Критерии оценки тяжести поражения мочевыделительной системы у детей с врожденным мегауретером

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Врожденный мегауретер составляет 10-20% всех пороков развития мочевыделительной системы (МВС), являясь одной из наиболее частых нозологий в структуре обструктивных уропатий [Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002]. Исследования последних лет констатируют различный характер течения патологического процесса при врожденном нерефлюксирующем мегауретере (ВНМУ) от спонтанной резолюции в 83% случаев [Dawn L., 2003; Schukla A.R., 2005; Arena S., Magno C., Montalto A.S., 2012] до нефросклеротического поражения почечной паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности у 5-12% пациентов [Сабирзянова З.Р., 2004].

Для диагностики тяжести уродинамических нарушений у детей с ВНМУ предложены ультразвуковое исследование с диуретической стимуляцией [Сабирзянова З.Р., 2004; Гуревич А.И., 2005; Шмиткова Е.В., 2005], радиоизотопные и рентгенологические методы [Казанская И.В., Ростовская В.В., 1995; Antуn-Pacheco Sanchez J., Gomez Fraile A., Aransay Brantot A. et al., 1995], эндоскопическая профилометрию уретеровезикального соустья [Бабанин И.Л., 1997], большинство из которых инвазивны и малоприменимы для новорожденных и детей первых лет жизни. В то же время разработка неинвазивных методов ранней диагностики тяжести уродинамических нарушений и повреждения почечной паренхимы с учетом патогенетических аспектов заболевания является актуальной проблемой.

Многочисленные исследования посвящены изучению активности тубулоинтерстициального воспаления и фиброза с помощью биологических маркеров мочи [Кучеренко А.Г., Паунова С.С., Смирнов И.Е.и соавт., 2004; Хворостов И.Н., 2006; Морозова О.Л., 2010; Мамбетова А.М., Жетищев Р.А., Шабалова Н.Н., 2011; Лакомова Д.Ю., 2011; Picard N., Baum O. et al., 2008], однако не описан характер изменения данных биомаркеров у детей с ВНМУ.

Известно, что исходное функциональное состояние мочеточника определяет тяжесть нарушений уродинамики, влияет на результаты лечения [Ростовская В.В., 1995; Демидов А.А., 1997; Сабирзянова З.Р., 2004]. Локальные структурные изменения стенки мочеточника и уретеровезикального сегмента при мегауретере характеризуются гиперплазией и дисплазией соединительной ткани [Кудрявцев Ю.В., 2004; Леонова Л.В., 2009], однако отсутствуют работы по изучению системных проявлений дисплазии соединительной ткани у детей с ВНМУ.

Таким образом, оценка тяжести патологических изменений МВС у детей с ВНМУ на основании результатов неинвазивных методов диагностики с целью формирования дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики являются актуальной задачей.

Цель исследования.

Разработка критериев оценки тяжести поражения мочевыделительной системы на основании результатов ультразвукового, рентгенологического и биохимического исследований для оптимизации диагностики и повышения эффективности лечения врожденного нерефлюксирующего мегауретера у детей.

Задачи исследования.

1. Определить тяжесть поражения МВС у детей с ВНМУ с различной сократительной функцией мочеточника на основании стандартного урологического обследования.

2. Оценить структурно-функциональное состояние почек и тяжесть уродинамических нарушений у детей с ВНМУ в зависимости от степени фенотипических и биохимических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ).

3. Разработать критерии оценки тяжести патологических изменений МВС у детей с ВНМУ на основании результатов неинвазивного исследования биологических маркеров воспаления (IL-1в, MCP-1, TNF-б), фиброгенеза (MMP-9, MCP-1) и ангиогенеза (VEGF) мочи.

4. Составить алгоритм выбора лечебной тактики у детей с ВНМУ с использованием разработанных критериев оценки тяжести поражения МВС.

Научная новизна

Впервые определены ультразвуковые и рентгенологические критерии оценки тяжести поражения МВС у детей с ВНМУ. Установлены рентгенанатомические особенности мегауретеров с различной сократительной функцией.

Впервые изучены фенотипические и биохимические проявления НДСТ у детей с ВНМУ с различной сократительной функцией мочеточника. Установлена взаимосвязь степени НДСТ с тяжестью уродинамических нарушений и морфологическими признаками обструкции уретеровезикального сегмента.

