Функционально-метаболическая характеристика эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика при гестозе

Размещено на http://www.allbest.ru/

Функционально-метаболическая характеристика эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика при гестозе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Гестоз по-прежнему остается одной из ведущих причин осложнений беременности, родов и играет определяющую роль в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Сидорова И. С., 2008; Джобава Э. М., 2009). Частота его колеблется от 7 до 19% случаев и не имеет тенденции к снижению (Савельева Г. М., 2005; Стрижаков А. Н., 2004; Токова З. З., 2004).

В настоящее время установлено, что в патогенезе гестоза важная роль отводится развитию эндотелиальной дисфункции (Петрищев И. Н., 2003). Эндотелиальная дисфункция - патологическое состояние эндотелия, в основе которого лежит нарушение продукции эндотелиальных факторов. Это в свою очередь приводит к нарушению функции систем и органов, а применительно к организму беременной - к комплексным нарушениям в системе «мать - плацента - плод» (Климов В. А., 2008). Однако механизмы развития и маркеры эндотелиальной дисфункции в плацентарно-пуповинной системе у женщин с гестозом практически не изучены.

Большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции может иметь гомоцистеин, который, накапливаясь в организме, оказывает повреждающее действие на структуру стенки сосудов и функцию эндотелия. В литературе последних лет имеются отдельные сообщения о прогностической значимости гипергомоцестеинемии при гестозе и внутриутробной задержке развития плода, хронической артериальной гипертензии, ожирении, антифосфолипидном синдроме (Lopez-Quesada E., 2004; Джобава Э. М., 2009).

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота, который свободно проникает через клеточные мембраны, в том числе и через плацентарный барьер, образуется в сосудах пуповины. Отмечено, что снижение концентрации оксида азота в пуповинной крови у беременных с преэклампсией приводит к увеличению проницаемости сосудистой стенки (Блошинская И. А., 2003; Wand Y. et al., 2006). Отмечено, что на ранней стадии дисфункции эндотелия отмечается повышение содержания оксида азота в сыворотке крови беременной с гестозом, свидетельствующее о компенсаторной реакции организма, гестоз при этом чаще всего не имеет клинических проявлений. При истощении компенсаторных возможностей организма снижение уровня оксида азота сопровождается клиническими проявлениями гестоза (Джобава Э. М., 2009).

Одним из важных маркеров повреждения эндотелия является определение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток в крови (Vanhoutte P. M., 1999; Петрищев И. Н., 2001).

Функциональное состояние сосудистой стенки во многом зависит от белков, отвечающих за межклеточное взаимодействие, к которым относится VE-кадгерин и sР-селектин. При изучении молекулы VE-кадгерина была установлена его роль в контроле проницаемости сосудистого эндотелия, поддержании гематоэнцефалического барьера, капиллярной архитектуры, а также участие в последовательной дифференцировке эндотелиальных клеток, апоптозе и ангиогенезе (Risau W., 1995). Высокий уровень sР-селектина наблюдается при респираторном дистресс-синдроме взрослых (Mulligan M. S., 1999).

Другим маркером эндотелиальной дисфункции является матриксная металлопротеиназа-9 (ММП-9). Основная роль этого фермента состоит в том, что ММП-9 принимает активное участие в тканевом морфогенезе (Соболева Г. М., Сухих Г. Т., 2007).

Одним из представителей эндотелиальных маркеров является фактор роста эндотелиальной стенки (VEGF), отвечающий за проницаемость сосудистой стенки, который регулирует ангиогенез, усиливающий и ускоряющий процессы образования и формирования эндотелиальных клеток и эндотелиального слоя в целом. Его эффект проявляется в предотвращении десквамации эндотелия и развития склероза (Цуканов Ю. Т., 2006).

Активно изучается маркер эндотелиальной дисфункции - атриальный натрийуретический пептид, влияющий на сосудистый тонус. Получены данные о его диагностическом значении при сердечно-сосудистых заболеваниях (Wilkins М., 1997; Андреев Д. А., 2003).

Однако, по данным литературы, исследование вышеперечисленных маркеров эндотелиальной дисфункции в пуповинной крови ранее не проводилось. В связи с этим предметом нашего исследования стало изучение функционально-метаболического состояния эндотелия сосудов пуповины при гестозе.

