалась только тревожно-страховыми переживаниями и была относительно невелика - (см. рисунки 1 и 2 на стр. 11 - 12).

На рисунке 1 изображена динамика ситуативной тревоги в виде графиков, построенных по среднимданныменным при трёх основных измерениях, характерным для больных с разными вариантами приспособительного поведения.С целью объективизации результатов лечения осуществлялись также дополнительные измерения ситуативной тревоги.Утолщенными горизонтальными линиями разделены диапазоны уровней ситуативной тревоги: 20 -- 30 баллов -- низкий, 30- 45 -- средний и 45 и выше -- высокий(в соответствии с методикой Спилбергера - Ханина)

На рисунке 2 графически изображена динамика различных эмоций в процессе стационарного лечения больных с разными вариантами приспособительного поведения. Интенсивность эмоций варьировала в диапазоне от 1 до 6 баллов. Каждому баллу присвоен уровень эмоций: 1 балл - низкий; 2 - ниже среднего; 3 - средний; 4 - выше среднего; 5 - высокий; 6 - очень высокий. Утолщёнными горизонтальными линиями разделены диапазоны интенсивности эмоций: от среднего до высокого (3 -5 баллов) и от высокого до очень высокого (5- 6 баллов).

При оппозиционном отношении к госпитализации на момент поступления больного в психиатрический стационар регистрировался уровень ситуативной тревоги в диапазоне высоких значений в зависимости от варианта приспособительного поведения - от 63,5 до 68,0 и 73,5 баллов (см. рис. 1), а испытываемые эмоции тяготели по интенсивности к высоким и очень высоким значениям: 5 - 6 баллов (см. рис.2).

При позитивном отношении к госпитализации начальный уровень тревоги находился также в диапазоне высоких значений, но всё же был существенно ниже, более приближен к среднему диапазону (в среднем равен 53 баллам при обоих вариантах приспособительного поведения); начальный уровень эмоций был выше среднего, но не достигал высокого (4,5 балла при обоих вариантах приспособительного поведения).

Рисунок 1. Усреднённая динамика интенсивности ситуативной тревоги в процессе стационарного лечения больных параноидной шизофренией

Условные обозначения

Основные измерения

защитно-ограждающее поведение при оппозиционном отношении к госпитализации

рентно-потребительское поведение при оппозиционном отношении к госпитализации

гиперсоциальное поведение при оппозиционном отношении к госпитализации

гиперсоциальное поведение при позитивном отношении к госпитализации

социальное поведение при позитивном отношении к госпитализации

дополнительные измерения

Дальнейшая редукция как тревожной, так и страхово-гневной составляющей эмоциональной реакции на госпитализацию в целом, во всей выборке, происходила приблизительно соразмерно с купированием остроты психотического состояния пациентов. Однако в 1-й группе (в сравнении со 2-й) эта редукция происходила явно медленнее (см. рис. рис.1 и 2).

1. Особенности формирования оппозиционного отношения и эмоциональных реакций, обусловленных госпитализацией, при разных вариантах приспособительного поведения больных

1.1. Гиперсоциальное приспособительное поведение наблюдалось у 113 пациентов с непрерывным течением заболевания, в основном с паранояльными расстройствами. Большинство поступили в стационар впервые, после многолетней занятости трудом; отношение к труду было сверхценное. По мере обострения заболевания родственники больных настаивали на госпитализации, больные не желали прерывать значимую для них трудовую деятельность. Это порождало затяжные (до 1,5 - 2 лет) семейные конфликты.В ситуации семейного конфликта больные доказывали, что они психически здоровы. С этой целью больные полностью прекращали амбулаторную терапию (обычно за 1,5 -2 месяца до включённой в исследование госпитализации). Кроме того, в этот период ранее не употреблявшие спиртного, пациенты «подтверждали» своё психическое здоровье массивными алкогольными эксцессами, часто допускали алкоголизации токсичными суррогатами спиртного, чем ещё более обостряли психотическое состояние.

