Сравнительная характеристика исходов медикаментозного и хирургического абортов с фармакоэкономическим анализом

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО АБОРТОВ С ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИМ АНАЛИЗОМ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Клокова Екатерина Вячеславовна

Иваново - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Охапкин Михаил Борисович, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Богатова Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ "Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России);

Жаров Евгений Валерьевич, доктор медицинских наук, профессор (ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук).

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится "____"_________2013. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.028.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Ив НИИ МиД им. В.Н. Городкова" Минздрава России.

Автореферат разослан "___" _______2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России аборты занимают ведущее место в структуре реализации репродуктивной функции и репродуктивных потерь (Стародубов В.И. и соавт., 2011). В абсолютных показателях (число прерываний беременности по данным Росстата) в 2011 году в России произведено 989375 зарегистрированных абортов.

Несмотря на постоянное снижение за последние десятилетия как показателя абортов на 1000 женщин фертильного возраста (33,3 в 2007 году), так и соотношения "роды-аборты" (100:82 в 2007 году), количество абортов, производимых ежегодно в Российской Федерации, в три раза превышает таковое во всех европейских странах вместе взятых. В Швеции на 100 родов приходится 40 абортов, в Великобритании - 30, в Италии - 20, В Испании -10, а в Нидерландах - 5 (Радзинский В.Е. и соавт., 2009).

По данным Серова В.Н., после повторных абортов у 3-4 % женщин отмечаются воспалительные осложнения и у 25-30 % - нарушения менструальной функции с недостаточностью второй фазы цикла, относительной гиперэстрогенией, у части женщин - с ановуляцией. Вслед за дефицитом прогестерона развиваются пролиферативные процессы в репродуктивной системе - эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, рецидивирующие полипы, аденомиоз, гипертекоз, текоматоз и поликистоз яичников, мастопатия (Серов В.Н., 2008).

Аборт часто ведет к нарушению психического состояния женщины, что проявляется в повышении возбудимости ЦНС. Могут возникнуть различные эмоциональные нарушения. При относительной известности и изученности медицинских проблем аборта остаются малоисследованными его психические аспекты, взгляд самой женщины на аборт, мотивы, побудившие избрать этот метод регуляции рождаемости, эмоции, ощущения, вызванные абортом (Прилепская В.Н. и соавт., 2010).

Большое внимание уделяется разработке способов консервативного аборта при беременности ранних сроков путем применения антипрогестинов. Данный метод служит альтернативой артифициальному хирургическому аборту (Краснопольский В.И. и соавт., 2009; Радзинский В.Е., 2011).Также для прерывания беременности в первом триместре может применяться и метод вакуум - аспирации плодного яйца - простой и эффективный способ для удаления содержимого матки (Берер М., 2008). Медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, но не исключает вероятность развития функциональных нарушений (Телятникова О.Ю. и соавт., 2012).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, безопасность аборта, снижение риска осложнений и материнской смертности после аборта обеспечиваются не только степенью его легализации, но и рядом важнейших условий - доступностью медицинской помощи, применению безопасных технологий, лечению осложнений и реабилитации после аборта (World Health Organization., 2012). Решения о том, какой метод выполнения аборта следует предложить или как организовать медобслуживание, оказывают прямое влияние на стоимость предоставляемых услуг и их приемлемость по затратам.

Таким образом, искусственный аборт является общемедицинской проблемой, при этом выбор метода прерывания беременности в малом сроке остается открытым и является актуальной проблемой в гинекологии.

Цель исследования: Провести комплексную сравнительную оценку результатов двух методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках - медикаментозного и хирургического по их влиянию на здоровье женщин и экономическим затратам на их проведение.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку клинического течения послеабортного периода при оперативном и медикаментозном методах прерывания беременности в условиях крупного областного центра (г. Ярославль).

2. Оценить толщину эндометрия после медикаментозного и хирургического прерывания беременности в послеабортном периоде.

3. Определить характер изменения биоценоза влагалища у женщин, прервавших беременность хирургическим и медикаментозным методами.

4. Оценить особенности психоэмоционального состояния женщин, которым выполнялось искусственное прерывание беременности методом медикаментозного аборта и вакуум - аспирацией плодного яйца.

5. Провести фармакоэкономический анализ материальных затрат при проведении аборта двумя методами: хирургическим и медикаментозным, в условиях города Ярославль.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения послеабортного периода при медикаментозном аборте и методе вакуум - аспирации плодного яйца в условиях крупного областного центра (г. Ярославль).