Впервые проведена оценка диагностической значимости биомаркеров воспаления (IL-1в, MCP-1, TNF-б), фиброгенеза (MMP-9, MCP-1) и ангиогенеза (VEGF) мочи у детей с ВНМУ с различной сократительной функцией мочеточника. Установлено, что определение уровней IL-1в и MMP-9 в моче обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для диагностики активности пиелонефрита, а VEGF - для оценки ишемии почечной паренхимы.

Впервые предложен интегративный критерий оценки тяжести поражения МВС на основании результатов неинвазивного исследования биомаркеров мочи «биохимический индекс уродинамической обструкции» (БИУО).

Практическая значимость.

Предложен объективный показатель оценки степени дилатации мочевых путей у детей с ВНМУ - рентгенологический мочеточниковый индекс (МИ), по значению которого можно судить о состоянии сократительной функции мочеточника.

На основании параметров цветового допплеровского картирования (ЦДК) предложена балльная система оценки «степени гемодинамических нарушений» у детей с ВНМУ.

Разработан клинический алгоритм выбора лечебной тактики у детей с ВНМУ с использованием интегративных критериев оценки тяжести поражения МВС (рентгенологического мочеточникового индекса и биохимического индекса уродинамической обструкции).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оценка тяжести уродинамических нарушений у детей с ВНМУ на основании стандартного урологического обследования может быть проведена путем исследования сократительной функции мочеточника методом ультразвуковой уретеропиелометрии и расчета мочеточникового индекса.

2. У детей с фенотипическими и биохимическими проявлениями тяжелой степени НДСТ чаще отмечаются нарушения уродинамики органического характера и морфологические признаки обструкции уретеровезикального сегмента.

3. Неинвазивная диагностика тяжести поражения МВС у детей с ВНМУ возможна с использованием биомаркеров мочи: IL-1в и MMP-9 для оценки активности пиелонефрита, VEGF - для диагностики ишемического повреждения почечной паренхимы.

4. Выбор лечебной тактики у пациентов с ВНМУ основан на объективной оценке тяжести поражения МВС и может осуществляться с помощью предложенного алгоритма.

Апробация работы

Диссертация выполнена на базе кафедры хирургии детского возраста (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Д.А. Морозов) ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России (ректор - д.м.н. В.М. Попков), НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ (директор - д.м.н., профессор Д.А. Морозов).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- IX-X-м Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2010; 2011 - работа удостоена диплома 1 степени в конкурсе молодых ученых);

- II-м Съезде детских урологов-андрологов России (г.Москва, 2011);

- VШ-й научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г.Казань, 2011);

- 2-м Мировом Конгрессе по Консенсусу в педиатрии и детскому здоровью, (г.Москва, 2012);

- 13-м Конгрессе Европейской ассоциации детских хирургов и 59 Конгрессе Британской ассоциации детских хирургов (Италия, г.Рим, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы детского урологического отделения Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России и нефрологического отделения ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница».

Основные аспекты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на методических циклах усовершенствования врачей по специальности «детская урология-андрология» ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей (2 в сборниках научных трудов, 3 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации).

1. Клиническая характеристика больных и методы исследования

Основу работы составил анализ результатов обследования и лечения 70 детей с ВНМУ (53 - с односторонним мегауретером, 11 - с двусторонним мегауретером, 3 - с двусторонним мегауретером в составе симптомокомплекса клапанов задней уретры и 3 - с мегауретером единственной почки) в возрасте от 1 мес до 11 лет (Me=8 мес; LQ=2 мес; UQ=2 года). Дети до 2 лет включительно составили 81% обследованных, большинство были мальчики (79%).

Критериями исключения явились сочетание нерефлюксирующего и рефлюксирующего мегауретера, нарушения уродинамики нижних мочевых путей на фоне миелодисплазии, пузырнозависимый вариант врожденного мегауретера, множественные пороки развития, интеркуррентные формы воспалительного процесса.

Пренатальная диагностика порока развития МВС явилась основным поводом обращения к детскому урологу для 36 обследованных детей с ВНМУ (54%). Непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита на догоспитальном этапе отмечено в 22% случаев.

Стандартный комплекс урологического обследования включал в себя сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, проведение лабораторных исследований крови и мочи, ультразвуковые исследования почек и мочевого пузыря с допплерографией, рентгенологические исследования (экскреторная урография, компьютерная томография органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, микционная цистоуретрография), диагностическую цистоскопию по показаниям.