Разрешались конфликты родственниками в одностороннем порядке: они обращались в службу неотложной медицинской помощи и, несмотря на самый активный протест больных, осуществляли их госпитализацию, которую больные воспринимали как одно из самых драматических событий в связи с вынужденным отрывом от чрезвычайно значимой для них трудовой деятельности. При поступлении в психическом состоянии больных бредовая фабула обвинения (родственников) была выражена острее прочих.

Эмоциональная реакция на госпитализацию включала переживания гнева и страха на фоне ситаутивной тревоги (см. данные рис. 1 и 2). Причиной гнева было поведение родственников в ситуации конфликта в связи с госпитализацией. Страх порождался возможными негативными последствиями для трудовой деятельности (в связи с фактом госпитализации).

Эмоциональная реакция осложняла внутрибольничное приспособительное поведение: больные около двух месяцев отказывались от психофармакотерапии, доказывая, что её можно было провести амбулаторно, «без отрыва от работы», затем принимали лекарства, но крайне нерегулярно, при постоянном стремлении к выписке.

Общение на высоте обострения отличалось крайней конфликтностью больных, но по мере спада остроты состояния круг общения расширялся за счёт хронизированных больных, над которыми устанавливалась своеобразная опека, помощь в уходе, различные ходатайства по «их проблемам». В этом проявлялась гиперсоциальность приспособительного поведения.

1.2. При защитно-ограждающем приспособительном поведении (67 пациентов с непрерывным и 21 - с эпизодическим течением шизофрении с нарастающим дефектом) была характерна большая длительность заболевания и преимущественно параноидные расстройства. В анамнезе больных было по 12- 14 госпитализаций.

Все больные имели 2-ю группу инвалидности. После инвалидизации больные постепенно прекращали амбулаторную терапию, которая замещалась практикой самолечения («лечебным голоданием», «освобождением от шлаков» и т. д.). В этой связи нами получены объективные сведения о том, что подавляющее большинстве больных (83 человека - 94,3%) долгие годы «занимались» своим здоровьем, обычно с целью максимального продления жизни «физически здорового человека», что больными неизменно связывалась с исключением госпитализаций в психиатрическую больницу.

Родственники к такой позиции больных относились поощрительно; опекали больных, расценивали самостоятельное «противостояние» болезни и отказ от обращения к врачам как проявление общей жизненной состоятельности пациентов. Развитие подобного «культа здоровья» постепенно вытесняло из жизни больного все другие интересы, а в картине заболевания постепенно формировалась особая форма персекуторности, заключавшаяся в бредовых убеждениях о «вредительстве», исходившем из психиатрической больницы. Поэтому поступление в стационар данной подвыборки сопровождалось сопротивлением больных вплоть до яростного физического противодействия.

Эмоциональная реакция на госпитализацию была смешанного тревожно-страхово-гневного типа. Интенсивные и длительные тревожно-страховые переживания (см. рис. 1 и 2) больные испытывали, опасаясь за свою жизнь и состояние физического здоровья. Вместе с тем, эти же больные обнаруживали эмоцию гнева в связи с необходимостью лечиться и питаться в отделении. Важно подчеркнуть, что больные не дифференцировали страх и гнев. О своих эмоциональных переживаниях пациенты обычно сообщали характерным образом: «адская смесь страха и гнева», «и дрожу от страха и задыхаюсь от возмущения».

Приспособительное поведение больных регулярно осложнялось попытками побегов из отделения и гневно-агрессивными действиями при необходимости приёма лекарств или больничной пищи.

Характер общения в отделении у этой части больных во весь период стационирования выполнял социально-изолирующую функцию: пациенты не хотели общения ни с кем из больных, а крайне редкие контакты отмечались только с некоторыми из пациентов, имевших опыт побегов из больницы.