Цель научного исследования - установить патогенетическое значение функционально-метаболических нарушений функции эндотелия в сосудах пупочного канатика при гестозе, на основании чего разработать новые критерии ранней диагностики нарушений здоровья новорожденных.

Задачи исследования

1. Установить нормативные значения функционально-метаболических показателей состояния эндотелия сосудов пуповины при неосложненной беременности.

2. Выявить характер нарушения функции эндотелия в сосудах пуповины при гестозе.

3. Определить информативные маркеры эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика при гестозе.

4. Установить взаимосвязь между эндотелиальной функцией в сосудах пуповины и клинико-лабораторными показателями у матери и ребенка.

5. Разработать новый способ ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у доношенных новорожденных от матерей с гестозом путем исследования пуповинной крови.

Научная новизна

Впервые установлено, что при гестозе в сосудах пупочного канатика развивается эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся повреждением сосудистого эндотелия и нарушением барьерной функции сосудистой стенки, о чем свидетельствует повышение содержания количества десквамированных эндотелиоцитов, VE-кадгерина, sР-селектина и ММП-9 в пуповинной крови.

Выявлена связь между повышенной концентрацией атриального натрийуретического пептида в пуповинной крови и наличием гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом в раннем неонатальном периоде.

Практическая значимость исследования

Впервые определены нормативные значения функционально-метаболических показателей состояния эндотелия сосудов пуповины при нормальной беременности: количества десквамированных эндотелиоцитов, уровня суммарных нитратов и нитритов, гомоцистеина, атриального натрийуретического пептида, сосудистого фактора роста (VEGF), альбумина, sР-селектина, VE-кадгерина, матриксной металлопротеиназы-9.

Предложены новые дополнительные критерии для оценки функционального состояния эндотелия у беременных женщин, основанные на определении в сыворотке пуповинной крови содержания десквамированных эндотелиоцитов, VE-кадгерина, sР-селектина, ММП-9, атриального натрийуретического пептида. Определены наиболее информативные лабораторные маркеры для диагностики эндотелиальной дисфункции: повышение содержания VE-кадгерина, десквамированных эндотелиоцитов, sР-селектина, ММП-9.

Разработан и предложен в клиническую практику новый способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом, основанный на определении в пуповинной крови содержания атриального натрийуретического пептида.

Положения, выносимые на защиту

При гестозе изменяется функциональное состояние эндотелия сосудов пупочного канатика, характеризующееся нарушением проницаемости и структурной целостности эндотелия.

Концентрация в пуповинной крови атриального натрийуретического пептида может использоваться для ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом в раннем неонатальном периоде.

Внедрение результатов в практику

Разработанный способ ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом прошел предрегистрационное испытание в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2007» и «Неделя науки - 2008» в рамках областного фестиваля «Молодая наука - развитию Ивановской области» (Иваново, 2007, 2008), на I Дальневосточном симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы перинатальной медицины» (Хабаровск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии, межведомственная поддержка охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир, 2009).

Личное участие автора

Автором самостоятельно проведены набор материала по теме диссертации, биохимические анализы, выполнена систематизация и компьютерная обработка полученных данных, осуществлен анализ результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 202 источника, в том числе 130 отечественных и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (директор - д-р мед. наук А. И. Малышкина). В условиях акушерской клиники обследовано 112 рожениц в III периоде своевременных родов.

При проспективном исследовании были выделены следующие клинические группы.

Основную группу составили 70 женщин, у которых течение гестационного процесса осложнилось развитием гестоза легкой и средней степени тяжести, и родившиеся у них 70 доношенных новорожденных. Степень тяжести гестоза определяли по шкале Goecke в модификации Г. М. Савельевой (1989). В состав группы входили 30 (42,8%) женщин с гестозом легкой степени тяжести (7 баллов и менее) и 40 (57,2%) женщин с гестозом средней степени тяжести (8-11 баллов). У наблюдаемых не было ни одного случая моносимптомного течения гестоза. Сочетание отеков и протеинурии из классической триады Цангемейстера (отеки, протеинурия, гипертензия) чаще встречались при гестозе легкой степени тяжести - в 59,4% случаев против 17,5% в группе со средней степенью тяжести гестоза (p < 0,01), а сочетание отеков и гипертензии отмечалось у женщин со средней степенью тяжести гестоза - в 12,5% случаев против 26,4% случаев в группе с легкой степенью тяжести гестоза (p > 0,05). Наличие всех трех основных симптомов чаще встречалось при гестозе средней степени тяжести по сравнению с гестозом легкой степени тяжести (70 и 13,2% соответственно, p < 0,001).