Установлено, что толщина эндометрия на 7-10 сутки после абортов, выполненных медикаментозным и хирургическим методами, зависит от вида прерывания беременности.

Показано, что состояние биоценоза влагалища в постабортном периоде на 13-14 сутки значимо не отличается у женщин после медикаментозного прерывания беременности и аборта, выполненного методом вакуум - аспирации.

Установлено, что уровень тревожности и депрессии существенно меняются до и после выполнения аборта хирургическим и медикаментозным методом, при этом существует необходимость оказания психологической помощи женщинам как до, так и после прерывания беременности.

В современных условиях обоснованы затраты на проведение хирургического и медикаментозного методов прерывания беременности, внесено и обосновано предложение оплаты последнего из методов из фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют обеспечить рациональный выбор метода прерывания беременности с учетом состояния здоровья пациенток и размера материальных затрат.

Полученный уровень послеабортных осложнений при хирургическом и медикаментозном методах аборта определяет необходимость проведения профилактических мер по их снижению, просветительской работы среди женщин о важности и необходимости контрацепции с целью предотвращения нежелательной беременности.

Обоснована необходимость психологической помощи женщинам как до, так и после прерывания беременности в малых сроках хирургическим и медикаментозным методами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для исследования послужили 417 женщин в возрасте от 16 до 45 лет, которым было выполнено прерывание беременности в малых сроках двумя методами. Набор пациенток проводился в период с 2009 по 2012 годы на базе ГБКУЗ МСЧ ОАО "Автодизель". В зависимости от способа прерывания беременности женщины были поделены на группы. Первую группу медикаментозного аборта составили 213 женщин. Во вторую группу метода вакуум - аспирации вошли 204 пациентки. При медикаментозном прерывании беременности применялся препарат мифепристон ("Мифепристон" регистрационный № 002340/01, - 2003г.) в дозировке 600 мг и через 36-48 часов - мизопростол ("Миролют" регистрационный № ЛС - 001766, - 2006г.) в дозировке 400 мкг (2 табл. по 200мкг)). Препараты разрешены для медицинского использования согласно документу ФС № 2009/339 от 16.10.2009 г., а также законом Российской Федерации от 21 ноября 2011г.№ 323 - ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и Письмом МЗ и СР РФ от 23 марта 2012г № 12-1/10/2-2744. Наблюдение за женщинами осуществлялось в течение 1-2 часов после приема мизопростола. Аспирация плодного яйца во второй группе проводилась при помощи пластмассовой канюли диаметром 4-7мм, соединенной с аппаратом для прерывания беременности, - "отсасыватель медицинский". Операция проходила с соблюдением правил асептики и антисептик. Выбор метода обезболивания решался индивидуально. Местно применялся новокаин 0,25 % (рег. номе ЛС- 000758/01, - 2011г), внутривенно кетамин в дозировке 0,5-4,5мг/кг (рег. номер ЛС - 000298/01, - 2006) или диприван - 1,5-2,5мг/кг (рег. номер ЛС - 013345/01, - 2005). Наблюдение за пациенткой после прерывания беременности осуществлялось в течение не менее 4 часов (согласно приказу № 484 от 14 октября 2003г.). Сроки при прерывании беременности двумя методами были сопоставимы и подтверждались данными УЗИ. В первой группе наблюдаемых женщин срок беременности составил 5,6±0,5 недель, во второй - 5,5±0,6 недель (p>0,05).

При характеристике обследуемых групп были выявлены следующие особенности. В первой группе средний возраст пациенток составил 25,9±5,6 лет, во второй группе - 26,3±6,0 лет (p>0,05). Средний возраст наступления первой менструации в первой группе составил 13,2±1,3 лет, во второй группе - 12,9±1,3 лет, что достоверно не различалось (p>0,05). Группы двух методов аборта были сопоставимы по характеру менструальной функции, и ее характеристики статистически не различались. В исследуемых группах половую жизнь пациентки в основном начинали в возрасте 17-20 лет. В первой группе таких женщин было 173 (81,2 %), во второй - 158 (77,5 %) (р>0,05). Средний возраст начала половой жизни в первой группе искусственного прерывания беременности составил 17,0±1,1 лет, во второй группе 17,2±1,2 лет, что достоверно не различалось между группами (р>0,05). Достоверных различий по времени начала половой жизни у пациенток в группах выявлено не было.

