Средне-длинноволновая фототерапия больных атопическим дерматитом с учетом показателей уровня естественных антител к биологически активным веществам

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.11 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Средне-длинноволновая фототерапия больных атопическим дерматитом с учетом показателей уровня естественных антител к биологически активным веществам

Рыгзынова Туяна Баторовна

Москва - 2006

Работа выполнена в отделениях клинической дерматологии и клинической иммунологии и иммунотерапии Федерального Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Самсонов

доктор медицинских наук, профессор Анна Васильевна Резайкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Мордовцев

Доктор биологических наук Галина Васильевна Виха

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Атопический дерматит (АтД) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в дерматологии. Накоплено значительное количество исследований, посвященных различным аспектам патогенеза атопического дерматита (Федоров С.М. 1996; Суворова К.Н., 1998; Hanifin J.M., Chan J.S., 1996; Leung D., 1999; Reich K. et al., 2004).

В литературе приводятся убедительные доказательства нарушений различных отделов центральной и вегетативной нервной системы (Остришко В.В. и соавт., 1998; Hanifin J.M., 1982; Hashiro M. et al., 1997).

Большое внимание обращается на актуальность изучения биологически активных веществ - гистамина, серотонина, кининовой системы и системы ацетилхолин-холинэстераза, производных арахидоновой кислоты, которые участвуют в патохимической фазе аллергических реакций (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1988; Shremmer-Danninger E. et al. 1999; Koppert W., et al. 2001).

Установлено, что у больных атопическим дерматитом наблюдается повышенное содержание серотонина, ацетилхолина в крови, активация кининовой системы (Гребенников В.А., 1979).

Важная роль при обострении атопического дерматита отводится стрессу и психоэмоциональному перенапряжению (Lonne-Rahm S. et al., 2004; Stephan M. et al., 2004; Choi E.H., Brown B.E., Crumrine D., 2005). Реакция организма в условиях стрессовой ситуации сопровождается секрецией в центральной нервной и иммунных системах одних и тех же веществ пептидной природы - иммуноглобулинов, интерлейкинов, катехоламинов (Chrousos G.P., 1995; Marchetti B., 2001). Например, пептид вазопрессин, образующийся в центральной нервной системе, участвует в модуляции деятельности иммунокомпетентных клеток (Судаков К.В., 2003; Geenen V.G., 1990).

Трудности в изучении роли низкомолекулярных пептидов в патогенезе заболевания связаны с тем, что данные пептиды в активном состоянии быстро метаболизируются, что затрудняет их выявление в сыворотке крови. Об их присутствии у больных атопическим дерматитом можно судить по уровню естественных антител к ним (Мягкова М.А., 2001).

У больных АтД естественные антитела к брадикинину и вазопрессину не исследовались.

В последние годы большое значение уделяется использованию преформированных физических факторов в лечении АтД. Среди всех физиотерапевтических методов основное место занимает ультрафиолетовое лечение. Наиболее часто применяемыми методами является общая фотохимиотерапия и селективная фототерапия. Ряд авторов указывает на успешное применение общей фотохимиотерапии, основанной на использовании длинноволнового излучения, при упорных и тяжелых случаях АтД (Krutmann J., 1999; Мошнина З.И., Мошнин М.В., 2005). Но ряд противопоказаний (патология желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, органов зрения) и побочных эффектов, связанных с приемом препаратов фурокумаринового ряда ограничивает применение этого метода. Селективная (средневолновая) фототерапия чаще применяется в лечении относительно легких и локализованных форм дерматоза (Яшаева И.Г., 1988; Shropl F., 1984; Krutmann J., 1999).

Между тем, показана достаточно высокая эффективность сочетанной средне-длинноволновой фототерапии, с одновременным воздействием средневолнового и длинноволнового спектров излучения у больных псориазом (Jekler J., 1990; Pasic A. et al., 2003). Результаты лечения больных атопическим дерматитом этими спектрами ультрафиолета облучения отличаются противоречивостью (Larko O., 1996; Piletta P.A. et. al., 1996; Kobuletzki G. et al., 1999; Valkova S.,Velkova A., 2004).

Отсутствие данных в отечественной литературе о лечении методом средне-длинноволнового излучения, изучении естественных антител к брадикинину и вазопрессину у больных атопическим дерматитом определило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы - оценка эффективности средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом с учетом показателей уровня естественных антител к низкомолекулярным пептидам.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом в сравнении с группой больных атопическим дерматитом, получавших селективную терапию.

2. Изучить уровень естественных антител к низкомолекулярным пептидам у больных атопическим дерматитом до и после средне-длинноволновой фототерапии.

3. Изучить возможность использования результатов определения уровня свободных и связанных естественных антител в оценке эффективности лечения и активности патологического процесса.

Научная новизна

Установлена эффективность средне-длинноволновой фототерапии у больных атопическим дерматитом при среднетяжелом и легком течении заболевания на основании оценки ближайших результатов лечения. Показано, что транзиторные побочные реакции у больных, получающих средне-длинноволновую фототерапию, наблюдаются достоверно реже, чем при селективной фототерапии.