Диагностика нарушений уродинамики нижних мочевых путей проводилась путем клинической оценки мочеиспускания с использованием квалиметрических таблиц [Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 2001]. Признаки нарушения функции мочевого пузыря выявлены у 14 детей (21%), среди них симптомы гиперактивного мочевого пузыря у 7 (10,5%), гипорефлекторного мочевого пузыря у 4 (6%), энурез у 3 (4,5%). Количество остаточной мочи, определенное методом УЗИ, превышало норму у 10 пациентов (15%). Пузырнозависимый вариант ВНМУ диагностировали с помощью трехсуточной пробы с «отключением» мочевого пузыря путем постановки уретрального катетера Фоллея.

Дифференциация вариантов ВНМУ проводилась в соответствии с характером сократительной функции мочеточника. Исследование сократительной функции (ультразвуковая уретеропиелометрия с диуретической стимуляцией с оценкой частоты сокращения мочеточника в 1 минуту по модифицированной методике Сабирзяновой З.Р., 2004) выполнено 50 пациентам на аппаратах «Simens Sonoline G-40» (Германия) и «Aloka 1700» (Япония).

Степень дилатации мочевых путей оценивали на основании результатов рентгенологического исследования, используя классификацию Лопаткина Н.А., 2004. Повреждение почечной паренхимы по данным рентгенологического исследования диагностировали при уменьшении относительного показателя, представленного в процентном отношении к индивидуальному эталону площади почечной паренхимы, соответствующей четырехкратной площади первого поясничного позвонка [В.Ю.Босин, 1984].

Для оценки почечной гемодинамики проводили цветовое допплеровское картирование (ЦДК) 35 пациентам основной группы (46 почек). Основными диагностическими критериями служили состояние паренхиматозного кровотока, кровотока в подкапсульной зоне, строение сосудистого дерева (четкое дихотомическое деление сосудистого дерева до капсулы почки). Выбор метода качественной оценки гемодинамики (ЦДК) определялся техническими трудностями выполнения импульсно-волновой допплерометрии (ИД) у пациентов раннего возраста, а также отсутствием четких литературных данных об однонаправленных изменениях показателей ИД у детей с ВНМУ [Гуревич А.И., 2006; Кузовлева Г.И., 2009].

Для оценки морфологических признаков структурных нарушений соединительной ткани проводили морфологическое исследование биоптатов дистальных сегментов мочеточников детей, оперированных по поводу обструктивного мегауретера. Оценивали степень гиперплазии соединительной ткани в подслизистом и мышечном слоях стенки мочеточника при окраске пикрофуксиновой смесью по Ван-Гизон.

Статистический анализ данных с использованием непараметрических методов проведен с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Exel (Microsoft Corporation), Statistica for Windows v10.0 (StatSoft) и SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.).

Специальные методы исследования.

Клиническая и биохимическая диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани проводилась путем составления карт фенотипа и определения экскреции метаболитов соединительной ткани (оксипролин и суммарная фракция гликизоаминогликанов) в суточной пробе мочи.

Фенотипическую степень НДСТ устанавливали с использованием принятой в отечественной педиатрической практике шкалы Милковской-Димитровой Т. (1987) в модификации Фоминой Л.Н. (2001).

Биохимическое исследование экскреции ОП и ГАГ на базе генетической лаборатории ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» с использованием методов J. Bergman в модификации Краснопольской К.Д. (для ОП) и Косягина Д.П. в модификации Краснопольской К.Д. (для ГАГ) [Краснопольская, К.Д., 1982; Косягин Д.В., 1989] проведено 50 детям с врожденным нерефлюксирующим мегауретером и 20 практически здоровым детям в возрасте до 1 года, которые составили контрольную группу для данного возрастного периода.

Исследование уровня биомаркеров воспаления - интерлейкина-1в (IL-1в), моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (MCP-1), фактора некроза опухоли-б (TNF-б); ангиогенного фактора - фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), профиброгенных факторов - MCP-1, матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9) в моче проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск, Россия) и «Bender MedSystems» (Австрия) на иммуноферментном анализаторе «Stat-Fax 2010» (США) у 50 детей с ВНМУ. Группу сравнения составили 20 детей с малой хирургической патологией (пупочной и паховой грыжей), стратифицированные по возрасту и полу (средний возраст 1,5±1,2 года, соотношение мальчиков и девочек 3:1).

2. Результаты исследования и их обсуждение

Оценка тяжести уродинамических нарушений у детей с ВНМУ на основании результатов стандартного урологического обследования.

