Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Роль хемокинов в патогенезе преждевременных родов

14.00.01- акушерство и гинекология

ТАЛАНОВА ИЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ИВАНОВО - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Научные руководители

- доктор медицинских наук Борзова Надежда Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Парейшвилли Виолетта Васильевна (ГОУ ВПО «Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава»)

Доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович (ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ)

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____» _______________ 2009г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д208.028.01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу 153045, г. Иваново, ул. Победы, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» _____________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета И.А.Панова

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии. Актуальность исследования определяется тем, что невынашивание беременности, оказывая отрицательное влияние на рождаемость, обусловливает значительное повышение уровня перинатальной заболеваемости и младенческой смертности. По данным отечественных авторов, эта патология встречается в 10-25% случаев (Кулаков В.И., 2004; Сидельникова В.М., 2005). Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, за последние десять лет отмечается тенденция к увеличению частоты преждевременных родов (Айламазян Э.К., 2004; Сидельникова В.М., 2006; Goldenberg R.L. , 2008).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что нормальное течение беременности возможно благодаря наличию уникальных иммунологических механизмов и гармоничному их функционированию (Макаров О.В., 2007; Romero R., 2005). Необходимость изучения иммунных механизмов, лежащих в основе гестационного процесса, очень важна, так как частота прерывания беременности на разных сроках, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной величиной. Поэтому изучение механизмов, регулирующих эти процессы на системном и локальном уровнях, имеет не только теоретическое значение, но и несомненную практическую значимость для предупреждения и лечения угрожающих преждевременных родов.

Иммунологические основы осложнений течения беременности связаны с нарушением регулирующей роли иммунитета на разных этапах развития системы мать-плацента-плод. При угрозе прерывания беременности в репродуктивном тракте женщины происходит активация клеток иммунной системы, что приводит к индукции иммунного ответа, следствием чего является изменение уровня соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, опасных для состояния беременности (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Kauma S.W., 2000).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных невынашиванию беременности, недостаточно раскрыты иммунные механизмы в патогенезе преждевременных родов, в частности роль хемокинов как на системном, так и на локальном уровнях. Известно, что одним из важнейших путей обеспечения физиологически протекающей беременности является регуляция направленного движения лейкоцитов в места, где они выполняют свои функции (Abrahams V.M. et al., 2005). Направленность миграции клеток определяется взаимодействием специфических рецепторов на поверхности клетки и ее движением по градиенту концентрации хемокина. Хемокины - это цитокины, которые принимают активное участие в процессе родов, в частности в инициировании регулярной родовой деятельности, раскрытии шейки матки, разрыве плодных оболочек (S. Segerer et al., 2008). По литературным данным повышение уровня различных хемокинов ассоциировано с развитием преждевременных родов (Holsi R.M. et al., 2005), но такие исследования единичны и противоречивы.

Поэтому изучение этих иммунных механизмов может способствовать расширению представления о патогенезе преждевременных родов, позволит разработать новые методы их прогнозирования, что дает возможность своевременно предотвратить данную патологию.

Цель исследования: установить особенности содержания хемокинов на системном и локальном уровнях у женщин с угрожающими преждевременными родами, на основании чего разработать новые прогностические критерии осложнений последующего течения беременности.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику соматического и репродуктивного здоровья, течения беременности и родов, состояния новорожденных у женщин с угрожающими преждевременными родами и нормально протекающей беременностью.

2. Установить особенности содержания хемокинов в периферической крови и амниотической жидкости женщин с угрожающими преждевременными родами.

3. Выявить особенности содержания хемокинов в децидуальной оболочке плаценты у женщин с угрожающими преждевременными родами в зависимости от исхода беременности.

4. Выявить особенности инфекционного статуса и его связь с содержанием хемокинов в периферической крови у женщин с угрожающими преждевременными родами.

5. Разработать новые иммунологические прогностические критерии осложнений последующего течения беременности у женщин с угрожающими преждевременными родами в 32- 36 недель.