Впервые у больных атопическим дерматитом проведено исследование уровня свободных и связанных циркулирующих естественных антител к брадикинину и вазопрессину. Установлено, что у больных с увеличением тяжести клинических проявлений повышается и содержание свободных естественных антител класса М к брадикинину и вазопрессину.

Практическая значимость

Разработаны научно-обоснованные показания к применению средне-длинноволновой фототерапии в комплексном лечении больных атопическим дерматитом, заключающиеся в целесообразности использования этого метода преимущественно при среднетяжелом и легком течении заболевания.

Показана целесообразность исследования содержания циркулирующих свободных естественных антител к брадикинину и вазопрессину для определения активности атопического дерматита и оценки эффективности лечения больных.

Положения, выносимые на защиту

* Средне-длинноволновая фототерапия больных атопическим дерматитом способствует достижению клинического эффекта при среднетяжелом и о легком течении заболевания. Побочные реакции при этом методе наблюдаются реже, чем при селективной фототерапии.

* Отдаленные результаты средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом достоверно не отличаются от таковых селективной фототерапии.

* У больных атопическим дерматитом определяется повышенный уровень циркулирующих свободных естественных антител класса М к брадикинину и вазопрессину, который находится в корреляционной зависимости от показателя тяжести клинических проявлений.

* Исследование уровня свободных антител к брадикинину и вазопрессину можно использовать для определения активности патологического процесса и оценки эффективности лечения больных атопическим дерматитом.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов г. Москва 2005 г; Научно-практической конференции ГУ ЦНИКВИ Росздрава г. Москва 2006г.

Публикации

По результатам исследований опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 104 страницах компьютерного текста, включает 31 таблицу. Указатель литературы содержит 188 источников, из них 111 отечественных и 77 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Под наблюдением находилось 54 больных атопическим дерматитом в возрасте от 15 до 45 лет, из них мужчин было - 23 (42,6%), женщин - 31 (57,4%). Определение уровня свободных циркулирующих естественных антител к брадикинину (Бк) и вазопрессину (Вп) методом иммуноферментного анализа проводили у всех 54 больных в сыворотке крови до и после лечения, изучение уровня связанных естественных антител к брадикинину и вазопрессину до и после лечения проводили путем реакции разрушения иммунных комплексов у 26 (18 человек из основной группы и 8 из группы сравнения) больных.

Определение уровня свободных циркулирующих естественных антител к Бк и Вп методом иммуноферментного анализа проводили на 96-луночных планшетах («Nunc» Дания). С этой целью полистирольные планшеты сенсибилизировали раствором коньюгатов Бк и Вп, затем инкубировали с исследуемыми сыворотками, выявление образовавшихся иммунных комплексов проводили с помощью антивидовых антител против иммуноглобулинов М (IgM) человека, меченых пероксидазой хрена. Учет результатов осуществляли на спектрофотометре («Multiskan» Финляндия) с вертикальным сканированием при длине волны 450 нм. Результаты определения антител выражали в оптических плотностях, при этом, чем были выше показатели, тем больше было содержание антител.

Реакцию разрушения иммунных комплексов в сыворотках крови для определения уровня связанных естественных антител к Бк и Вп проводили с помощью органических растворителей. Образовавшийся осадок растворяли в солевом буфере. Далее полученный раствор с разрушенным иммунным комплексом использовали для иммуноферментного анализа по методу описанному выше.

В качестве контрольной группы были исследованы сыворотки крови 25 практически здоровых доноров в возрасте от 18 до 38 лет.

Результаты исследований оценивали с использованием средней арифметической величины (M), их стандартной ошибки (m), критерия Стьюдента-Уэлча (t), критерия Пирсона - ч² (хи-квадрат), коэффициента корреляции Кендалла. Для принятия гипотезы применяли уровень достоверности 95% (р=0,05).

Методы лечения больных и способы оценки терапевтической эффективности

В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 36 человек, получавших средне-длинноволновую фототерапию. Перед назначением начальных доз учитывался тип кожи (по классификации Fitzpatrick T.B. и соавт. 1975), степень загара, индивидуальная чувствительность к ультрафиолетовому излучению и данные литературы по применению этого метода (Midlefart K. et al., 1985; Falk E.S. 1985; Jekler J. et al., 1991). В группу сравнения вошли 18 человек, которым проводилась селективная фототерапия. Ультрафиолетовое облучение осуществляли на терапевтических установках «Вальдманн УВ 7001К».

Всем больным назначалось общепринятое медикаментозное лечение, включающее антигистаминные, детоксицирующие, гипосенсибилизирующие, ферментные, седативные препараты и наружные индифферентные средства в виде растворов, паст, кремов, мазей.

