Лечебно-диагностическая тактика при остром восходящем тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Лечебно-диагностическая тактика при остром восходящем тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

кандидата медицинских наук

Нарижный Михаил Вячеславович

Рязань-2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Калинин Роман Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Батрашов Владимир Алексеевич - ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович - ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Ведущая организация:

ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко» МО РФ

Защита диссертации состоится « 16 » декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65).

Автореферат разослан « 15 » ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Общая характеристика темы

тромбофлебит вена хирургический лечение

Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии является острый восходящий тромбофлебит (ОВТ) подкожных вен нижних конечностей. Восходящий тромбофлебит - ургентное заболевание, относящееся к разделу неотложной, экстренной ангиохирургии.

Восходящие формы тромбофлебита реально угрожают распространением тромбоза на глубокие вены и развитием тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА). Распространённость тромбоза глубоких вен на фоне тромбофлебита поверхностных вен на основе УЗДС по данным литературы составляет от 10% до 30%. По данным Gillet J.L. (2002) в 57,6% случаев поражение глубоких вен обусловлено распространением тромбов по перфорантным венам голени, через сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье.

Клинически проявляющаяся ТЭЛА, диагноз которой подтверждён сцинтиграфией лёгких, у больных тромбофлебитом поверхностных вен составляет в среднем 5,4%. В 52,6% случаев ТЭЛА наблюдается при сочетании тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Распространённость бессимптомной ТЭЛА, выявленной с помощью сцинтиграфии лёгких у больных с ОВТ в исследованиях Bosson и Verlato F. составила 33,3 и 49% соответственно.

За последние 3 года произошло значительное увеличение частоты восходящих тромбофлебитов нижних конечностей более чем в 2 раза. Данная форма ОВТ встречается от 51,9% до 98% среди всех больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Отдельно следует рассматривать острый тромбофлебит варикознорасширенных подкожных вен, который является одним из главных, наиболее распространённых осложнений варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей, определяющим тактику лечения. По данным Савельева В.С., он развивается у каждого 5-6-го пациента в России (5-6 млн. человек) с варикозной болезнью. Особенностью течения острого варикотромбофлебита (ОВТФ) является склонность его к рецидивам, который возникает более чем в половине случаев.

Специфика восходящего тромбофлебита поверхностных вен, по мнению Швальба П.Г. (2002), заключается в непрогнозируемости его течения. Она связана с тем, что у 30% больных истинная распространённость тромбоза на 15-20 см превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита. С современных позиций доказательной медицины практически нет данных по оценке отдалённых результатов хирургического лечения ОВТ. Всё выше сказанное привело нас к убеждению в необходимости разработки этих проблем, что предопределило программу и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения различных форм острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Выяснить реальную эмбологенную опасность тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

2. Уточнить лечебно-диагностическую тактику при различных формах тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

3. Оценить эффективность и безопасность флебоцентеза в хирургическом лечении воспалительных инфильтратов при тромбофлебитах.

4. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

5. Оценить качество жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Научная новизна. Изучение эмбологенности различных форм тромбофлебитов нижних конечностей, разработка оперативного лечения воспалительных инфильтратов (флебоцентеза) и его сравнительная оценка с консервативным лечением в свете ближайших и отдаленных результатов, оценка качества жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику лечебно-диагностической тактики при тромбофлебитах подкожных вен нижних конечностей позволит повысить эффективность лечения, а также значительно сократить количество венозных тромбоэмболических осложнений не только в специализированных сосудистых центрах, но и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику. Результаты внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, в лечебную работу ГУЗ ОКБ г. Рязань, МУЗ ГК БСМП г. Рязань, отделения сосудистой хирургии МУЗ «Первая городская больница г. Орехово-Зуево», в учебный процесс на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «РязГМУ Минздравсоцразвития России».

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), конференции, посвященной Дню кардиолога (Рязань, 2006), выездная конференции по профилактики тромбозов вен и тромбоэмболии легочной артерии (Рязань, 2007), областном хирургическом обществе (Рязань, 2007), Пятнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), 60-м съезде Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Положения, выносимые на защиту

1. Реальная эмбологенность тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей составляет 15,5 %.

2. При наличии воспалительных конгломератов тромбированных вен резекцию большой и/или малой подкожной вены необходимо дополнять флебоцентезом.

3. Флебоцентез позволяет добиться быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и в большинстве случаев приводит к развитию стойкой облитерации подкожных вен.

4. У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей выявлено достоверное значимое повышение показателей качества жизни, по сравнению с исходным уровнем при поступлении в стационар. Наиболее выраженно повышение качества жизни во второй группе пациентов.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ (3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из следующих разделов: список сокращений, введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинической части с изложением и оценкой результатов собственных исследований, глав, посвященных сравнительной характеристики результатов лечения пациентов различных групп и оценки качества жизни пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 154 отечественных и 149 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 50 рисунками, 36 таблицами и 5 клиническими примерами.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, базирующейся в Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере. Приведён анализ обследования и результатов лечения 447 пациентов с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, которые были пролечены в клинике ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России в период с 2006 по 2010 годы. Мужчин было 143 (32%), женщин 304 (68%). Соотношение женщин и мужчин составило 1/2,1. Возраст больных колебался от 20 до 80 лет.