Научная новизна: хемокин преждевременный роды иммунологический

Впервые проведена комплексная оценка содержания хемокинов в различных биологических средах (периферическая кровь, децидуальная оболочка плаценты, амниотическая жидкость) и дана их количественная характеристика у женщин с невынашиванием беременности поздних сроков (32- 36 недель) и при нормально протекающей беременности.

Определены закономерности изменения содержания хемокинов в периферической крови у женщин с невынашиванием беременности поздних сроков, характеризующиеся повышением в крови уровня RANTES и снижением содержания IL-8.

Определена связь между снижением уровня IL-8 в периферической крови и преждевременным излитием околоплодных вод у женщин с угрозой преждевременных родов, позволяющая прогнозировать данное осложнение беременности.

Практическая значимость.

Предложены нормативные критерии уровня RANTES, IL-8 и FRACTALKIN в периферической крови, амниотической жидкости и экстрактах децидуальной оболочки при неосложненной беременности в 32-36 недель и своевременных родах.

Предложены новый иммунологический критерий прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод у женщин с угрозой прерывания беременности в 32-36 недель.

Положения, выносимые на защиту:

Развитие угрозы прерывания беременности в сроке 32-36 недель гестации сопровождается изменением баланса хемокинов и инфекционного фона. Угроза прерывания беременности в сроке 32-36 недель ассоциируется c повышением сывороточного уровня RANTES, а преждевременные роды - со снижением уровня IL-8 в периферической крови и высокой частотой выявления маркеров активной герпетической инфекции I,II типа. Перенесенная угроза невынашивания обусловливает высокий уровень IL-8 в амниотической жидкости.

Снижение содержания IL-8 в периферической крови пациенток с угрозой преждевременных родов позволяет прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный «Способ прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод у беременных» (Приоритетная справка № 2009125383 от 2.07.09г) прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике ФГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий», материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства, гинекологии и медицинской генетики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава».

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых, посвященной памяти основателя института, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В.Н. Городкова (Иваново, НИИ МиД, 16 марта 2009 года).

Личное участие автора:

Автором самостоятельно проводился сбор первичного материала по теме диссертации, его обработка, анализ и интерпретация полученных и отдаленных данных, их систематизация и статистическая обработка. Автором самостоятельно были прослежены исходы последующей беременности. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 121 отечественных и 116 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 6 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В отделениях патологии беременности акушерской клиники ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава» было проведено обследование 117 беременных женщин в сроке гестации 32-36 недель, исследование 60 плацент и 27 образцов амниотической жидкости.

Были выделены следующие клинические группы:

· Основная группа - пациентки с клиникой угрожающих преждевременных родов в сроки гестации 32-36 недель (n=83), которая ретроспективно была разделена на две подгруппы в зависимости от исхода беременности:

- I подгруппа - пациентки, беременность которых закончилась своевременными родами (n=54);

- II подгруппа - пациентки, беременность которых закончилась преждевременными родами (n=29);

· Контрольная группа - пациентки, беременность которых протекала без угрозы прерывания в сроки гестации 32-36 недель (n=34).

Отбор женщин производился в соответствии с целями исследования с исключением пациенток, имевших тяжелую экстрагенитальную патологию, тяжелые формы гестоза, острые инфекционные заболевания на момент обследования.

Материалом исследования у женщин обеих групп служила периферическая венозная кровь, децидуальная оболочка плаценты и амниотическая жидкость. Все пациентки обследовались однократно.

Всем женщинам проводилось полное клиническое обследование, включая сбор анамнеза, инструментальное, акушерское и общепринятое лабораторное исследование, проводилось наблюдение за состоянием плода с использованием ультразвукового сканирования на приборе SSD-2000 фирмы «Алока Ко. ЛТД» (№94/167 - 1996г., Япония) и кардиотокографического исследования на аппарате Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman.

Иммунологические методы исследования.

- Получение сыворотки периферической крови

Для исследования сывороточного содержания различных биологических продуктов кровь в количестве 3 мл отбирали в сухую центрифужную пробирку, оставляли на 10-15 минут до полного свертывания, сгусток крови осторожно обводили по стенке пробирки длинной иглой и центрифугировали при 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Отделившуюся от сгустка сыворотку аликвотами по 200 мкл разливали в пробирки типа Эппендорф и хранили до проведения исследования в холодильнике при -20⁰С. При необходимости хранения сыворотки более 1 месяца пробирки помещали в холодильник при -80⁰С.