Для оценки тяжести кожных проявлений и эффективности проводимой терапии в исследовании была применена современная балльная оценка атопического дерматита SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая учитывает распространенность и интенсивность кожных проявлений, выраженность субъективных симптомов больного.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика больных

Под наблюдением находилось 54 больных атопическим дерматитом (мужчин - 23, женщин - 31), среди них преобладали лица в возрасте от 15 до 30 лет - 44 человека (81,4%), с ранним началом заболевания - на первом году жизни - 41 человек (75,9%), в первые 1-3 года - 13 человек (24,1%). Длительность заболевания у 18 (33,3%) больных составила свыше 20 лет и у 15 (27,8%) от 16 до 20. Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречались заболевания, протекающие с аллергическим компонентом (ринит, конъюнктивит, поллиноз, бронхит с астматическим компонентом) - у 18 (33,3%) и желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастродуоденит, холецистит, колит)- у 17 (31,5%). Обострение атопического дерматита у 37 (68,5%) больных были связаны с психотравмирующей ситуацией. У 63 % больных наблюдалось распространенное поражение кожных покровов, у 10 (18,5%) - универсальное, у 10 (18,5%) - ограниченное. Тяжелое течение дерматоза было зафиксировано у 19 (35,2%), среднетяжелое - у 31 (57,4%), относительно легкое - у 4 (7,4%) больных.

Результаты исследования естественных антител к брадикинину и вазопрессину

Определение свободных естественных антител (е-Ат) к брадикинину и вазопрессину методом твердофазного иммуноферментного анализа проведено у 54 больных атопическим дерматитом. В результате проведенных исследований было показано, что в основной группе больных содержание свободных е-Ат к Бк, относящихся к IgM, было достоверно выше (р<0,001), чем у лиц контрольной группы (практически здоровые доноры) и составило в среднем 0,888±0,04 ед.опт.плотн. В контрольной группе среднее значение - 0,726±0,03 ед.опт.плотн. Корреляционный анализ выявил положительную связь между показателями индекса SCORAD, средняя величина которого составила 54,8±2,1 баллов и свободных антител к Бк (r=0,7).

Необходимо отметить, что содержание свободных естественных антител к Бк у 54 больных атопическим дерматитом было различным (таблица 1).

Так, у 18 больных (33,3%) отмечен более высокий уровень антител к Бк, по сравнению с показателями общей группы (р<0,001) и группы контроля (р<0,001). В этой группе отмечено тяжелое и среднетяжелое течение заболевания. Кожный процесс имел универсальный и распространенный характер поражения.

У 11 (20,4%) больных, содержание антител к Бк определялось в пределах такового общей группы (р>0,05), и было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (р<0,001). В этой группе отмечено среднетяжелое течение, с распространенным характером поражения кожных покровов.

У 12 (22,2%) больных отмечено более низкое содержание антител к Бк по сравнению с общей группой (р<0,001) и не существенное отличие от показателей группы контроля (р>0,05). Для этих больных было характерно среднетяжелое и легкое течение процесса, с распространенным и ограниченным поражением кожных покровов.

У 13 (24,1 %) пациентов было зафиксировано более низкое содержание антител к Бк по сравнению с общей группой (р<0,001) и контрольной группой (р<0,001). У большинства больных данной группы отмечено распространенное поражение кожных покровов, у 2 - ограниченное.

Таблица 1

Содержание свободных естественных антител к брадикинину в сыворотке крови больных АтД с различным индексом SCORAD

Больные АтД	Уровень е-Ат в ед. опт. плотн	Среднее значение индекса SCORAD
18(33,3)	1,159±0,04 р*<0,001 р**<0,001	56,7±3,86 r=0,7
11 (20,4)	0,857±0,01 р*>0,05 р**<0,001	51,6±2,9 r=0,3
12 (22,2)	0,752±0,01 р*<0,001 р**>0,05	50,5±1,14 r=0,5
13(24,1)	0,558±0,02 р*<0,001 р**<0,001	54,6±3,6 r=0,2

р* - показатель достоверности по отношению к общей группе

р** - показатель достоверности по отношению к контрольной группе.

r - показатель корреляции между уровнем е-Ат и значением индекса SCORAD

При исследовании содержания свободных антител к Вп в общей группе больных атопическим дерматитом выявлен достоверно повышенный уровень (р<0,001), чем у лиц контрольной группы (практически здоровые доноры), который был равен в среднем 0,672±0,04. Среднее значение уровня антител к вазопрессину в контрольной группе составило 0,438±0,03. Корреляционный анализ выявил положительную связь между показателями свободных антител к Вп и индексом SCORAD (r = 0,5).

Следует также отметить, что исследуемый показатель уровня свободных антител к Вп, исследованный у 54 больных атопическим дерматитом был различным (таблица 2).

У 16 (29,6%) больных уровень антител к Вп был достоверно выше по сравнению как с общей группой (р<0,001), так и контрольной группой (р<0,001) Для данной группы больных было характерно в большей степени тяжелое течение дерматоза, у 3 больных была отмечена средняя степень тяжести. Кожный процесс имел универсальный и распространенный характер поражения.