Контрольную группу составили 42 женщины, у которых в течение гестационного периода гестоз не развивался, и 42 их новорожденных.

Были выделены общие для обеих групп критерии исключения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, бесплодие в анамнезе, наличие тяжелой соматической патологии, антифосфолипидного синдрома, резус-конфликт во время беременности.

Лабораторные исследования проводились в лаборатории клинической биохимии (зав. лабораторией - канд. мед. наук Г. Н. Кузьменко). На каждую пациентку заполнялась специально разработанная «Карта обследования женщин», в которую выкопировывались результаты исследований и наблюдений из истории болезни женщины, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории родов, истории развития новорожденного.

Методы исследования:

· клинические - сбор акушерского анамнеза, клинический осмотр, выкопировка данных из истории родов и истории новорожденного;

· биохимические - определение в пуповинной крови:

- уровня суммарных нитритов и нитратов по методике К. Miranda, M. G. Espey and D. A. Wink;

- количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови по методу J. Hladovec;

- содержания альбумина в сыворотке крови с помощью наборов фирмы Cormey;

- уровня VE-кадгерина (VE-cadherin), sP-селектина (Human sP-selektin), концентрации васкулоэндотелиального фактора (Human VEGF), матриксной металлопротеиназы-9 (HUMAN MMP-9), атриального натрийуретического пептида (pro-ANP), гомоцистеина методом иммуноферментного анализа.

Статистическая обработка данных. Расчет средней арифметической и её стандартной ошибки проводился с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали доверительные интервалы для изученых лабораторных показателей (р = 0,95). Оценка информативности производилась по Е. В. Гублеру (1978). Выявление взаимосвязи между изучаемыми показателями осуществлялось путем расчета коэффициента парной корреляции (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин обеих групп не различался. Подавляющее большинство обследованных было в возрасте от 21 до 30 лет: в основной группе - 63%, в контрольной - 62%. В контрольной группе по сравнению с основной было в 1,5 раза больше женщин старше 30 лет (24 и 16% соответственно).

Анализ структуры экстрагенитальной патологии показал, что у женщин обеих групп первое место по частоте встречаемости занимали болезни системы кровообращения. На втором месте у женщин основной группы стояли болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, на третьем месте - болезни глаза и его придаточного аппарата (миопия). У пациенток контрольной группы второе место занимали болезни глаза и его придаточного аппарата (миопия), третье - болезни органов дыхания. В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, диагностировали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в основном за счет ожирения. Несмотря на одинаковую частоту встречаемости болезней системы кровообращения в обеих группах, у женщин с гестозом чаще диагностировали вегетососудистую дистонию по гипертоническому типу. По другим классам болезней среди обеих групп достоверных различий не отмечено.

При анализе распространенности гинекологических заболеваний у женщин основной группы достоверно чаще, чем контрольной, выявлялись нарушение менструальной функции (дисменорея) и миома матки. Частота встречаемости воспалительных заболеваний у женщин с гестозом и с неосложненной беременностью достоверно не различалась. В основной группе, так же как в контрольной, с одинаковой частотой встречались аднексит (20 и 16% соответственно), эндометрит (8,5 и 4,7% соответственно), эктопия шейки матки (31 и 21% соответственно), киста яичника (7 и 4,7% соответственно) (p > 0,05). В анамнезе у женщин обеих групп наблюдалась высокая частота кольпита (45 и 34 % соответственно) (p > 0,05).

Анализ акушерского анамнеза показал, что в основной группе в отличие от контрольной было больше первородящих. Число медицинских абортов было меньше у женщин с гестозом, чем у женщин контрольной группы. У обследованных основной группы чаще встречались самопроизвольные выкидыши.

