Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оценка центральной гемодинамики и органного кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности

Брянцев Михаил Дмитриевич

Иваново 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Охапкин Михаил Борисович

профессор, заслуженный врач РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Жаров Евгений Валерьевич

профессор

(Центральная клиническая больница Российской Академии Наук)

доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевна

(ФГУ «Ив НИИ М и Д

им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области»

Защита диссертации состоится «______» __________ 2010г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 при Федеральном государственном учреждении “Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи” по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_____»________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Панова И. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В настоящее время в акушерстве остается актуальным вопрос дальнейшего снижения перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, уровень которых в 2-3-5 раз превышает показатели в экономически развитых странах [Савельева Г.М. и соавт., 2009; Habli M., et al., 2007]

Артериальная гипертензия (АГ) -- одна из наиболее распространённых форм патологии, осложняющих беременность, и является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. При этом отсутствует единая концепция этиологии, патогенеза и степени тяжести этой патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения с АГ связано от 20 до 33% случаев материнской смертности [Макаров О. В. и соавт., 2008]. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 17 до 24%, а в специализированных стационарах высокого риска она достигает 28-30% [Кулаков В.И., 2006; Сидорова И.С. и соавт., 2008].

Состояние сердечно-сосудистой системы, являющейся основой жизнедеятельности организма, во многом определяет течение, и исход беременности для матери и плода. На протяжении последних десяти лет было опубликовано немало сообщений о высокой прогностической ценности исследования показателей ЦГД при беременности [Охапкин М.Б., 2006; Bamfo J., et al., 2007]. По мнению большинства авторов, наиболее неблагоприятное течение беременности и исходы родов отмечаются на фоне сниженных объёмных показателей кровообращения. Снижение объемных гемодинамических параметров и выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления могут предшествовать появлению клинических симптомов осложнений беременности, таких как ПЭ, задержка роста плода, недонашивание, преждевременная отслойка плаценты [Хитров, М.В., 2005; Макаров О. В. и соавт., 2008].

К сожалению, до настоящего времени методы прогноза исхода беременности и родов неточны. Оценка маточно-плацентарного (МПК) и фето-плацентарного (ФПК) кровообращения, проводимая с целью прогноза исходов беременности, также не дали определённых результатов.

Малоизученными в настоящее время остаются показатели органного кровотока беременной при различных клинических формах АГ и в зависимости от варианта её ЦГД. В литературе крайне мало сведений о взаимосвязи показателей гемодинамики матери с показателями кровотока в жизненно важных органах, таких, как головной мозг, почки печень, что может стать новым диагностическим критерием в прогнозе исхода родов для матери и плода.

В связи с этим, следует признать актуальным необходимость поиска новых прогностических и диагностических критериев неблагоприятного течения беременности и родов, в частности, на основании оценки показателей ЦГД и органного кровотока. Это позволит своевременно выявлять группу повышенного риска перинатальных осложнений в целях профилактики или снижения тяжести подобных осложнений [Энкин М. и соавт., 2003; Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Таким образом, всё вышеперечисленное свидетельствует об актуальности изучения особенностей органного кровотока и состояния сердечно-сосудистой системы беременной при АГ.

Цель исследования

Изучить особенности центральной гемодинамики и органного кровотока у беременных с артериальной гипертензией в третьем триместре и оценить их прогностические возможности в отношении исходов беременности для матери и новорожденного.

Задачи исследования

Оценить параметры центральной гемодинамики при клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных гемодинамических вариантах и их прогностические возможности в отношении характера течения родов и перинатальных исходов.

Исследовать особенности кровотока в сосудах мозга, печени и почек при клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных вариантах центральной гемодинамики и оценить их прогностические возможности в отношении перинатальных исходов.

Раскрыть особенности маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока при различных клинических формах артериальной гипертензии беременных и различных гемодинамических вариантах. Сравнить их прогностические возможности в отношении перинатальных исходов с показателями центральной гемодинамики.

Разработать рекомендации для обоснованного формирования группы риска по неблагоприятным исходам беременности при артериальной гипертензии на основании показателей центральной и местной гемодинамики.

Научная новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка связи показателей центральной гемодинамики с исходами беременности для матери и плода в зависимости, как от клинической формы артериальной гипертензии, так и от варианта гемодинамики.

Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена комплексная оценка кровотока в сосудах жизненно важных органов: мозга, печени, почек и исследованы её перспективы в прогнозе исходов беременности.

Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена оценка портального кровотока в зависимости от варианта гемодинамики.

Впервые у беременных с артериальной гипертензией проведена оценка прогностической эффективности показателей МПК и ФПК в зависимости от особенностей центральной гемодинамики и показано преимущество последней в точности прогноза исходов беременности.

Практическая значимость исследования

Выяснено, что определение показателей центральной гемодинамики является ценным методом прогноза как течения беременности и родов, так и перинатальных исходов, и превосходит в этом данные допплерометрии кровотока в сосудах фето-плацентарного комплекса.

Определение тактики ведения беременности и родоразрешения у беременных с артериальной гипертензией с учетом варианта центральной гемодинамики открывает новые перспективы не только снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, но и улучшения исходов беременности и родов в целом.

Разработаны рекомендации по применению допплерометрии кровотока в сосудах матки и плода в зависимости от клинической формы артериальной гипертензии и варианта ЦГД беременных, что позволяет сделать более точной диагностику состояния плода у этой группы беременных высокого риска.

Установленный факт связи особенностей кровотока в сосудах мозга и почек с развитием хронической артериальной гипертензии у молодых женщин является основой дифференциальной диагностики этиологии заболевания у беременных с артериальной гипертензией.

Предложен более простой и доступный в сравнении с оценкой центральной гемодинамики способ формирования групп риска неблагоприятных исходов беременности и родов, доступный в широкой клинической практике: оценка величины портального кровотока.