Оценка характера репродуктивного поведения пациенток показала, что 47 (22,0 %) женщин в первой группе были первобеременные. Во второй группе количество первобеременных женщины составило 45 (22,1 %) (p>0,05). При сборе анамнеза у женщин в группах медикаментозного и хирургического абортов статистически достоверных различий по количеству родов, абортов и частоте внематочной беременности не выявлено.

Процент использования различных методов контрацепции в первой группе составил 53,99 %, во второй группе 48,53 % (p>0,05). При этом процент использование современных методов контрацепции в группах был низок. В первой группе составил 4,70 %, во второй - 4,41 % (p>0,05).

Группы обследуемых женщин были сопоставимы по наличию в анамнезе воспалительных заболеваний малого таза, заболеваниям шейки матки, миоме матки небольших размеров. Количество женщин, у которых в анамнезе не было выявлено гинекологических заболеваний, также достоверно не различалось в группах. В первой группе таковых было 24 (11,3 %), во второй - 23 (11,3 %) (p>0,05). Хронические экстрагенитальные заболевания имели место у 74 (34,7 %) женщин первой группы, у 81 (39,7 %) - во второй (р>0,05).

При оценке уровня образования женщин сравниваемых групп выяснено, что 97 (45,5 %) и 85 (41,7 %) женщин в группах имели высшее или незаконченное высшее образование, остальными были женщины имеющие среднее образование, статистически значимые различия в группах не выявлены (p>0,05). медикаментозный хирургический аборт

Группы наблюдения были сопоставимы по количеству у женщин детей. С учетом опроса один ребенок был у 96 (45,1 %) пациенток в первой группе и 110 (53,9 %) - во второй (p>0,05). Больше одного ребенка оказалось у 22 (10,3 %) женщин первой группы и у 29 (14,2 %) второй группы обследованных пациенток (p>0,05).

При исследовании семейного положения женщин в двух группах выявлено, что 99 (46,5 %) женщин группы медикаментозного аборта находились в браке, по сравнению с 128 (62,7 %) пациентками во второй группе наблюдения (p<0,05). Остальные женщины находились "незамужем".

По анализу доверительных отношений между партнерами, замечено, что в равной степени женщины обеих групп принимали решение о прерывании беременности совместно с партнером (мужем). В первой группе таких пациенток было 183 (85,9 %), во второй - 184 (90,2 %) (p>0,05).

Исследование состояло из трех этапов. Выполнялся анализ клинических проявлений в послеабортном периоде у женщин после медикаментозного и хирургического абортов, выполненных на малых сроках. Вторым этапом проводилась оценка психологического статуса женщин до и после прерывания беременности медикаментозным методом и вакуум - аспирацией плодного яйца. Третий этап представлял собой сравнительный фармакоэкономический анализ методов прерывания беременности на ранних сроках.

Исследования проводились на базах и совместно с кафедрами: микробиологии с вирусологией и иммунологией, психиатрии и медицинской психологии с курсом ИПДО, клинической фармакологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Министерства здравоохранения РФ.

При анализе клинических проявлений послеабортного периода у женщин в группах уточнялись и оценивались субъективные жалобы и время их появления. Оценивалась длительность кровянистых выделений. Фиксировались наличие осложнений в постабортном периоде, их характер, выполнялось эхографическое исследование органов малого таза. УЗИ в обеих группах выполнялось с использованием трансвагинального датчика до аборта и на 7-10 день после прерывания беременности аппаратом Sono Scape c 362. До аборта исследование проводилось с целью уточнения срока беременности, размера плодного яйца, для исключения внематочной беременности и другой патологии. На 7-10 день после прерывания беременности медикаментозным и хирургическим методами УЗИ использовали для оценки толщины эндометрия. При подозрении на наличие осложнений в послеабортном периоде в виде остатков плодного яйца, плацентарного полипа контрольное УЗИ женщинам проводилось на 13-14 день после аборта. При наличии осложнения в послеабортном периоде в виде плацентарного (хориального) полипа, проводилась операция гистероскопия с последующей гистерорезектоскопией или выскабливанием полости матки с гистологическим исследованием полученного материала.