Результаты ультразвуковой уретеропиелометрии с диуретической стимуляцией позволили выделить группу из 12 детей с низкой сократительной функцией мочеточника (средняя частота сокращения 0-3,75 в мин), и группу из 38 пациентов с нормальной сократительной функцией мочеточника (средняя частота сокращений 4-7,6 в мин), которые представили дифференцированные варианты ВНМУ с различной сократительной функцией мочеточника. Выделенные группы по возрасту не отличались (p>0,1).

Учитывая достоверные различия (p<0,002) групп по степени дилатации мочевых путей по данным рентгенологического исследования (преобладание в группе с низкой сократительной функцией мочеточника III рентгенологической стадии мегауретера), для объективной оценки рентгенанатомических особенностей мочеточников с различной сократительной функцией разработан интегративный показатель, отражающий степень дилатации и удлинения мочеточника, названный рентгенологическим мочеточниковым индексом (МИ). Индекс вычисляли при анализе экскреторной урограммы или компьютерной томограммы как отношение поперечного размера (ширины) наиболее расширенного сегмента мочеточника к длине всего мочеточника от пиелоуретерального до юкставезикального сегмента с учетом всех его изгибов и деформаций.

МИ=А/В,

где

МИ - мочеточниковый индекс,

А - поперечный размер мочеточника в наиболее широком сегменте,

В - продольный размер мочеточника (длина) (рис. 1).

Значения МИ варьировали в диапазоне [0,04; 0,325] (Me=0,13; LQ=0,1; UQ=0,18). МИ отрицательно коррелировал со средней частотой сокращения мочеточника (n=47, r=-0,5459, p<0,002). Выявлены достоверные различия групп пациентов с различной сократительной функцией мочеточника по значению мочеточникового индекса (p<0,000002): значения МИ>0,19 с 87,5% чувствительностью и 92% специфичностью свидетельствовали о низкой сократительной функции мочеточника.

Рис. 1. Схема вычисления мочеточникового индекса

Сравнительный анализ результатов стандартных лабораторных методов исследования у пациентов с различной сократительной функцией мочеточника показал, что лабораторные признаки воспаления, непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита достоверно чаще отмечены в группе пациентов с низкой сократительной функцией мочеточника.

Для диагностики тяжести повреждения почечной паренхимы методом допплерографического исследования разработана балльная система оценки параметров ЦДК с определением степени нарушения почечной гемодинамики. Несмотря на активное течение пиелонефрита, у большинства детей с низкой сократительной функцией мочеточника (62,5%) отмечена 1 степень гемодинамических нарушений, характеризующаяся обеднением паренхиматозного кровотока. При этом кровоток в подкапсульной зоне был сохранен у всех пациентов, прослеживалось четкое дихотомическое деление сосудистого дерева до капсулы почки. У детей с нормальной сократительной функцией мочеточника 1 степень гемодинамических нарушений по результатам ЦДК выявлена в 71% почек, у троих пациентов данной группы выявлены тяжелые гемодинамические нарушения, соответствующие 3 степени (паренхиматозный кровоток резко снижен, строение сосудистого дерева не прослеживается до дуговых артерий). Достоверных различий групп по степени гемодинамических нарушений почечной паренхимы не выявлено (p>0,05).

Площадь почечной паренхимы по данным рентгенпланиметрического исследования в группе детей с низкой сократительной функцией мочеточника варьировала от 30% до 100% относительно индивидуального эталона (Me=82,65%, LQ=54%, UQ=100%), и достоверно не отличалась от площади почечной паренхимы в группе с нормальной сократительной функцией мочеточника (Me=89,7%, LQ=66%, UQ=100%).

Таким образом, результаты стандартного урологического обследования детей с ВНМУ позволили определить ультразвуковые и рентгенологические критерии оценки тяжести поражения МВС, которыми явились средняя частота сокращения мочеточника и рентгенологический мочеточниковый индекс. Группу риска по развитию воспалительных осложнений составили пациенты с низкой сократительной функцией мочеточника (средняя частота сокращений мочеточника на протяжении ультразвуковой уретеропиелометрии с диуретической стимуляцией менее 3,5 в минуту), мочеточниковым индексом более 0,19.

Оценка тяжести поражения мочевыделительной системы у детей с ВНМУ в зависимости от степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Фенотипические признаки тяжелой и средней степени НДСТ имели не более 24% обследованных пациентов с ВНМУ. При этом достоверных различий по фенотипической степени у детей с различной сократительной функцией мочеточника выявлено не было (p>0,6).