Анализируя распределения пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей по гендерному признаку можно проследить, что существует два пика заболеваемости относительно возраста - 40-49 лет и 60-69 лет. Примечательно, оба подъема характерны для мужчин и женщин (рис.1.). Как видим, это пациенты трудоспособного и старческого возраста, что позволяет нам рекомендовать проводит диспансеризацию данных возрастных групп людей с целью профилактики развития тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей.

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту.

Из общего числа больных левосторонняя локализация тромботического процесса наблюдалась у 281 (63%) пациента, правосторонняя - у 160 (36%) пациентов, ещё у 6 (1%) пациентов наблюдалась двухстороннее поражение.

Мы провели анализ сезонности поступления пациентов в стационар и выявили два пика заболеваемости в году. Наиболее часто пациенты поступали в период с октября по ноябрь и в период с марта по апрель (рис. 2.).



Рис. 2. Сезонность поступления пациентов в стационар.

Впрочем, такая сезонность характерна для многих заболеваний и учитывая данный факт целесообразно рекомендовать пациентам, находящемся в группе риска по развитию тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей в данные сроки проводить профилактику заболевания, например, приём венотонизирующих препаратов и ношение компрессионного трикотажа.

Существенное значение имеет срок от начала заболевания, время обращения пациента и госпитализация на стационарное лечение, так как от этого зависит длительность и исход лечения. Анализ поступления больных в стационар от начала заболевания показал, что более 50% больных поступили в срок более 7 суток от начала заболевания, что говорит о поздней обращаемости пациентов за медицинской помощью.

По дизайну исследование было организовано в соответствии с критериями ICH GCP, как открытое, рандомизированное, сравнительное в параллельных группах больных.

Пациенты были разделены на три группы сравнения.

1. Первая группа. Больные с острым тромбофлебитом в бассейне малой или большой подкожной вены, оперированные с целью профилактики распространения тромботического процесса на магистральные глубокие вены и ТЭЛА, путём резекции сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья. В группу вошли 196 пациентов.

2. Вторая группа. Больные с острым тромбофлебитом в бассейне малой или большой подкожной вены, оперированные с целью профилактики распространения тромботического процесса на магистральные глубокие вены и ТЭЛА, путём резекции сафено-феморального (сафено-поплитеального) соустья, с флебоцентезом конгломератов тромбированных подкожных вен. В группу вошли 141 пациент.

3. Третью группу составили пациенты с острым тромбофлебитом подкожных вен в бассейне большой подкожной вены на голени, которым проводилась консервативная терапия. В группу вошли 110 пациентов.

Группы были сопоставимы по основным критериям (пол, возраст, сопутствующие заболевания и терапия), репрезентативны. Данное разделение по группам аргументировано основными подходами к лечению пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей. Пациенты после окончания лечения продолжали наблюдаться в рамках проспективного амбулаторного этапа. Средний срок наблюдения составил 3,5 года.

Также в исследование вошла группа из 65 больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с целью определения специфичности D-димера как маркера венозных тромботических осложнений, в сравнении с основными группами больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей.

Уровень D-димера определяли с использованием тест-систем на методе иммунометрического анализа сэндвичевого типа с использованием анализатора «NyCokart reader 2» на базе Центральная научно-исследовательская лабораторияНИЛ РязГМУ им. акад. И.П.Павлова. Всем больным этой группы проводилось ультразвуковое дуплексное сканирования вен нижних конечностей с целью исключения наличия тромбоза.

Качества жизни (КЖ) больных оценивалось с помощью общего опросника «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» (официальная русскоязычная версия 36-Item MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36).

Оценку ближайших и отдаленных результатов мы проводили по следующим основным параметрам:

1. Рецидив тромбофлебита;

2. Наличие тромбоэмболии легочной артерии или её рецидив;

3. Состояние венозного оттока (наличие симптомов ХВН, тромбоз глубоких вен);

4. Наличие тяжа в проекции тромбированной вены;

5. Купирование основных клинических симптомов.

Методы исследования

В алгоритм обследования с целью диагностики наличия тромбоза подкожных вен, уровня распространения тромбоза, определения эмбологенности тромба входили: тщательно собранный анамнез, осмотр, проведение диагностических проб, ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование, в ряде случаев (2,9%) флебографическое обследование. Больные с сопутствующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей в исследование не включались.

Клинические методы исследования

Из клинических методов в ходе исследования использовались: тщательные сбор анамнеза, жалоб больного, осмотр и проведение диагностических проб.

Помимо физикального осмотра, производилась оценка уровня флебита, выявление отека нижней конечности по сравнению с контралатеральной в симметричных точках.

Основные задачи ультразвуковой диагностики при подозрении на ОВТ включают: подтверждение или опровержение клинически установленного диагноза; определение уровня, распространенности и проксимальной границы тромба; определение «возраста» тромба (степени организации) и степени его фиксации к венозной стенке.

Первичный отбор и диагностика патологии проводились посредством исследования состояния вен нижних конечностей в различных сегментах с помощью дуплексного сканирования. Исследования проводились на аппарате GE Vivid Five производства Vindmed (США). При необходимости дуплексное сканирование могло применяться неоднократно с целью динамического наблюдения за динамикой тромба и, соответственно полученной картине, корректировать лечебную тактику.