Таблица 2

Содержание свободных естественных антител к вазопрессину в сыворотке крови больных АтД с различным индексом SCORAD

Больные АтД	Уровень е-Ат в ед. опт. плотн	Среднее значение индекса SCORAD
16 (29,6)	0,987±0,07 р*<0,001 р**<0,001	65,6±4,6 r=0,5
22 (40,8)	0,624±0,02 р*>0,05 р**<0,001	56,1±4,0 r=0,5
16 (29,6)	0,422±0,01 р*<0,001 р**>0,05	54,7±1,6 r=0,2

р* - показатель достоверности по отношению к общей группе

р** - показатель достоверности по отношению к контрольной группе.

r - показатель корреляции между уровнем е-Ат и значением индекса SCORAD

У 22 (40,8%) больных выявлено не достоверное отличие от показателей общей группы (р>0,05) и более высокое содержание е-Ат к Вп по сравнению с таковыми лиц контрольной группы (р<0,001). Эту группу составили больные преимущественно со средней степенью тяжести заболевания, у 5 зафиксировано тяжелое течение. Процесс носил как распространенный, так и ограниченный характер поражения.

У 16 (29,6%) больных показатели е-Ат к Вп были более низкими в сравнении с общей группой (р<0,001) и статистически не отличались от показателей лиц контрольной группы (р>0,05). В этой группе больных среднетяжелое течение отмечено у 15, тяжелая степень у 1.

Таким образом, проведенное исследование показало, что у больных атопическим дерматитом, выявлено различное содержание свободных е-Ат к Бк и Вп. Повышенный уровень свободно циркулирующих е-Ат к Бк и Вп по сравнению с контрольной группой отмечен у 29 (53,7%) и 38 (70,3%) больных соответственно. Выявлена зависимость содержания исследуемых антител от тяжести течения дерматоза: высокий уровень антител соответствует тяжелому патологическому процессу, низкий - более легкому течению дерматоза. антитело фототерапия атопический дерматит

Определение содержания связанных е-Ат к Бк и Вп у 26 больных атопическим дерматитом после разрушения иммунных комплексов органическими растворителями выявило, что уровень исследуемых антител к Бк был достоверно выше (0,704±0,06 ед.опт.плотн. р<0,001), чем у лиц контрольной группы (0,339±0,07 ед.опт.плотн.). При сравнении показателей свободных антител к Бк (в среднем 0,912±0,06 ед.опт.плотн.) со связанными в общей группе, отмечено, что уровень последних был достоверно ниже (р<0,05). Индекс SCORAD до лечения в этой группе был в среднем 54,2±2,7 баллов. Корреляционный анализ между показателями связанных антител к Бк и индексом SCORAD связи не выявил.

Уровень связанных антител к Вп у этой же группы больных достоверно не отличался (р>0,05) от показателей контрольной группы и составил в среднем 0,353±0,02 ед.опт.плотн., в контрольной группе - 0,228±0,07 ед.опт.плотн. По отношению к свободным антителам (0,632±0,02 ед.опт.плотн.), уровень связанных был достоверно ниже (р<0,001). Корреляционной связи между индексом SCORAD и уровнем связанных антител вазопрессину было не обнаружено.

Из вышеизложенного можно предположить что, связанные е-Ат к Бк и Вп не играют важной роли в отражении тяжести кожного процесса. Достоверно высокие значения связанных антител к Бк в сравнении с показателями контрольной группы, возможно, указывают о компенсаторной реакции, направленной на связывание, нейтрализацию и выведение данного низкомолекулярного пептида.

Ближайшие результаты лечения больных атопическим дерматитом методом средне-длинноволновой фототерапии и динамика показателей уровня естественных антител к брадикинину и вазопрессину

Основную группу больных, получавших средне-длинноволновую фототерапию, составили 36 человек в возрасте от 15 до 45 лет (средний возраст составил 23,6±1,15 лет), из них мужчин было 16, женщин - 20. У всех больных заболевание началось в раннем детском возрасте и продолжалось у разных больных от 3 до 32 лет (в среднем 16,6±1,3 лет). Индекс SCORAD в общей группе составил 58,2±1,75 баллов.

Тяжелое течение дерматоза было зафиксировано у 13 (36,1%) больных, заболевание у этих больных характеризовалось длительными обострениями, у 3 из них (8,3%) - непрерывно рецидивирующим течением, диффузным или распространенным поражением кожных покровов, резистентностью к проводимой терапии. Индекс SCORAD в этой группе был равен в среднем 66,9±2,4 балла.

У 21 (58,3%) больного было отмечено среднетяжелое течение, из них 8 мужчин и 13 женщин. В этой группе больных кожный процесс носил распространенный характер, у 1 ограниченный. Индекс SCORAD был равен в среднем 52,7±1,47 баллов.

