Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей

14.00.09 - педиатрия

Полякова Екатерина Борисовна

Москва - 2007 год



Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Школьникова Мария Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится «____» ____________________ 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан «____» ____________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В детской кардиологии нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем и регистрируются у 50-70% детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Бокерия Л.А. и соавт., 1998, Егоров Д.Ф. и соавт, 2006]. Брадиаритмии, к которым относятся брадикардии и атриовентрикулярные блокады, остаются одним их наиболее актуальных разделов детской аритмологии. Синусовая брадикардия является самой частой разновидностью брадиаритмий у детей [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987] и обнаруживается у 3,5% детей школьного возраста, нарушения атриовентрикулярного проведения в 0,5% случаев [Школьникова М.А., 1999].

Одной из наиболее актуальных задач клинической аритмологии детского возраста является выявление среди детей с аритмиями группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции синусового узла. Интерпретация возрастных норм частоты сердечного ритма зависит от «пороговых» значений, выход за которые следует рассматривать как патологию: тахи или брадикардию. Популяционные параметры частоты сердечных сокращений у детей представлены работами Davignon A. и соавт., 1980, Southall D., 1981, Rijnbeek P.R., 2001. К недостаткам этих исследований можно отнести небольшие объемы наблюдений, не превышающие 2141 детей. Из отечественных популяционных исследований можно отметить одно, включающее 1531 ребенка Бурятии [Макаров Л.М., Кисилева И.И. и соавт., 2006]. Ориентировочные нормативы частоты сердечных сокращений у детей в отечественной литературе представлены работами Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987, Осколкова М.К., Куприянова О.О., 1986. Таким образом, актуальной является разработка современных популяционных норм частоты ритма у детей Российской Федерации с определением минимально допустимых значений.

Показано, что синусовая брадикардия в 56% носит прогрессирующий характер вплоть до развития синдрома слабости синусового узла, на идиопатический вариант которого приходится около 3% от всех нарушений сердечного ритма у детей [Школьникова М.А. и соавт., 2003, Arnsdorf M.F, 2005]. Синдром слабости синусового узла ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти вследствие асистолии [Tsuji H., Larson M.G., at al., 1996]. Этиология и патогенетические механизмы первичного синдрома слабости синусового узла у детей изучены недостаточно, его исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987, 2006, Чернышова Т.В., 1992, Лебедева В.К., 2000].

Согласно современным представлениям, синдром слабости синусового узла является генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности различных отделов миокарда [Ferrer M., 1982, Кушаковский М.С., 1998]. Обсуждается значимость влияний центральной и вегетативной нервной системы, а также роль дегенеративных изменений и инфекционного поражения миокарда в развитии идиопатического синдрома слабости синусового узла [Покровский В.М., 2002, 2003, Шульман В.А., Егоров Д.Ф., 1995]. В настоящее время дискутируется роль аутоиммунного поражения проводящей системы сердца у взрослых больных с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями [Данилова Т.А., Куприянова А.Г., 2004, Nicholson G.C., Dawkins R.Z.el al., 1977, Yamakawa K., Fukuta S et al., 1983]. Исследования роли аутоантител при синдроме слабости синусового узла у детей не проводилось. Учитывая, что в 75-80% при синдроме слабости синусового узла у детей не удается выявить этиологический фактор, актуальной представляется оценка роли иммунологических механизмов в развитии синдрома.

Взаимосвязь электрофизиологических и структурных изменений в сердце при нарушениях сердечного ритма показана в исследованиях Huikuri H.V. и соавт., 2001, Wolpert С. J., 2003, и практически не изучена при синдроме слабости синусового узла.

Недостаточные представления о механизмах развития синдрома слабости синусового узла сопряжены с трудностями в разработке патогенетической терапии. Требуют уточнения критерии неблагоприятного течения заболевания, факторы риска развития ремоделирования сердца, синкопальных и предсинкопальных состаяний.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить факторы неблагоприятного течения синдрома слабости синусового узла у детей для предупреждения прогрессирования заболевания.

Задачи исследования:

Установить допустимые границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей в 7-16 лет.

