Актуальность проблемы

Псориаз - заболевание мультифакториальной природы. В его развитии важное значение имеют наследственные факторы, изменение деятельности эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др. (Скрипкин Ю.К., 1995, Мордовцев В.Н., 1999, Иванов О.Л., 1997, Владимиров В.В., 1999, Перламутров Ю.Н., 1999, Адаскевич В.П., 2006).

Многие зарубежные и отечественные исследователи отмечают ведущую роль иммунных механизмов в патогенезе псориаза (Резайкина А.В., 1995, Маркушева Л.И., 1998, Самсонов, 2000, Кубанова, 2005, Delves P. J. et al, 2000, Gottlieb A. B. et al, 2003, Veale D. J. et al, 2005). У больных псориазом доминирует цитокиновый профиль Th1-типа и отмечается его преобладание как в крови, так и в коже. Цитокины этого профиля ИЛ-1б, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФН-г, ФНО-б обладают провоспалительной активностью (Bonifati C. et al, 1999, Delves P. J. et al, 2000, Ettehadi P. et al, 1994, Bos J. D. et al, 2005). При этом ключевую роль как провоспалительного цитокина играет фактор некроза опухоли альфа (ФНО-б) (Bonifati C. et al, 1999, Elkayam O.I. et al, 2000, Winterfield L. et al, 2004, Veale D. J. et al, 2005). ФНО-б индуцирует синтез различных цитокинов, включая ИЛ-8, ИЛ-6, ИФН-г. Кроме того, он способствует накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и повышает продукцию сосудистого фактора роста (VEGF), что приводит к активации вазопролиферативных процессов (Кубанова А.А., 2005, Маркушева А.А., 2005, Amber Y. et al, 2004, Elkayam O.I. et al, 2000, Mastroianni A. et al., 2005, Bos J.D. et al, 2005).

С учетом изложенного можно объяснить хороший терапевтический эффект в терапии больных тяжелыми формами псориаза применение метотрексата, ретиноидов, циклоспорина, ПУВА - и РеПУВА-терапии, экстракорпоральной фотохимиотерапии (Кубанова А.А., 1995, Перламутров Ю.Н., 1999, Владимиров В.В., 2004, Молочков В.А., 2000, Волнухин В.А., 2003, Самсонов В.А., 2005). В основе механизма действия всех этих средств и методов, несмотря на их известные отличия, лежит иммуносупрессивный эффект. Однако эти методы лечения оказываются не всегда эффективными. В ряде случаев достигнутое клиническое излечение бывает кратковременным, либо на фоне проводимой терапии возникают побочные эффекты, иногда эти методы, с учетом противопоказаний к их применению, не могут быть назначены больным (Довжанский И.С., 1991, Скрипкин Ю.К., 1995, Владимиров В.В., 1995, Мордовцев В.Н., 1996).

Поиск эффективных альтернативных методов лечения больных псориазом является одной из наиболее актуальных проблем современной дерматологии. Многими исследователями показана эффективность препаратов иммунотропного действия в терапии больных псориазом (Скрипкин Ю.К., 1987, Машкиллейсон А.Л., 1987, Короткий Н.Г., 1987, Владимиров В.В., 1989, Кубанова А.А., 1994, Самсонов В.А., 1994, Кунгуров Н.В., 2003, Резайкина А.В., 2003, Короткий Н.Г., 2004, Уджуху В.Ю., 2004, Молочков В.А., 2004). В последние годы появились работы, информирующие о применении в терапии больных псориазом новых препаратов, полученных с помощью биотехнологических методов, так называемых "биологических агентов", специфично блокирующих рецепторы провоспалительных цитокинов (Кочергин Н.Г., 2003, Насонов Е.Л., 2005, Бадокин В.В., 2006, Кочергин Н.Г., 2007, Gottlieb A.B. et al, 2003, Gottlieb A. B. et al, 2004, Winterfield L. et al, 2004). Одним из представителей этих препаратов является инфликсимаб, механизм действия которого позволяет избирательно связывать как трансмембранный, так и сывороточный ФНО - б.

Инфликсимаб успешно применяется при ревматоидном артрите, болезни Крона, анкилозирующем спондилите, ювенильном идиопатическом артрите, болезни Стилла у взрослых, системных васкулитах, болезни Бехчета, полимиозите, первичном синдроме Шегрена, вторичном амилоидозе, в патогенезе которых решающее значение имеют провоспалительные медиаторы, которые играют ключевую роль в развитии и прогрессировании заболеваний (Бадокин В.В., 2005, Насонов Е.Л., 2005, Robert C. et al, 1999, Ten Hove T. et al, 2002, Van Den Brande J. M. et al, 2003, Amital H. et al, 2007). Имеющиеся работы, посвященные применению инфликсимаба в терапии больных псориазом, немногочисленны, и в них отсутствуют сведения об эффективности инфликсимаба у больных псориазом различных форм, степени выраженности клинического процесса и динамики показателей иммунной системы, играющих определенную роль в патогенезе псориаза, в процессе лечения. (Грибова А.А., 2004, Chaudhari U. et al, 2001, Feldman S. R. et al, 2004, Gottlieb A. B. et al, 2003, Winterfield L. et al, 2004).