Анализ динамики массы тела женщин за период беременности показал, что в контрольной группе прибавка массы тела беременных составила 10,82 ± 0,79 кг, а в основной группе - 15,25 ± 0,54 кг, что 1,5 раза больше.

При оценке степени риска перинатальной патологии выявлены достоверные различия между контрольной и основной группами. В основной группе балльная оценка степени риска перинатальной патологии была выше, чем в контрольной, в 1,56 раза.

Анализ течения беременности у женщин обеих групп показал, что в основной группе в I триместре беременности несколько чаще, чем в контрольной, имела место угроза прерывания беременности и реже определялась острая респираторная вирусная инфекция. Во II триместре в основной группе достоверно чаще диагностировался плацентит (4,2%, p < 0,001). В III триместре отмечалось повышение частоты анемии до 40% в контрольной группе и до 28% - в основной. В основной группе достоверно чаще, чем в контрольной, встречались хроническая внутриутробная гипоксия плода (38 и 13% соответственно, p < 0,02), фетоплацентарная недостаточность (26 и 16% соответственно, p < 0,05) и реже диагностировался кольпит (2,8 и 7% соответственно). Угроза прерывания, многоводие, маловодие, синдром задержки внутриутробного развития плода, как осложнения III триместра, диагностировались одинаково редко в обеих группах. У всех обследованных беременность была доношенной, роды своевременными.

Состояние здоровья при рождении и в течение раннего неонатального периода проанализировано у 42 новорожденных от женщин контрольной группы и у 70 новорожденных от женщин основной. Оценку по Апгар 8-9 баллов имели 33 ребенка от женщин контрольной группы и 48 детей от женщин основной (78,5 и 68,6% соответственно). Оценка по Апгар 7-8 баллов была у 28,5% новорожденных от женщин основной группы и 19% новорожденных - контрольной (p > 0,05). Оценку по Апгар 6-8 баллов имели с одинаковой частотой новорожденные от женщин обеих групп (2,3 и 2,9% соответственно) (p > 0,05).

Анализ заболеваемости новорожденных выявил, что у женщин основной группы, по сравнению с контрольной, здоровые дети рождались в 2 раза реже (р < 0,05). Перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС) и конъюгационная желтуха диагностировались чаще у детей основной группы по сравнению с контрольной (в 2,2 и 3,3 раза соответственно, р < 0,01, р < 0,05).

У новорожденных с перинатальными поражениями ЦНС контрольной группы частота встречаемости гипертензивного синдрома составила 26% случаев, церебральная ишемия 1 степени отмечалась у 19% детей, церебральная ишемия 2 степени - у 9%, внутрижелудочковые кровоизлияния - у 4,7%. У новорожденных от женщин основной группы гипертензивный синдром встречался в 27% случаев, церебральная ишемия 1 степени - в 20%, церебральная ишемия 2 степени - в 14,2%, церебральная ишемия 3 степени - в 1,4%, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 4,2%, симптом угнетения - в 27%. Церебральная ишемия 3 степени, симптом угнетения диагностировались только у детей, рожденных от матерей с осложненной гестозом беременностью (p < 0,001).

Число нарушений соматического здоровья у одного ребенка от матерей контрольной группы составило 0,6; у детей от матерей с гестозом - 2,4. При оценке средних показателей массы и длины тела новорожденных обеих групп достоверных различий не выявлено. Средний показатель массы тела новорожденных от женщин основной группы составил 3 281 ± 55,76 г, у новорожденных от женщин контрольной группы - 3 418±69,2 г; средняя длина тела новорожденных от женщин основной группы составляла 52,11 ± 0,37 см, новорожденных от женщин контрольной группы - 52,82 ± 0,35 см.

Следовательно, для женщин с гестозом в отличие от женщин с неосложненной гестозом беременностью характерны высокая степень риска перинатальной патологии, большая прибавка массы тела, высокая частота хронической внутриутробной гипоксии плода, фетоплацентарная недостаточность. Новорожденные от женщин с осложненной гестозом беременностью имели более высокую частоту нарушений соматического здоровья и их сочетаний.