Фенотипическая степень НДСТ коррелировала с активностью пиелонефрита (n=48, г=0,4220, p<0,02) и степенью нарушения почечной гемодинамики (n=25, г=0,4857, p<0,04). Дети с тяжелой фенотипической степенью НДСТ достоверно чаще подвергались хирургическому лечению, им чаще выполняли паллиативные дренирующие (уретерокутанеостомия) и органоуносящие операции (p<0,003).

Оценка состояния соединительной ткани у пациентов с ВНМУ путем исследования суточной экскреции метаболитов коллагена (оксипролин) и внеклеточного матрикса (суммарная фракция гликозоаминогликанов) в моче у 50 детей с ВНМУ позволила установить превышение нормативных значений у 98% пациентов. Уровень экскреции ОП и ГАГ достоверно превышал показатели контрольной группы (p<0,01) и верхнюю границу популяционной нормы (таб.1).

Таблица 1. Уровни экскреции ОП и ГАГ у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером старше 1 года в сравнении с нормативными значениями (р=0,05)

Возраст, год	Суточная экскреция ОП (мг/г креат/сутки)	Суточная экскреция ГАГ (мг/г креат/сутки)
	Норма (популяционное среднее)* м/д	ВНМУ	Норма (популяционное среднее)* м/д	ВНМУ
		Ме**	Границы 95% доверительного интервала для Ме**		Мe**	Границы 95% доверительного интервала для Мe**
1-3 (n=14)	118,70/123,00	175,34	142,14-214,4	8,70/11,30	14,20	11,07-20,13
4-7 (n=6) (N=6	80,80/126,40	162,03	144,60-269,21	7,60/12,20	16,80	12,60-40,90
8-11 (n=5)	93,40/160,00	162,50	160,40-201,13	7,90/12,50	13,50	8,38-16,50

Примечание: м/д - мальчики/девочки

* Данные биохимической лаборатории Городского консультативно-диагностического медико-генетического центра Санкт-Петербурга [Кадурина Т.И., 1999].

** Значения вычислены независимо от пола ввиду небольшого количества девочек в группе

Уровень экскреции ОП положительно коррелировал со средней частотой сокращения мочеточника (p<0,05). Сравнительный анализ показал, что наиболее высокие уровни метаболитов соединительной ткани выявлены у пациентов с нормальной сократительной функцией мочеточника.

Морфологическая верификация структурных нарушений соединительной ткани мочеточника путем исследования биоптатов дистальных сегментов показала увеличение толщины подслизистого соединительнотканного слоя, его преобладание над мышечным слоем, выраженную гиперплазию грубоволокнистой соединительной ткани в мочеточниках с нормальной сократительной функцией (рис. 2а). Подслизистый слой в биоптатах мочеточников с низкой сократительной функцией и биоптатах группы сравнения был представлен нежноволокнистой соединительной тканью (рис. 2б).

Рис. 2. Разрастание коллагеновых волокон соединительной ткани в мышечном слое мочеточника с нормальной сократительной функцией (а), присутствие незначительного количества коллагеновых волокон в мышечном слое мочеточника с низкой сократительной функцией (б). Окраска пикрофуксиновой смесью по Ван-Гизон, ув. 300

У пациентов с выраженной гиперплазией соединительной ткани мочеточника выявлены наиболее высокие уровни экскреции ОП.

Таким образом, у детей с фенотипическими и биохимическими проявлениями тяжелой степени НДСТ чаще отмечалось активное течение пиелонефрита, 3 степень нарушения почечной гемодинамики. Высокий уровень экскреции ОП у пациентов с морфологическими признаками соединительнотканной гиперплазии дистального сегмента мочеточника может свидетельствовать о формировании обструктивного мегауретера вследствие врожденного порока развития уретеровезикального соустья.

Диагностическое значение биомаркеров мочи для оценки тяжести уродинамических нарушений и повреждения почечной паренхимы у детей с ВНМУ.

Исследование биологических маркеров мочи позволило выявить достоверные различия основной группы с группой сравнения в отношении VEGF (p<0,0000001), MCP-1 (p<0,04), IL-1в (p<0,003). Не получено достоверных различий для TNF-б (p>0,06) и MMP-9 (p>0,8).

В ходе анализа активности воспаления у пациентов с ВНМУ выявлено, что уровень IL-1в в моче коррелировал с лабораторными показателями пиелонефрита (лейкоцитурия, лейкоцитоз) и средней частотой сокращения мочеточника. У детей с непрерывно-рецидивирующим течением пиелонефрита уровень IL-1в был достоверно выше (p<0,02).