Цель исследования. Оценка эффективности терапии больных тяжелыми формами псориаза с применением препарата инфликсимаб на основании изучения ближайших результатов лечения, уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-6) и адгезивных молекул (sICAM, E-селектин).

Задачи исследования.

1. Изучить ближайшие результаты лечения с использованием препарата инфликсимаб у больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой степени выраженности клинических проявлений.

2. Исследовать уровень цитокинов ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови до лечения и после 6 недель лечения препаратом инфликсимаб по сравнению с группой больных, получавших общепринятые методы системной терапии.

3. Исследовать уровень растворимых молекул адгезии sICAM и E-селектина в сыворотке крови до лечения и после 6 недель лечения с применением препарата инфликсимаб по сравнению с группой больных, получавших общепринятые методы системной терапии.

4. Изучить корреляцию ближайших результатов лечения больных псориазом с применением препарата инфликсимаб с уровнем провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-6) и молекул адгезии (sICAM, E-селектин) в сыворотке крови.

Научная новизна.

Проведено клинико-иммунологическое исследование, в рамках которого в терапии больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой степенью поражения кожи был применен препарат инфликсимаб. Выявлена высокая клиническая эффективность по ближайшим результатам лечения (94,4%). Впервые в России изучен уровень сывороточных цитокинов и растворимых молекул адгезии до и после включения в терапию больных псориазом препарата инфликсимаб. Впервые в России в рамках клинического исследования осуществлен анализ провоспалительных цитокинов (ФНО-б, ИЛ-6) и молекул адгезии (sICAM, E-селектин) у больных псориазом с помощью нового метода на основе проточной цитометрии (Multiplex assay). Показано, что использование препарата инфликсимаб достоверно снижает уровень растворимых молекул адгезии, что совпадает с мировыми данными.

Практическая значимость.

Проанализированы ближайшие результаты лечения больных псориазом с использованием препарата инфликсимаб. Установлено, что применение препарата инфликсимаб целесообразно в терапии у больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой степенью поражения кожи, у которых отсутствует эффект или наблюдаются короткие ремиссии после назначения общепринятых методов системной терапии. Определение уровня Е-селектина на 6 неделе лечения может служить лабораторным методом подтверждения эффективности терапии больных псориазом с использованием инфликсимаба.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показана высокая эффективность терапии с применением инфликсимаба при лечении больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой степени выраженности кожного процесса.

псориаз инфликтомаб провоспалительный цитокин

2. Концентрация растворимых молекул адгезии sICAM и E-селектина, а также цитокинов ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови больных псориазом повышена по сравнению с нормой.

3. В результате лечения больных псориазом с включением инфликсимаба наблюдается снижение уровня sICAM и E-селектина в крови, начиная с 6 недели в отличие от системной терапии общепринятыми методами.

4. Положительный клинический эффект терапии препаратом инфликсимаб, оцениваемый по индексу PASI, коррелирует с уменьшением значений sICAM и E-селектина.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в клиническую практику ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий".

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2007), на пленарном заседании Московского общества дерматологов и венерологов № 1024 (Москва, 2008), на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав с описание данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 15 рисунками,20 фотографиями.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 58 пациентов с диагнозом псориаз средне-тяжелой и тяжелой степени выраженности кожных проявлений, не отмечавшие положительной динамики и длительных ремиссий после применения различных видов системной терапии.

Обследование и лечение пациентов проводилось в условиях стационара отделения клинической дерматологии ФГУ "ГНЦД Росмедтехнологий". Контроль динамики кожного процесса, эффективности проводимого лечения и результатов лабораторно-инструментальных методов обследования осуществлялся регулярно в течение всего периода лечения.

Пациенты были разделены на две группы. I группа больных получала препарат инфликсимаб. В данную группу включались пациенты псориазом средне-тяжелой и тяжелой степени выраженности клинических проявлений в тех случаях, когда применение различных видов системной терапии, включая ретиноиды, метотрексат, циклоспорин или фотохимиотерапия, не давало удовлетворительных результатов лечения или имелись противопоказания к назначению общепринятой системной терапии. Пациенты в II группе получали общепринятые методы системной терапии. Больные в обеих группах были идентичны по полу, возрасту, длительности заболевания, тяжести клинических проявлений.

I группу больных составили 18 пациентов, из них 12 (66,7%) мужчин и 6 (33,7%) женщин, получавшие лечение препаратом инфликсимаб в течение 14 недель. Средний возраст больных составил 38 лет. В II группе больных, получавших общепринятые методы системной терапии, было 24 (60,0%) мужчин и 16 (40%) женщин в возрасте от 19 до 66 лет. Длительность заболевания у пациентов I группы составила от 2 лет до 35 лет, а в II группе от 4 до 41 года. Среднее значение длительности заболевания в I группе составило 20,1 лет, в II - 19,3.