Основные положения, выносимые на защиту

При артериальной гипертензии исходы беременности и родов определяются не клинической формой артериальной гипертензии, а величиной сердечного выброса беременной, снижение которого ниже нормы существенно повышает риск осложненного течения беременности, родов и заболеваемости новорожденного. Определение показателей центральной гемодинамики дает возможность надежного прогноза исходов родов для новорожденного и обоснованного формирования группы риска по перинатальной патологии.

При артериальной гипертензии беременных исследование кровотока в сосудах мозга, печени и почек дает возможность своевременно уточнить этиологию артериальной гипертензии, обеспечивает дальнейшее рациональное ведения беременной и позволяет сформировать критерии оценки тяжести ее состояния.

Внедрение результатов исследования в практику

В работу акушерского стационара МУЗ клиническая больница № 1 и МУЗ клиническая больница № 2 г. Ярославля для определения прогноза и тактики ведения беременности высокого риска, осложненной артериальной гипертензией внедрено определение параметров центральной гемодинамики матери методом импульсной допплер-эхокардиографии и объёмной скорости кровотока в воротной вене печени.

Апробация диссертации

Основные положения проведённого исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Охрана окружающей среды и здоровья населения» (Ярославль, 2010 г.), на заседаниях Ярославской региональной организации РОАГ, кафедры акушерства и гинекологии ЯГМА, совместном межкафедральном заседании с кафедрой факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Личное участие автора.

Автором лично было организовано комплексное обследование пациенток. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены и применены методики проведения эхокардиографического исследования и допплерометрии кровотока в средней мозговой артерии, глазной артерии, воротной вене и междолевых сосудах почек беременной. Анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, диссертантом получены лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы», три главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический список включает 57 отечественных и 122 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 65 таблицами и двумя диаграммами.

Материалы и методы исследования

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор д.м.н., профессор А.В. Павлов). Обследование женщин осуществлялось в родильном доме МУЗ Клинической больницы №1 г.Ярославля (зав. отд., заслуженный врач РФ Н.А. Танаева).

В основе диссертации лежат результаты обследования 210 беременных и их новорожденных. Обследование пациенток проводилось в сроке не позднее 5-7 дней до родоразрешения. Критерием для отбора пациенток основной группы были: наличие у них АГ, одноплодная беременность, срок беременности не менее 34 полных недель. Критериями исключения были: многоплодная беременность, подтверждённые пороки развития или хромосомные аномалии у плода и гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору или групповой несовместимости. От всех пациенток перед началом обследования было получено информированное согласие на участие в исследовании. Все данные заносились в специально разработанную индивидуальную карту наблюдения.

В основную группу вошли 147 беременных с АГ. Пациентки основной группы были дифференцированы по клинической форме АГ на 3 подгруппы: 1-я подгруппа - хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) - 30 человек. Диагноз ХАГ выставлялся в том случае, если АД повышалось до беременности, о чём свидетельствовали данные анамнеза, регистрация его повышения до 20 недель гестации и заключения врачей других специальностей (терапевт, окулист). 2-я подгруппа - гипертензия, индуцированная беременностью (ГИБ) - 75 человек. Данная группа выделялась на основании выявления повышения АД после 20 недель беременности. АГ регистрировалась, если АД оставляло 140/90 или более мм.рт.ст. при двукратном измерении через 6 часов. 3-я подгруппа - преэклампсия (ПЭ) - 42 человека. В этой группе кроме стойкой АГ была выявлена значительная протеинурия, под которой понималось содержание белка в суточном количестве или в разовой порции мочи в количестве не менее 0,3 г/л.

Все пациентки основной группы также были дифференцированы на 3 подгруппы по вариантам ЦГД. Произведена оценка гемодинамических параметров в контрольной группе при неосложнённом гестационном процессе для разработки нормативов, позволивших разделить беременных на подгруппы по этому принципу. Это - гипокинетический, эукинетический и гиперкинетический варианты гемодинамики. Основанием для включения беременных в подгруппы было то, что, по меньшей мере, два показателя, характеризующих ЦГД (УО, МО или СИ) соответственно меньше, равны или больше аналогичных в контрольной группе.

1-я подгруппа - гипокинетический вариант (гипокинез) - 45 человек; 2-я подгруппа - эукинетический вариант (эукинез) - 72 человека; 3-я подгруппа - гиперкинетический вариант (гиперкинез) - 30 человека.

Контрольную группу составили 63 женщины с нормальным АД, имевшие доношенную беременность.

Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных проведён у всех наблюдаемых беременных (n=210).

Диагноз ВЗРП ставился, при массе плода менее значений 10-го перцентиля с учетом региональных нормативов для г. Ярославля [Хитров М.В., Охапкин М.Б., 1999]. Все УЗ-исследования и исследования параметров кровотока с помощью допплерометрии проводились на аппарате Combison 530 - „Kretztechnik”.

При проведении настоящего исследования, с целью оценки параметров ЦГД использовался метод импульсной ЭхоКГ, с помощью которого осуществляется точная локализация исследуемого кровотока (конвексный датчик частотой 2,5 МГц). УО рассчитывался согласно рекомендациям Н. Шиллера и соавт. (1993). Определение интеграла скорости потока в выносящем тракте левого желудочка производилось из пятикамерной апикальной позиции. Диаметр аорты на уровне створок аортального клапана устанавливался из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка при помощи М - метода. Кроме того, по стандартным формулам рассчитывались МО, СИ, ОПСС. За критерий нормы принимались показатели, лежащие в пределах 10 и 90 перцентиля, представителей контрольной группы данного исследования.

Исследование кровотока в средней мозговой артерии (СМА) беременной проводилось конвексным датчиком частотой 2,0 МГц с применением методики транскраниального дуплексного сканирования через переднее темпоральное окно, используя режим цветового картирования [Лелюк В.Г., Лелюк С.Е., 2004].