У 2 (5,6%) больных, из них 1 мужчина и 1 женщина, отмечен легкий характер течения, с ограниченным поражением кожных покровов. Индекс SCORAD составил в среднем 40,4±1,4 баллов.

Средне-длинноволновую фототерапию начинали с дозы средневолнового излучения (УФВ) в 0,01-0,02 Дж/смІ, длинноволнового (УФА) 1,0-3,0 Дж/смІ, шаг увеличения был равен 0,01-0,02 Дж/смІ и 0,50-1,0 Дж/смІ соответственно, с постепенным увеличением дозы облучений через 1-2 процедуры. Конечные дозы УФВ и УФА спектров составили - 0,17 Дж/смІ (в среднем 0,10±0,1) и 8,0 Дж/смІ (в среднем 5,63±0,3) соответственно. Суммарная доза средневолнового излучения была равна в среднем 1,53±0,1 Дж/смІ (в пределах от 0,79 до 2,77), длинноволнового - 90,3±7,17 (от 38,5 до 161). Процедуры фототерапии проводились 4 раза в неделю. Все больные получили от 15 до 25 процедур (в среднем 22,2±0,9).

Ближайшие результаты лечения оценивались как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта и ухудшение.

После проведенной терапии клиническое выздоровление было достигнуто у 6 (16,6%) больных, значительное улучшение - у 20 (55,6%), улучшение у 8 (22,2%), отсутствие эффекта - у 2 (5,6%). Индекс SCORAD достоверно снизился с 58,2±1,75 до 25,7±2,3 (р<0,001).

У больных с тяжелым течением заболевания клиническое выздоровление не отмечено ни у одного больного. Значительное улучшение - у 8 (61,5%) больных, улучшение отмечено - у 3 (23,1%), отсутствие терапевтического эффекта - у 2 (15,4%). Индекс SCORAD достоверно снизился с 66,9±2,4 до 31,4±2,8 (р<0,05)

В подгруппе больных со среднетяжелым течением процесса клиническое выздоровление зафиксировано у 5 (23,8%), значительное улучшение - у 11 (52,4%), улучшение - у 5 (23,8%).

У пациентов с легким течением клиническое выздоровление было у 1 из 2, значительное улучшение - тоже у 1. Индекс SCORAD в группе со среднетяжелым и относительно легким течением процесса достоверно снизился с 52,7±1,47 до 19,6±2,4 (р<0,001).

Переносимость средне-длинноволновой фототерапии была удовлетворительной. Побочные реакции при проведении средне-длинноволнового излучения были отмечены в виде преходящей эритемы у 6 (16,7%) больных и сухости - у 6 (16,7%). В связи с появлением эритемы, назначали перерыв в лечении на один - два дня. При возобновлении процедур, дозу облучения уменьшали на 50% от имеющейся и через 1-2 сеанса постепенно увеличивали на Ѕ начальной дозы. Незначительное усиление сухости носило временный характер, в этом случае, пациентам было рекомендовано дополнительное нанесение смягчающих и гидратирующих средств. Один больной (2,7%) во время проведения процедур предъявлял жалобы на ощущение духоты, головокружения.

В группу сравнения вошли 18 больных атопическим дерматитом (7 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 17 до 36 лет (средний возраст составил 24,1±1,45 лет). Длительность заболевания в этой группе составила от 3,5 до 36 лет (в среднем 18,5±2,9 лет). Индекс SCORAD в группе сравнения составил в среднем до лечения 55,3±4,6 баллов.

Тяжелое течение заболевания отмечено у 6 больных, индекс SCORAD в этой подгруппе был равен в среднем 64,0±5,1.

У 10 больных отмечено среднетяжелое течение и легкое у 2. Индекс SCORAD равнялся в среднем 52,9±1,16 баллов.

По тяжести клинических проявлений и течению патологического процесса основная группа и группа сравнения были идентичны, и достоверно не отличались (р>0,05).

При селективной фототерапии, начальные разовые дозы средневолнового спектра составляли 0,01-0,02 Дж/смІ, далее дозу облучения постепенно увеличивали на 0,01-0,02 Дж/смІ через 1-2 процедуры. Конечная доза УФВ - излучения равнялась 0,14 Дж/смІ (в среднем 0,12±0,005), общая курсовая доза в среднем составила 1,54±0,1 Дж/смІ. Режим проведения процедур составлял 5 раз в неделю. Количество процедур на курс в среднем равнялось 22,7±0,9 (от 18 до 25).

Результаты лечения оценивались как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта и ухудшение.

Анализ ближайших результатов лечения больных из группы сравнения показал, что клиническое выздоровление отмечено у 1 (5,6%), значительное улучшение - у 11 (61,1%) , улучшение - у 3 (16,7%) и у 3 (16,7%) больных зафиксировано отсутствие терапевтического эффекта. Индекс SCORAD после лечения в общей группе достоверно снизился с 55,3±4,6 до 27,7±3,2 баллов (р<0,001).