Определить прогностическое значение степени и устойчивости синусовой брадикардии для формирования синдрома слабости синусового узла у детей. синусовый узел аутоиммунный

Дать характеристику функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.

Установить роль аутоиммунных механизмов в развитии синдрома слабости синусового узла у детей.

Оценить эффективность и уточнить критерии оценки дифференцированной тактики лечения в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла.

Научная новизна.

На основании анализа ретроспективных электрокардиограмм впервые показано, что устойчивая и длительная (не менее 3 лет) брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля возрастных значений в 71% случаев ассоциируется с развитием синдрома слабости синусового узла у детей.

Показано, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла снижены и зависят от степени тяжести заболевания. Показано, что в 41% случаев изменения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца сопровождаются изменением морфометрических характеристик миокарда, что ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Впервые установлено, что уровень аутоантител к проводящей системе сердца отражает степень поражения синусового узла и максимально повышен у детей с неблагоприятным течением заболевания с развитием синкопальных состояний.

Показано, что совокупная оценка электрофизиологических изменений (степень брадикардии по данным минимальных значений частоты ритма в клиноположении, в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма), морфо-функциональных характеристик (увеличение полости левого желудочка более 95%0), а также высоких титров антикардиальных антител ? 1:160 ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Практическая значимость.

На основании анализа стандартных электрокардиограмм установлено, что нижними границами нормальных значений частоты сердечных сокращений в покое для детей 7-8 лет является 64 в минуту, для детей 9-12 лет - 57 в минуту, для детей 13-16 лет - 54 в минуту.

Уточнены критерии диагностики и сформулированы электрокардиографические критерии прогрессирования брадикардии с развитием различных вариантов синдрома слабости синусового узла.

Дети с устойчивой и длительной (не менее 3 лет) синусовой брадикардией с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля относительно возрастных норм для выявления степени нарушения функции синусового узла и предупреждения прогрессирования заболевания нуждаются в комплексном обследовании с определением исходного функционального состояния синусового узла в покое, адаптационных возможностей частоты ритма при физической нагрузке по данным тестов с минимальной физической нагрузкой, клиноортостатической пробы и тредмил-теста, суточной динамики частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования, морфометрического и функционального состояния миокарда по данным эхокардиографического обследования, а также иммунологическом исследовании на содержание антикардиальных антител.

Назначение стимулирующей терапии ассоциируется с предотвращением развития повторных синкопальных и предсинкопальных состояний у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла. Динамика максимальной продолжительности пауз ритма, минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования служит дополнительным критерием эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла.

Предложена методика прогнозирования характера течения синдрома слабости синусового узла, основанная на совокупной оценке степени брадикардии по данным стандартной электрокардиографии, минимальных значений частоты ритма в дневное время и максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования, дилатации полости левого желудочка по данным эхокардиографии, высоких (?1:160) титров антител к проводящей системе сердца.

Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла с учетом степени и устойчивости брадикардии на стандартной электрокардиограмме, адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, суточной динамике частотных показателей, мофро-функционального и электрофизиологического состояния миокарда и проводящей системы сердца, а также содержания антикардиальных антител.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику Детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, отделения клинико-интервенционной аритмологии, отделения наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, детского кардио-ревматологического диспансера г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 21 печатной работе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах:

- VI Конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 2000, Москва.

- Всерососсийский Симпозиум «Синдром удлиненного интервала QT», 2001, Москва.

- II Российская Конференция молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001, Москва.

- Конгресс «Кардиостим 2002 и 2004», Санкт-Петербург.

- Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002, 2004, 2006», Москва.

- II, III, IV, V Росс. Конгрессы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003, 2004, 2005, 2006, Москва.

- Пятая всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования», 2004, Санкт-Петербург.

- I Всероссийский съезд аритмологов, 2005, Москва.

- Российский Национальный Конгресс кардиологов (ВНОК) «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, Москва.

- The 32 th Congress of the International Society of Electrocardiology, 2005, Gdansk, Polish.

- International Workshop on Cardiac Arrhythmias, 2005, Venice, Italy.

Работа выполнена в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев, главный врач - доктор медицинских наук Г.Г.Осокина, руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор М.А.Школьникова).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на __ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 41 таблицей. Библиографический указатель включает 273 источника литературы (78 отечественных и 195 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические наблюдения и методы исследования.