Исследование кровотока в глазной артерии (ГА) матери проводилось линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Сканирование осуществлялось транспальпебрально через слой акустического геля в горизонтальной проекции [Лелюк В.Г., Лелюк С.Е., 2004].

Исследование кровотока в междолевых артериях почек проводилось конвексным датчиком частотой 3,5 МГц.В представленных сосудах определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю скорости кровотока, а также ПИ. Для статистических расчётов использовались все измеряемые параметры. Критерием нормы служили собственные результаты, полученные в контрольной группе данного исследования.

Определение объёмной скорости кровотока в воротной вене (ВВ) проводили с использованием импульсной допплерометрии в месте вхождения её в ворота печени [Берестень Н.Ф., Нельга О.Н., 2001]. Исследование проводилось конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. Критерием нормы также служили собственные результаты, полученные в контрольной группе данного исследования.

Исследование показателей кровотока в артерии пуповины (АП), маточных артериях (МА) и СМА плода проведено датчиком частотой 3,5 МГц по общепринятой методике [Медведев М.В. и соавт.,1999]. Для статистических расчётов использовались только значения ПИ. Критерием нормы ПИ служили собственные данные значений 10 и 90 перцентиля группы контроля данного исследования.

Состояние всех новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни. За критерий гипоксии принята общепризнанная оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни менее 7 баллов. У всех новорождённых проводились следующие исследования: клинический анализ крови на гематологическом анализаторе F-500, Япония, с реагентами «ЮНИГЕМ», изготовитель ООО «Реамед», Москва; исследование гликемии в крови пуповины ферментативным колориметрическим методом без депротеинизации реагентами фирмы «HUMAN», Германия; дополнительной характеристикой при рождении были результаты содержания лактата в крови из сосудов пуповины, взятой при рождении, которые оценивались в ммоль/л. В исследовании, проводившемся на приборе «Humalyser 2000» (Германия), использовался набор реактивов для определения молочной кислоты в биологических жидкостях энзиматическим калориметрическим методом «Витал-диагностик» (Санкт-Петербург). Нормой служили результаты, полученные при исследовании крови пуповины в контрольной группе. Зрелость новорожденных оценивали по балльной системе Г. М. Дементьевой (1984). Течение раннего неонатального периода оценивалось количеством баллов шкалы заболеваемости новорожденных (ШЗН) [Staisch K. J., et al., 1980].

Каждому новорожденному проведено тщательное клинико-неврологическое обследование с выявлением симптомов и синдромов, свидетельствующих о возможном перинатальном повреждении ЦНС. Диагноз церебральной ишемии 1 степени устанавливался неонатологом на основании наличия возбуждение и/или угнетение ЦНС не более 5-7 суток. Церебральная ишемия 2 степени определялась при наличии угнетения ЦНС и/или возбуждения более 7 суток, судорог, внутричерепной гипертензии, вегетативно-висцеральных нарушений [Шабалов Н.П., 2006].

Полученные результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали вероятность p=0,95. При проведении корреляционного анализа использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. В таблицах приведены средние значения признака и стандартные отклонения (М±SD). Для оценки эффективности диагностических тестов определяли относительный риск, чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность. Статистическая обработка материала проводилась с использованием систем программного обеспечения анализа данных: STATISTICA for Windows v. 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток основной группы составил 27,3(21,8-33,0) года, что статистически не различалось с контролем.

Проведённое исследование показателей работы сердца матери позволило получить следующее распределение клинических форм АГ по вариантам её ЦГД (рис. 1). Подгруппы ХАГ и ГИБ сходны между собой присутствием всех трёх вариантов ЦГД, преобладанием нормального и повышенного сердечного выброса, а также относительной редкостью гипокинеза.

Рисунок 1

Распределение клинических форм АГ по вариантам ЦГД матери (%)

Принципиально отличается распределение по вариантам ЦГД подгруппы ПЭ, которая практически поровну поделена между гипокинезом и эукинезом. Здесь отсутствует гиперкинез и почти в половине случаев отмечен низкий сердечный выброс. Хотя и эта клиническая подгруппа является смешанной, скорее всего, здесь экстрагенитальная патология, как причина АГ, составляет не более половины случаев. Если обратить внимание на подгруппу ПЭ, то можно сделать вывод, что так называемый «гестоз» второй половины беременности, скорее всего, является синдромом низкого сердечного выброса, т.к. гипокинетический вариант ЦГД в основном отмечен именно в этой подгруппе и реже при ХАГ (p<0,05) и ГИБ.

Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 40,5 (39,6-41,4) недель, у женщин всех основных подгрупп имеется достоверная разница с контролем (p<0,01): ХАГ - 38,2 (36,4-40,0), ГИБ - 38,6 (36,9-40,2), ПЭ - 37,0 (35,5-38,5), гипокинез - 37,2 (35,0-39,4), эукинез - 38,0 (35,8-40,1), гиперкинез - 38,5 (37,0-40,2) недель. При этом подгруппы ПЭ и гипокинеза достоверно отличаются от всех других основных подгрупп (p<0,05). Разница с контролем во всех основных подгруппах объясняется тем, что основой тактики ведения беременных при АГ являлось родоразрешение после достижения срока гестации 37 полных недель, с помощью родовозбуждения, которое начиналось с выполнения амниотомии. Следует сказать, что тактика родоразрешения формировалась на основании клинической формы АГ. В дальнейшей сравнительной оценке состояния новорождённого разница в сроках родоразрешения не должна оказать принципиального влияния, т.к. минимальный срок родоразрешения был 34 недели, и встретился в 3,4% (5случаев) родов основной группы. Средние же величины срока родов среди подгрупп различались не более чем на 1-1,5 недели. Данный факт объясняет отсутствие проявлений СДР у всех обследованных новорожденных. Масса новорожденных в контрольной группе составила 3,476 (2,985-3,967) грамм, в основных подгруппах (разница с контролем p<0,01): ХАГ - 3,078 (2,655-3,501), ГИБ - 3,184 (2,712-3,656), ПЭ - 2,494 (2,106-2,882), гипокинез - 2,694 (2,329-3,059), эукинез - 2,930 (2,231-3,669). Отличие подгрупп ПЭ и гипокинеза от всех других основных подгрупп (p<0,05) объяснимо не только меньшим сроком гестации на момент родоразрешения, но и большим количеством ВЗРП в данных подгруппах.