У больных с тяжелым течением заболевания, клиническое выздоровление не отмечено ни у одного больного, значительное улучшение было - у 4 (57,1%), улучшение - у 1 (14,3%), отсутствие эффекта у 2 (28,6%). Индекс SCORAD достоверно снизился с 64,0±5,1 до 30,1±5,5 (р<0,001).

В подгруппе больных со среднетяжелым течением процесса с клиническим выздоровлением также не было ни одного пациента, значительное улучшение наблюдалось у 6 (66,7%), улучшение - у 2 (22,2%), отсутствие терапевтического эффекта - у 1 (11,1%).

У пациентов с легким течением, клиническое выздоровление зафиксировано у 1 из 2 больных, значительное улучшение - тоже у 1 (50%). В этих подгруппах наблюдалось достоверное снижение индекса SCORAD с 52,9±1,16 до 28,3±4,5 (р<0,001)

Побочные реакции при проведении процедур селективной фототерапии были отмечены в виде преходящей эритемы у 2 (11,1%) и сухости у 10 (55,5%) больных. При появлении эритемы, назначался

перерыв в лечении на 1-2 дня, дозу облучения при возобновлении процедур уменьшали вдвое, а через 1-2 сеанса увеличивали на Ѕ начальной дозы. Сухость кожных покровов, усилившаяся на фоне процедур селективной фототерапии у больных АтД, была временной и купировалась нанесением смягчающих и гидратирующих средств.

При проведении сравнительной оценки эффективности средне-длинноволновой фототерапии и селективной фототерапии, выявлено, что в первом случае положительный клинический эффект достигнут у 34 (94,4%), а во втором у 15 (88,9%) ч²=1,8; р>0,05. Наиболее полные данные получены при анализе с учетом тяжести течения заболевания.

Так, положительный клинический эффект у 13 больных с тяжелым течением дерматоза основной группы отмечен у 11 (84,6%). Клиническое выздоровление не отмечено ни у одного больного, значительное улучшение - у 8 (61,5%), улучшение - у 3 (23,1%) больных. Индекс SCORAD после лечения достоверно уменьшился с 66,9±2,4 до 31,4±2,8 (р<0,05).

У пациентов с тяжелым клиническим течением из группы сравнения результативность была несколько ниже и составила 5 (71,4%) человек. Клинического выздоровления в данной подгруппе не было отмечено ни у одного больного, значительное улучшение было зафиксировано у 4 (57,1%), улучшение - у 1 (14,3%). Индекс SCORAD достоверно снизился с 64,0±5,1 до 30,1±5,5 (р<0,001).

Статистическая оценка ближайших результатов лечения больных, получавших средне-длинноволновую фототерапию и селективную фототерапию при тяжелом течении атопического дерматита достоверного отличия не выявила (ч²⁼0,49; р>0,05).

В подгруппах со среднетяжелым течением кожного процесса (21 человек), положительный клинический результат после средне-длинноволновой фототерапии был у всех больных (100%), при селективной фототерапии - у 8 из 9 (88,9%). Клиническое выздоровление в основной группе отмечено у 5 из 21 (23,8%), в группе сравнения этого не было.

Среди больных с легким течением атопического дерматита (2 человека) в сравниваемых группах положительный терапевтический результат получен одинаково у всех больных. Отсутствие клинического эффекта не отмечено ни у одного больного со среднетяжелым и легким течением процесса (23 человека) при средне-длинноволновой фототерапии, тогда как в группе пациентов, получавших селективную фототерапию, такой результат выявлен у 1 из 11 (9,1%). Индекс SCORAD достоверно снизился в обеих группах со среднетяжелым и легким течением с 52,7±1,47 до 19,6±2,4 (р<0,001) и с 52,9±1,16 до 28,3±4,5 (р<0,001) соответственно.

Статистическая оценка ближайших результатов лечения выявила достоверное преимущество средне-длинноволновой фототерапии (ч²=6,9 р<0,01) у больных со среднетяжелым и легким течением атопического дерматита, а также меньшее количество побочных реакций - у 13 (36,1%) из 36 больных основной группы и у 12 (66,6%) из 18 группы сравнения (ч²=4,3; р<0,05). Следовательно, побочные реакции у больных, получавших средне-длинноволновую фототерапию, были достоверно реже, чем у пациентов при селективной фототерапии.

Изучение динамики уровня свободных антител к Бк после лечения методом средне-длинноволновой фототерапии выявило тенденцию к повышению показателя - от 0,941±0,04 ед. опт. плотн. до 0,971±0,04 ед. опт. плотн. (р>0,05), в сравнении с контрольной группой антитела оставались достоверно повышенными (р<0,001).

При исследовании уровня свободных антител к Вп после проведенного лечения, также отмечена тенденция к увеличению показателей (с 0,635±0,04 ед.опт.плотн. до лечения, до 0,685±0,05 ед.опт.плотн. после лечения) (р>0,05). Средняя величина уровня антител после лечения была достоверно повышенной по сравнению с показателями контрольной группы (р<0,001). Корреляционный анализ значений индекса SCORAD и уровней свободных антител к вазопрессину и брадикинину у больных основной группы не выявил связи после лечения.