В период с 2003 по 2006 год обследовано 104 ребенка в возрасте 8-17 лет (средний возраст 14,8+0,8), из них 15 девочек, 89 мальчиков. Основную группу составили 92 ребенка (11 девочек и 81 мальчик) с нарушением функции синусового узла (средний возраст 14,7+0,7). Группу сравнения составили 12 практически здоровых детей без нарушения функции синусового узла с брадикрдией в анамнезе (средний возраст 15,2+1,2), из них 4 девочки и 8 мальчиков.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) диагностирован у 92 детей основной группы на основании общепринятых критериев [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999]. В зависимости от электрокардиографических вариантов заболевания дети с нарушением функции синусового узла были разделены на 4 подгруппы: I подгруппу составили 30 детей (34%), у которых регистрировалась синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 25 перцентиля (%0) относительно возрастных норм, а также миграция водителя ритма (I вариант). Во II подгруппу были включены 27 детей (29%), у которых наряду с синусовой брадикардией отмечались эпизоды синоатриальных блокад, выскальзывающие ритмы (II вариант). 19 детей (20%) с синдромом тахикардии-брадикардии составили III подгруппу (III. вариант). Выраженная брадикардия с ЧСС менее 60 в минуту на ЭКГ покоя, паузы ритма более 2,0 сек, минимальная ЧСС во время сна менее 45 в минуту и высокая представленность замещающих несинусовых ритмов имела место у 16 детей (17 %), которые составили IV подгруппу (IV вариант).

Учитывая сопоставимость подгрупп детей с СССУ и группы сравнения по возрасту, а также незначительное влияние пола на различия значений ЧСС в возрастных группах, сравнение средне-групповых показателей между собой было признано допустимым, несмотря на различную представленность мальчиков и девочек в группах.

Первичное обследование проведено в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава до назначения терапии. Дополнительным критерием включения в исследование было наличие не менее двух ретроспективных электрокардиограмм (ЭКГ), зарегистрированных не менее чем за 3 года (от 3 до 14 лет, в среднем 5,8+0,6) до первичной установки диагноза, с регистрацией не менее 5 последовательных кардиоциклов. До поступления в клинику дети не получали лекарственных препаратов, влияющих на функцию синусового узла. Критерием исключения из исследования было наличие хронических заболеваний, сопровождающихся брадикардией (бронхиальная астма, сахарный диабет, поражение щитовидной и паращитовидной желез, эпилепсия) или органических поражений сердца.

План обследования включал: клинико-генеалогический анамнез, ЭКГ-обследование в 12 стандартных отведениях в клино-, ортоположении и после 10 приседаний с использованием аппаратуры Fukuda Denshi (Япония), эхокардиографическое (ЭХО-КГ) обследование с допплерографией на системах Aloka 5000 (Япония) и Toshiba-240 (Япония) с применением стандартного протокола, Холтеровское ЭКГ мониторирование (ХМ) с определением вариабельности сердечного ритма на системах SCHILLER MT-200 (Швейцария), Кардиотехника 4000 (Россия, СПб). Исходная оценка ЧСС на ЭКГ покоя основывалась на перцентильном распределении ЧСС по возрастным группам, предложенном Davignon A. et al. в 1980 г. У 86 детей основной группы и 12 группы сравнения был проведен тредмил-тест на аппарате тредмил Esaote Biomedica (Италия), у 72 детей основной группы и 8 группы сравнения - клиноортостатическая проба на аппарате DINAMAP Pro 100 (Бельгия). У 55 детей основной группы и 6 детей группы сравнения для оценки функции синусового узла проводилась неинвазивое электрофизиологическое исследование - чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) на аппарате Астрокард, произведенной фирмой Медитек (Россия). При ЧПЭС оценивались показатели функции синусового узла - время восстановления синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления синусового узла (КВВФСУ). Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс и\или КВВФСУ более 550 мс считалось снижением автоматической активности синусового узла [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1981, Башкене Н. В. 1987, Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф. и соавт., 2004].