Если тромб не распространяется на глубокие вены, то обследование пациента ограничивалось выполнением ультразвукового ангиосканирования. При выявлении распространения тромботического процесса с поверхностных на глубокие вены выше уровня пупартовой связки выполнялось флебографическое обследование. Ангиографическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате «Integris 5000B» производства компании Philips Голландия, в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Рязанского областного клинического кардиологического диспансера.

Лабораторные методы исследования

При поступлении в стационар больные все были рутинно обследованы по следующим лабораторным показателям: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография, исследование биохимических показателей крови, коагулограмма. Для исследования производился забор кровь из кубитальной вены. Определялись следующие показатели: протромбиновый тест, фибриноген по методу Клауса, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, этаноловый тест, в-нафтоловый тест, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность.

Обработка и хранение материалов диссертации проводилось на персональном компьютере AMD Athlon (tm) XP 1150 MHz, использован текстовый редактор Microsoft Word из пакета офисных программ Microsoft Office XP. Расчеты проводились с использованием параметрических и непараметрических методов статистической обработки. Производилось определение средних значений (М) среднего квадратичного отклонения (у) и ошибки средней арифметической (m). При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям (t) Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95% (P<0,05). Однако для применения этого критерия необходимо, чтобы эти данные имели нормальное (т.е. гауссовское) распределение. Существует критерий, основанный на рангах, не ограниченный этим условием, - это критерий Вилкоксона, который использовался при невозможности применения критерия Стьюдента.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Диагностика острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей

Классическими признаками острого тромбофлебита подкожных вен, которые мы встречали наиболее часто, является покраснение кожи в проекции подкожных вен, резкая болезненность при пальпации, наличие болезненного тяжа по ходу вены и незначительное изменение общего состояния (небольшое повышение температуры, слабость, головная боль). Однако клиническая картина часто варьировала в зависимости от локализации, протяженности, длительности тромбофлебита и степени вовлечения в процесс окружающих тканей.

Цвет кожных покровов зависел от продолжительности заболевания. На более поздних сроках (более 7 суток) гиперемия сменялась синюшным, а затем коричневым окрасом (рис.3).

Боль беспокоила больных и носила распространенный, распирающий характер, усиливалась при соприкосновении с тромбированными участками вен, ходьбе. Локализация боли отмечалась по ходу инфильтрата с иррадиацией по переднемедиальной поверхности бедра. Интенсивность боли оценивалась по визуально аналоговой шкале и варьировала в широких пределах - от умеренной у 186 больных (41,7%), весьма выраженной у 198 (44,3%), до резкой у 63 больных (14%) (рис. 3.9).

Наибольшую по интенсивности боль отмечали больные, поступившие в первые 7 суток от начала заболевания. При более позднем поступлении интенсивность боли уменьшалась, что объясняется стиханием воспалительного процесса.

В системе малой подкожной вены клинические симптомы тромбофлебита не столь ярко выражены (вследствие наличия плотного листка собственной фасции, в толще которого лежит вена) и заподозрить заболевания помогало наличие локальной болезненности по задней поверхности голени в проекции сосуда.

Как показали результаты инструментальных методов диагностики, уровень гиперемии кожи и пальпаторно определяемого тяжа обычно не соответствовал уровню тромбоза. Верхушка тромба, располагалась выше на расстояние до 15±3,6 см (р<0,05).

Рис. 3. Острый восходящий тромбофлебит подкожных вен нижней правой нижней конечности.

В нашем исследовании известные симптомы острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей наблюдались со следующей частотой (табл. 2).

Таблица 2. Встречаемость различных клинических симптомов острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей

Клинические симптомы	Количество больных (n=447)
	Абс.	%
Воспалительный инфильтрат по ходу вен	438	98
Боль разной интенсивности	411	92
Локальная гипертермия	429	96
Ограничение движения конечности	335	75
Отёк конечности	286	64

Динамика ведущих симптомов острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей - воспалительный инфильтрат по ходу вен, локальная гипертермия, боль, отек характеризовалась усилением в первые 7-10 дней, затем постепенным уменьшением.

Инструментальная диагностика острого тромбофлебита подкожных вен включала в себя три метода исследования: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, ретроградная илиокавография.

Анализ данных ультразвуковых и флебографических методов диагностики показал, что локализация тромбов была следующая (табл. 3.): общая бедренная вена 21 (4,7%) случаев, сафено-бедренное соустье 37 (8,3%) больных, верхняя треть бедра 59 (13,2%) пациентов, средняя треть бедра 100 (22,4%) больных, нижняя треть бедра 93 (20,8%) больных, голень система большой подкожной вены 110 (24,6%) пациентов и голень система малой подкожной вены 16 (3,5%) случаев.

Таблица 3. Локализация тромба по данным УЗИ и флебографии

Локализация тромба	Средняя треть бедра	Верхняя треть бедра	С Б С	ОБВ	Нижняя треть бедра	Голень система VSM	С П С	Голень система VSP	Итого
Число случаев	100	59	37	21	93	110	11	16	447
%	22,4	13,2	8,3	4,7	20,8	24,6	2,5	3,5	100

Вероятность ТЭЛА при различном уровне тромба является не одинаковой. Поэтому в нашем исследовании мы использовали следующую градацию степени опасности тромбоэмболии легочной эмболии (табл. 4.).