- Получение экстрактов децидуальной ткани

Экстракты децидуальной ткани получали следующим образом: децидуальную ткань срезали небольшими пластинами площадью до 3 см² и отмывали от крови и от клеток трофобласта физиологическим раствором, перемешивая на магнитной мешалке в течение 15 минут. Кусочки децидуальной ткани подсушивали на фильтровальной бумаге, взвешивали и гомогенизировали с использованием гомогенизатора до однородной массы. К полученному гомогенату добавляли PBS в объеме равном изначальному весу децидуальной ткани (на 1 г ткани - 1 мл PBS). Взвесь помещали в пластиковые пробирки Falcon и подвергали замораживанию при -20⁰С в течение суток. Гомогенат размораживали, фильтровали через 8 слоев плотной марли и ультрацентрифугировали в течение 30 минут при 4000 оборотов в минуту при температуре +4⁰С. Надосадочную жидкость разливали аликвотами и замораживали при -20⁰С до проведения иммуноферментного анализа.

- Получение образцов амниотической жидкости

Для исследования содержания хемокинов околоплодные воды, взятые при родах в количестве 1 мл отбирали в сухую центрифужную пробирку и центрифугировали при 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Отделившуюся амниотическую жидкость аликвотами по 200 мкл разливали в пробирки типа Эппендорф и хранили до проведения исследования в холодильнике при -20⁰ С. При необходимости хранения сыворотки более 1 месяца пробирки помещали в холодильник при -80⁰С.

-Проведение иммуноферментного анализа (ИФА)

В образцах сыворотки крови, экстрактах децидуальной оболочки плаценты и в амниотической жидкости определяли концентрацию хемокинов IL-8, RANTES и FRACTALKIN методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих тест-систем. Содержание RANTES и FRACTALKIN оценивали с помощью коммерческих тест-систем ''Bender Medsystems'' (Австрия). Уровень IL-8 определяли с помощью тест-системы производства ООО 'Цитокин'' (Санкт-Петербург,Россия). Учет результатов проводили на ридере Multiscan EX Labsystams (Финляндия).

- Определение содержания антител к инфекционным агентам

В сыворотке периферической венозной крови методом ИФА на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест» определяли уровень IgM и IgG антител к HSV, CMV, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Тохорlasma gondii.

- Определение содержания ДНК урогенитальных инфекций

В мазках-соскобах из цервикального канала методом PCR в реальном времени определяли наличие ДНК HSV I, II типа, CMV, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis с использованием коммерческих систем НПФ «ДНК-Технология» (Россия) на приборе iCycler (BIO-RAD, США).

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000 и программы STUD BAT из комплекта «Statistica». Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Второй основной параметр- дисперсия, характеризующий величину рассеивания, оценивался по значениям среднего квадратичного отклонения - у (50).

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст женщин в сравниваемых группах достоверно не отличался и составил в основной группе - 24,30,5 лет, в контрольной - 260,7 лет (р>0,05). Среди беременных основной группы достоверно чаще встречались пациентки в возрасте до 20 лет по сравнению с группой контроля (14,5% и 0,0% соответственно, p<0,001), преимущественно за счет беременных II подгруппы (27,6%, p<0,001 по сравнению с контролем). При сравнении I и II подгрупп установлено, что среди женщин, чья беременность закончилась преждевременными родами, достоверно чаще встречались пациентки до 20 лет - 7,4% и 27,6%, соответственно (p<0,05).

В основной группе чаще встречались незамужние беременные по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Вне брака находились 38% пациенток II подгруппы, что в 3 раза превышало этот показатель в группе контроля (p<0,02).

Анализируя социальные факторы, установлено, что почти каждая третья женщина основной группы была безработная, тогда как в группе контроля всего - 12% (p<0,01). Особенно много женщин этой категории было во II подгруппе, беременность которых завершилась преждевременными родами (38,0%, p<0,02 по сравнению с контрольной группой).