У пациентов с низкой сократительной функцией мочеточника отмечены более высокие показатели активности воспаления и IL-1в (p<0,002).

Высокая чувствительность и специфичность метода диагностики активности пиелонефрита у детей с ВНМУ путем исследования уровня IL-1в мочи была подтверждена результатами ROC-анализа (AUC=0,869, cut off=13,4 пг/мл).

Уровень VEGF, контролирующего процессы неоангиогенеза при воспалении и ишемии почечной паренхимы, отрицательно коррелировал с состоянием кровотока в подкапсульной зоне почки (n=50, г=-0,9286, p<0,05) и явился основным критерием оценки тяжести ишемического повреждения почечной паренхимы. Диагностически значимыми уровнями VEGF в моче, свидетельствующими о раннем и выраженном повреждении почечной паренхимы, согласно результатам ROC-анализа явились 86,3 пг/мл и 402,4 пг/мл соответственно. Достоверных различий групп пациентов с различной сократительной функцией мочеточника по уровню экскреции VEGF выявлено не было.

Повышение уровня моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (MCP-1), показателя активности тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, достоверно (p<0,006) отличало пациентов с резкой дилатацией мочевых путей (III рентгенологическая стадия мегауретера в сравнении с II рентгенологической стадией). Уровень данного хемокина положительно коррелировал с уровнем экскреции VEGF (n=50, r=0,5587, p<0,00005). Достоверных различий уровня MCP-1 у пациентов с различной сократительной функцией мочеточника выявлено не было (p>0,1). Уровень экскреции MCP-1 также не коррелировал с возрастом ребенка и активностью пиелонефрита.

Непротеолитические свойства матриксной металлопротеиназы-9 (MMP-9), проявляющиеся в ее участии в метанефрогенезе и дифференцировке гладкомышечных клеток [Bengatta S, Arnould C, Letavernier E. et al, 2009; Li H., Mittal A., Makonchuk D.Y., 2009], явились основанием для изучения уровня экскреции данного биомаркера у детей с ВНМУ с различной сократительной функцией мочеточника.

Значительное повышение уровня MMP-9 в моче достоверно отличало группу детей с низкой сократительной функцией мочеточника (p<0,008). Проведенный ROC-анализ позволил установить диагностически значимый уровень данного биомаркера в моче у детей с ВНМУ, свидетельствующий о снижении сократительной функции мочеточника (AUC=0,857; cut off=5,7 нг/мл).

Кроме того, отмечена положительная корреляционная связь уровня экскреции MMP-9 с активностью пиелонефрита (n=50, г=0,7730, p<0,00002) и уровнем IL-1в (n=50, г=0,3231, p<0,02).

Таким образом, наиболее чувствительными и специфичными диагностическими маркерами у детей с ВНМУ явились MMP-9 и VEGF.

Для неинвазивной оценки тяжести уродинамических нарушений и пореждения почечной паренхимы у детей с ВНМУ нами предложен интегративный «биохимический индекс уродинамической обструкции», равный отношению уровней данных биомаркеров:

БИУО=MMP-9/VEGF

Статистический анализ показал, что имеется резкое повышение БИУО в группе пациентов с ВНМУ и низкой сократительной функцией мочеточника (таб. 2).

Для прогнозирования риска развития осложнений у детей с ВНМУ на этапах наблюдения и лечения использовали логистический регрессионный анализ, как один из методов статистического моделирования.

С помощью данного метода изучали связь качественного бинарного признака «риск развития осложнений есть»/«риска развития осложнений нет» с независимыми количественными прогностическими факторами, которыми явились рентгенологический мочеточниковый индекс (МИ) и биохимический индекс уродинамической обструкции (БИУО).