Таблица 4. Степень опасности легочной эмболии

Локализация тромба	Опасность ТЭЛА
Глубокие вены, сафено- феморальное и/или сафено-поплительное соустье	Высокая
Верхняя, средняя, нижняя треть бедра, голень в системе VSP	Средняя
Голень в системе VSM	Низкая

При проведении диагностики острого тромбофлебита подкожных вен большое внимание уделялось наличию или отсутствию у больных признаков варикозной болезни. Согласно этому критерию тромбофлебит подкожных вен на фоне выраженной варикозной деформации вен имел место у 104 (30%) пациентов, ещё у 121 (35%) пациентов имелась незначительная деформация подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подтвержденной при УЗДС.

Всем пациентам с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей при поступлении в стационар в независимости от дальнейшей лечебной тактики проводилось определение уровня Д-димера. Показатели колебались в пределах 1,31±0,25 мг/л.

Анализируя полученные данные можно сделать вывод, что в связи с выявленной низкой специфичностью методики, использование уровня D-димера в качестве основного теста для диагностики венозных тромбозов любой локализации ограничено и должно сопоставляться с клиническими данными и результатами инструментальных методов диагностики, таких как дуплексное сканирование, флебография.

Результаты лечения пациентов первой группы. В нашем исследовании хирургическая профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии путем резекция большой и/или малой подкожной вены без флебоцентеза проводилась 196 пациентам. В исследование вошло 180 (92,1%) пациентов с резекцией большой подкожной вены и 16 (7,9%) пациентов с резекцией малой подкожной вены.

В ходе исследования мы руководствовались следующими показаниями для отбора пациентов в первую группу лечения: тромбофлебит ствола большой подкожной вены выше щели коленного сустава; тромбофлебит притоков большой подкожной вены на бедре; тромбофлебит в бассейне малой подкожной вены.

В результате обследования в этой группе пациентов было выявлена следующая локализация тромба: общая бедренная вена 11 (5,6%) случаев, сафено-бедренное соустье 20 (10,3%) больных, верхняя треть бедра 31 (15,8%) пациентов, средняя треть бедра 62 (31,7%) больных, нижняя треть бедра 56 (28,6%), сафено-поплитеальное соустье 5 (2,4%) пациентов, голень система малой подкожной вены 11 (5,6%) случаев.

У 67 (34,1%) пациентов тромб локализовался достаточно высоко, и эти пациенты имели высокий риск легочной эмболии. У 36 (18,3%) учитывая высокое положение тромба, сначала выполнялась тромбэктомия из соустья или глубоких вен, с последующей резекцией ствола большой и/или малой подкожной вены с целью хирургической профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

В ближайшем послеоперационном периоде рецидив тромбоза или тромбоза в зоне резекции не было ни в одном случае. Осложнений после операции не наблюдалось. В данной группе пациентов летальных случаев не было.

Оценку ближайших результатов мы проводили по наличию признаков рецидива тромбофлебита, уменьшение воспалительного инфильтрата, купирование болевого синдрома, а также наличию эпизодов тромбоэмболии легочной артерии с момента резекции подкожной вены и до момента выписки из стационара.

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что эпизодов ТЭЛА не наблюдалось. Данный факт подтверждает, что выполнение резекции большой и/или малой подкожной вены, при свой достаточной простоте и доступности, надёжно предотвращает развитие таких грозных осложнений как тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии.

У подавляющего большинства пациентов 152 (77,8%) на момент выписки из стационара воспалительный инфильтрат значительно уменьшился, но плотный инфильтрат по ходу VSP и/или VSM сохранялся и вызывал дискомфорт. Необходимо отметить, что уменьшение воспалительного инфильтрата связано с проводившейся консервативной терапией, а оперативное лечение направлено предотвращение ТГВ и ТЭЛА.

В 122 (62,2%) случаях болевой синдром удалось купировать к моменту выписки пациента из стационара. У 44 (22,2%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось сохранение воспалительного инфильтрата с выраженым болевым синдромом.

Отдаленные результаты лечения в I группе больных прослежены у 90 (46%) пациентов. В срок от момента выписки из стационара до 5 лет.

Оценку отдаленных результатов проводили по следующим параметрам: наличие эпизода ТЭЛА или её рецидива; рецидива тромбофлебита; тромбоз глубоких вен; наличие плотного тяжа в проекции тромбированной вены; наличие симптомов ХВН.

В результате исследования были получены следующие результаты. У 5 (5,5%) пациентов в отдаленном периоде развился рецидив тромбофлебита, что потребовало повторного курса консервативной терапии и венэктомии после стихания воспалительного процесса.

У 32 (35,5%) пациентов наблюдались симптомы ХВН, что потребовало в срок от 6 месяцев до 1 года проведение оперативного лечения по поводу варикозного болезни. В 42 (46,6%) случаях у пациентов наблюдался плотный тяж в проекции тромбированной вены, что вызывало дискомфорт и в последующем потребовало оперативного лечения (венэктомия). У 2 (2,2%) пациентов в отдаленном периоде наблюдались симптомы ТЭЛА, источником которой явились глубокие вены нижних конечностей. Диагноз был подтверждён у обоих пациентов.