Бактериологический посев отделяемого влагалища проведен 71 пациентке. В группе медикаментозного аборта для анализа отобрано 40 женщин, во второй группе хирургического аборта - 31 пациентка. Критериями включения пациенток в исследование явились: отсутствие на момент забора материала кровянистых выделений из половых путей и приема лекарственных препаратов. Для оценки "степени чистоты влагалища" отделяемое у женщин в обеих группах забиралось перед прерыванием беременности и на 13-14 день после аборта. Условием для выполнения абортов явилось наличие у женщин в обеих группах первой-второй степени чистоты влагалища. Бактериологический посев, который осуществлялся на 13-14 день после медикаментозного и хирургического абортов, также проводился для определения наличия патогенных и условно - патогенных микроорганизмов у этих женщин. Забор исследуемого материала в первой и во второй группах проводился в условиях процедурного кабинета, температурный режим пробирки, в которую помещался материал, выдерживался от 5 до 25 градусов. В каждой пробирке находилась специальная жидкая транспортная среда: - транспортная среда Эймса, которая представляет собой очередную модификацию базовой транспортной среды Стюарта. Изучение характера микрофлоры влагалища бактериологическим методом проводили, руководствуясь приказом МЗ №535 от 24.04.1985г. (Holt J.G.,1986).

Для исследования психологического состояния женщин до и после медикаментозного и хирургического абортов в виде анонимного анкетирования использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, разработанная Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983г. (Zigmond A.S. et al., 1983). Анкетирование проводилось до аборта и на 13-14 сутки после прерывания беременности. Всего обследовано 82 женщины, контрольную группу составили 20 женщин, у которых на момент исследования беременности не было. Ответы на предоставленные вопросы у пациентов занимали от 2 до 5 минут. Пункты субшкалы депрессии были отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов, и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Пункты субшкалы тревоги составлены на основе соответствующей секции стандартизованного клинического интервью Present State Examination и отражают преимущественно психологические проявления тревоги. При формировании шкалы HADS авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головокружение, головные боли и прочее). Госпитальная шкала тревоги и депрессии содержит 14 пунктов, каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, отражающих степень нарастания симптоматики. Бланк шкалы выдавался для самостоятельного заполнения испытуемому и сопровождался инструкцией.

При фармакоэкономическом анализе оценивались прямые затраты на проведения абортов двумя методами, а также затраты связанные с возможной потерей трудоспособности пациенток (больничный лист пациенткам выдавался на основании приказов №514, №624н). Для оценки потерь ВВП в фармакологических исследованиях данные были взяты из документов Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (Росстата). Объем валового внутреннего продукта в России за 2012г. составил 62 трлн. 356,9 млрд. рублей в текущих рыночных ценах. Из документов Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации также взяты данные о численности населения страны: в 2012г. она составила 143 млн. 056 тыс. 383 человек.

Расчет прямых затрат связанных с потерей ВВП проводился по формуле:

где С - величина прямых затрат вследствие потери ВВП, n - количество дней болезни, П - величина значения ВВП на одного человека в день. Размерность: рубль/день.

Таблица № 1. Показатели валового внутреннего продукта РФ на 2012 год

Для расчета С (ВН)-"стоимости" временной нетрудоспособности, нами взяты показатели средней заработной платы в г. Ярославль за 2012г., куда входили следующие показатели стоимости: БЛ-больничный лист, ЕСН-единый социальный налог в процентах (составил в среднем 30 %), ПН-подоходный налог в процентах (13 %), ВРП - валовый региональный продукт на душу населения. Основываясь на этих данных, был сделан анализ "минимизации затрат", где проводилась сравнительная оценка двух вмешательств, - медикаментозного и хирургического методов аборта, при условии их идентичной эффективности и безопасности. Применялись следующие формулы вычисления:

CMA=(DC1+IC1)-(DC2+IC2).

Размерность: рубль, где CMA - показатель разницы затрат, отражающий полученный результат при сравнении двух методов, DC и IC-прямые и косвенные затраты при применении первого и второго методов аборта. После проведенного анализа "минимизации затрат" в исследование включен анализ "затраты - эффективность", при котором проводилась сравнительная оценка полученных результатов и затрат на их реализацию после проведения хирургического и медикаментозного абортов. Вычисление разности затрат с учетом эффективности двух методов прерывания беременности рассчитывается по формуле:

CEA=DC1-DC2/Ef1-Ef2.

Размерность: рубль/эффект, где DC-прямые затраты при применении первого и второго методов, Ef-эффективность лечения при первом и втором методах. Вычисление доминантного (более дорогостоящего) метода аборта производилось по формуле:

CEA=(DC1+IC1)-(DC2+IC2)/Ef1-Ef2.