Большинство женщин всех групп были первородящими с достоверным увеличением их числа относительно контроля среди подгруппы ГИБ - 63 (83%) и гипокинеза - 39 (86,7%) (разница с контролем p<0,02). Количество искусственных абортов среди всех основных подгрупп и контролем не различалось. В подгруппе ПЭ отмечен наибольший уровень самопроизвольных выкидышей среди клинических подгрупп - 13 (30,1%), что достоверно отличается от подгруппы ХАГ (p<0,02).

Получены данные, указывающие на достоверно большее количество случаев миопии в группах гипокинеза и ПЭ с группой контроля (p<0,05). Возможно, это связано с нарушением перфузии по СМА и ГА до беременности, и, скорее всего, в детском возрасте. Однако, это предположение требует отдельного исследования. В подтверждение данному факту в подгруппе гиперкинеза лишь каждая десятая роженица страдала близорукостью, что достоверно отличается от подгрупп гипокинеза и ПЭ (p<0,01). Бессимптомная бактериурия, в 12 (26,7%) случаях сопровождала пациенток из подгруппы гипокинеза, а в подгруппе эукинеза отмечен лишь один такой пациент (p<0,0001). При различных клинических формах АГ статистически значимых различий по экстрагенитальной патологии между подгруппами и контролем не получено. Следует указать на тот факт, что наибольшее количество экстрагенитальной патологии отмечено в подгруппах гипокинеза и ПЭ, что указывает как на их возможную взаимосвязь, так и на то, что особенности гемодинамики, выявленные при беременности, возможно, существуют уже с первых лет жизни женщины.

Оперативное родоразрешение, чаще, по сравнению с контролем (5 - 7,9%), выполнялось во всех основных подгруппах, но статистическая достоверность отмечена только при ПЭ 12 случаев (28,6% подгруппы) и гипокинезе 15 случаев (33,3% подгруппы) - p<0,01. При формировании подгрупп по формам АГ частота кесарева сечения (КС) между ПЭ, ГИБ и ХАГ не достигла статистической значимости. При выделении варианта ЦГД, абдоминальное родоразрешении достоверно чаще выполнялось при гипокинезе (33,3%) при достоверной разнице с эукинезом (13,9%) и гиперкинезом (6,7%) - p<0,02.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) имела место достоверно чаще в сравнении с контролем в подгруппе гипокинеза: 5 случаев (p<0,05). Кроме того, не отмечено отличий между клиническими формами АГ по частоте данного осложнения (ХАГ-1 случай, ГИБ-2 случая, ПЭ-2 случая). Однако, при определении варианта ЦГД матери все 5 эпизодов ПОНРП отмечены в подгруппе гипокинеза. В трёх случаях из пяти это акушерская ситуация возникла при отсутствии родовой деятельности, что можно рассматривать как подтверждение того, что основной причиной этой патологии является нарушение кровоснабжения матки.

Среди всех подгрупп основной группы отмечена более низкая оценка по шкале Апгар на 1-ой минуте жизни по сравнению с контролем и без отличий между собой (рис. 2). На 5-ой минуте наименьшая оценка по шкале Апгар получена в подгруппах ПЭ и гипокинеза. Возможно, это связано с наличием состояния ацидоза, в котором находится ребёнок, подтверждающееся более высокими цифрами содержания лактата в сосудах пуповины. Самый низкий балл по ШЗН получен в подгруппе ПЭ и также имеет достоверное отличие с другими подгруппами по клинической форме АГ: в подгруппе ПЭ отмечено 3 случая оценки менее 5 баллов (7,1%), в подгруппе ГИБ, такое состояние было отмечено лишь у одного новорождённого (1,3%). У всех этих рожениц отмечены низкие объёмные показатели ЦГД. Следует отметить, практически сходную картину по представленным показателям между подгруппами ХАГ и ГИБ. Очевидно, что подгруппа ПЭ представляется наименее благоприятной в отношении перинатальных исходов, которые, видимо, определяются гипоксией и ацидозом плода и новорожденного.

Рисунок 2

Оценка новорожденного по шкале Апгар и ШЗН (в баллах), содержание лактата

При определении варианта ЦГД матери отмечены различия с контролем лишь двух подгрупп (гипокинеза и эукинеза). Обращает на себя внимание более низкая по сравнению с ПЭ оценка по ШЗН в подгруппе гипокинеза. Показатели лактата при гипокинетическом варианте ЦГД уже имеют статистически значимые от контроля более высокие показатели (p<0,01), что может рассматриваться как закономерность, характеризующая состояние ацидоза у новорожденного, приводящее к ухудшению его состояния. При этом средний вес новорожденных в подгруппе ПЭ меньше чем при гипокинезе (p<0,02), поэтому более высокие показатели ацидоза при гипокинезе не связаны с незрелостью или недоношенностью детей.

Оценка ШЗН менее 5 баллов отмечена в 5 случаях при гипокинезе (11,1%), что имеет достоверное различие с ПЭ (p<0,02). Таким образом, видна чёткая тенденция в улучшении состояния новорожденного от подгруппы гипокинеза к подгруппе с гиперкинетическим вариантом ЦГД. В подгруппе гиперкинеза все показатели сходны с аналогичными в группе контроля. При этом в данной подгруппе отсутствуют и серьёзные осложнения течения раннего неонатального периода (таблица 1).