Большинство пациенток основной группы (75,9%) отмечали раннее начало половой жизни (до 18 лет). Во II подгруппе обследуемых, чья беременность завершилась преждевременными родами, таких женщин было достоверно больше по сравнению с пациентками как группы контроля (р<0,02), так и I подгруппы (р<0,05).

В структуре экстрагенитальной патологии у пациенток основной группы преобладали варикозная болезнь нижних конечностей (p<0,02), а также заболевания сердечно- сосудистой системы (миокардиодистрофия, пролапс митрального клапана) по сравнению с группой контроля (р<0,05). У большинства женщин с благоприятным течением беременности заболевания внутренних органов отсутствовали (р<0,05), по сравнению с женщинами основной группы. У пациенток II подгруппы, чья беременность закончилась преждевременными родами, достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов, по сравнению с женщинами контрольной группы (p<0,05). Полученные нами данные согласуются с литературными данными о том, что группу повышенного риска по невынашиванию беременности составляют, в первую очередь, женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хроническими заболеваниями ЛОР-органов.

Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 81,9% больных с угрозой прерывания беременности в третьем триместре (p<0,01 по сравнению с контролем). Наиболее часто различной патологией гениталий страдали женщины с досрочно прервавшейся настоящей беременностью. Воспалительные процессы гениталий выявлены почти у каждой второй пациентки основной группы (45,8%), тогда как в контрольной группе - у 26,5% (p<0,05). У женщин II подгруппы, чья беременность закончилась преждевременными родами, частота воспалительных процессов составила 62,1% (p<0,01 по сравнению с группой контроля, р<0,05 по сравнению с I подгруппой).

Своевременные роды в анамнезе одинаково часто имели женщины основной и контрольной групп - 21,7% и 32,3%, соответственно, преждевременные роды - 8,4% пациенток основной группы и 2,9% - контрольной (р>0,05). Однако у пациенток II подгруппы в анамнезе чаще встречались преждевременные роды - 20,7% (p<0,05 по сравнению с группой контроля).

При анализе акушерского анамнеза было установлено, что каждая третья беременная основной группы имела в анамнезе искусственные аборты (31,3%, p<0,05 по сравнению с контролем). Наиболее часто прерывали беременность подобным образом те, у кого настоящая беременность завершилась преждевременными родами (37,9%, p<0,05 по сравнению с контрольной группой). Таким образом, результаты нашего исследования еще раз подтверждают литературные данные о крайне неблагоприятном влиянии искусственных абортов на репродуктивную функцию женщины.

В анамнезе пациенток основной группы чаще встречалось первичное бесплодие, тогда как у пациенток контрольной группы данной патологии выявлено не было (4,8% и 0% соответственно, p<0,05). Привычное невынашивание беременности также чаще было у женщин основной группы по сравнению с группой контроля (4,8% и 0,0% соответственно, p<0,05), причем во всех случаях имело место первичное невынашивание беременности. Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе настоящая беременность также может протекать неблагоприятно.

В литературе имеются сообщения о высокой частоте различных осложнений беременности и родов после перенесенной угрозы прерывания беременности (Сидельникова В.М. 2006, Фролова О.Г. 2008). При сравнении I и II подгрупп основной группы установлено, что у пациенток, чья беременность закончилась преждевременными родами, гестоз встречался достоверно чаще (0% и 13,8% соответственно, p<0,05). В основной группе достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной группы встречалась хроническая внутриутробная гипоксия плода (18,1% и 2,9% соответственно, p<0,01), наиболее часто это осложнение беременности наблюдался у женщин II подгруппы (20,7%, p<0,05 по сравнению с группой контроля). У каждой второй пациентки, беременность которой закончилась преждевременными родами, была выявлена фетоплацентарная недостаточность, тогда как в контрольной группе всего у 5,9% пациенток выявлялась данная патология (p<0,001). Последствия гипоксии наиболее опасны и являются одной из главных причин интранатального повреждения плода, так как повышают риск развития постнатальных нервно-психических и соматических расстройств у новорожденных.