Таблица 2. Сравнительный межгрупповой анализ уровня биомаркеров мочи и биохимического индекса уродинамической обструкции у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером

Показатель	Группа сравнения (n=20)	Группа 1 (n=12)		Группа 2 (n=38)		p*
	Me	LQ	UQ	Me	LQ	UQ	p	Me	LQ	UQ	p
IL-1в, пг/мл	2,325	1,325	3,265	10,2	8,7	33,7	0,03	3,6	2,3	7,5	0,1	0,05
VEGF, пг/мл	45,4	39,05	60,25	201,7	148,3	268,7	0,01	177,3	79,8	312,6	0,001	0,1
MCP-1, пг/мл	51,5	17,55	113,55	72,3	53,8	122,1	0,1	90,8	50,9	164,3	0,05	0,1
TNF-б, пг/мл	3,74	1,315	7,37	2,0	1,7	3,07	0,1	1,7	0,43	2,0	0,025	0,1
MMP-9, нг/мл	2,0	1,7	2,45	26,9	13,9	84,3	0,001	1,8	0,5	2,0	0,1	0,001
БИУО	7,2	4,2	7,7	90,7	79,3	145,4	0,001	7,4	3,1	16,2	0,1	0,001

Примечание: Мe - медиана; LQ - нижний квартиль; UQ - верхний квартиль; p - критерий достоверности различий по отношению к группе сравнения; p* - критерий достоверности различий группы с низкой сократительной функцией мочеточника (группа 1) по отношению к группе с нормальной сократительной функцией мочеточника (группа 2).

Результатом логистического регрессионного анализа явилось уравнение:

Z=exp(-7,244 + (29,5838)*x + (0,094105)*y)/ (1 + exp (7,244 + (29,5838)*x + (0,094105)*y))

В данном уравнении:

Z - логит-преобразование вероятности наступления события (P),

X - мочеточниковый индекс,

Y - биохимический индекс уродинамической обструкции.

Вероятность наступления события (P) для каждого конкретного объекта вычисляется по формуле: P=ez/(1+ez), где e - математическая константа, равная примерно 2,7183.

Графическим выражением данного уравнения является 3D-модель (рис. 3).

мочевыделительный мегауретер нерефлюксирующий дисплазия

Рис. 3. Логистическая регрессионная модель прогнозирования риска развития осложнений у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером (Z- риск развития осложнений, X - мочеточниковый индекс, Y - биохимический индекс уродинамической обструкции)

На основании разработанной модели предложен алгоритм обследования и выбора лечебной тактики у пациентов с врожденным нерефлюксирующим мегауретером (рис. 4).

Использование данного алгоритма в клинической практике позволит мониторировать тяжесть поражения МВС на этапах развития ребенка и своевременно принять решение о необходимости дренирования мочевых путей.

Рис. 4. Алгоритм выбора лечебной тактики у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером

Заключение

Выводы.

1. На основании результатов стандартного урологического обследования пациентов с врожденным нерефлюксирующим мегауретером установлено, что низкая сократительная функция мочеточника (средняя частота сокращения менее 3,5 в мин) и рентгенологический мочеточниковый индекс более 0,19 являются критериями тяжелого нарушения уродинамики с развитием обструктивного пиелонефрита.

2. У детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером, фенотипическими и биохимическими проявлениями тяжелой степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани отмечается активное течение пиелонефрита с нарушением почечной гемодинамики, что является показанием для проведения ранней хирургической коррекции порока.

3. Установлено, что у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером уровни IL-1в и MMP-9 выше диагностически значимых являются критериями активного течения пиелонефрита, а уровень VEGF выше диагностически значимого является критерием ишемического повреждения почечной паренхимы.

4. Разработан и научно обоснован алгоритм выбора лечебной тактики, позволяющий дифференцировать пациентов с врожденным нерефлюксирующим мегауретером в зависимости от тяжести поражения мочевыделительной системы и определить вид лечебных мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Пациенты с врожденным нерефлюксирующим мегауретером, средней частотой сокращения мочеточника менее 3,5 в минуту, рентгенологическим мочеточниковым индексом более 0,19 составляют группу риска по активации обструктивного пиелонефрита и требуют раннего оперативного лечения и проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии.

2. С целью прогнозирования риска развития осложнений и адекватного выбора лечебной тактики в стандартный алгоритм обследования детей с ВНМУ целесообразно включить клиническую и биохимическую оценку степени недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

3. Уровень IL-1в в моче более 13,4 пг/мл, MMP-9 более 5,7 нг/мл являются критериями активного течения пиелонефрита. Уровень VEGF более 86,3 пг/мл является критерием раннего ишемического повреждения почечной паренхимы, более 402,4 пг/мл - критерием выраженного ишемического повреждения с высокой вероятностью нефросклеротического поражения.

4. Расчет рентгенологического мочеточникового индекса и биохимического индекса уродинамической обструкции позволяет с помощью математической модели прогнозировать риск развития осложнений у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером и, опираясь на предложенный алгоритм, выбрать адекватную тактику ведения пациента.