В I группе у 5 (27,8%) больных отмечался псориаз средне-тяжелой степени выраженности кожных проявлений, у 13 (72,2%) - тяжелой, при этом у 9 (69,2%) из них - псориатическая эритродермия. В II группе у 14 (35%) больных отмечался псориаз средне-тяжелой выраженности кожных проявлений, у 26 (65%) - тяжелой, у 11 (42,3%) из которых наблюдалась клиника псориатической эритродермии.

Для анализа динамики кожного статуса у больных до, во время и после лечения применяли индекс PASI. Исходные значения PASI в I группе больных составили от 10,0 до 55,1, среднее - 36,7. В II группе больных максимальный индекс PASI составил 51,7, а минимальный - 17,6.

При проведении анализа данных, полученных при оценке индекса PASI до начала терапии, у 80% больных (интервал между 10-ым и 90-ым процентнилем) I группы значения PASI находились в диапазоне от 12 до 52 баллов, а в II группе - от 24 до 50.

Анализируя данные, полученные в ходе описания больных в обеих группах по диагнозу и индексу PASI, были выявлены следующие особенности. Несмотря на то, что среднее значение PASI в I и II группах отличалось всего на 2,9%, и U-критерий Манна-Уитни не выявил различий между группами по этому признаку, однако разброс индекса PASI у больных в I группе был значительно больше. При этом число больных с высоким индексом PASI (от 50 и выше) было значительно больше в этой же группе (22,2% в I группе и всего 5% во II группе). Следует отметить, что доля пациентов с псориатической эритродермией в I группе больных превышала это значение в II группе (50% и 27,5% соответственно). Таким образом, несмотря на то, что критерии не выявили значимых различий между группами по исходному индексу PASI и тяжести псориатического процесса, доля больных с тяжелыми проявлениями псориаза в I группе оказалась выше.

При обследовании пациентов тщательно изучался анамнез заболевания, данные о полученном ранее лечении и эффективности проводимой терапии, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. Наиболее часто у пациентов обеих групп отмечались следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь у 13 (22%), язвенная болезнь желудка - у 7 (12%), патология со стороны органов зрения - у 4 (7%), патология эндокринной системы - у 3 (5%), мочекаменная болезнь - у 3 (5%), хронический холецистопанкреатит - у 3 (5%), хронический гастрит - у 3 (5%), хронический пиелонефрит - у 2 (3%) больных.

У всех пациентов I группы в анамнезе имелись указания на неоднократное применение различных видов системной терапии: системные глюкокортикостероиды - 100% больных, метотрексат - 77,8%, циклоспорин - 38,9%, ПУВА-терапия - 72,2%, плазмаферез - 27,8%. В II группе больных системные глюкокортикостероидные препараты получали 55% больных, синтетические ретиноиды - 18,1%, метотрексат - 45%, циклоспорин - 12,5%, ПУВА-терапия - 55%, плазмаферез - 22,5%, биологические препараты - 5%.

Больным проводилось комплексное лабораторное обследование: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, анализ крови на сифилис, гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию, необходимые для назначения общепринятых методов системной терапии. Уровень ФНО-б, ИЛ-6, sICAM и E-селектина в сыворотке крови больных (10 пациентов из I группы и 10 пациентов из II группы) на 0 и 6 неделях терапии оценивался с помощью ИФА и BCA методов.

Пациенты I группы получали препарат инфликсимаб, торговое название Ремикейд, фирмы "Шеринг-Плау (Бринни) компании, Ирландия" (регистрационный номер № П N012948/01 от 29.12.2006) в дозе 5 мг на кг массы тела. Препарат вводился на 0, 2, 6 и 14 неделях лечения.

Пациенты в II группе получали общепринятые методы системной терапии, которые включали в себя метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, ультрафиолетовую терапию с использованием различных спектров волн.

Статистическая обработка лабораторных данных производилась с помощью пакета Microsoft Excel 2007 и SPSS 16. Для описания групп больных использовались стандартные методы описательной статистики. Статистическая проверка данных на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Проверка гипотез о значимости различий в обеих группах по количественным и порядковым признакам осуществлялась c помощью U-критерий Манна-Уитни. Для качественных показателей использовался критерий Хи-Квадрат. Выбранный критический уровень значимости p=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценку результатов терапии проводили на основании изменения клинической симптоматики на 2, 6 и 14 неделях лечения (I группа больных), на 2, 4 и 6 неделях терапии (II группа больных). Клинически значимыми показателями эффективности проводимой терапии являлось уменьшение площади псориатических высыпаний и тяжести проявлений на 50-74%, 75-89% и 90% и более, что и составляло улучшение по индексу PASI на 50%, на 75% и 90% соответственно.

Ближайшие результаты лечения оценивали по числу больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не имевших эффекта. В тех случаях, когда улучшение по индексу PASI составляло 90% и более - констатировали клиническое выздоровление, 75-89% - значительное улучшение, 50-74% - улучшение, 25-49% - незначительное улучшение, менее 25% - отсутствие эффекта.