Достоверных различий в частоте осложнений родового акта между группами не было (20,6% в группе контроля и 13,3% в основной группе, p>0,05). Наиболее частым осложнением родового процесса в основной группе явилось несвоевременное излитие околоплодных вод (47,0%), во II подгруппе пациенток с преждевременными родами это осложнение встречалось у 55,2% рожениц (p<0,01 по сравнению с группой контроля). Аномалии родовой деятельности встречались у 31,3% пациенток основной группы и у 14,7% - контрольной (p<0,05), при этом у женщин с неосложненным течением беременности дискоординации родовой деятельности не было. При сравнении I и II подгрупп основной группы установлено, что у пациенток, чья беременность закончилась преждевременными родами, чаще встречались аномалии родовой деятельности- 22,2% и 48,3% соответственно (p<0,05).

При оценке состояния новорожденного отмечено, что в основной группе достоверно чаще рождались больные дети по сравнению с группой контроля - 59,0% и 38,2% соответственно (p<0,05). Во II подгруппе женщин, беременность которых закончилась преждевременными родами, больные новорожденные встречались в 3 раза чаще, чем в группе контроля и составили 93,1% (p<0,001). В основном патология новорожденных представлена перинатальными поражениями ЦНС средней и тяжелой степени, которые в основной группе были выявлены у 26,5% новорожденных, тогда как в контрольной группе только у 8,8% (p<0,01). В 4 раза чаще во II подгруппе, по сравнению с I, отмечено рождение детей с перинатальными поражениями ЦНС средней и тяжелой степени- 51,7% и 13,0% соответственно (p<0,001).

Синдром задержки развития плода чаще встречался у пациенток основной группы по сравнению с контрольной, в основном за счет СЗРП II степени (12% и 0% соответственно, p<0,01).

Конъюгационная желтуха также чаще встречалась у новорожденных, родившихся от матерей основной группы по сравнению с группой контроля - 18,1% и 5,9% (p<0,05).

При проведении обследования методом ИФА специфические IgM антитела с HSV I и II типов, указывающие на наличие активной герпетической инфекции, выявлялись достоверно чаще у женщин основной группы (33,3%, p<0,01 по сравнению с группой контроля). Во II подгруппе пациенток, беременность которых закончилась преждевременными родами, IgM антитела к HSV I, II типов выявлялись у каждой второй пациентки (p<0,01 по сравнению с контролем).

При применении ПЦР исследования была установлена высокая частота выявления ДНК Chlamydia trachomatis в мазках из цервикального канала у женщин основной группы (29,2%, р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Положительные результаты обнаружения ДНК Ureaplasma urealyticum наблюдались примерно у каждой второй обследованной пациентки с угрожающими преждевременными родами (45,8%, р<0,05). Учитывая высокую частоту встречаемости маркеров активной герпетической, хламидийной и уреаплазменной инфекций нами были оценены данные о частоте активной сочетанной инфекции. Установлено, что у пациенток с клиникой угрожающих преждевременных родов, активная инфекция проявлялась в различных сочетаниях, причем сочетанная HSV I,II типов и хламидийная инфекция встречалась достоверно чаще по сравнению с пациентками группы контроля (6,4% и 0% соответственно, р<0,05). Вероятно, микроорганизмы колонизируют децидуальную оболочку и плодные оболочки, при этом возможно их проникновение в околоплодные воды. Липополисахариды и другие токсины бактерий индуцируют продукцию цитокинов клетками децидуальной оболочки, плодных оболочек и самого плода. В свою очередь цитокины стимулируют синтез простагландинов в децидуальной оболочке, хорионе и амнионе (Макаров О.В. и др., 2007; Сидельникова В.М., 2006; Keelan J.A. et al., 2003). Это сопровождается повышением тонуса матки и раскрытием шейки матки.

Для выявления особенностей содержания хемокинов на системном и локальном уровнях у женщин с угрожающими преждевременными родами, нами было проведено исследование содержания IL-8, RANTES и FRACTALKIN у данного контингента женщин.