Таблица 1

Основные осложнения в течении раннего неонатального периода.

	Норма	ХАГ	ГИБ	ПЭ	Гипо кинез	Эу кинез	Гиперкинез
ВЗРП	4 6,3%	4 13,3%	13 17,3%	14 33,3%	21 46,7%	9 12,5%	1 3,3%
Церебральная ишемия (1-2 ст.)	1 1,6%	3 10%	7 9,3%	7 16,7%	13 28,9%	4 5,6%	-
Количество переведённых	4 6,3%	5 16,7%	10 13,3%	12 28,6%	18 39,9%	8 11,1%	1 3,3%

При рассмотрении клинических форм АГ при разной частоте встречаемости ВЗРП - 13,3% (ХАГ), 17,3% (ГИБ) и 33,3% (ПЭ) отличия оказались недостоверными. Причём не было получено статистически достоверного отличия при объединении подгрупп, где АГ развилась во время беременности (ГИБ и ПЭ) от рожениц, имеющих хроническую артериальную гипертензию: 23,1% против 13,3% (p>0,05). При учёте же варианта гемодинамики роженицы ВЗРП чаще встречается в подгруппе гипокинеза и имеет достоверное отличие со всеми основными подгруппами кроме ПЭ (p<0,001). Это позволяет считать снижение объёмных показателей центральной гемодинамики матери одной из основных причин формирования ВЗРП, особенно её ассиметричной формы.

Церебральная ишемия, которая является одной из основных причин перинатальных повреждений ЦНС, наиболее часто встречается в подгруппах ПЭ и гипокинеза: 16,7% и 28,9% соответственно, при достоверной разнице с контролем p<0,001). В остальных подгруппах, как по вариантам ЦГД, так и по формам АГ, величина отклонений от группы контроля была недостоверной.

Среди подгрупп по клинической форме АГ наибольшее количество значимых корреляционных связей показателей ЦГД матери с показателями состояния новорожденного: оценкой по шкале Апгар, оценкой ШЗН, содержанием лактата и глюкозы, показателями Hb, массой тела, временем её восстановления отмечено в подгруппе ПЭ. При разделении основной группы по вариантам ЦГД матери гипокинетический вариант показал значительно большее число достоверных корреляций её объёмных показателей (УО, МО) с состоянием новорожденного по сравнению с эукинезом и гиперкинезом. При гиперкинезе число осложнений родов и течения раннего неонатального периода было минимальным. Учитывая также то, что в подгруппах ПЭ и гипокинеза встречается большее количество оперативного родоразрешения и случаев ПОНРП, для этих подгрупп были определены показатели прогностической ценности определения показателей ЦГД в отношении основных осложнений течения раннего неонатального периода и родов. Проведение данного сравнительного анализа необходимо также для того, чтобы определить какой принцип формирования подгрупп основной группы (по клинической форме АГ или по варианту ЦГД матери) более значим для прогноза перинатальных исходов (табл. 2). Из представленных результатов, очевидно, что по своей прогностической значимости подгруппа гипокинеза превосходит подгруппу ПЭ по всем представленным параметрам. Таким образом, принцип рассмотрения АГ при беременности перед родоразрешением по вариантам ЦГД превосходит по своей диагностической значимости и ценности в отношении перинатальных исходов принцип формирования групп риска по клинической форме АГ.

Таблица 2

Диагностическая значимость различных принципов формирования подгрупп в прогнозе исхода родов (%)

	Гипокинез	ПЭ
	Ч	Сп	Пц+	Пц-	ОР	Ч	Сп	Пц+	Пц-	ОР
ВЗРП	68	79	48	90	7,4*	45	67	25	84	5,2*
Церебраль ная ишемия	76	75	29	96	18,2*	50	74	17	93	10,5*
Кесарево сечение	57	75	33	89	4,2*	42	74	26	86	3,6*
ПОНРП	100	71	11	100	7,0*	40	72	5	97	3,0
Перевод на второй этап	67	78	40	91	6,3*	44	75	29	86	4,5*

* - статистически достоверно в сравнении с группой контроля

Наши выводы о перфузии изучаемых органов, были основаны на величине ПИ и скоростных характеристик кровотока, т.к. выяснить истинный диаметр исследуемого сосуда не представлялось возможным. Исследование кровотока в правой СМА матери при подразделении беременных по клиническим формам АГ показало, что средняя скорость кровотока в подгруппе ГИБ была достоверно выше, чем в подгруппах ПЭ, ХАГ и группы контроля. Однако, чётко определяющий перфузию ткани мозга, механизм ауторегуляции отчётливо проявляется только после предварительной дифференцировки рожениц по вариантам ЦГД. Большее количество корреляционных связей при выделении вариантов ЦГД отчётливо указывает, что параметры мозгового кровотока определяются не клинической картиной артериальной гипертензии, а конкретными показателями ЦГД. Так подгруппа гипокинеза имеет наименьший уровень ПИ в правой и левой СМА среди всех подгрупп основной группы (рис.3). Наибольший ПИ отмечен в группе гиперкинеза, где ОПСС по данным анализа ЦГД имеет наименьший уровень в сравнении с подгруппами гипокинеза и эукинеза (p<0,05).

Рисунок 3

Показатели ПИ в СМА и ГА матери

Эукинетический вариант гемодинамики сопровождается повышением всех скоростных показателей, статистически значимо отличаясь от контрольной группы (p<0,05). Таким образом, правая СМА реагирует снижением сосудистого сопротивления на уменьшения сердечного выброса, поддерживая или даже несколько повышая перфузию головного мозга в условиях гиповолемии. Следует отметить, что в нашем исследовании не было пациенток с тяжёлой формой ПЭ и эклампсией.