1.3. При рентно-потребительском приспособительном поведении (61 человек с эпизодическим течением заболевания с нарастающим дефектом) наблюдался сравнительно слабый оппозиционно-протестный настрой против факта госпитализации, и гораздо больший - в связи с проведением лечения в отделении.

Больные госпитализированы 7 - 9-й раз в жизни, преимущественно с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. Большинству больных была установлена 3-я группа инвалидности, однако после инвалидизаций больные около 5 - 6 лет нигде не работали. В этот период больные принимали поддерживающее лечение крайне нерегулярно -- так называемый 2капризный приём» (Вид В.Д., 1988). Такой приём сочетался с самолечением, в основном с приёмом «бодрящих отваров».

Семейные отношения в рассматриваемой подвыборке больных складывались по типу гиперопеки. Она устанавливалась над пациентами, обычно, их женами, которые выполняли доступные для больного домашние дела и заботы.

Особенностью картины заболевания пациентов данной подгруппы являлось наличие в её структуре патологических феноменов, «несущих» больным приятное содержание. Как правило, выявлялись «комментирующие», «подсказывающие», «поддерживающе-утверждающие» «голоса». Отношение к такому содержанию «голосов» у больных было положительное, что обуславливало интенсивную эмоциональную реакцию тревожно-гневного типа, так как психофармакотерапия устраняла приятное содержание психопатологической симптоматики.

Приспособительное поведение в отделении характеризовалось отказом больных от медикаметозного лечения. Парентеральное введение нейролептиков неизменно сопровождалось гневно-агрессивными брутальными вспышками. Мотивами отказа от любого лекарственного лечения обычно были побочные эффекты (даже минимально выраженные) после применения классических нейролептиков. Применение атипичных нейролептиков, с меньшей выраженностью и частотой побочных эффектов (незнанов Н.Г., Иванов М.В., Мазо Г.Э.и соавт., 2002) не устраняло отказов, больные продолжали отказываться от лечения (атипичными нейролептиками), хотя и менее категорично.

Противодействие проведению биологической терапии выражалось также в стремлении больных к ее «нейтрализации» (устранению антипсихотического действия нейролептиков). Способы противодействия наблюдались самые разные: от приёма больших доз витаминов до приёма опасных для здоровья жидкостей (кислот, щелочей).

Общение пациентов ограничивалось узким кругом больных, «знавших», каким образом избежать приёма лекарств.

2. Особенности формирования позитивного отношения и эмоциональных реакций, обусловленных госпитализацей, при разных вариантах приспособительного поведения больных

При позитивном отношении к госпитализации поступление в психиатрический стационар всегда было решением больного, которое находило поддержку его семьи. Таким образом, госпитализация для больных была событием непротиворечивым, а преемственным, «плановым» в ряду других событий жизни.

Среди больных этой группы около половины поступили во 2 - 9-й раз, другая половина поступила впервые в жизни. Все «первичные» больные были заняты трудом в сельском хозяйстве (работали сельскохозяйственными рабочими). Поступившие неоднократно были заняты трудом в ограниченном объеме в домашних условиях (если пациенты имели инвалидность).

2.1. При социальном приспособительном поведении (37 человек с непрывным и 58 с эпизодическим течением шизофрении со стабильным дефектом), в структуре основных симптомокомплексов больных выявлены тягостные, мучительно переживаемые психопатологические включения, преимущественно навязчивые страхи и опасения (предчувствия грандиозных неприятностей, страх заболеть тяжёлым соматическим заболеванием, навязчивые представления о расправе над своими «преследователями» и др.), которые со временем вытесняли другие психотические переживания (паранояльные, параноидные) и становились поводом к обращению за психиатрической помощью.

Эмоциональная реакция на госпитализацию больных с момента поступления была представлена тревогой и страхом, обусловленными тягостной психопатологической симптоматикой.