При анализе содержания IL-8 в периферической крови у пациенток с клиникой угрожающих преждевременных родов было установлено, что его уровень был практически в 2 раза ниже по сравнению с показателями пациенток контрольной группы, однако различия не достоверны (p>0,05). У женщин II подгруппы, беременность которых закончилась преждевременными родами, уровень IL-8 в сыворотке крови был достоверно ниже по сравнению с таковым у женщин контрольной группы (p<0,01). Та же закономерность наблюдалась и при сравнении показателей между пациентками I и II подгрупп. У пациенток с досрочно прервавшейся беременностью уровень IL-8 был достоверно ниже по сравнению с таковым у пациенток, доносивших беременность до срока (p<0,01).

Уровень IL-8 в экстрактах децидуальной оболочки у пациенток основной группы имел тенденцию к снижению по сравнению с показателями женщин группы контроля. Такая же закономерность характерна и для пациенток, чья беременность закончилась преждевременными родами, однако различия по сравнению с группой контроля недостоверны (p>0,05 во всех случаях).

Анализируя содержание IL-8 в амниотической жидкости, установлено, что у пациенток как во всей основной группе, а также в I и II подгруппах его уровень был достоверно выше по сравнению с таковым у женщин контрольной группы (р<0,05 во всех случаях).

При сравнении содержания IL-8 на системном и локальном уровне, нами установлено, что в основной группе, а также в I и II подгруппах уровень IL-8 был достоверно и значительно выше в амниотической жидкости по сравнению с таковым в крови и децидуальной оболочке плаценты (в основной группе p<0,01 по сравнению с сывороткой крови, p<0,01 по сравнению с ДО; в I подгруппе p<0,001 по сравнению с сывороткой крови, p<0,01 по сравнению с ДО; во II подгруппе p<0,01 по сравнению с сывороткой крови, p<0,05 по сравнению с ДО).

Таким образом, по нашим данным для угрозы прерывания беременности характерно низкое содержание IL-8 на системном уровне, что, возможно, определяется повышенной миграцией нейтрофилов, основных продуцентов данного хемокина, в ткани шейки матки и в амниотическую жидкость. Это может объясняться повышенной частотой выявления маркеров урогенитальной инфекции класса Mollicutes. Полученные нами данные согласуются с литературными данными, что в конце беременности синтез IL_8 в тканях плаценты и амниотической жидкости возрастает, определяя процессы созревания шейки матки, разрыва плодных оболочек, стимуляции родовой деятельности (Сидельникова В.М., 2006; Макаров О.В., 2007; Arici A., 2002).

Поскольку наиболее частым осложнением беременности у обследованных женщин явилось преждевременное излитие околоплодных вод, в нашем исследовании проведен сравнительный анализ содержания IL_8 в периферической крови у пациенток основной группы. Было определено, что при значении уровня IL-8 равном или менее 15,4 нг/мл, возможно, прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод у 86% женщин с преждевременными родами и у 14% со своевременными родами. На основании этого нами был разработан новый прогностический критерий преждевременного излития околоплодных вод по определению содержания IL-8 в периферической венозной крови у беременных женщин в сроке гестации 32-36 недель. Точность данного метода составила 86%, чувствительность 90% и специфичность 81%. Способ позволяет в определенные сроки гестации прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод, а, следовательно, и преждевременные роды, что дает возможность профилактировать данное осложнение беременности и предотвратить возникновение, как осложнений родовой деятельности, так и перинатальной патологии.

RANTES относится к наиболее многочисленному семейству в - хемокинов. Он оказывает влияние на процессы ангиогенеза, пролиферации и дифференцировке клеток в эндометрии; является хемоаттрактантом для Т- лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и ЕК - клеток (Murphy P.M. et al., 2000). RANTES также способствует активации и пролиферации естественных киллеров, которые принимают участие в лизисе трофобласта и в запуске цитокинового каскада (Айламазян Э.К., 2004; Сухих Г.Т., 2003).

При анализе содержания RANTES в периферической крови нами установлено, что у женщин основной группы его концентрация была достоверно выше по сравнению с показателями контрольной группы (p<0,01). Оценивая содержание хемокина в сыворотке крови женщин в зависимости от исхода беременности, отмечено, что как у пациенток I, так и II подгруппы его уровень также был достоверно выше чем в группе контроля (p<0,01, p<0,02 соответственно).