У 8 пациентов применялся препарат инфликсимаб в связи с отсутствием эффекта и короткими ремиссиями после назначения всех общепринятых методов системной терапии. У 3 больных, получавших на момент поступления в стационар циклоспорин в максимальной дозировке длительностью более года, не отмечалось купирования кожного процесса, другие виды системной терапии также не оказывали выраженного положительного эффекта, несмотря на их частое применение. В связи с этим доза циклоспорина у данных пациентов была постепенно снижена до полной отмены, и был назначен инфликсимаб. Кроме того, у 1 пациента, у которого сохранялась псориатическая эритродермия на фоне длительного применения циклоспорина в сочетании с системными глюкокортикостероидными препаратами, доза иммуносупрессивных препаратов была снижена до полной отмены. С учетом отсутствия данных в анамнезе о применении ультрафиолетовой терапии и синтетических ретиноидов, пациенту была назначена общая фотохимиотерапия с дальнейшим присоединением к проводимой терапии ацитретина. В связи с тем, что на фоне применения физиотерапевтических процедур и синтетических ретиноидов сохранялось тяжелое состояние кожного процесса, пациенту был назначен инфликсимаб.3 пациентам с тяжелыми проявлениями псориаза, у которых в анамнезе имелись указания на неоднократное применение различных видов системной терапии, за исключением циклоспорина и инфликсимаба, при поступлении был назначен препарат циклоспорин. Однако на фоне применения данного препарата улучшения псориатического процесса не наблюдалось, препарат был отменен, и было начато лечение с использованием препарата инфликсимаб. У 1 пациента, на фоне длительного применения преднизолона в дозе 40 мг в сутки, сохранялось состояние близкое к эритродермии. В анамнезе имелись указания на неоднократное применение различных методов системной терапии с недостаточной эффективностью. При попытке снижения дозы преднизолона на 2,5 мг отмечалось резкое обострение кожного процесса. В связи с этим у данного пациента препарат инфликсимаб был назначен в комбинации с системными глюкокортикостероидами. На фоне лечения инфликсимабом доза преднизолона была снижена до полной отмены.1 пациенту при поступлении была назначена общая фотохимиотерапия с пероральным применением фотосенсибилизатора, на фоне которой отмечалось незначительное улучшение. При назначении метотрексата, в дальнейшем РеПУВА-терапии отмечалось утяжеление кожного процесса. В связи с неэффективностью вышеперечисленных методов системной терапии пациенту был назначен препарат инфликсимаб. У 1 пациента с незначительными клиническими проявлениями псориаза, длительно получавшего преднизолон, при его постепенном снижении развилась картина псориатической эритродермии. На фоне последовательного применения ПУВА-терапии, РеПУВА-терапии, метотрексата стабилизации кожного процесса не отмечалось. В связи с тяжелым состоянием больному был назначен инфликсимаб.

Уже через 2 недели после начала лечения положительный эффект терапии с применением препарата инфликсимаб наблюдался у 8 больных и сохранялся на протяжении 14 недель. При этом у 6 больных отмечалось уменьшение индекса PASI от 50% до 75%, у 2 - от 75% до 90%. Через 6 недель лечения у 1 больного наблюдалось снижение индекса PASI менее 50%, у 3 - от 50% до 75%, у 9 - от 75 до 90%, у 4 - на 90% и более. К 14 неделе лечения значительного снижения индекса PASI удалось добиться у большинства больных: у 3 больных наблюдалось уменьшение индекса PASI от 75% до 90%, и у 14 больных - на 90% и более (рис.1). У 1 пациента при проведении третьей инфузии препарата инфликсимаб развилась анафилактическая реакция, в связи, с чем пациент был исключен из исследования, и данные по этому пациенту в расчетах не использовались.

Рис. 1. График динамики индекса PASI в I группе больных.

Результаты оценки регресса отдельных симптомов заболевания - эритемы, инфильтрации, шелушения - показали высокую эффективность терапии. Наиболее частые симптомы, отмечавшиеся у больных в начале лечения, значительно уменьшились.

В начале лечения у 4 (23,5%) больных отмечалась выраженная эритема, у 13 (76,5%) - умеренная. К концу проводимой терапии доля пациентов с незначительными проявлениями эритемы составляла 8 (47,1%) больных, с отсутствием - 9 (52,9%).

До начала терапии у 10 (58,8%) больных данной группы отмечалась инфильтрация умеренной степени, у 7 (41,2%) - тяжелой. На 6 недели терапии отмечалось выраженное уменьшение симптоматики: у 4 (23,5%) больных сохранялась умеренная инфильтрация, у 9 (53%) пациентов - незначительная, у 4 (23,5%) - отсутствие. В конце курса терапии у 9 (52,9%) больных инфильтрации не наблюдалось, у 8 (47,1%) больных отмечалась инфильтрация незначительной степени.

При оценке степени выраженности шелушения отмечалось, что на протяжении всего курса терапии данный симптом регрессировал несколько быстрее, чем остальные. На 0 неделе у большинства больных отмечалось выраженное или очень выраженное шелушение. К 14 недели лечения у всех больных шелушение отсутствовало.