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием систем программного обеспечения анализа данных: "STATISTICA v. 6.0" фирмы StatSoft Ins. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка, Лилиефорса. Сравнение групп по количественному признаку проводилось с применением U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Для сравнения по качественному эффекту применялся МП хи - квадрат. В большинстве случаев применялись критерий нормального распределения, среднее и стандартное отклонения, t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. После анализа клинического течения послеабортного периода при медикаментозном аборте и вакуум - аспирации плодного яйца выявлено, что средняя продолжительность кровянистых выделений в первой группе была достоверно дольше и составила 8,1±4,5 дней, по сравнению со второй 6,9±4,4дней (p<0,05). Достоверные различия выявлены в группах в периоды длительности кровянистых выделений от 1 до 5 и от 6 до 9 дней. В первой группе женщин с продолжительностью кровянистых выделений от 1 до 5 суток выявлено 76 (35,7 %), во второй - 128 (62,8 %) (p<0,05). Длительность кровянистых выделений в послеабортном периоде от 6 до 9 дней определена у 100 (47,0 %) пациенток в первой группе и 44 (21,6 %) - во второй (p<0,05). Обнаружено, что при медикаментозном аборте кровянистые выделения продолжаются более длительно, по сравнению с группой метода вакуум - аспирации, возможно, это происходит вследствие остаточного действия антипрогестина.

В результате анализа постабортных осложнений выявлено, что данный показатель в группах достоверно не различался. Осложнения в группе медикаментозного прерывания беременности выявлены в 28 (13,1 %) случаях, во второй группе - в 27 (13,2 %) (p>0,05). По наличию осложнений послеабортного периода таких, как остатки плодного яйца, плацентарный полип в полости матки, гематометра, кровотечение в группах достоверных различий не выявлено. Лечение такого осложнения как гематометра в полости матки было проведено консервативным путем, назначением препаратов спазмолитиков, таких как но - шпа 2 % - 2,0 мл. внутримышечно 2 раза в день ("но - шпа" регистрационный номер ЛС - 011854/02, - 2005г.), а также утеротоника окситоцина 1 % - 1,0 мл. внутримышечно 2 раза в день в течение трех - пяти дней ("окситоцин" регистрационный номер ЛС - 013027/01, - 2006). Также нами зафиксирован один случай прогрессирующей маточной беременности, после проведенного аборта методом вакуум - аспирации, что потребовало повторного хирургического прерывания беременности с контролем УЗИ (p>0,05).

Из всех случаев осложнений в первой группе наблюдения только у одной женщины в анамнезе не было ни одной беременности. У всех остальных пациенток в анамнезе было от одной до трех беременностей, то есть роды и аборты. Из всех случаев осложнений после аборта в группе прерывания беременности вакуум - аспирации не выявлено ни одной женщины, в анамнезе которой отсутствовало прерывание беременности. В анамнезе у женщины, беременность которой прогрессировала после попытки прерывания хирургическим методом, была одна беременность, которая закончилась родами. Осложнения в нашем исследовании выявлены преимущественно у женщин, имеющих в анамнезе роды и аборты.

Оценка толщины эндометрия в послеабортном периоде в обеих группах проводилась у женщин, у которых аборт прошел без осложнений. В первой группе таких пациенток было 185 (86,9 %), во второй - 177 (86,8 %). При измерении толщины эндометрия с помощью УЗИ после выполнения двух методик прерывания беременности на 7-10 день у женщин, аборт которых прошел без осложнений выявлено, что средняя толщина в первой группе составила 6,6±1,4мм, во второй - 6,3±2,1мм (p>0,05). Данные в группах между собой достоверно не различались. Получены статистически достоверные различия по толщине эндометрия в интервале от 1 до 4мм, в первой группе количество таких женщин было 37 (20,0 %), во второй - 8 (4,5 %) (p<0,05). Выявлены достоверные различия при толщине эндометрия в интервале от 5 до 8мм, в первой группе таких женщин было 110 (59,5 %), во второй - 137 (77,4 %) (p<0,05). При медикаментозном прерывании беременности достоверно больше количество женщин, толщина эндометрия которых находилась в интервале от 1 до 4мм, что может свидетельствовать об остаточном действии антипрогестина, возможно, действие мифепристона несколько задерживало восстановление эндометрия в первую неделю после аборта.