При анализе содержания RANTES у женщин основной группы, I и II подгрупп, а также у женщин контрольной группы достоверных различий в содержании данного хемокина в экстрактах децидуальной оболочки нами выявлено не было (p>0,05), однако наблюдалась тенденция к повышению исследуемого показателя у пациенток основной группы.

При оценке концентрации RANTES в амниотической жидкости была выявлена выраженная тенденция к снижению его уровня у беременных основной группы по сравнению с показателями в контрольной группе, однако достоверных различий выявлено не было (p>0,05).

При сравнении содержания RANTES на системном и локальном уровнях, мы установили, что как в контрольной, так и в основной группах независимо от исхода беременности, его содержание было выше в периферической крови, чем в децидуальной оболочке плаценты и амниотической жидкости (в контрольной группе p<0,001 по сравнению с ДО, p<0,01 по сравнению с АЖ; в основной группе, в I и II подгруппах p<0,001 по сравнению с ДО и АЖ). Эти различия были более выражены у женщин основной группы.

Повышение содержания RANTES в сыворотке крови, полученное в нашем исследовании, вероятно, приводит к активации естественных киллеров. ЕК- клетки играют непосредственную роль в прерывании беременности и запускают выработку ряда цитокинов. В последнем случае последовательное неконтролируемое выделение цитокинов может приводить к активации эффекторных клеток, либо к стимуляции сократительной активности миометрия и развитию преждевременных родов. Повышение уровня RANTES, по-видимому, отражает наличие острого вирусного инфицирования.

Анализируя содержание FRACTALKIN у женщин с невынашиванием беременности поздних сроков, выявлена тенденция к повышению его уровня у пациенток основной группы, по сравнению с таковым у беременных контрольной группы, однако различия недостоверны (p>0,05).

Содержание FRACTALKIN в экстрактах децидуальной оболочки у беременных основной, I и II подгрупп, а также у пациенток контрольной группы было практически одинаково (p>0,05).

В амниотической жидкости уровень FRACTALKIN был ниже чувствительности тест- системы.

При сравнении содержания FRACTALKIN на системном и локальном уровнях у беременных в сроке гестации 32- 36 недель, нами установлено, что его содержание было наиболее высоким в экстрактах децидуальной оболочки у всех обследованных по сравнению с таковым в сыворотке крови (в контрольной группе p<0,001; в основной группе p<0,01; в I подгруппе p<0,05; во II подгруппе p<0,001).

Известно, что FRACTALKIN является представителем семейства СХС3-хемокинов, обладает хемоаттрактантной активностью для Т- клеток, ЕК - клеток и моноцитов (Ковальчук Л.В., 1999, Сотникова Н.Ю., 2005). Вероятно, повышение FRACTALKIN в децидуальной оболочке отражает один из механизмов его участия в родовом акте.

Обобщая результаты проведенного исследования, можно заключить, что развитие угрозы прерывания беременности в сроке 32-36 недель гестации ассоциируется с изменением баланса хемокинов и инфекционного фона. Каждый хемокин играет свою определенную роль в различных биологических средах (периферической крови, децидуальной оболочке и амниотической жидкости). Уровень RANTES повышаясь в сыворотке крови отражает механизм привлечения ЕК- клеток и является признаком вирусного инфицирования; увеличение содержания IL-8 в амниотической жидкости показывает один из механизмов созревания шейки матки, разрыва плодных оболочек, стимуляции родовой деятельности; увеличение уровня FRACTALKIN в децидуальной оболочке показывает его участие в родовом акте.

ВЫВОДЫ

1. Угроза прерывания беременности в 32-36 недель чаще развивается у пациенток с ранним началом половой жизни, наступлением беременности вне брака, абортами в анамнезе, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, бесплодием, привычным невынашиванием, варикозной болезнью нижних конечностей, с осложненным течением настоящей беременности: угрожающим поздним выкидышем, фетоплацентарной недостаточностью, хронической гипоксией плода. Роды у этих женщин чаще осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, аномалиями сократительной деятельности матки. У родившихся детей чаще выявляются перинатальные поражения ЦНС, синдром задержки развития плода, коньюгационная желтуха.