Поведение в отделении было неизменно упорядоченным, больные стремились к лечению, что успешно осуществлялось типичными антипсихотиками.

В межличностных отношениях больных обнаруживалась тенденция к общению с контактными пациентами, имевшими психопатологическую симптоматику, сходную с их собственной. Общение «с себе подобными», по самоотчетам больных, отвлекало от собственных тягостных переживаний.

2.2. При гиперсоциальном приспособительном поведении в структуре параноидных расстройств (у 29 больных с эпизодическим течением шизофрении со стабильным дефектом) обнаружены систематизированные бредовые идеи преследования, в основном примитивного содержания: («о расправе рекетирами, бандитами, уголовниками»).

Поступление в стационар воспринималось больными как своеобразная защита, укрытие от «преследователей», а эмоциональная реакция была представлена страхом и тревогой в связи с вероятностью возобновления преследования в отделении.

Приспособительное поведение в отделении хотя и имело институционально-нормативный характер, но было направлено на длительное пребывание в условиях стационара.

Общались пациенты этой подгруппы преимущественно с сохранными больными, но общение не отличалось глубиной, хотя и базировалось на общих интересах (в трудовой сфере, общих увлечениях и т.д.). Широта контактов сочеталась с их формальным, поверхностным содержанием. При этом больные отмечали, что непосредственно в среде других пациентов им было «за себя спокойнее».

3. Эффективность стационарного лечения изученной выборки

Эффективность лечения наблюдавшихся нами больных оценивалась по его результатам. В качестве показателем результата была избрана широко известная и достаточно надёжная шкала М. Я. Серейского.

Распределения качества ремиссий у больных с разным отношением к госпитализации и стационарному лечению при разных вариантах приспособительного поведения представлены в таблице 1.

Как видно из приведённых в таблице 1 данных - у больных с позитивным отношением к госпитализации налицо более высокое качество ремиссий. Расхождения между распределениями качества ремиссий при различных отдельных вариантах приспособительного поведения статистически значимы при очень высоком уровне достоверности (р<0,001).

Средние сроки стационарного лечения при позитивном отношении к госпитализации (у больных с социальным и гиперсоциальным приспособительным поведением) были одинаковы и составили 2,9 мес.

Таблица 1.

Качество ремиссий (по М.Я. Серейскому) при выписке

у больных с оппозиционным и позитивным отношением к госпитализации

Вариант приспособительного поведения	Всего	Распределение ремиссий	Достоверность (p)
		«B»	«C»	«D»
	n	%	n	%	n	%	n	%
1-я группа - с оппозиционным отношением к госпитализации
гиперсоциальное	11	100	54	47,8	59	52,2	0	0	?0,5
защитно-ограждающее	88	100	0	0	21	29,3	67	76,1	<0,001
рентно-потребительское	61	100	0	0	52	85,2	8	14,8	<0,001
Всего	26	100	54	20,6	132	50,4	76	29,0
2-я группа - с позитивным отношением к госпитализации
социальное	95	100	95	100	0	0	0	0
гиперсоциальное	29	100	0	0	29	100	0	0
Всего	124	100	95	76,6	29	23,4	0	0

При оппозиционном отношении к госпитализации эти сроки соответствовали: 5,3 мес. - при гиперсоциальном; 9,0 мес. - при рентно-потребительском и 11,9 мес. - при защитно-ограждающем приспособительном поведении.

В периоде катамнестического наблюдения больные исследованной выборки, как правило, обнаруживали тот же вариант приспособительного поведения (лишь в несколько сглаженном виде), который был характерен для них до изученной госпитализации.