59 детям было проведено иммунологическое исследование крови на содержание антител к антигенам эндотелия сосудов, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и волокон проводящей системы сердца на базе лаборатории иммунологии ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава (руководитель - проф. Белецкая Л.В.). За норму принималось наличие аутоантител в сыворотках крови в разведении до 1:40, умеренным отклонением от нормальных значений считались титры аутоантител от 1:80 до 1:160 включительно, высокоположительным результатом считалось наличие аутоантител в крови больных в титрах 1:320 и выше. При статистической обработке титры антител были переведены в прямопропорциональные значения разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

Оценка эффективности стимулирующей (нейрометаболической) терапии проведена у 70 детей основной группы через 6 и 12 мес. на основании клинических данных, ЭКГ и ХМ с учетом критериев, предложенных Осокиной Г.Г., 2003. Разницы значений (дельта) показателей минимальных, максимальных и средних ЧСС, продолжительности пауз ритма, временных показателей вариабельности сердечного ритма, полученных при первом и катамнестическом обследовании, легли в основу сравнительного анализа.

Нормативные возрастные параметры ЧСС для детей от 7 до 17 лет были определены в ходе анализа данных клинико-эпидемиологического электрокардиографического исследования (ЭКГ-скрининг) у детей и подростков Российской Федерации, в рамках которого в период с 01.01.04 по 01.01.06 было обследовано 2240 здоровых детей данного возраста (1220 мальчиков и 1020 девочек).

Математическая обработка материала проведена с помощью программы «STATISTICA» (версия 6.0).

Результаты исследования и их обсуждение.

Нормативные параметры частоты сердечных сокращений у детей.

Перцентильное распределение (2 - 98 %0) ЧСС у здоровых детей 7-17 лет представлено на рис.1.

С возрастом отмечается достоверное снижение ЧСС, более выраженное с возраста от 7 до 10 лет. В этот период нами выявлено наиболее значительное снижение верхних границ ЧСС - 98 перцентиль смещается с 125 в минуту до 113 в минуту, 95 перцентиль с 110 в минуту до 102 в минуту в течение 1 года. Начиная с возраста 11 лет у детей отмечается более плавное снижение максимальных, минимальных и средних значений ЧСС. Нами было выявлено, что динамика изменения минимальных показателей ЧСС имеет характерные тенденции постепенного снижения. Максимальное изменение значений 5 перцентиля ЧСС не превышает 4 в минуту за один год и отмечается в возрасте с 7 до 8 лет, с 11 до 12 лет и с 14 до 15 лет. Максимальное снижение значений 2 перцентиля ЧСС с 63 до 58 в минуту отмечается в периоды с 9 до 10 лет и с 14 до 15 лет и составило 5-6 в минуту. В возрасте 12-14 лет после достаточно значимого снижение у детей отмечается небольшое повышение минимальных и максимально допустимых значений частоты ритма, вероятно обусловленное перестройкой нейрогуморальной регуляции в периоде полового созревания.

Рисунок 1. Перцентильное распределение ЧСС у детей в возрасте 7-17 лет



- по оси абсцисс возраст (лет)

- по оси ординат ЧСС (в минуту)

Таким образом, минимальные значения ЧСС в детском возрасте отличаются меньшей вариабельностью чем максимальные, что позволяет считать минимально допустимые значения ЧСС у детей старше 10 лет относительно устойчивым показателем.

Значения ЧСС, соответствующие 2 перцентилю возрастного распределения ЧСС, у детей 7-8 лет соответствуют 64 в минуту у детей, у детей 9-12 лет - 57 в минуту, у детей 13-16 лет - 54 в минуту.

Клинические и электрофизиологические характеристики и вариабельность сердечного ритма детей с синдромом слабости синусового узла.

При анализе наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии ишемические заболевания сердца достоверно чаще регистрировались в семьях детей со II и IV вариантами СССУ (80-81%) в сравнении с семьями детей с III вариантом заболевания (50%, p<0,05). В то же время в семьях с III вариантом СССУ в 71% против 20-24% в семьях детей с другими вариантами отмечалась высокая частота аритмий (p<0,05), что может свидетельствовать о наследуемых особенностях проводящей системы сердца у больных с аномальным электрофизиологическим возбуждением миокарда в виде наджелудочковых тахиаритмий.