В работе также проводилась оценка динамики среднего значения площади поражения. На фоне проводимой терапии среднее значение площади поражения уменьшилось с 77,0% до 5,1%.

Таким образом, на фоне применения препарата инфликсимаб отмечалась выраженная положительная динамика клинической симптоматики у больных (уменьшение эритемы, инфильтрации и шелушения) и площади поражений. У больных наблюдалось постепенное уменьшение эритемы и инфильтрации псориатических элементов после каждого внутривенного введения препарата до полного регресса. У большинства больных на следующий день после первого внутривенного введения препарата инфликсимаб значительно усиливалось шелушение. К концу первых двух недель терапии отмечалось отсутствие шелушения, и назначение кератолитических препаратов в дальнейшем не требовалось.

У всех пациентов отмечалось быстрое исчезновение субъективных ощущений в виде болей, зуда, жжения кожи, а также значительное улучшение общего самочувствия.

Среднее значение PASI в I группе больных снизилось с 35,8 перед началом лечения до 1,8 к концу 14 недели терапии.

У большинства больных I группы отмечался быстрый эффект терапии с использованием препарата инфликсимаб, который сохранялся на протяжении всего курса лечения. Применение препарата инфликсимаб в течение 14 недель характеризовалось быстрым ростом изменения среднего значения PASI в I группе лечения. Так к 6 неделе индекс PASI в среднем по группе уменьшился на 80,7% по отношению к исходным значениям, к 14 неделе - на 95,2%.

При анализе распределения индекса PASI после лечения отмечалось, что все его значения находились в диапазоне от 0 до 5 баллов.

Отмечалась хорошая переносимость препарата инфликсимаб. У 5 больных отмечалось незначительное повышение уровня биохимических показателей функции печени, у одного больного - снижение количества эритроцитов, у одного пациента - тромбоцитопения. Вышеперечисленные побочные явления не требовали отмены препарата. Только у 1 пациента при проведении третьей инфузии препарата развилась анафилактическая реакция, в связи, с чем терапия была прекращена. Частота нежелательных явлений, требующих отмены препарата составляла 5,6% (95% доверительный интервал по Клопперу-Пирсону от 0,1% до 27,3%). Во время терапии не выявлялось случаев развития туберкулеза, сердечной недостаточности, демиелинизирующих или аутоиммунных заболеваний.

Следует отметить, что во время проведения терапии с использованием препарата инфликсимаб не требовалось назначения комплексной терапии, включая дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию, препаратов для купирования сопутствующих осложнений, за исключением гепатопротекторов.

II группу составили 40 больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой выраженности поражения кожи, из них 24 (60,0%) мужчин и 16 (40,0%) женщин в возрасте от 19 до 66 лет.

Пациенты II группы получали комплексное лечение с применением дезинтоксикационных, гипосенсибилизирующих, антигистаминных, седативных и наружных препаратов в сочетании с различными видами системной терапии.

Пациенты II группы были распределены на 8 подгрупп с учетом применяемых методов системной терапии. Большая часть пациентов II группы получала ПУВА-терапию в сочетании с локальной ФХТ, в том числе с наружным применением фотосенсибилизатора, что составляло 12 (30%) больных от общего числа пациентов данной группы. У 11 (27,5%) больных основным методом терапии являлось применение ПУВА-терапии в сочетании с локальной ФХТ, в том числе с наружным применением фотосенсибилизатора, с дальнейшим присоединением к проводимой терапии метотрексата. ПУВА-терапия в сочетании с локальной ФХТ, в том числе с наружным применением фотосенсибилизатора, с дальнейшим присоединением ацитретина применялась у 9 (22,5%) пациентов данной группы. Такие общепринятые методы системной терапии, как циклоспорин и ПУВА-терапия применялись у 2 (5%) больных соответственно. Доля больных, где использовалась ПУВА-терапия в сочетании с локальной ФХТ, в том числе с наружным применением фотосенсибилизатора, в сочетании с метотрексатом, с дальнейшим переходом на комбинированное применение ПУВА-терапии и ацитретина, составляла также 5% (2 больных). Комбинированное применение ПУВА-терапии и ацитретина в сочетании с плазмаферезом применялось у 1 (2,5%) больного. У 1 (2,5%) пациента данной группы изначально применялась общая фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизатора. В связи с неэффективностью данного метода и выраженным обострением кожного процесса больному данной подгруппы был назначен циклоспорин.

Результаты оценки регресса симптомов заболевания - эритемы, инфильтрации, шелушения и динамики снижения среднего значения площади поражения - показали высокую эффективность общепринятых методов системной терапии.

На начало лечения выраженная эритема наблюдалась у 19 (47,5%) больных, умеренная - у 20 (50,0%) и незначительная - у 1 (2,5%). Выраженное уменьшение данного клинического симптома отмечалось на 4 недели терапии. К 6 недели терапии у 1 (2,5%) больного отмечалась выраженная эритема, у 9 (22,5%) - умеренная, у 20 (50,0%) - легкая, у 10 (25,0%) - отсутствие. К концу лечения у 4 (10,0%) больных сохранялась умеренная эритема, у 1 (2,5%) - выраженная.