Учитывая большое влияние состояния плаценты и сосудов пупочного канатика на течение беременности и формирование здоровья плода, важно исследовать эндотелиальную функцию сосудов пупочного канатика при гестозе. С целью выявления маркеров повреждения сосудистой стенки сосудов пупочного канатика проведено исследование пуповинной крови на количественное содержание десквамированных эндотелиоцитов, суммарных нитратов и нитритов и гомоцистеина у женщин контрольной и основной групп.

Одним из показателей функционального состояния эндотелия сосудов является количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов, нормативное значение которого составило от 9,6 до 11,2 (10⁴/л). При исследовании пуповинной крови у женщин с неосложненной гестозом беременностью установлено, что среднее число десквамированных эндотелиоцитов в сосудах пупочного канатика составило 10,38 ± 0,79 (10⁴/л), при гестозе - 22,83 ± 1,46 (10⁴/л) (p < 0,001). Изменение этого показателя свидетельствует о повреждении сосудистого эндотелия пупочного канатика. По мнению ряда авторов, увеличение количества десквамированных (циркулирующих) эндотелиальных клеток в крови свидетельствует о степени поражения сосудистой стенки (Vanhoutte P. M., 1999; Петрищев Н. Н., 2001). Согласно другим литературным данным, количество десквамированных эндотелиоцитов в крови отражает не только повреждение сосудов, но и интенсивность регенераторных процессов в эндотелии (Greer J. A., 1991).

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанным маркером эндотелиальной дисфункции является оксид азота. Определено нормативное значение содержания суммарных нитратов и нитритов, которое варьировало от 28,3 до 41,0 мкмоль/л. Уровень суммарных нитратов и нитритов в пуповинной крови у женщин основной группы составил 32,84 ± 2,51 мкмоль/л, контрольной - 38,75 ± 3,39 мкмоль/л, без достоверных различий между группами (р > 0,05).

Содержание гомоцистеина у женщин контрольной группы было равно 4,93 ± 0,36 мкмоль/л, а основной - 5,72 ±0,61 мкмоль/л (р > 0,05), нормативные показатели концентрации гомоцистеина в данном исследовании находились в пределах от 4,57 до 5,29 мкмоль/л. Нормальное содержание гомоцистеина в крови у небеременных составляет 5-15 мкмоль/л. Однако у беременных концентрация гомоцистеина в крови значительно ниже, чем у небеременных, - 3-4 мкмоль/л (Бадоева О. Я., 2004; Шевченко О. П., 2008). В данном исследовании уровень гомоцистеина в пуповинной крови при гестозе в среднем превышал нормальные показатели крови беременных. По данным литературы, гомоцистеин обладает выраженным токсическим действием на клетку, при этом происходит повреждение клеток эндотелия, приводящее к нарушению их многочисленных функций (в итоге понижается эластичность внутрисосудистой выстилки). Непосредственно повреждая внутреннюю артериальную выстилку, гомоцистеин также угнетает синтез оксида азота NO (релаксирующего фактора, расширяющего кровеносные сосуды) и сульфатированных гликозаминогликанов (Бадоева О. Я., 2004; Шевченко О. П., 2008).

Проведена оценка нарушений регуляции проницаемости сосудов пупочного канатика по показателям содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), атриального натрийуретического пептида, альбумина.

VEGF является одним из основных факторов роста, регулирующих ангиогенез, который усиливает и ускоряет процессы образования и формирования эндотелиальных клеток и эндотелиального слоя в целом. Его регуляторное воздействие проявляется и в предотвращении десквамации эндотелия, и развитии склероза. Выявленное нормативное значение VEGF составило от 176 до 263 пг/мл. Показатели VEGF в основной группе - 269,8 ± 30 пг/мл, в контрольной - 219,9 ± 43,2 пг/мл (р > 0,05).

Определено нормативное значение содержания атриального натрийуретического пептида, которое составило от 0,25 до 0,37 нмоль/мл. Концентрация атриального натрийуретического пептида в основной группе - 0,38 ± 0,09 нмоль/мл, в контрольной - 0,31 ± 0,06 нмоль/мл (р > 0,05).

Нормативное значение уровня альбумина, выявленное в результате исследования, составило от 33 до 34 г/л. Концентрация альбумина в основной и контрольной группах также достоверно не различалась (р>0,05).

Барьерную функцию эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе оценивали по показателям sP-селектина, матриксной металлопротеиназы-9, VE-кадгерина.