Частота регоспитализаций больных в катамнестичеком периоде показана в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение регоспитализаций

в каамнестическом периоде в сравниваемых группах

Регоспитализации больных	1-я группа	2-я группа
	n	%	n	%
в течение 1-го года	102	38,9	7	5,6
в течение 2-го года	90	34,4	31	25,0
в течение 3-го года	70	26,7	41	33,0
течение 4-го года	-	-	45	36,4
Всего	262	100	124	100

Таким образом, у больных с оппозиционным отношением к госпитализации (в сравнении с больными с позитивным отношением) отмечалось сравнительно низкое качество результатов лечения в стационаре, сроки стационарного лечения были почти в 2 - 4 раза продолжительнее, а ремиссии после выписки более короткими. При этом обращает на себя внимание, что первичные поступления во 2-й группе были более частыми, а качество лечения в этой группе более высокое. По нашему мнению это обстоятельство связано, прежде всего, с особенностями синдромальных характеристик больных. Подтверждается это и тем, что у больных 1-й группы наблюдалось мощное сопротивление проводимому лечению, что потребовало применения специальных лечебно-восстановительных мероприятий, обоснование которых и сами мероприятия следующие:

1. До систематической терапии нейролептиками этим больным необходимо проведение десенсибилизации и детоксикации - в связи бывшим до поступления хаотическим самолечением, вследствие которого у больных имелись кожно-аллергические осложнения.

2. Больным с активным сопротивлением психофармакотерапии проводился однократный сеанс депривации сна, на который пациенты соглашались в связи с отсутствием любых медикаментозных воздействий. Депривация сна приводила к послаблению эмоциональной реакции на госпитализацию и общей астенизации больного. В результате становилось возможным применение психофармакотерапии.

3. Психофармакотерапия проводилась нейролептиками-пролонгами, в сочетании с повышенными дозами феназепама. Применение дюрантных нейролептиков оказалось при оппозиционном отношении к госпитализации более успешным, чем типичных нейролептиков. Эффективность нейролептиков- пролонгов связана с большими интервалами между их введениями, что снижает интенсивность сопротивления проведению стационарного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Большинство исследованных больных параноидной шизофренией воспринимают госпитализацию как несущую вред, для такого восприятия характерным является оппозиционное отношение к госпитализации (к событию, пребыванию и лечению в условиях психатрического стационара). Меньшая часть больных воспринимает госпитализацию как несущую пользу с характерным позитивным отношением к госпитализации.

2. Особенности эмоциональных реакций на госпитализацию при оппозиционном отношении к госпитализации и пребыванию в стационаре заключаются в переживаниях на фоне высокого уровня ситуативной тревоги интенсивных отрицательных эмоций, в частности:

- при гиперсоциальном приспособительном поведении прерывание трудовой деятельности сопровождается страхом больных в связи с возможными негативнми последствиями для трудовой деятельности вследствие госпитализации, а также гневом в связи с неправильной тактикой поведения родственников при осуществлении госпитализации;

- при защитно-ограждающем приспособительном поведении бредовые идеи о «госпитальном вредительстве» порождают страх в сочетании с гневом;

- для больных с рентно-потребительским приспособительным поведением характерны гневные переживания, порождаемые протестом против психофармакотерапии, устранявшей субъективно-приятные включения в структуре психопатологических расстройств.

При оппозиционном отношении к госпитализации влияние эмоциональных реакций на приспособительное поведение в условиях стационара во всех случаях негативно и существенно затрудняет проведение полноценного стационарного лечения.

3. Особенности эмоциональных реакций на госпитализацию при позитивном отношении к госпитализации и пребыванию в стационаре заключались в менее интенсивных (по сравнению с оппозиционным отношением к госпитализации) тревожно-страховых переживаниях:

- при социальном приспособительном поведении эти переживания обуславливаются особенностями психопатологических синдромов, а именно, крайне неприятными обсессивными включениями;

- для больных с гиперсоциальным приспособительным поведением типичны страховые опасения возобновления внегоспитального преследования в отделении.

Эмоциональные реакции на госпитализацию при позитивном отношении к ней существенного влияния на приспособительное поведение и лечение в условиях стационара не оказывают.