На фоне применения различных методов системной терапии отмечалась более медленная динамика регресса инфильтрации. На 6 недели лечения у 1 (2,5%) больного сохранялась выраженная инфильтрация, у 6 (15,0%) - умеренная, у 25 (62,5%) - легкая и только у 8 (20,0%) - полный регресс.

До начала терапии выраженное шелушение наблюдалось у 13 (32,5%) больных, умеренной степени - у 20 (50,0%). На 2 недели терапии уменьшилось число пациентов, у которых шелушение носило выраженный характер, и увеличилась доля больных с незначительным шелушением. Положительная динамика регресса данного кожного симптома сохранялась на протяжении всего курса лечения, и к 6 недели терапии шелушение отсутствовало у 36 (90,0%) больных данной группы.

При оценке динамики снижения среднего значения площади поражения отмечалось, что общепринятая системная терапия приводила к менее выраженному снижению данного показателя. На фоне проводимой терапии среднее значение площади поражения уменьшилось с 68,4% до 16,6%.

Следует отметить, что при применении общепринятых методов системной терапии наблюдался более медленный регресс симптомов (эритема, инфильтрация, шелушение) и снижение среднего значения площади поражения.

Во второй группе больных к концу проводимого лечения снижение индекса PASI менее 50% отмечалось у 3 (7,5%) пациентов, у 2 (5%) - от 50 до 75%, 13 (32,5%) - от 75% до 90%, и у 22 (55%) - на 90,0% и более (табл.1).

Таблица 1. Динамика изменения индекса PASI в II группе больных

Во II группе больных при анализе данных, полученных при оценке изменения PASI, минимальное снижение индекса составляло 10,6%, а максимальное - 100%. Среднее снижение индекса PASI во II группе больных составляло 85,5% (табл.2).

Таблица 2. Динамика снижения индекса PASI в II группе больных

При анализе распределения индекса PASI во II группе больных после лечения отмечался широкий разброс значений PASI. У 32 (80%) больных значения PASI находились в диапазоне от 0 до 20 баллов, а у 8 (20%) - более 20 до 45,6.

Для купирования сопутствующих осложнений использовались гастропротекторы, гепатопротекторы, железосодержащие препараты, такие средства наружной терапии, как противозудные, смягчающие и увлажняющие средства, наружные кортикостероиды для предотвращения развития и лечения фототоксических реакций.

В работе для сравнения влияния различных методов терапии на регресс клинических проявлений псориаза проводилась оценка динамики снижения выраженности таких клинических симптомов, как эритема, инфильтрация и шелушение в I и II группах больных. К 6 недели лечения у больных, получавших общепринятые методы системной терапии, отмечалось более выраженное уменьшение проявлений эритемы по сравнению с первой группой больных. Однако следует отметить, что на фоне применения препарата инфликсимаб отмечалось равномерное уменьшение эритемы на протяжении всего курса терапии и к концу 14 недели лечения в I группе больных отмечалось более значительное снижение проявлений данного клинического симптома.

При сравнении динамики снижения таких клинических симптомов, как инфильтрация и шелушение, на фоне применения различных методов системной терапии отмечалось, что на протяжении 6 недель лечения у больных I группы наблюдалось более быстрое и стойкое уменьшение выраженности инфильтрации и шелушения псориатических элементов. К концу 6 недели у больных обеих групп отмечалась одинаковая степень регресса инфльтрации и шелушения. Дальнейшее применение препарата инфликсимаб приводило к более выраженному уменьшению явлений инфильтрации и шелушения.

В данной работе для сравнения двух групп по полученным значениям PASI до и после лечения проводилась проверка распределения значений PASI на нормальность (критерий Шапиро-Уилкса).

Результаты исследования индекса PASI по распределению показали, что далеко не все выборки соответствовали гипотезе о нормальности, (гипотеза принимается при p>0,05). В силу полученных выводов в дальнейшем для сравнения двух групп использовались только непараметрические критерии.

В I группе больных медиана индекса PASI до лечения незначительно превосходила это значение для II группы (37 и 34 соответственно) (рис.2). Однако в конце лечения медиана индекса PASI в I группе больных оказалась даже ниже (1 и 3). Следовательно, можно предположить, что эффективность лечения препаратом инфликсимаб, оцениваемая по индексу PASI, была выше или не уступала общепринятым методам системной терапии.

Рис.2. Зависимость медианы индекса PASI от методов лечения.

При анализе изменения индекса PASI к концу лечения отмечалось, что в I группе больных уменьшение индекса PASI от 75% до 90% наблюдалось у 3 (17,6%) больных, а в II группе у 13 (32,5%). Значительное снижение индекса PASI на 90% и более отмечалось у 14 (82,4%) больных I группы, и у 22 (55%) пациентов II группы (рис.3).