Определено нормативное значение концентрации sP-селектина: от 738,45 до 1 184,81 нг/мл. Установлено, что в основной группе показатели sP-селектина выше, чем в контрольной, в 1,4 раза (1 422,6 ± 104,3 и 961,6 ± 113,9 нг/мл соответственно, р < 0,01), что может свидетельствовать о повышении адгезии лейкоцитов к активированному эндотелию в процессе воспаления.

Нормативное значение уровня VE-кадгерина составило от 0,49 до 1,17 нг/мл. В основной группе содержание VE-кадгерина было выше, чем в контрольной, в 2,4 раза (1,91 ± 0,31 и 0,83 ± 0,17 нг/мл соответственно, р < 0,01). Это свидетельствует о нарушении обеспечения структурной целостности эндотелия, способствует инициации оседания циркулирующих клеток крови на эндотелий, увеличивает межклеточную проницаемость для молекул с высоким молекулярным весом и степень миграции клеток через поврежденную область, нарушает дифференцировку эндотелиальных клеток, апоптоз и ангиогенез.

Нормативное значение показателя ММП-9, по результатам исследования, составило от 193,53 до 392,41 нг/мл. Установлено, что количество ММП-9 в пуповинной крови в основной группе в 1,8 раза превышало значение контрольной (458 ± 47,7 и 293 ± 50,7 нг/мл соответственно, р < 0,05). Увеличение содержания ММП-9 свидетельствует об усилении деградации коллагеновых нитей в процессе ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса. Экспериментальное изучение роли ММП-9 в клеточных культурах свидетельствует об их участии в процессах пролиферации, апоптоза и дифференциации (Johnson S., Knox A., 1999).

Таким образом, увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов в пуповинной крови указывает на развитие эндотелиальной дисфункции в сосудах пуповины при гестозе, которая может быть основным механизмом формирования нарушений в системе «мать - плацента - плод». Повышение уровня sР-селектина, ММП-9 и VЕ-кадгерина свидетельствует о нарушении барьерной функции эндотелия сосудов пупочного канатика при гестозе.

Повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе гестоза - повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции, созданием условий для генерализованного вазоспазма, нарушению барьерной функции. Это приводит к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах с нарушением их функции.

Для выявления взаимосвязей изменений в сосудах пуповины при гестозе был проведен корреляционный анализ.

Выявлены отрицательная связь количества эндотелиальных клеток и концентрации ММП-9 (r = -0,27, p < 0,05) и положительная взаимосвязь содержания VE-кадгерина и уровня суммарных нитритов и нитратов (r = 0,46; p < 0,001). Это демонстрирует взаимосвязь между повреждением сосудистой стенки и нарушением барьерной функции эндотелия.

Между уровнем VE-кадгерина и прибавкой массы тела женщин основной группы во время беременности наблюдалась положительная корреляционная связь (r = 0,57, p < 0,001), что свидетельствует о роли снижения барьерной функции сосудов в развитии патологической прибавки массы тела при гестозе.

Корреляционные связи наблюдались между концентрацией эндотелиальных маркеров и показателями коагулограммы женщин основной группы. Выявлены три положительные взаимосвязи: между количеством эндотелиальных клеток и уровнем фибринолитической активности (r = 0,52, p < 0,05), концентрацией атриального натрийуретического пептида и уровнем фибринолитической активности (r = 0,53, p < 0,05), содержанием VEGF и уровнем фибринолитической активности (r = 0,44, p < 0,05), и две отрицательные связи: между концентрацией sР-селектина и уровнем фибринолитической активности (r = -0,37, p < 0,05), содержанием VE-кадгерина и тромбиновым временем (r = -0,41, p < 0,05). Полученные данные свидетельствуют о нарушениях сосудистой стенки, повышении ее проницаемости и изменениях в системе свертывания крови.