Результаты лечения пациентов второй группы

Во вторую группу вошло 141 пациентов, которым помимо резекции большой и/или малой подкожной вены, по показаниям произведён флебоцентез. В результате обследования в этой группе пациентов было выявлена следующая локализация тромбов: общая бедренная вена 10 (7%) случаев, сафено-бедренное соустье 17 (12%) больных, верхняя треть бедра 28 (19,8%) пациентов, средняя треть бедра 38 (26,9%) больных, нижняя треть бедра 37 (26,2%), сафено-поплитеальное соустье 6 (4,6%) пациентов, голень система малой подкожной вены 5 (3,5%) случаев.

У 23 пациентов тромб распространялся на глубокие вены или находился в соустье. Учитывая высокое положение тромба, сначала выполнялась тромбэктомия из соустья или глубоких вен, с последующей резекцией ствола большой и/или малой подкожной вены для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. В ходе исследования мы руководствовались следующим показанием для флебоцентеза: наличие конгломерата тромбированных вен с выраженным инфильтратом независимо от локализации на голени или бедре.

Сущность операции флебоцентеза следующая: после обязательной кроссэктомии под местной анестезией производятся проколы кожи остроконечным скальпелем над тромбированными венами длинной до 3 мм. Глубина проколов должна быть достаточной для вскрытия просвета тромбированных вен.



Рис. 4. Этапы флебоцентеза.

Расстояние между проколами от 2 до 4 см. На область тромбофлебита приходится иногда до 15 проколов. Обычно сразу в рану начинают поступать тромботические массы - полужидкой консистенции, темно-вишневого цвета (тромботические массы в сроки до месяца всегда находились в форме геля). При умеренном надавливанием вена, как правило, полностью освобождается от тромба. Не следует прилагать большие усилия для выдавливания тромбов, так как степень опорожнения зависит от количества проколов вен. Мини-разрезы не зашиваются (рис.4.). На поверхность накладывается давящая асептическая повязка, которая в первые сутки умеренно промокает геморрагическим отделяемым. Первая перевязка производится на следующие сутки, накладывается асептическая повязка и компрессионный трикотаж II класса компрессии или эластичный бинт с компрессией ~ 20-25 мм.рт.ст.

В 42% флебоцентез производился в верхней ? голени и нижней ? бедра, и, как правило, объем операции (количество проколов) на бедре больше, чем на голени. В 32% случаев флебоцентез выполняется только на бедре и 26% только в верхней ? голени.

Таким образом, преимущественной локализацией воспалительных инфильтратов и как следствие, местом нанесения проколов, является нижняя и средняя ? бедра. Это объясняется несколькими факторами, в первую очередь, анатомическими особенностями. На голени небольшой (по сравнению с бедром) объем подкожной клетчатки и поверхностный листок собственной фасции голени ограничивают распространению инфильтрата. Малая подкожная вена расположена в канале Пирогова, фасциальное ложе которого также препятствует распространению воспаления в толщу тканей. К тому же, иногда больные поступают с длительно протекающим тромбофлебитом (на 7-10 сутки) и к этому времени воспалительные явления на голени уже стихают и не беспокоят пациентов. Напротив, на бедре - большой массив подкожной клетчатки способствует формированию значительных инфильтратов, дающих увеличение окружности бедра до +4 см.

Оценка ближайших результатов проводилась на перевязках больных (1,3,5,7-е сутки) при осмотре, пальпации области инфильтратов, подвергшихся флебоцентезу, а также опросе.

Поле опорожнения вен от тромбов инфильтраты быстро уменьшаются, уже на 1-3 сутки исчезает гиперемия, местная гипертермия, значительно уменьшается отек. В первый день после операции больные сразу отмечают отсутствие распирающих болей в покое, кожного зуда, к 2-3 суткам они полностью проходят у 100%. Благодаря этому улучшается самочувствие и качество жизни. Уменьшаются боли при ходьбе, пациенты активно ходят на 1-е сутки. У 87% пациентов на 3-5 сутки полностью исчезает болезненность при пальпации. Под воздействием постоянной эластичной компрессии мини-разрезы заживают первичным натяжением на 5-7 сутки.

Процесс облитерации вен в воспалённых участках после освобождения их от тромбов заканчивается так же, как и при склерозирующей терапии, с тем отличием, что рубцевание происходит более надёжно.

У подавляющего большинства пациентов 123 (87%) на момент выписки из стационара болевой синдром купировался и воспалительный инфильтрат исчезал полностью. Необходимо отметить, что уменьшение воспалительного инфильтрата связано не столько с проводившейся консервативной терапией, как с проведением операции флебоцентеза. У 18 (13%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось сохранение воспалительного инфильтрата в проекции подкожных вен без болевого синдромом и связано с недостаточным опорожнением этих сегментов вен.

Отдаленные результаты лечения в группе больных, которым производилась профилактика ТЭЛА путем резекции большой и/или малой подкожной вены с флебоцентезом, прослежены у 70 (49,6%) пациентов.

Оценку отдаленных результатов проводили по тем же параметрам, как и в I группе пациентов. У 2 (2,8%) пациентов в отдаленном периоде наблюдался повторный эпизод тромбофлебита. Пациенты были повторно госпитализированы в стационар для курса консервативной терапии.