В левой СМА, в подгруппе ХАГ отмечено снижение перфузии левого полушария головного мозга за счёт значительного снижения скоростей кровотока, что не описано в доступной научной литературе. В то же время при ПЭ и при ГИБ характер кровотока соответствует таковому в правой СМА. Данный факт различий в перфузии сосудистого русла полушарий мозга может служить дополнительным диагностическим критерием наличия ХАГ (рис. 4).

Рисунок 4

Показатели средней скорости кровотока в СМА и ГА матери (см/сек)

Анализ показателей кровотока в СМА при различных вариантах ЦГД матери показал, что присутствует приспособительная (ауторегуляторная) реакция на существующие изменения перфузии ткани мозга. Очевидно, что гиповолемическое состояние сопровождается более или менее выраженным расширением сосудов, поддерживающих перфузию полушарий мозга на адекватном уровне. Кровоток в правой и левой СМА отличается лишь в подгруппе ХАГ.

При оценке показателей кровотока в ГА различия с группой контроля выявлены во всех подгруппах основной группы. При этом отмечены и отличия показателей кровотока внутри самой основной группы. ХАГ характеризуется ростом сосудистого сопротивления в сравнении с ГИБ и ПЭ (p<0,001). Отсутствие подобной реакции СМА в данной подгруппе позволяет говорить о дистальной вазоконстрикции, что обусловлено длительностью повышения АД по сравнению с гипертензией осложняющей гестационный процесс. Следует отметить рост показателей скоростей кровотока в ГА при различных клинических формах АГ. Рост скоростных характеристик кровотока в правой ГА сопровождает любую клиническую форму АГ.

Выделение вариантов ЦГД формирует принципиально новый взгляд на регуляцию мозгового кровотока, и кровотока в ГА в частности. Снижение объёмных показателей ЦГД сопровождается снижением тонуса правой ГА. Это видно по значительному снижению сосудистого сопротивления (ПИ=1,26±0,2) в группе гипокинеза при достоверности отличий от контроля, эукинеза и гиперкинеза (p<0,01). В остальном, можно видеть повторение изменений отмеченных для правой СМА. Данная реакция релаксации сосудистого русла является защитой от гипоксии ввиду централизации кровообращения при гипокинетическом варианте ЦГД. Это предположение подтверждается данными корреляционного анализа в подгруппе гипокинеза. Отмечена положительная корреляция между МО и ПИ (r=0,46; p<0,01), которая сопровождается наличием отрицательной достоверной взаимосвязью со скоростными показателями. Таким образом, снижение объёма поступающей крови на фоне недостаточной наполняемости сосудистого русла закономерно приводит к компенсаторному росту скоростей кровотока и снижению сосудистого сопротивления в правой ГА.

Закономерности кровотока в левой ГА противоположны по отношению к таковым в левой СМА. Наличие ХАГ сопровождается значительным снижением сосудистого сопротивления. В подгруппе ПЭ также отмечен рост перфузии, по сравнению с одноимённой СМА, за счёт снижения сопротивления и роста скоростных характеристик.

При любой форме АГ и при любом гемодинамическом варианте кровоснабжение глаза достаточно или даже повышено за счёт высокого АД. Вместе с тем кровоток в ГА в неполной мере характеризует кровоснабжение мозговой ткани и может быть лишь косвенной характеристикой состояния мозгового кровотока. В будущем, при достаточно большом количестве наблюдений, характер кровотока в СМА и ГА, его отличия справа и слева могут стать важным дифферециально-диагностическим критерием клинической формы АГ и существенным фактором прогноза и риска осложнений беременности.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что у беременных с АГ правое полушарие находится в состоянии лучшей перфузии, чем левое. Разная перфузия полушарий головного мозга, возможно, характеризует механизм нарушения системы ауторегуляции мозгового кровообращения при АГ сопровождающей беременность и, возможно, в некоторых случаях является причиной ХАГ.

Сравнительный анализ величин ПИ МА показал, что в подгруппе ГИБ отсутствуют различия с группой контроля (рис. 5). В то же время при ХАГ отмечается достоверное в сравнении с контрольной группой повышение тонуса МА, но только с левой стороны (p<0,01). Подгруппа ПЭ имела значительное повышение сосудистой резистентности с двух сторон, что достоверно отличало её не только от контрольной группы, но и от подгрупп ХАГ и ГИБ. Основываясь на утверждении что правая маточная артерия в большей степени «несёт ответственность» за формирование плацентарного кровообращения, а левая за кровоснабжение непосредственно самой матки, можно сделать вывод - при ХАГ тонус левой МА без существенного снижения кровоснабжения матки отражает общий вазоспазм, а при ПЭ редукция кровотока наблюдается и в маточно-плацентарном комплексе и в матке в целом. При ПЭ, в сравнении с другими клиническими формами АГ, прогностические возможности оценки МПК в отношении исходов беременности несколько выше и могут быть использованы для уточнения тактики ведения беременных. Следует отметить отрицательную взаимосвязь УО с ПИ в правой МА, которая является вполне закономерной и указывает на формирование более обширного сосудистого русла матки в подгруппе ПЭ при более высоком сердечном выбросе, что особенно важно при наличии гипокинетического варианта ЦГД (42,8% представителей подгруппы).

Рисунок 5

ПИ в сосудах МПК и ФПК

В подгруппах с гипокинетическим и эукинетическим вариантами ЦГД матери отмечены более высокие ПИ в МА. Причём если при эукинезе повышение резистентности МА отмечено только слева, то в подгруппе гипокинеза это отличие было двусторонним.

Следует отметить значительное повышение резистентности АП в подгруппе ПЭ. Однако, значимых корреляций показателей кровотока в пуповине с показателями ЦГД не получено. Это указывает на некоторую автономность системы кровообращения плода. Подгруппа ХАГ при сходных с контролем средних цифрах имеет положительные корреляции показателей гемодинамики с ПИ в АП: УО (r=0,43, p<0,05), МО (r=0,47, p<0,02), СИ (r=0,67, p<0,001). В то же время в подгруппах с гипокинетическим и эукинетическим вариантами ЦГД матери отмечены более высокие в сравнении с контролем ПИ в АП. Положительная корреляция УО при гипокинезе с ПИ в АП (r=0,55, p<0,01) не соответствует традиционным представлениям в данном вопросе и характеризует компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы матери на снижение пуповинного кровотока в условиях гипокинеза.