Рис.3. Изменение индекса PASI в I и II группах больных.

Для оценки эффективности лечения больных I и II групп проводился анализ изменения клинического состояния больных и уровня индекса PASI до и после лечения. Результаты лечения оценивались по числу больных, достигших клинического выздоровления, значительного улучшения, улучшения или не имевших эффекта. Из тех случаев, когда индекс PASI составлял 90% и более - констатировали клиническое выздоровление, 75-89% - значительное улучшение, 50-74% - улучшение, 25-49% - незначительное улучшение, менее 25% - отсутствие эффекта.

В группе больных, получавших препарат инфликсимаб, клиническое выздоровление отмечалось у 14 (77,8%) больных, значительное улучшение - у 3 (16,6%), отсутствие эффекта - у 1 (у 5,6%). Во II группе больных такие показатели, как клиническое выздоровление и значительное улучшение отмечались у 22 (55,0%) и 13 (32,5%) пациентов соответственно. В данной группе больных улучшение и незначительное улучшение наблюдалось у 2 (5,0%) больных соответственно, и отсутствие эффекта - у 1 (2,5%) (рис.4).

Рис.4. Клиническая эффективность проводимой терапии больных псориазом средне-тяжелой и тяжелой степени выраженности клинических проявлений.

Данные наблюдения приводят к выводу о том, что эффективность лечения больных с применением препарата инфликсимаб, оцениваемая по индексу PASI, превосходила эффективность лечения больных II группы. Для проверки этих результатов сначала провели проверку на наличие различий в группах по индексу PASI до лечения. U=315, p=0,663>0,05, следовательно, различия в индексе PASI до лечения по группам нельзя признать значимыми.

При проверке статистических различий в индексе PASI после лечения I группы больных, получавших инфликсимаб, и II группы, с помощью критерия Манна-Уитни был получен следующий результат: величина критерия Манна-Уитни U=219, уровень значимости p=0,034. Так как уровень значимости меньше критического, то с доверительной вероятностью 95% можно утверждать, что статистические различия по индексу PASI после лечения в двух группах значимы. Основываясь на этом выводе и выводах полученных раннее можно заключить, что лечение с использованием препарата инфликсимаб оказалось эффективнее, чем общепринятые методы системной терапии, что особенно важно, учитывая то, что в I группу входили больные с более тяжелыми проявлениями псориаза.

В данной работе изучалась динамика провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, играющих определенную роль в патогенезе псориаза, в процессе лечения с применением препарата инфликсимаб и общепринятой системной терапии. Известно, что уровень растворимых форм мембранных рецепторов корррелирует с уровнем их экспрессии на клетках. На этом основании оценка сывороточных форм Е-селектина и ICAM (sICAM от “soluble ICAM”) позволяет выявить активированное состояние клеток эндотелия. В работе проводилась оценка растворимых форм Е-селектина и sICAM в сыворотке крови больных псориазом I группы (до и на 6 недели лечения инфликсимабом), и II группы (до и после лечения общепринятыми методами системной терапии).

Определение уровня сывороточного Е-селектина показало, что как лечение с применением препарата инфликсимаб, так и общепринятые методы системной терапии достоверно снижали его значение. Различий между уровнями сывороточного Е-селектина I и II групп больных не отмечалось ни до, ни после лечения. В целом снижение уровня Е-селектина в крови было достаточно значительным: в 2 и 1,7 раза в I и II группах больных, соответственно. Однако уровень значимости для II группы больных принял пограничное значение (p=0,05), кроме того, для одного из пациентов был отмечен рост уровня Е-селектина более чем в 5 раз, что не позволяет говорить о достоверном снижении уровня E-селектина.

Определение уровня растворимого ICAM в сыворотке крови больных I группы также показало его достоверное снижение после лечения препаратом инфликсимаб. У больных II группы, получавших общепринятые методы системной терапии, достоверного снижения не отмечалось. Тем не менее, достоверных различий между группам найдено не было (р=0,29 и 0,81 до и после лечения). В целом снижение даже в группе больных, получавших препарат инфликсимаб, было не слишком значительным (в 1,2 раза), в отличие от изменения уровня Е-селектина после лечения.

В литературе имеются разноречивые данные, показывающие снижение уровня ФНО-б в сыворотке крови больных через 2 недели, через 12 недель, в ряде работ не было выявлено снижения данного цитокина в результате терапии. Более согласованные данные получены для уровня ИЛ-6 в крови. Чаще всего отмечалось быстрое (после 2-х инъекций) снижение ИЛ-6 в сыворотке крови. Поскольку единого мнения об изменении уровня ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови нет, то в данной работе было решено изучить влияние терапии с использованием препарата инфликсимаб на уровень этих цитокинов в крови.