Нами проанализирована в отдаленном периоде после выполнения флебоцентеза стойкость облитерации подкожных вен, развивающаяся после выполнения флебоцентеза. Её эффективность оценивалась по дальнейшему клиническому течению варикозной болезни и проявления ХВН и необходимости выполнения венэктомии в зоне бывшего тромбофлебита. Лишь у трети пациентов (25,7%) наблюдался плотный тяж в проекции тромбированной вены. Как показал анализ отдаленных результатов, в последующем венэктомия в этой группе была выполнена у 10 (14,3%) больных в сроки от 1 месяца до 5 лет. Таким образом, выполнение флебоцентеза значительно снижает в последующем необходимость выполнения венэктомии. У 1 (1,4%) пациентов в отдаленном периоде выявлена ТЭЛА, источником которой явились глубокие вены нижних конечностей, который выявлен у 2 пациентов.

В заключении необходимо отметить, что применение флебоцентеза показано всем больным с острым восходящим тромбофлебитом с наличием массивного конгломерата тромбированных вен на голени и бедре. Данный миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита поверхностных вен не требует проведения общей анестезии, дополнительного оборудования, позволяет добиться быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и в большинстве случаев после флебоцентеза развивается стойкая облитерация подкожных вен, что снижает необходимости оперативного лечения по поводу варикозной болезни в дальнейшем.

Результаты лечения пациентов третей группы

В третью группу вошли 110 пациентов с острым тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей в бассейне большой подкожной вены на голени. Этим пациентам не выполнялась хирургическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, а проводилась стандартная консервативная терапия.

Всем больным проводилась эластическая компрессия для стимуляции венозного оттока и профилактики варикозного расширения подкожных вен. Бинтование конечности производили от основания пальцев стопы до верхней трети бедра с умеренным натяжением. В качестве местной антикоагулянтной терапии у всех больным с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей применялись различные местные формы гепарина (Лиотон-1000 гель, гепатромбин и другие). С целью более быстрого купирования симптомов воспаления местно использовались НПВС-содержащие гели (вольтарен, нимулид, диклофенак и другие).

Перорального применения антикоагулянтов и нестероидных противовоспалительных препаратов не было, кроме пациентов которым проводилась тромбэктомия из глубоких вен. Данным пациентам назначались низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке в течение 7 дней.

В качестве антиагрегантной терапии применялась ацетилсалициловая кислота в дозировке (75-325 мг) один раз в сутки per os.

Оценку ближайших результатов мы проводили по тем признакам, что и в других группах.

Анализируя результаты, полученные в данной группе больных, можно отметить, что эпизодов ТЭЛА не наблюдалось. Однако у 3 (2,7%) пациентов на фоне консервативной терапии наблюдалось прогрессирование тромбофлебита на бедро, что потребовало проведения резекции большой подкожной вены. У подавляющего большинства пациентов 86 (78,2%) на момент выписки из стационара воспалительный инфильтрат значительно уменьшился, но плотный инфильтрат по ходу VSP и/или VSM сохранялся и вызывал дискомфорт. У 24 (21,8%) пациентов в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось сохранение воспалительного инфильтрата с выраженным болевым синдромом. В 78 (70,9%) случаях болевой синдром купирован полностью.

Отдаленные результаты лечения в данной группе больных прослежены у 62 (56,3%) пациентов. У 10 (16,1%) пациентов в отдаленном периоде развился рецидив тромбофлебита, выполнялся повторный курс консервативной терапии и хирургическое удаление варикозных вен после стихания воспалительного процесса. У 27 (43,5%) пациентов наблюдались симптомы ХВН, что потребовало в срок от 6 месяцев до 5 лет проведение оперативного лечения по поводу варикозного болезни. В 16 (25,8%) случаях у пациентов в отдаленном периоде имел место плотный тяж в проекции тромбированной вены.

У 2 (3,2%) пациентов в отдаленном периоде наблюдались симптомы ТЭЛА, источником которой являлись глубокие вены нижних конечностей.

Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов различных групп.

Все группы больных соответствовали друг другу по основным параметрам и могли быть подвергнуты дальнейшему сравнению в ходе нашей работы. Для статистического анализа применялись критерий Вилкоксона и критерий Стьюдента (р<0,05).

Анализируя количество тромбоэмболий легочной артерии, а вернее их отсутствие в ближайшем послеоперационном периоде необходимо отметить, что активная хирургическая тактика, определяемая в данной работе по локализации тромбофлебита подкожных вен, оказалась абсолютно оправданной. А консервативная терапия с динамическим наблюдением у больных с тромбофлебитом подкожных вен голени в бассейне VSM верной.

В ближайшем послеоперационном периоде на фоне консервативной терапии у подавляющего большинства больных наблюдался регресс воспалительного инфильтрата, болевого синдрома.

Однако у пациентов второй группы после выполнения флебоцентеза явления воспаления и болевой синдром купировались быстрее, что повышало качество жизни согласно опроснику SF - 36. Закономерно, что изолированная резекция VSM не влияла на течение воспалительного процесса в тромбированных венах, т.к. данная операция направлена на профилактику тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Таблица 5. Уменьшение воспалительного инфильтрата

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	152	123	86
%	77,8	87	78,2

Как видно из таблицы 6, частота рецидива тромбофлебита или прогрессирование его на бедро достаточно невелика, но даже столь малый процент осложнений ведёт к снижению качества жизни пациентов и дополнительным экономическим затратам связанным с их лечением.