Показано, что лишь в подгруппе гипокинеза случаи гипоксемии плода являются достаточно частыми и ведут к компенсаторной реакции сосудов мозга, видимо, на фоне снижения ОЦК плода. Это обуславливает закономерные связи ПИ в его СМА с оценкой по Апгар, содержанием глюкозы, заболеваемостью новорожденного и временем восстановления его массы в отличие от других подгрупп основной группы исследования, но не даёт основания считать данный показатель надёжным в прогнозе перинатальных осложнений. Видимо, так происходит из-за «вторичности» данного показателя по отношению к состоянию ЦГД матери.

Учитывая вышеизложенные факты, следует считать наиболее значимыми в отношении исхода родов для новорожденного следующие тесты антенатальной диагностики: ПИ в правой МА при ПЭ и определение ПИ в СМА плода при наличии гипокинеза.

При исследовании кровотока в сосудах почек ПИ во всех подгруппах основной группы значительно ниже контрольной группы (p<0,05). Поэтому почки можно считать зоной с относительно низким сопротивлением, что сопровождается ростом объёма кровотока и снижением резистентности почечных сосудов. Между подгруппами основной группы также имеются различия по этому показателю, но они статистически недостоверны.

Отмечено, что на фоне общего вазоспазма (гипокинез и эукинез) увеличивается приток крови к правой почке - зоне относительно низкого сопротивления, что характеризуется ростом скоростей тока крови (рисунок ) и снижением ПИ в данном сосудистом бассейне. При гиперкинезе вазоспазм отсутствует и низкое сосудистое сопротивление направляет кровоток в обход сосудистого русла почки, что отражается на показателях кровотока. В левой почке при различных клинических формах АГ и вариантах ЦГД особенности кровотока полностью повторяют картину в правой почке. Следовательно, обе почки в условиях АГ, сопутствующей беременности, находятся в состоянии повышенного кровоснабжения за счёт снижения сосудистого тонуса. Это происходит вне зависимости от варианта ЦГД матери и клинической формы АГ.

В то же время сосудистая сеть обеих почек реагирует на изменение перфузии изменением тонуса и скорости кровотока, что особенно видно при гипокинетическом варианте ЦГД. Как и при изучении мозгового кровотока имеются признаки «вторичности» показателей почечного кровотока по отношению к особенностям ЦГД матери. Однако у беременных с ХАГ имеет место некоторое снижение перфузии, что можно рассматривать как дополнительный критерий диагностики этой форма АГ при беременности, а также как возможную причину её возникновения у молодых женщин. Отмечено, что скорости кровотока в подгруппе ХАГ ниже, чем в остальных сравниваемых подгруппах (рис. 6).

гипертензия беременность плацентарный гемодинамический

Рисунок 6

Показатели средней скорости кровотока в междолевых артериях почек (см/сек)

Наши выводы о характере кровотока в почках сделаны на основании исследования достаточно крупных междолевых сосудов, хотя в более мелких ветвях возможно и наличие гипоперфузии, как следствие реакции «обкрадывания».

Можно утверждать, что ни различная топография почек, ни большее состояние компрессии ЧЛК справа при физиологической ротации матки не меняет существа, полученных данных в основной и контрольных группах. На основании низких показателей Ч, Сп и Пц определение параметров кровотока в почках во всех основных подгруппах не является значимым в отношении прогноза перинатальных исходов.

Все клинические формы АГ сопровождаются увеличения объёмных показателей кровотока в ВВ по отношению к контролю, что особенно ясно видно на примере ХАГ (рис. 7). Это, несомненно, связано с ростом ОЦК при беременности, что приводит к расширению менее резистентной вены и не отражается на тонусе и диаметре узкой печёночной артерии. Показатели объёмной скорости кровотока в ВВ при ХАГ также выше, чем в остальных клинических подгруппах основной группы.

Рисунок 7

Показатели объёмной скорости кровотока в ВВ (л/мин.)

При гипокинезе показатель объёмной скорости кровотока статистически значимо выше, чем в остальных гемодинамических подгруппах (1,39±0,42). Это в условиях гиповолемического состояния является проявлением централизации кровообращения и перемещения значительной части ОЦК в венозное русло ввиду компенсаторного вазоспазма. Это подтверждают и отрицательные корреляции портального кровотока с УО (r= - 0,48; p<0,01) и СИ (r= - 0,45; p<0,01). В подгруппах эукинеза и гиперкинеза не получено значимых корреляций с показателями ЦГД. Столь заметные различия портального кровотока в зависимости от варианта ЦГД и клинической формы АГ делают его, при доступности и простоте определения, перспективным для дифференциальной диагностики клинической формы АГ у беременных и прогноза исходов беременности. При проведении корреляционного анализа получены достоверные связи кровотока в ВВ с состоянием новорожденного и показателями ПИ в СМА плода при гипокинезе. Таким образом, рост объёмной скорости кровотока в ВВ при АГ беременных можно рассматривать как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов.



Рисунок 8

Прогностическая значимость определения показателей ЦГД матери, органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении ВЗРП (%)

Из анализа прогностической ценности определения показателей органного кровотока в отношении перинатальных исходов определены следующие наиболее значимые источники. Это ПИ в правой СМА в подгруппах ПЭ и гипокинеза, объёмная скорость кровотока в ВВ в подгруппах ГИБ и гипокинеза, а также ПИ в ПМА в подгруппе ПЭ и ПИ в СМА плода в подгруппе гипокинеза. Для них дана сравнительная оценка показателей Ч и Сп между собой и с показателями ЦГД матери в отношении таких осложнений как ВЗРП, церебральная ишемия у новорожденного и его перевод на второй этап.