У больных группы сравнения уровень свободных антител к Бк, как и у больных основной группы, после лечения не претерпевал достоверной динамики (0,802±0,06 до лечения, 0,692±0,05 после лечения р<0,05), а по сравнению с контролем после лечения антитела к Бк имели тенденцию к снижению. Аналогичное суждение справедливо и в отношении антител к Вп, по сравнению с контрольной группой после лечения они имели тенденцию к снижению. Корреляционный анализ между показателями индекса SCORAD и уровнем антител к Бк и Вп после лечения выявил отрицательную связь r=-0,4 и r=-0,5 соответственно.

Таким образом, у больных атопическим дерматитом как сразу после средне-длинноволновой фототерапии, так и селективной фототерапии, содержание свободных естественных антител к низкомолекулярным пептидам (брадикинину и вазопрессину) не претерпевало статистически достоверной динамики, в то время как показатель тяжести кожных проявлений (индекс SCORAD) достоверно снижался. Наши результаты, указывающие на более медленную нормализацию лабораторных показателей, в сравнении с клиническими сразу после окончания лечения больных, согласуются с данными других исследователей (Главинская Т.А., Резайкина А.В., Смирнов А.В., 1989; Резайкина А.В., Знаменская Л.Ф., 1997; Папонов и соавт., 2001). В то же время следует отметить, что выявленная динамика уровня свободных антител к низкомолекулярным пептидам не отрицает влияния ультрафиолетового облучения на синтез естественных антител.

Определение уровня е-Ат к Бк и Вп путем разрушения циркулирующих иммунных комплексов была проведена у 18 больных основной группы после лечения.

Результаты показали, что после средне-длинноволновой фототерапии уровень связанных антител к Бк имел тенденцию к уменьшению (с 0,638±0,06 до 0,616±0,07 ед. опт.плотн. р>0,05), но в сравнении с контролем показатель оставался достоверно высоким (р<0,05). По отношению к свободным антителам отмечено достоверное отличие от уровней связанных антител к Бк (р<0,05). Среднее значение свободных антител в этой группе после лечения было равно 0,978±0,06 ед. опт. плотн. (до лечения - 1,026±0,07 ед.опт. плотн.).

Уровень связанных антител к Вп после лечения в основной группе, также имел тенденцию к уменьшению с 0,338±0,02 до 0,323±0,03 (р>0,05). По сравнению с контрольной группой среднее значение достоверно не отличалось (р>0,05), а в сравнении с уровнем свободных е-Ат к Вп (0,644±0,07 ед.опт. плотн. - до лечения; 0,671±0,07 ед.опт.плотн. -после лечения;) было достоверно ниже р<0,001.

Индекс SCORAD после лечения достоверно снизился с 59,8±2,6 до 23,7±2,9 (р<0,001). Корреляционный анализ между индексом SCORAD и уровнем антител к Бк и Вп после лечения связи не выявил.

В группе сравнения, после лечения, определение уровня связанных антител к Бк и Вп было проведено у 8 больных.

Так, после селективной фототерапии, отмечена тенденция к повышению уровня связанных антител к Бк с 0,940±0,06 до 1,025±0,08 ед.опт.плотн. (р>0,05); по сравнению с контрольной группой значение оставалось повышенным (р<0,001), а по сравнению со свободными антителами (1,014±0,01 ед.опт. плотн. - до лечения; 0,945±0,2 ед.опт.плотн. - после) не отличалось от величин связанных антител (р>0,05).

Уровень связанных антител к Вп после лечения, также имел тенденцию к увеличению с 0,490±0,08 до 0,553±0,3 (р>0,05), по отношению к контролю сохранялся повышенным (р<0,05), и достоверно не отличался от уровня свободных антител к Вп (среднее значение 0,520±0,01 - до лечения; 0,445±0,02 ед.опт.плотн. - после) р>0,05. Показатель тяжести кожных проявлений после лечения достоверно снизился с 57,4±2,9 до 25,4±3,1 баллов (р<0,05), коэффициент корреляции между данными показателями связи не выявил.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что количество связывающих антител к брадикинину и вазопрессину претерпевает различную динамику возможно в зависимости от вида ультрафиолетового излучения.

Отдаленные результаты средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом

Из 54 больных атопическим дерматитом отдаленные результаты были прослежены у 25 пациентов основной группы и у 13 - из группы сравнения. При оценке отдаленных результатов учитывались данные анамнеза, частота, длительность и выраженность последующих обострений. Сроки наблюдений составили от 4 месяцев до 2 лет.

У 6 (24%) из 25 больных, после средне-длинноволновой фототерапии наблюдалось сокращение частоты обострений и уменьшение выраженности клинических проявлений последующего обострения. Следует отметить, что в эту подгруппу вошли пациенты со среднетяжелым течением процесса.