При исследовании степени чистоты отделяемого влагалища достоверных различий после прерывания беременности в группах выявлено не было. В обеих группах обследованных женщин при проведении бактериологического посева были выявлены незначительные нарушения микробиоценоза влагалища. Обнаружены условно - патогенные бактерии и грибы рода Candida. До прерывания беременности в первой группе обследованных присутствие грибов рода Candida обнаружено у 7 (17,5 %) женщин, во второй - у 4 (12,9 %) пациенток. После прерывания беременности доля женщин, у которых в бактериологическом исследовании были обнаружены грибы рода Candida, уменьшилась до двух человек в обеих группах. Обнаружение небольшого количества грибов во влагалищном отделяемом до аборта рассматривается как вариант нормы, объясняется наличием беременности у этих женщин на момент обследования, изменением гормонального фона, иммуносупрессивным действием прогестерона. После аборта количество таких женщин в группах достоверно не различается (p>0,05). Грам - отрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, такие как Escherichia coli были выявлены у женщин обеих групп после аборта: у 3 (7,5 %) пациенток в первой группе и у 4 (12,9 %) - во второй, но существенных различий в частоте их выделения обнаружено не было (p>0,05). Enterobacter spp. выявлены в единичных случаях после аборта в обеих группах наблюдения (p>0,05). Klebsiella spp.обнаружена в 3 (7,5 %) случаях в первой группе, в 2 (6,5 %) - во второй (p>0,05). Другие виды бактерий были также обнаружены в единичных случаях: P. aeruginosa была выделена лишь в первой группе у одной женщины, S. aureus - у одной из женщин после прерывания беременности в первой и второй группах, достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05). Существенного изменения флоры влагалища при абортах, выполненных на малых сроках беременности медикаментозным и хирургическим методами, не происходило.

При психологическом анализе выявлены причины, по которым женщины выбирают медикаментозный и хирургический методы аборта.

Выбор медикаментозного прерывания беременности женщинами, в основном, происходил по причине стремления избежать осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, наркозом, таких женщин оказалось 13 (43,3 %), 10 (33,3 %) женщин считали этот метод более безопасным. Во второй группе 9 (28,1 %) женщин выбрали данный метод (вакуум - аспирацию плодного яйца) в виду его надежности и потому, что он использовался ими ранее, еще не мало важным фактором оказались небольшие временные затраты при проведении данной методики, на это указали 6 (18,8 %) пациенток. Также 3 (10,0 %) женщин, выбравших хирургический метод, волновал факт доступности цены, но эта причина выбора носила второстепенный характер, так как цена волновала и женщин в первой группе наблюдения, это отметили 5 (15,6 %) пациенток.

Выбор женщин метода прерывания больше зависит от психологических особенностей самих женщин, что они вносят в понятие безопасности, надежности и других характеристик двух методов прерывания беременности.

Данные исследования психологического воздействия методов аборта на женщину показали, что ожидание аборта сопряжено с чувством тревоги, причем оно более выражено при ожидании медикаментозного аборта. В первой группе прерывания беременности частота клинически выраженной тревоги до аборта обнаружена у 6 (18,8 %) пациенток, по сравнению со второй, где таких женщин выявлено не было (p<0,05). Перед абортом вакуум - аспирацией плодного яйца тревога выявлена у 18 (60,0 %) женщин, по сравнению с первой группой, где таких женщин - 11 (34,4 %), при этом она носила субклинический, скрытый характер (p<0,05). Данные достоверно различимы в группах. Также имеются достоверные различия второй и первой группы абортов с контрольной группой небеременных женщин, где таких женщин выявлено 2 (10,0 %) (p<0,05). После операции клинически выраженная тревога проявляется у 16 (53,3 %) пациенток второй группы, по сравнению с 2 (6,3 %) - в первой группе прерывания. Эти различия в группах по уровню тревоги также статистически достоверные (p<0,05). Тревога после медикаментозного аборта носит более скрытый субклинический характер, что определено у 14 (43,8 %) пациенток в группе, по сравнению с методом хирургического аборта, где она отмечена у 8 (26,7 %) женщин (p>0,05). Но при этом достоверных различий в группах по уровню субклинически выраженной тревоги после прерывания беременности не выявлено.