Анализ ИЛ-6 и ФНО-б проводился с помощью иммуноферментного анализа. Однако результаты исследования части сывороток оказались отрицательными, что свидетельствовало о низком уровне этих факторов в сыворотке крови больных псориазом. Поэтому для выявления низких количеств ИЛ-6 и ФНО-б использовался другой метод (BCA assay, Phagmingen), который обладает большим диапазоном чувствительности. Данный метод подтвердил, что концентрация цитокинов достаточно низкая. Так средний уровень ИЛ-6 составил 19,7 пг/мл, ФНО-б - 30-40 пг/мл, тогда как уровень sICAM - 508 пг/мл. Эти результаты соответствуют данным литературы. Так, показано, что уровень ФНО-б в сыворотке больных псориазом составляет 26 пг/мл, а уровень ИЛ-6 - 14 пг/мл. При этом уровень ФНО-б и ИЛ-6 в сыворотке крови здоровых доноров составлял 11±2 и 4±1 пг/мл, соответственно, а растворимых молекул адгезии sICAM и E-селектина - 263±32 и 29±9 пг/мл, соответственно, что достоверно ниже, чем в сыворотке крови больных псориазом.

Определение уровня растворимого Ил-6 показало, что в I группе у 5 (50%) больных отмечалось снижение Ил-6, а в II группе - у 7 (64%). В I группе у 3 (30%) больных наблюдалось увеличение уровня Ил-6, а в II группе - у 3 (27%). Более того, в I группе у 2 (20%) больных уровень Ил-6 оставался постоянным, а в II группе - у 1 (9%). Аналогичные данные были получены и для ФНО-б. В I группе у 6 (60%) больных отмечалось снижение ФНО-б, а в II группе - у 6 (55%). В I группе у 4 (40%) больных наблюдалось увеличение уровня ФНО-б, а в II группе - у 5 (45%). В отличие от нескольких имеющихся публикаций в нашем исследовании достоверных изменений уровня ИЛ-6 и ФНО-б у больных после лечения не отмечалось ни в одной из групп. Полученные нами результаты не противоречат данным других исследователей, свидетельствующих об отсутствии достоверного снижения уровня противоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных псориазом после лечения препаратом инфликсимаб (Arican O. et al, 2005, Mastroianni A. et al, 2005, Amital H. et al, 2007, Cordiali-Fei P. et al, 2008).

Следует заметить, что ФНО-б и ИЛ-6 как и многие другие цитокины, являются короткоживущими факторами. Повышение их уровня в сыворотке крови наблюдается при системных реакциях таких, как сепсис. В норме большинство цитокинов действует локально. Их рецепция осуществляется соседними клетками, распространения их за пределы воспаленной ткани при этом не происходит. И, наоборот, клетки эндотелия экспонируют свои рецепторы, включая молекулы адгезии, непосредственно в кровяное русло. В результате наблюдается высокий уровень растворимых молекул адгезии и низкий уровень цитокинов в крови.

Для изучения связи выраженности патологического процесса с уровнем изучаемых факторов в крови проводился корреляционный анализ индекса PASI для всех больных до лечения с уровнем ИЛ-6, ФНО-б, Е-селектина и sICAM. Было установлено, что единственно значимый коэффициент ранговой корреляции (r_s =0,55) наблюдался с E-селектином (табл.3). Эти данные отличаются от полученных Cordiali-Fei с соавторами, где была выявлена корреляция уровня ИЛ-6 и ряда других цитокинов с PASI (р<0.01), тогда как для ФНО-б корреляция с PASI была менее выражена (р>0,05).

Таблица 3. Корреляция (r_s) между индексом PASI и уровнем сывороточных факторов.

Далее оценивалась связь между уровнями сывороточных факторов до и на 6 недели или после лечения. Проведенный корреляционный анализ индивидуальных данных до и на 6 недели лечения с применением препарата инфликсимаб и до и после лечения общепринятыми методами системной терапии показал, что высокое соответствие наблюдается между уровнями молекул адгезии в I группе больных, получавших инфликсимаб (r_s 0,7 как для Е-селектина, так и для sICAM) (табл.4). По этим параметрам наблюдается достоверное снижение факторов в среднем по группе. Достоверная корреляция также наблюдается по уровню sICAM во II группе больных. Однако в этом случае отсутствует достоверное снижение в среднем по группе, что означает достоверное отсутствие снижения этих факторов у индивидуальных больных.

Таблица 4. Средние значения (пг/мл) и ранговые корреляционные коэффициенты (КК) для уровней сывороточных факторов до и на 6 недели лечения с применением препарата инфликсимаб и до и после лечения общепринятыми видами системной терапии.

Прим.: подчеркнуты значимые коэффициенты ранговой корреляции с p<0,05

Таким образом, анализируя полученные данные по изучению уровня молекул адгезии и воспалительных цитокинов ФНО- и ИЛ-6 и их корреляцию с индексом PASI, отражающим тяжесть кожных проявлений, можно сказать, что в результате терапии с использованием препарата инфликсимаб возможно опосредованно подавляется активация эндотелиальных клеток, что снижает миграцию активированных Т-клеток в кожу. Блокада ФНО-б антителами (инфликсимаб) подавляет этот процесс, что приводит к клиническому выздоровлению большинства больных псориазом.

Выводы