Выполнение же флебоцентеза надежно профилактирует рецидив тромбофлебита при небольших экономических затратах.

Таблица 6. Рецидив тромбофлебита или прогрессирование на бедро

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	3	0	3
%	1,5	0	2,7

Отдаленные результаты лечения пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей, прослежены более чем у 50% пациентов. В срок от момента выписки из стационара до 5 лет. В среднем срок после выписки из стационара составил 3 года. Анализ отдаленных результатов во всех группах проводили по одинаковым показателям. Как показал сравнительный анализ (табл. 7), количество эпизодов тромбоэмболии легочной артерии в отдаленном периоде сопоставимы во всех группах и вызваны развитием тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Считаем, что данный факт позволяет рекомендовать пациентам, перенесшим тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей проводить скриннинговое ультразвуковое исследование вен нижних конечностей два раза в год.

Таблица 7. Эпизод тромбоэмболии легочной артерии в отдаленном периоде

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	2	1	2
%	2,2	1,4	3,2

Следующие признаки, по которым мы проводили сравнительный анализ это развитие рецидива тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. Как видно из таблицы 8, частота рецидива тромбофлебита после курса консервативной терапии без хирургического лечения в несколько раз выше, чем после сочетания хирургического лечения и консервативной терапии. Поэтому этим больным при наличии варикозной болезни показано венэктомия после стихания воспалительного процесса.

Проведение флебоцентеза значительно снижает риск рецидива тромбофлебита за счёт развития стойкой облитерации участков подкожных вен подвергшихся флебоцентезу.

Таблица 8. Рецидив тромбофлебита

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	5	2	10
%	5,5	2,8	16,1

При сравнительном анализе (табл. 9.) выявлено, что проведение флебоцентеза значительно снижает угрозу развития хронической венозной недостаточности и улучшает качество жизни пациентов перенесших тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей и значительно снижает в последующем необходимость выполнения венэктомии.

Из таблицы 9. видно, что изолированная резекция VSM не ведет с значительному снижению проявления ХВН и требует проведение у ряда больных венэктомии после стихания явлений воспаления, которая влечёт за собой необходимости повторной госпитализации пациента в стационар и дополнительные экономические затраты, увеличение срока нетрудоспособности пациента.

Таблица 9. Наличие симптомов ХВН

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	32	10	27
%	35,5	14,3	43,5

Помимо симптомов хронической венозной недостаточности во всех группах у ряда пациентов имел место плотный тяж в проекции тромбированной вены, что вызывало дискомфорт, снижало качество жизни пациентов и в последующем потребовало оперативного вмешательства (венэктомии). Соотношение количества пациентов в различных группах представлено в таблице 10.

Таблица 10. Наличие плотного тяжа в проекции тромбированной вены

Вид операции	1	2	3
	Резекция VSM	Резекция VSM с флебоцентезом	Консервативная терапия
Количество больных	42	18	16
%	46,6	25,7	25,8

Как видно из таблицы 10, флебоцентез значительно снижает риск образования плотного тяжа в проекции тромбированной вены, что улучшает отдаленные результаты и снижает необходимость проведения в дальнейшем оперативного лечения.

В заключение данного раздела хотелось бы отметить, что нет идеального метода лечения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей, что подтверждается и статистическими выкладками. Считаем, что применение того или иного метода лечения должно определяться локализацией тромботического процесса, наличием варикозной деформации подкожных вен нижних конечностей, выраженностью воспалительного инфильтрата. Нельзя не отметить, что по сравнению с изолированной резекцией VSM, кроссэктомия с флебоцентезом значительно улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей не требуют наличия специализированного оборудования и могут быть выполнены в условиях любого хирургического стационара.

Качество жизни у пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей различных групп.

Для всех пациентов принципиально важным является качество жизни после проведённого лечения. Объективные методы оценки эффективности лечения и исхода заболевания, основывающиеся на субъективной оценки качества жизни в настоящее время широко используются в клинической практике.

Мы проводили анкетирование пациентов с помощью опросника SF-36 с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей при поступлении в стационар суммируя результаты с учётом рандомизации пациента в группу исследования и сравнили со среднепопуляционными значениями (рис. 5).

Рис. 5. Сравнение КЖ больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей со среднепопуляционными значением при поступлении в стационар.

Примечание: PF - Физическое функционирование, RP - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP - Интенсивность боли, GH - Общее состояние здоровья, VT - Жизненная активность, SF - Социальное функционирование, RE - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, MH - Психическое здоровье, PCS - Физический компонент здоровья, MCS - Психический компонент здоровья.

Из диаграммы (рис. 5.) видно, что наличие тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей существенно снижает качество жизни пациентов. Причём чем распространённее тромбофлебит, тем степень снижения качества жизни больше (р<0,05).

При выписки из стационара (на 8 сутки) мы повторно провели анкетирование этих же пациентов с помощью опросника SF-36. Результаты суммировали с учётом рандомизации пациента в группу исследования и сравнили со среднепопуляционными значениями (рис. 6.).

Рис. 6. Сравнение КЖ больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей со среднепопуляционными значением при выписки из стационара.

Примечание: PF - Физическое функционирование, RP - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP - Интенсивность боли, GH - Общее состояние здоровья, VT - Жизненная активность, SF - Социальное функционирование, RE - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, MH - Психическое здоровье, PCS - Физический компонент здоровья, MCS - Психический компонент здоровья.