При анализе выраженности депрессии определено, что ее частота во второй группе до прерывания беременности в субклиническом проявлении имела место у 7 (23,3 %) пациенток, в клиническом - 1 (3,3 %). При сравнении с группой медикаментозного аборта, где женщин с субклиническим, скрытым проявлением депрессии выявлено 8 (25,0 %), в клинической форме - 6 (18,8 %), выявлены достоверные различия между группами и нормой (p<0,05). Процент женщин, у которых до аборта депрессии не наблюдалось в обеих группах достоверно выше, и их количество примерно одинаковое. В первой группе медикаментозного аборта количество таких женщин было 18 (56,3 %), во второй 22 (73,3 %). После завершения аборта частота депрессии у женщин, использовавших медикаментозный метод, существенно растет, как в сравнении с исходным состоянием, так и со второй группой. Уровень субклинически выраженной депрессии после прерывания беременности в первой группе определен у 10 (31,3 %) пациенток, клинически выраженной депрессии - 17 (53,1 %) (p<0,05). По сравнению со второй группой хирургического аборта уровень клинически выраженной депрессии в первой группе достоверно выше. В группе вакуум - аспирации женщин с субклинически выраженной депрессией после аборта выявлено 9 (30,0 %), с клинически выраженной депрессией - 4 (13,3 %) (p<0,05). Имеются достоверные различия во второй группе наблюдаемых женщин по уровню субклинически выраженной депрессии с женщинами, которые этого не испытывали, их количество составило 17 (56,7 %), при этом во второй группе их достоверно больше.

При фармакоэкономическом анализе прямые затраты на прерывание беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца составили 3248,53 рублей, при медикаментозном прерывании беременности - 6290 рублей. Согласно приказам №484 и №514, №624н женщинам при необходимости после аборта, в нашем исследовании при методе вакуум - аспирации, на момент нетрудоспособности выдавался больничный лист. Стоимость временной нетрудоспособности женщины, высчитанная исходя из показателя ВВП на душу населения и оплаты больничного листа, в группе вакуум - аспирации составила 3023,22 рублей на одну пациентку.

В результате проведенного анализа "минимизации затрат" получены следующие результаты. Разница затрат при медикаментозном прерывании беременности и при аборте путем вакуум - аспирацией плодного яйца, с учетом нетрудоспособности женщины длительностью в один день, получается 18,25 рублей на одну пациентку, что составляет 0,3 %.

При расчете данных показателей у женщин первой и второй группы наблюдения, при неосложненном течении абортов выявлено, что разница в затратах между группами составляет 144 246,85 рублей. В первой группе без осложнений медикаментозный аборт прошел у 185 (86,9 %) женщин, во второй у 177 (86,8 %) пациенток. При условии, что 30 женщин во второй группе не нуждались в больничном листе.

Расчет разницы в затратах на методы аборта, с учетом проводимого ранее нами исследования по частоте осложнений, показал преимущество аборта вакуум - аспирацией, даже при условии нетрудоспособности женщин второй группы наблюдения.

При расчете соотношения затраты - эффективность (CEA) на одну пациентку также учитывались данные неосложненного течения послеабортного периода. СЕА при хирургическом аборте получилось равным 35,43 руб./эффект, при отсутствии нетрудоспособности женщины - 18,35 руб./эффект. При медикаментозном прерывании беременности показатель затраты - эффективность равен 34 руб./эффект. С учетом неосложненного течения абортов в группах выявлены статистически достоверные различия (p<0,05). Затраты на медикаментозное прерывание у 185 (86,9 %) женщин были достоверно больше, по сравнению с затратами при аборте вакуум - аспирации у 177 (86,8 %) пациенток, при условии отсутствия у 30 пациенток больничного листа.

Путем дискриминантного анализа получена разница соотношения затраты - эффективность при медикаментозном и хирургическом методах аборта, что составило 2,28 руб./эффект. При отсутствии нетрудоспособности женщины при аборте вакуум - аспирацией плодного яйца показатель разницы "затраты/эффективность" возрастает и составляет: СЕА=380,18 руб./эффект.

С учетом этих данных нужно отметить, что медикаментозный метод прерывания беременности остается более дорогостоящим методом по сравнению с методом вакуум - аспирации, при практически одинаковой их эффективности, и не каждая женщина способна оплатить его самостоятельно.

Резюмируя результаты проведенного исследования можно заключить, что клинические особенности послеабортного периода зависят от метода прерывания беременности. В малых сроках медикаментозный аборт достоверно не различается с методом вакуум - аспирации по количеству осложнений в послеабортном периоде. Биоценоз влагалища на 13-14 день после аборта не зависит от выбранного метода прерывания. Женщины до и после аборта не зависимо от выбранного метода прерывания нежелательной беременности требуют психологической помощи специалистов. С учетом анализа соотношения - "затраты - эффективность" выявлено, что показатель затрат на единицу эффекта достоверно выше при медикаментозном прерывании беременности. Разница между этими показателями при выполнении медикаментозного и хирургического абортов возрастает при отсутствии нетрудоспособности женщины вследствие операции. При этом не каждая женщина способна оплатить медикаментозный аборт, что ставит вопрос о необходимости включения метода в перечень лечебных мероприятий, оплачиваемых из фондов ОМС, возможно, за счет снижения дозировок используемых препаратов, количества осложнений.