2. Установлено, что для угрозы прерывания в третьем триместре характерно наличие в крови маркеров активной герпетической инфекции I,II типа - у 33,3% беременных женщин, в мазках из цервикального канала - ДНК Chlamydia trachomatis в 29,2% случаев и Ureaplasma urealyticum в 45,8% случаев, а также сочетание герпетической и хламидийной инфекции в 6,4% случаев. При беременности, завершившейся преждевременными родами, активная герпетическая инфекция выявляется у 50% женщин.

3. Выявлены закономерности изменения содержания хемокинов у женщин с угрозой прерывания беременности в различных биологических средах: наибольшее количество IL-8 отмечается в амниотической жидкости, RANTES - в крови, FRACTALKIN - в экстрактах децидуальной оболочки.

4. Невынашивание беременности в поздние сроки (32- 36 недель) связано с повышением уровня RANTES и снижением уровня IL-8 в периферической крови у беременных, а также с повышением уровня IL-8 в амниотической жидкости в родах.

5. Снижение содержания IL-8 в периферической крови пациенток с угрозой преждевременных родов менее 15,4 пг/мл позволяет прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод как при доношенной, так и при недоношенной беременности с точностью 86%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе высокого риска возникновения угрожающих преждевременных родов необходимо относить беременных женщин с ранним началом половой жизни, наступлением беременности вне брака, абортами в анамнезе, страдающих воспалительными заболеваниями гениталий, бесплодием, привычным невынашиванием, варикозной болезнью нижних конечностей, с осложненным течением настоящей беременности: угрожающим поздним выкидышем, фетоплацентарной недостаточностью, хронической гипоксией плода.

2. Для прогнозирования преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с угрозой преждевременных родов рекомендуется определять содержание IL-8 в периферической крови и при его уровне равном или менее 15,4 нг/мл прогнозировать преждевременное излитие околоплодных вод с точностью 86%.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Факторы риска угрожающих преждевременных родов [Текст] / И.Е. Таланова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: сборник научных работ и материалов научно-практической конференции молодых ученых, посвященный 75-летию со дня рождения В.Н.Городкова / под ред. Л.В.Посисеевой, С.Б.Назарова. - Иваново: Изд-во МИК, 2007. - С. 97-98.

2. Роль IL-8 в патогенезе преждевременного прерывания беременности [Текст] / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, И.Е. Таланова, Н.Ю. Борзова // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России.- М., 2008.- С. 133-134.

3. Роль локальной продукции RANTES и фракталкина в генезе преждевременных родов [Текст] / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, И.Е. Таланова, Н.Ю. Борзова // Рос. иммунологический журнал. - 2008. - № 2-3, Т.2(11) - С.290.

4. Особенности системной и локальной продукции хемокинов у женщин с угрозой невынашивания беременности [Текст] / И.Е. Таланова, Н.Ю. Сотникова, Н.Ю. Борзова и др. // Иммунологические аспекты репродукции человека: материалы Международной научно-практической конференции. - Новосибирск, 2008. - С. 68-69.

5. Характеристика продукции хемокинов у женщин III триместра при угрозе преждевременных родов [Текст] / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, И.Е. Таланова, Н.Ю. Борзова // Медицинская иммунология. - 2009. - № 4-5, Т.11. - С.410.

6. Особенности продукции RANTES при угрозе невынашивания беременности поздних сроков [Текст] / Н.В. Крошкина, Н.Ю. Сотникова, И.Е. Таланова, Н.Ю. Борзова // Аллергология и иммунология. - 2009. - №2, Т.10. - С.250.

7. Участие хемокинов в развитии преждевременных родов [Текст] / Н.Ю. Сотникова, Н.Ю. Борзова, И.Е. Таланова, Н.В. Крошкина // Российский иммунологический журнал - 2009. - №3-4, Т.3 (12). - С. 267-272.

Размещено на Allbest.ru