4. Приспособительное поведение исследованного контингента больных есть явление устойчивое: как правило, пациенты психиатрического стационара обнаруживают тот же тип поведения, который был характерен для них до госпитализации.

5. Особенности межличностных отношений больных в отделении были тесно связаны с типом отношения к госпитализации и вариантом приспособительного поведения:

5.1. При оппозиционном отношении к госпитализации:

- для больных с гиперсоциальным приспособительным поведением типично общение с «опекаемыми» ими хронизированными пациентами;

- общение больных при защитно-ограждающем приспособительном поведении при крайней ограниченности выполняет социально-изолирующую функцию;

- общение больных при рентно-потребительском приспособительном поведении характеризуется избирательностью: больные общаются только с пациентами, противодействующими психофармакотерапии.

5.2. При позитивном отношении к госпитализации:

- в круг общения при социальном приспособительном поведении больные вовлекали других пациентов, имеющих мучительную психопатологическую симптоматику, сходную с их собственной;

- общение при гиперсоциальном приспособительном поведении отличается широтой в сочетании с формальностью межличностных контактов (что обуславливалось ориентацией больных на продолжительное лечение в отделении).

6. Больным с оппозиционным отношением к госпитализации требуется применение специальных лечебно-восстановительных мероприятий в связи с тем, что приспособительное поведение в стационаре у большинства затрудняет стационарное лечение (активным сопротивлением его проведению).

В таких случаях выделены следующие особенности лечебно-восстановительных мероприятий: проведение десенсибилизации и детоксикации организма больных до применения нейролептиков; применение комбинированной терапии, включающей в себя однократный сеанс депривации сна, а затем лечение нейролептиками-пролонгами в сочетании с повышенными дозами транквилизаторов; проведение рациональной психотерапии и психообразования (как самим больным, так и их родственникам).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поступлении на стационарное лечение больных параноидной шизофренией необходимо выявлять тип отношения к госпитализации (оппозиционный или позитивный) и особенности реакции на неё.

Оппозиционное отношение к госпитализаии и обусловленные госпитализацией эмоциональные реакции следует расценивать как факторы, оказывающие негативное влияние на приспособительное поведение и эффект лечения больных в стационаре.

Оппозиционное отношение к госпитализации больных и их родственников в период стационарного лечения подлежит коррекции (психотерапевтическими воздействиями и посредством психообразования).

У больных с оппозиционным отношением к госпитализации необходимо:

- выялять в периоде до момента поступления факты: хаотического амбулаторного самолечения и обращения за помощью к представителям неофициальной медицины. Такие факты следует рассматривать как показание для краткосрочных курсов детоксикации и десенсибилизации и проводить их до применения нейролептиков;

- при активном сопротивлении больных госпитализации и лечению, особенно при высоком уровне тревожно-эмоциональной реакции, целесообразно проведение однократного сеанса депривации сна с последующим применением нейролептиков-пролонгов и повышенных доз транквилизаторов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дёгтев В.П. Реакция на госпитализацию у больных шизофренией // Нравственно этические и клинические проблемы психиатрии. - Ижевск, Изд-во Удм. ун-та, 1992. - С. 106 -107.

2.Дёгтев В.П. Реакции больных шизофренией на госпитализацию и их влияние на адаптацию в стационаре // Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. - СПб.,1993. - № 1. - С. 87- 89. Указанная работа опубликована в журнале, внесённом ВАК в перечень изданий, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ, 2007, № 1).

3.Дёгтев В.П. О связи реакции на первичную госпитализацию с последющей длительностью ремиссии при шизофрении (по катамнестическим данным) // Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М. Бехтерева, - СПб., 1993. - № 4. - С. 118-120.?

4. Дёгтев В.П. Проблемы комплайенса и стигматизации у больных параноидной шизофренией // Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами). Сборник тезисов научной конференции с международным участием. - СПб., 2002. - С. 43.

Размещено на Allbest.ru