ВЫВОДЫ

1. При прерывании беременности в малых сроках методом вакуум - аспирации плодного яйца длительность кровянистых выделений в послеабортном периоде меньше (6,90±4,44 дней) по сравнению с медикаментозным абортом, при котором она составила 8,09±4,46 дней.

2. При прерывании беременности в малых сроках медикаментозным методом и вакуум - аспирацией плодного яйца уровень осложнений в обеих группах после аборта достоверно не различается.

3. При неосложненном прерывании беременности в ранних сроках на 7-10 сутки послеабортного периода выявлено больше (20,0 %) женщин среди воспользовавшихся медикаментозным абортом, у которых толщина эндометрия составляла от 1 до 4 мм, по сравнению с применившими хирургический аборт (4,52 %).

4. На 13-14 сутки послеабортного периода после медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности микрофлора влагалища достоверно не различается. Количество условно-патогенных микроорганизмов соответствует норме.

5. У женщин, искусственно прерывающих беременность в ранних сроках, вне зависимости от метода прерывания, как до, так и после аборта имеет место высокая частота неблагоприятного психоэмоционального состояния.

6. При фармакоэкономическом анализе "минимизации затрат" выявлено, что расходы на одну пациентку при медикаментозном аборте на 18,25 (0,3 %) рублей больше по сравнению с методом вакуум - аспирации, в случае неосложненного течения послеабортного периода при анализе "затраты/эффективность" определено, что показатель затрат на единицу эффекта достоверно выше при медикаментозном прерывании беременности.

Практические рекомендации. Медикаментозный метод аборта можно рекомендовать, как надежный и относительно безопасный метод прерывания нежелательной беременности на малых сроках, не уступающий по данным характеристикам методу вакуум - аспирации плодного яйца.

Методы прерывания нежелательной беременности: медикаментозный и вакуум - аспирация являются методами выбора на малых сроках беременности.

До и после прерывания нежелательной беременности на малых сроках, независимо от метода аборта, женщинам необходима психологическая помощь специалистов.

С учетом возрастающей популярности медикаментозного аборта, как эффективного и относительно безопасного метода прерывания беременности, необходимо включить медикаментозный аборт в перечень лечебных мероприятий, оплачиваемых из фондов ОМС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ:

1. Гурина Е.В., Охапкин М.Б. Особенности психологического статуса женщин при медикаментозных и хирургических абортах//Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново, - 2012. - №2. Т 17. - С. 45-47.

2. Охапкин М.Б., Гурина Е.В. Медикаментозный аборт - альтернатива хирургическому методу, необходимость психологической помощи женщинам до и после прерывания//Журнал акушерства и женских болезней. - Санкт - Петербург, - 2011. Т XL. - С. 61-62.

3. Гурина Е.В. Микробиоценоз влагалища при различных методах прерывания беременности//Вестник уральской академической науки. - Екатеринбург, - 2012. -№4(41). - С. 28-29.

Публикации в журналах, сборниках, материалах конференций и тезисы докладов:

1. Гурина Е.В Медикаментозный аборт как альтернатива хирургическому методу прерывания беременности//Сборник научных работ XXXVIII научно-практической конференции интернов и ординаторов. - Ярославль, - 2011. - С. 146-147.

2. Гурина Е.В. Фармакоэкономический анализ методов прерывания беременности//Журнал Фармакоэкономика. - Москва, - 2012. - №1.Т 5. - С. 46-47.

3. Гурина Е.В. Психодиагностика женщин, осуществляющих аборт//Актуальные проблемы современной профилактики. Ярославль, - 2010. - С. 53-56.

4. Клокова Е.В., Александров А.С., Ершова Ю.В. Анализ длительности кровянистых выделений после медикаментозного и хирургического абортов в условиях города Ярославля//Материалы XIV Всероссийского форума "Мать и дитя". - Москва, - 2013. - С. 310-311.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление;

ВВП - внутренний валовый продукт;

ВРП - внутренний региональный продукт;

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СЕА - соотношение "затраты - эффективность";

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека.

Размещено на Allbest.ru