Как видно из диаграммы, во всех группах произошло повышение качества жизни по сравнению с исходными значениями, однако рост в различных группах неодинаков (р<0,05).

В третей группе пациентов отмечается наименьший прирост показателей качества жизни, что связано с коротким сроком (в среднем 7-10 дней) пребывания пациентов в стационаре. За данный период времени происходит стихание воспалительного процесса и умеренное уменьшение воспалительного инфильтрата.

В первой группе пациентов отмечается больший прирост показателей качества жизни по сравнению с третей группой, что возможно объяснить определённым положительным психологическим эффектом от оперативного лечения (кроссэктомии), но итоговые показатели ниже, чем у пациентов первой группы, у которых объём тромботического поражения меньше.

Наиболее большой прирост показателей качества жизни по сравнению с исходными значениями и общий уровень качества жизни у пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей при выписки из стационара наблюдался во второй группе пациентов. Данной факт подтверждает благоприятное влияние флебоцентеза на течение тромбофлебита, в связи со значительным уменьшением воспалительного инфильтрата, болевого синдрома, с положительной субъективной оценкой пациентом.

По результатам опросника SF-36 у пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей выявлено достоверное значимое повышение показателей качества жизни по сравнению с исходным уровнем до проведённого в отделении лечения по всем шкалам (рис.6 - рис.7).

Полученные данные позволяют рекомендовать применение изучение показателей качества жизни в традиционном клиническом обследовании, используемом для контроля за состоянием больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей как один из критериев его эффективности.

Выводы

1. Реальная эмбологенность тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей состовляет 15,5 %.

2. Лечебно-диагностическая тактика при остром тромбофлебите подкожных вен нижних конечностей зависит от локализации тромботического субстрата и выраженности воспалительного инфильтрата.

3. Миниинвазивный метод хирургического лечения воспалительных инфильтратов при тромбофлебитах (флебоцентез) позволяет добиться быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и в большинстве случаев после флебоцентеза развивается стойкая облитерация подкожных вен, что снижает необходимость оперативного лечения по поводу варикозной болезни в дальнейшем.

4. Резекция большой и/или малой подкожной вены при соблюдении техники выполнения операции надёжно предотвращает тромботического процесса на глубокие вены и тромбоэмболию легочной артерии. Применение флебоцентеза способствует снижению степени выраженности хронической венозной недостаточности.

5. У пациентов с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей выявлено достоверное значимое повышение показателей качества жизни по сравнению с исходным уровнем при поступлении в стационар. Наиболее выраженно повышение качества жизни во второй группе пациентов.

Практические рекомендации

1. Наиболее достоверным методом диагностики острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей является дуплексное сканирование, при распространении тромботического процесса на глубокие вены выше паховой складки показано применение флебографии.

2. При локализации тромботического субстрата ниже щели коленного сустава показана консервативная терапии с динамическим наблюдением и выполнением венэктомии при стихании воспалительного процесса. В случае распространения тромботического процесса на бедро показана кроссэктомия в экстренном порядке.

3. При наличии воспалительных конгломератов тромбированных вен резекцию большой и/или малой подкожной вены необходимо дополнять флебоцентезом.

4. Профилактика распространения тромботического процесса на глубокие вены и тромбоэмболии легочной артерии путем резекции большой и/или малой подкожной вены может проводиться в условиях любого хирургического стационара при наличии соответствующих навыков хирургов.

5. Полученные данные позволяют рекомендовать применение изучение показателей качества жизни в традиционном клиническом обследовании, используемом для контроля за состоянием больных с тромбофлебитом подкожных вен нижних конечностей как один из критериев его эффективности.

6. Пациентам, перенесшим тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей необходимо проводить скриннинговое ультразвуковое исследование вен нижних конечностей два раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. - Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» Ростов-на-Дону, 2005. - С.38. (Совм. с: Железинский В.П., Качинский А.Е., Калинин Р.Е., Грязнов С.В.)

2. Флебоцентез - миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей. - Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии. - Рязань, 2005. - С. 31-34. (Соавт.: А.А. Царегородцев)

3. Эмбологенность восходящих тромбофлебитов подкожных вен нижних конечностей. - Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии / под ред. лауреата Премии Правительства РФ проф. П.Г.Швальба. - Рязань, 2007. - Т. 2.- С. 54-59.

4. Флебоцентез -- миниинвазивный способ лечения острого тромбофлебита подкожных вен // Флебология. - 2009. -№ 3. - С. 23-25 (Совм. с: П.Г.Швальб, А.Е.Качинский)

5. Способ миниинвазивного хирургического лечения тромбофлебита подкожных вен нижних конечностей // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т.10, №6. - C.166. (Совм. с: Швальб П.Г., Качинский А.Е., Сучков И.А, Грязнов С.В.)

6. Методика флебоцентеза: роль и место в оперативном лечении варикотромбофлебита нижних конечностей // Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2009. - Т.10, №6. - C.144. (Совм. с: Казьмин З.В., Бочкарев А.А.)

7. Радикальная комбинированная флебэтомия в остром периоде варикотромбофлебите нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т.15, №2, Приложение. - С.176. (Совм. с: Казьмин З.В., Калитко И.М., Бочкарев А.А.)