Проведен анализ связей значений сосудистых маркеров с показателями физического развития новорожденного. Выявлены четыре положительные связи: между содержанием атриального натрийуретического пептида и размером большого родничка (r = 0,37, p < 0,01), уровнем sР-селектина и ростом (r = 0,27, p < 0,05), концентрацией sР-селектина и окружностью грудной клетки (r = 0,32, p < 0,05), содержанием sР-селектина и окружностью бедра (r = 0,37, p < 0,01), и четыре отрицательные взаимосвязи: между количеством эндотелиальных клеток и массой тела (r = -0,29, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и ростом (r = -0,25, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и окружностью грудной клетки (r = -0,33, p < 0,05), количеством эндотелиальных клеток и окружностью бедра (r = -0,29, p < 0,05). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о том, что показатели эндотелиальных маркеров влияют на физическое развитие плода и новорожденного.

При анализе изученных показателей в зависимости от состояния здоровья новорожденных выявлено достоверное увеличение концентрации атриального натрийуретического пептида с 0,20 ± 0,03 нмоль/л в случае рождения здорового ребенка до 0,58±0,16 нмоль/л при развитии у новорожденного гипоксически-ишемического поражения ЦНС (р < 0,05). У новорожденных, развивавшихся в условиях внутриутробной гипоксии, имеет место нарушение микроциркуляции, повышение тонуса сосудов головного мозга и ишемия. В этом случае усиление секреции pro-ANP приводит к повышению проницаемости сосудов мозга, перераспределению жидкости, отекам и повышению внутричерепного давления. Возможно, повышение концентрации pro-ANP в пуповинной крови при гестозе можно объяснить тем, что этот белок вырабатывается не только у плода, но и попадает от матери через плацентарный барьер в организм плода, где выполняет свои функции.

На основании полученных данных предложен способ ранней диагностики гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденного от матери с гестозом. Техническим решением способа является ранняя диагностика гипоксически-ишемических поражений ЦНС у доношенных новорожденных от матерей с гестозом (с точностью 80%) путем определения в пуповинной крови концентрации атриального натрийуретического пептида (pro-ANP). При её значении, равном или более 0,15 нмоль/мл, диагностируют гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Преимущество способа: простота, быстрота и доступность выполнения методики; для получения значения показателя не требуются математические расчеты, диагностическая ценность истинно положительного результата (т.е. подтверждения диагноза гипоксически-ишемического поражнения ЦНС) составляет 90,6%, в то время как диагностическая ценность истинно положительного результата по способу-прототипу составляет 88%; является одним из ранних и информативных тестов гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Таким образом, у женщин с гестозом в сосудах пуповины развивается эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся нарушением барьерной функции эндотелия и межклеточной интеграции. Эти изменения можно рассматривать как один из возможных механизмов нарушения развития плода и формирования перинатальной патологии у новорожденных. Установлено, что наиболее информативными показателями для выявления эндотелиальной дисфункции в пуповинной крови при гестозе являются увеличение количества десквамированных эндотелиоцитов, повышение содержания VЕ-кадгерина, матриксной металлопротеиназы-9, sР-селектина, что может служить теоретической основой для разработки новых методов диагностики и прогнозирования в акушерстве и неонатологии.

ВЫВОДЫ

1. Установлены нормативные значения функционально-метаболических показателей эндотелия сосудов пуповины при нормальной беременности: количество десквамированных эндотелиоцитов, уровень суммарных нитратов и нитритов, гомоцистеина, атриального натрийуретического пептида, сосудистого фактора роста (VEGF), альбумина, sР-селектина, VE-кадгерина, матриксной металлопротеиназы-9.

2. В сосудах пуповины при гестозе развиваются нарушения функционального состояния сосудистой стенки. Происходит повышение содержания VE-кадгерина, десквамированных эндотелиоцитов, sР-селектина, матриксной металлопротеиназы-9. Данные показатели характеризуют нарушение структурной целостности и барьерной функции эндотелия в сосудах пупочного канатика.

3. Выявлены информативные маркеры эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика у беременных с гестозом: повышение концентрации VЕ-кадгерина более 1,17 нг/мл; количества десквамированных эндотелиоцитов - более 12,7 Ч 10⁴/л; содержания матриксной металлопротеиназы-9 - более 392,4 нг/мл, sР-селектина - более 1185 нг/мл.

4. Установлены взаимосвязи между количеством десквамированных эндотелиоцитов и содержанием матриксной металлопротеиназы-9, между уровнем суммарных нитратов и нитритов и концентрацией VE-кадгерина, демонстрирующие зависимость между повреждением сосудистой стенки и нарушением барьерной функции эндотелия. Установлена связь между маркерами эндотелиальной дисфункции сосудов пупочного канатика и нарушением белкового обмена, системы гемостаза, лейкоцитарного баланса у женщин с осложненной гестозом беременностью.