В группе сравнения, после селективной фототерапии уменьшение частоты обострений выявлено только у 2 (15,4%) больных (со среднетяжелым течением дерматоза) (ч²=0,38; р>0,05).

При наблюдении за 25 больными из основной группы, отмечено уменьшение длительности и более быстрое купирование последующих обострений у 12 (48%). Из них у 9 отмечалось среднетяжелое течение заболевания, у 3 - тяжелое. В группе сравнения более быстрое купирование последующего обострения отмечалось у 5 (38,4%) больных из 13 после селективной фототерапии (ч²=0,38; р>0,05). У всех 5 больных наблюдалось среднетяжелое течение заболевания.

Таким образом, как после применения средне-длинноволновой фототерапии, так и селективной фототерапии у больных атопическим дерматитом, отмечалась положительная динамика отдаленных результатов. При сравнении отдаленных результатов как после средне-длинноволновой фототерапии, так и после селективной фототерапии у больных атопическим дерматитом, достоверной разницы выявлено не было.

ВЫВОДЫ

1. Установлена эффективность средне-длинноволнового ультрафиолетового облучения у больных со среднетяжелым и относительно легким течением атопического дерматита (чІ=6,9; р<0,01). Транзиторные побочные реакции у больных, получавших средне-длинноволновую терапию, наблюдаются достоверно реже, чем у пациентов при селективной фототерапии (чІ=4,3; р<0,05). Отдаленные результаты с учетом частоты, длительности и выраженности последующих обострений/рецидивов у больных, получавших средне-длинноволновую и селективную фототерапию достоверно не отличаются (ч І=0,38; р>0,05).

2. У 53,7% больных атопическим дерматитом до лечения выявляется достоверное повышение уровня свободных циркулирующих естественных антител к брадикинину (0,888±0,04 ед.опт.плотн.), у 70,3% - к вазопрессину (0,672±0,04 ед.опт.плотн. против 0,726±0,03 и 0,438±0,03 ед.опт.плотн. в контроле, р<0,001 и р<0,001 соответственно), у 88,0% - связанных естественных антител к брадикинину (0,704±0,06 ед.опт. плотн. против 0,339±0,07 ед.опт.плотн в контроле, р<0,001), но в сравнении со свободными естественными антителами достоверно пониженное (р<0,05). После средне-длинноволновой фототерапии отмечается тенденция к повышению уровня естественных антител к брадикинину (0,941±0,04 до 0,971±0,04 ед.опт.плотн. р>0,05) и к вазопрессину (с 0,635±0,04 до 0,685±0,05 ед.опт.плотн. р>0,05).

3. Повышенный уровень свободных естественных антител класса М к брадикинину и вазопрессину у больных атопическим дерматитом находится в прямой корреляционной зависимости от индекса, отражающего тяжесть клинических проявлений (r=0,7 и 0,5 соответственно), что свидетельствует о возможности использования результатов исследования для определения активности патологического процесса. Содержание связанных естественных антител к изученным пептидам не коррелирует с тяжестью кожных проявлений (индексом SCORAD, r=0,2). Имеющаяся динамика уровня свободных естественных антител к брадикинину и вазопрессину после средне-длинноволновой фототерапии показывает целесообразность применения данных по исследованию антител в прогнозировании отдаленных результатов лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самсонов В.А. Роль естественных антител к биологически активным веществам в оценке тяжести течения атопического дерматита. / Самсонов В.А., Резайкина А.В., Надгериева О.В., Рыгзынова Т.Б. // Тезисы научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Санкт-Петербург. - 2004. - с. 41.

2. Рыгзынова Т.Б. Клиническая эффективность комбинированной средне-длинноволновой фототерапии больных атопическим дерматитом. / Рыгзынова Т.Б., Царегородцева Е.Е., Надгериева О.В. // Тезисы докладов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. -2005. - с. 790.

3. Рыгзынова Т.Б. Динамика содержания естественных антител в процессе лечения больных атопическим дерматитом. / Рыгзынова Т.Б., Надгериева О.В., Неменко А.А. // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2005. - Том 1. с.112-113.

4. Рыгзынова Т.Б. Ближайшие результаты средне-длинноволновой ультрафиолетовой терапии больных атопическим дерматитом. / Рыгзынова Т.Б. // Журнал «Вестник дерматологии и венерологии» - №3. - Москва. - 2006. - с. 16-17.

5. Рыгзынова Т.Б. Естественные антитела к брадикинину и вазопрессину как критерий оценки тяжести процесса и эффективности средне-длинноволновой фототерапии у больных атопическим дерматитом. / Рыгзынова Т.Б., Резайкина А.В., Самсонов В.А., Мягкова М.А. // Журнал «Вестник дерматологии и венерологии» - № 4. - Москва. - 2006. - с. 24-26.

Размещено на Allbest.ru