Частота синкопальных и предсинкопальных состояний у обследованных нами детей с различными вариантами СССУ не различалась и составляла 56% для детей с I вариантом, 68% - со II вариантом, 55% - с III вариантом и 76% - с IV вариантом СССУ. Достоверно чаще аритмогенные обмороки наблюдались у детей с IV и III вариантами заболевания - соответственно в 43% и 21% случаев, а при I и II вариантах 6,6% и 7,4% соответственно (p<0,05).

При проведении ЧПЭС, ВВФСУ в группе сравнения было минимальным и составило 1130,9+127,2 мс (табл.1). Максимальные значения показателя ВВФСУ ассоциировались с IV вариантом заболевания и достоверно отличились от такового в остальных группах (p<0,05). КВВФСУ имело аналогичное распределение: у детей с IV вариантом заболевания значения показателя превышали таковые среди детей из других подгрупп и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Электрофизиологические показатели функции синусового узла в обследованных группах детей (n=61)

Показате-ли	Группа сравнения (n=6)	Дети с I вариантом (n=11)	Дети со II вариантом (n=12)	Дети с III вариантом (n=16)	Дети с IV вариантом (n=16)
ВВФСУ (мс)	1130,9+127,2	1290,5+101,14	1490,6+87,50,6	1382,4+93,35	1565,6+104,80,4, 5, 6
КВВФСУ (мс)	397,5+104,1	313,2+86,6	413,9+73,6	392,3+82,8	503,2+85,7
Точка Венке-баха (мс)	169,7+26,9	148,2+22,5	193,8+18,46	163,3+19,7	118,1+20,96

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения, 1 - достоверные различия I и II подгрупп, 2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп, 5 - достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Признаки нарушения функции синусового узла были выявлены у 23 детей с СССУ (38%), у остальных 62% синусовый узел имел нормальные электрофизиологические показатели. Сочетанное нарушение функции синусового и атриовентрикулярного узлов было выявлено нами у 14 детей с СССУ. Полученные нами данные соответствуют литературным данным, по которым у 50% детей с нарушениями функции синусового узла ВВФСУ находится в пределах нормы [Шевченко Н.М., Гроссу А.А.,1992].

Таким образом, более информативным показателем при оценке функции синусового узла по данным ЧПЭС является ВВФСУ. Нами было показано, что при нарастании клинико-электрокардиографических проявлений у детей с СССУ отмечается ухудшение функционального состояния синусового узла.

При анализе данных ретроспективных ЭКГ детей основной группы и группы сравнения было выявлено, что у 80 детей с СССУ и 12 детей группы сравнения детей на ранних ЭКГ регистрировалась брадикардия с ЧСС ниже 5%0 относительно возрастных норм. У 8 детей с СССУ за 3-8 лет до диагностики синдрома на ретроспективных ЭКГ была зарегистрирована частота ритма, соответствующая возрастным нормам.

Брадикардия с ЧСС ниже 2%0 относительно возрастных норм регистрировалось у 71% детей с СССУ против 62% в группе сравнения (p<0,05). В динамике через 3-8 лет (в среднем 5,8+0,6) у всех детей из группы сравнения ЧСС повысилась до значений, соответствующих возрастным нормам (25%0-75%0), что позволяет считать брадикардию у этих детей транзиторной. У 80% детей с СССУ степень брадикардии на ЭКГ не прогрессировала, у 20% - увеличивалась. Так, у 10% детей III и IV подгруппы степень брадикардии на стандартной ЭКГ достоверно наросла.

Минимальные и максимальные значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ у детей основной группы были значительно ниже чем у детей из группы сравнения (p<0,05). Среди детей с СССУ достоверно чаще на ретроспективной ЭКГ снижение минимальной ЧСС ниже 2 перцентиля отмечалось у детей с синкопальными состояниями (75% случаев), в то время как среди детей без синкопальных состояний этот признак регистрировался в 58% случаев (p<0,05).

Таким образом, устойчивое и длительное (не менее 3 лет) снижение ЧСС не выше 2%0 относительно возрастных норм ЧСС на стандартной ЭКГ ассоциируется с риском развития СССУ с чувствительностью 71% и специфичностью 38% (p<0,05).