5. Установлены взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции и клинико-лабораторными показателями новорожденного, которые свидетельствуют о том, что эндотелиальные факторы влияют на физическое развитие плода и новорожденного и приводят к формированию гопоальбуминемии.

6. Разработан способ ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденных, основанный на взаимосвязи между уровнем атриального натрийуретического пептида (pro-ANP) в пуповинной крови и частотой развития гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у новорожденных. При значении этого показателя, равном или более 0,15 нмоль/мл, диагностируется гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у новорожденных с точностью 80%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния эндотелия сосудов пуповины предлагается включить в программу лабораторного обследования родильниц с гестозом определение количества десквамированных эндотелиоцитов, уровня VЕ-кадгерина, матриксной металлопротеиназы-9, sР-селектина, атриального натрийуретического пептида (pro-ANP).

2. Для ранней диагностики гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у новорожденного предлагается определять концентрацию атриального натрийуретического пептида (pro-ANP) в пуповинной крови. При значении этого показателя, равном или более 0,15 нмоль/мл, диагностируется гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы у новорожденных от матерей с гестозом с точностью 80%.

Список опубликованных работ по теме диссертации

метаболический эндотелий гестоз новорожденный

1. Эндотелиальная дисфункция в сосудах пупочного канатика при гестозе / Е.В. Филькина, Л.В. Посисеева, С.Б. Назаров, Г.Н. Кузьменко, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, заслуженного врача РФ В.Н. Городкова. - Иваново, 2007. - С. 86-87.

2. Эндотелиальная дисфункция в сосудах пупочного канатика / Е.В. Филькина, С.Б. Назаров, Л.В. Посисеева, Г.Н. Кузьменко, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // IV Международная конференция «Гемореология и микроциркуляция». - Ярославль, 2007. - С. 70.

3. Клиническая и морфофункциональная характеристика эндотелиальной дисфункции в сосудах пуповины при гестозе / Е.В. Филькина // Материалы научно-практической конференции «Молодые ученые - развитию Ивановской области». - Иваново, 2008. - С. 23.

4. Клиническая и морфофункциональная характеристика эндотелиальной дисфункции в сосудах пуповины при гестозе / Е.В. Филькина, С.Б. Назаров, Л.В. Посисеева, Г. Н. Кузьменко, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Мать и дитя : матер. IV съезда акушеров-гинекологов. - М., 2008. - С. 266.

5. Биохимические показатели плацентарно-пуповинной крови, характеризующие эндотелиальную дисфункцию у женщин с гестозом / Е.В. Филькина, С.Б. Назаров, Л.В. Посисеева, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Проблемы перинатальной медицины : матер. I Дальневосточного симпозиума. - Хабаровск, 2009. - С. 229-233.

6. Лабораторная оценка функционального состояния эндотелия у доношенных новорожденных / И.Г. Попова, Т.В. Чаша, С.Б. Назаров, Г.Н. Кузьменко, О.Г. Ситникова, Е.В. Филькина // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 6 . - С. 12-15.

7. Информативные биохимические показатели плацентарно-пуповинной крови, характеризующие эндотелиальную дисфункцию при гестозе / Е.В. Филькина, С.Б. Назаров, Л.В. Посисеева, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Мать и дитя : матер. Х Юбилейного всероссийского форума. - М., 2009. - С. 222-223.

8. Лабораторная оценка состояния эндотелия сосудов пуповины у женщин с гестозом / Е.В. Филькина, С.Б. Назаров, Л.В. Посисеева, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии, межведомственная поддержка охраны репродуктивного здоровья населения: матер. межрегиональной науч.-практ. конф. - Владимир, 2009. - С. 118-119.

9. Клинико-лабораторная оценка эндотелиальной дисфункции в сосудах пупочного канатика / Е.В. Филькина, Л.В. Посисеева, С.Б. Назаров, О.Г. Ситникова, И.Г. Попова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2009. - № 3. - С. 73-75.

Размещено на Allbest.ru