Литература

1. Краснова, Е.И. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в этиопатогенезе врожденного мегауретера у детей/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, О.Л. Морозова// Детская хирургия. - 2010. - № 3. - С.42-44.

2. Краснова, Е.И. Врожденный мегауретер: эмбриогистогенез, патоморфология, лечебная тактика (литературный обзор)/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, О.Л. Морозова// Сборник научных трудов: Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии..- Саратов, Издательство СМУ. - 2010. - Выпуск 1 - С.126-134.

3. Краснова, Е.И. К вопросу об эффективности лечения врожденного мегауретера у детей// Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Б.В. Долгов// Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии: Актуальные проблемы детской нефрологии. Под редакцией профессора А.А. Вялковой - Оренбург. - 2010. - С. 305.

4. Краснова, Е.И. Клинико-биохимическая характеристика нарушений метаболизма соединительной ткани при врожденном обструктивном мегауретере у детей/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина// Материалы к II Российской конференции: Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - Казань. - 2010. - С.77-78.

5. Краснова, Е.И. Этиопатогенез врожденного мегауретера как висцерального маркера недифференцированной дисплазии соединительной ткани (литературный обзор)/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, О.Л. Морозова// Российский сборник научных трудов с международным участием: Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. Под редакцией С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург. - 2010. - Выпуск 1. - С.269-278.

6. Краснова, Е.И. Анализ неспецифических маркеров деградации соединительной ткани у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Е.М. Нестерова// Материалы Второго съезда детских урологов-андрологов. - Москва - Издательство МООДУА. - 2011. - С. 42-43.

7. Краснова, Е.И. Диагностические критерии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Е.М. Нестерова// Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. Сборник материалов к VIII Российской конференции. - Казань. - 2011. - С.100.

8. Краснова, Е.И. Клинико-биохимическая характеристика состояния соединительной ткани у детей с врожденным обструктивным мегауретером/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Е.М. Нестерова// Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Российский сборник научных трудов с международным участием. Под редакцией С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва - Тверь - Санкт-Петербург. - 2011. - Выпуск 2. - С. 358-363.

9. Краснова, Е.И. Анализ маркеров недифференцированной соединительнотканной дисплазии у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Е.М. Нестерова// Материалы Х Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» и II Конгресса детских врачей Союзного государства. - Москва. - 2011. - С.352-353.

10. Краснова, Е.И. Оценка возможности прогнозирования обструкции уретеровезикального сегмента у детей с врожденным мегауретером на основании определения маркеров деградации коллагена и внеклеточного матрикса/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина// Актуальные вопросы хирургии и онкологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции хирургов и онкологов, посвященной памяти профессора К.И.Мышкина. - Издательство СМУ. - Саратов. - 2011 - С. 111.

11. Krasnova, E.I. Metabolites of collagen and extracellular matrix degradation as markers of the UVJ obstruction in children with congenital megaureter/E.I. Krasnova, L.A. Deryugina// Book of abstracts the 2-nd Congress for Consensus in Pediatrics and Child Health. - Moscow, 2012. - P.232.

Краснова, Е.И. Метаболиты коллагена и внеклеточного матрикса как маркеры обструкции уретеровезикального сегмента мочеточника у детей с врожденным мегауретером/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина// Материалы Второго Мирового конгресса по Консенсусу в педиатрии и детскому здоровью. - Москва. - 2012. - С.232.

12. Krasnova, E.I. The high urinary level of MMP-9 as a marker of the low peristaltic activity of the ureter in children with congenital nonrefluxing megaureter/D.A. Morozov, E.I. Krasnova, L.A. Deruugina, N.B. Zakharova// Book of abstracts the 13th European Congress of Paediatric Surgery. - Italy, Rome, 2012. - P. 344.

Краснова, Е.И. Высокий уровень экскреции MMP-9 как маркер низкой сократительной функции мочеточника у детей с врожденным нерефлюксирующим мегауретером/ Д.А. Морозов, Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, Н.Б. Захарова// Материалы 13-го Конгресса Европейской Ассоциации детских хирургов, 59-го Конгресса Британской ассоциации детских хирургов. - Рим. - 2012. - С. 344.

13. Краснова, Е.И. «Фатальные» пороки почек и мочевыделительной системы плода. Пренатальная диагностика - трудные решения.

14. Краснова, Е.И. Маркеры мезенхимальной дисплазии при врожденном обструктивном мегауретере у детей/ Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина// Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012.- №3. Т.57. - С. 90-95.

Размещено на Allbest.ru