При этом наиболее высокие цифры Ч и Сп в отношении ВЗРП были получены в подгруппе гипокинеза, что позволяет отнести беременных с высокими её показателями к группе риска по развитию данного осложнения (рис. 8).

Рисунок 9

Прогностическая значимость определения показателей ЦГД матери, её органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении церебральной ишемии (%)

Прогностическая ценность определения ЦГД и органного кровотока в отношении церебральной ишемии соответствует результатам, полученным в отношении ВЗРП (рис. 9). Можно отметить также и высокие цифры Ч и СП в отношении ВЗРП для ПИ в правой СМА матери в подгруппе гипокинеза, которые тем не менее определяются показателями её ЦГД.

Наилучший прогноз в отношении перевода детей на второй этап также отмечен в подгруппах отмеченных ранее (рис. 10).

Обобщая вышеизложенное, следует сказать, что для оценки тяжести состояния беременной с АГ недостаточно определять только клиническую её форму. Необходимо уточнять вариант ЦГД матери, т.е. показатели сердечного выброса, а оценка органного кровотока, который определяется состоянием ЦГД матери, позволяет уточнить этиологию АГ и составить более точный прогноз исходов беременности для матери и плода.

Рисунок 10

Прогностическая значимость оценки показателей ЦГД матери, её органного кровотока и показателей МПК и ФПК в отношении перевода детей на второй этап (%)

ВЫВОДЫ

1. При артериальной гипертензии беременных исходы беременности и родов определяются в основном типом гемодинамики беременной. При этом низкий сердечный выброс существенно повышает риск осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертензией, приводя к росту частоты индуцированных родов, недонашивания, аномалий родовой деятельности, заболеваемости новорожденного, а также частоты оперативных вмешательств, в том числе и по поводу преждевременной отслойки плаценты.

2. Выделение клинических форм артериальной гипертензии беременных не позволяет достаточно точно предсказывать перинатальные исходы. Только определение вариантов центральной гемодинамики с расчетом сердечного выброса у беременных с артериальной гипертензией дает возможность достаточно надежно прогнозировать исходы родов для новорожденного и точно формировать группы риска по перинатальной патологии.

3. У женщин с хронической артериальной гипертензией кровоток в сосудах левого полушария мозга существенно отличается от такового в правом, что выражается в снижении объема перфузии органа и активности механизма ауторегуляции сосудистого тонуса. Отмеченные особенности кровотока можно рассматривать как одну из возможных причин развития артериальной гипертензии в молодом возрасте.

4. У беременных с хронической артериальной гипертензией имеются признаки снижения кровотока в обеих почках, преимущественно справа, что может быть одним из возможных этиологических факторов этого заболевания в молодом возрасте.

5. При снижении сердечного выброса беременной ниже нормальных показателей существенно возрастает портальный кровоток, что можно расценивать как показатель тяжести состояния беременной с артериальной гипертензией, и как фактор риска неблагоприятных перинатальных исходов.

6. Показатели маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, полученные методом допплерометрии, по точности прогноза перинатальных исходов уступают методу оценки центральной гемодинамики с определением сердечного выброса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У беременных с артериальной гипертензией, с целью прогноза течения и исходов беременности, в начале третьего триместра целесообразно оценить вариант центральной гемодинамики: гиперкинез указывает на низкий риск развития ПЭ, а гипокинез, который не встречается в норме, существенно повышает вероятность ее развития при данной беременности. Кроме того, низкий сердечный выброс с высокой вероятностью указывает на риск осложнений в родах и заболеваемости новорожденного.

Для подтверждения наличия хронической формы артериальной гипертензии в III триместре беременности рекомендуется провести оценку кровотока в сосудах мозга и почек.

При артериальной гипертензии беременных кровоток в глазных артериях в неполной мере отражает кровоснабжение мозга и может быть лишь косвенной характеристикой состояния мозгового кровотока, для точной оценки которого необходимо исследовать его параметры в срединной мозговой артерии с обеих сторон.

У беременных с артериальной гипертензией и низким сердечным выбросом рост портального кровотока более 1,3 л/мин является важным показателем тяжести заболевания и фактором риска неблагоприятных перинатальных исходов.

При анализе показателей кровотока в сосудах матки и плода необходимо учитывать показатели индекса пульсации в правой маточной артерии при ПЭ и определение индекса пульсации в срединной мозговой артерии плода в подгруппе гипокинеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, включённых в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ

Брянцев, М.Д. Прогностическое значение определения центральной гемодинамики и портального кровотока при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности в отношении перинатальных исходов / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Хирург. -2010. -№ 5. - С.55-61.

Публикации в рецензируемых журналах

Брянцев, М.Д. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики матери в различные сроки беременности, осложнённой внутриутробной задержкой роста плода / М.Д. Брянцев, О.Ю. Шацкая, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // АГ-инфо.-М., 2007. -№ 3. - С.22-24.

Брянцев, М.Д. Течение и исходы беременности при гипокинетическом варианте центральной гемодинамики / М.Д. Брянцев, Д.Л. Гурьев // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. -2007. -№ 3. - С.18-20.

Публикации в сборниках, материалах конференций и тезисы докладов

Брянцев, М.Д. Прогностическое значение определения вариантов центральной гемодинамики матери при артериальной гипертензии в отношении исходов родов / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ ЯГМА. -Ярославль. -2009. - С.159-161.

Брянцев, М.Д. Значение определения центральной гемодинамики беременной при артериальной гипертензии в третьем триместре беременности в прогнозе распределения новорожденных по группам здоровья / М.Д. Брянцев, М.Б. Охапкин // Охрана окружающей среды и здоровья населения. Материалы межрегиональной научно-практической конференции. -Ярославль. -2010. - С.203-208.