Представленность желудочковой экстрасистолии при проведении ХМ достоверно не различалась среди детей I, II, III подгрупп и группы сравнения и составляла 10%, 12,5%, 39% и 5% соответственно. В подгруппе детей с IV вариантом желудочковая экстрасистолия регистрировалась достоверно чаще - в 53% случаев (p<0,05). Эпизоды синоатриальных блокад также достоверно чаще были зафиксированы у детей с IV вариантом заболевания - в 82%. У детей с I -III вариантами частота регистрации синоатриальных блокад составила соответственно 37%, 67% и 44% случаев, в группе сравнения синоатриальные блокады не регистрировались (p<0,05). Атриовентрикулярная диссоциация достоверно чаще регистрировалась у детей с СССУ - в 12% детей I подгруппы, 18% детей II подгруппы, 33% детей III и IV подгрупп, а у детей группы сравнения этот признак не выявлялся (p<0,05).

Удлинение электрической систолы желудочков, более возрастных норм при проведении ХМ выявлялось среди детей с СССУ достоверно чаще относительно их сверстников из группы сравнения - в 19% (p<0,05). При анализе абсолютных и корригированных значений интервала QT (QTc) мы не обнаружили достоверных отличий в зависимости от варианта СССУ.

При анализе вариабельности сердечного ритма значения временных параметров были достоверно выше у детей с СССУ (табл. 2). Расчет показателей вариабельности сердечного ритма был произведен с исключением сердечных циклов, соответствующих нарушениям сердечного ритма, а также одного предыдущего и следующего за ним RR интервалов.

Максимальные значения показателей SDNN, rMSSD и рNN50 отмечались у детей со II вариантом заболевания (p<0,05). У детей III и IV подгрупп отмечается снижение влияний обоих отделов вегетативной нервной системы вплоть до их истощения.



Таблица 2. Показатели временной вариабельности сердечного ритма в обследованных группах детей (ХМ) (n=104)

Показатели	Группа сравнения (n=12)	Дети с I вариантом (n =30)	Дети с II вариантом (n =27)	Дети с III вариантом (n =19)	Дети с IV вариантом (n =16)
SDNN (мс)	172,1+22,9	221,1+13,60	249,3+14,90,2	200,2+23,50,2	238,7+23,30
SDNNi (мс)	92,6+10,6	109,1+6,7	123,8+7,3	108,1+11,6	123,4+11,5
RMSSD (мс)	80,9+12,7	83,8+7,21	110,2+8,30,1,2	91,3+13,10,2	85,8+13,0
PNN50 (%)	30,3+5,0	36,3+2,81	45,9+3,20,1,2	33,8+5,02	40,0+5,0
Циркадный Индекс	1,42+0,05	1,46+0,03	1,47+0,022	1,38+0,042	1,41+0,05

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения, 1 - достоверные различия I и II подгрупп, 2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп, 5 - достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Повышение функции разброса и ослабление функции концентрации, выявленные у детей с СССУ и максимально выраженные при II варианте заболевания, связаны с усилением парасимпатических влияний на ритм сердца.

Морфо-функциональное состояние миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла.

Увеличение показателя конечно-диастолического диаметра левого желудочка (КДД ЛЖ) более 90%0 относительно возрастного распределения было выявлено у 34 детей с СССУ (41%) и не определялось в группе сравнения. Среди детей с I, II, III и IV вариантами СССУ частота увеличения КДД ЛЖ достоверно не различалась в подгруппах СССУ и составила 37%, 38%, 43% и 44% соответственно.

Размеры полостей левого и правого желудочков у детей с СССУ достоверно превышали размеры желудочков у детей группы сравнения (табл. 3). Максимальные значения КДД ЛЖ и диаметра правого желудочка были отмечены нами у 38% детей со II вариантом заболевания, в то время как 43% больных с III вариантом синдрома имели достоверно более низкую фракцию выброса на синусовом ритме (p<0,05). Снижение фракции выброса у детей с III вариантом СССУ имеет относительный характер, так как ни в одном случае абсолютного снижения ниже 60% не отмечалось. Относительное снижение фракции выброса у детей III подгруппы обусловлено высокой частотой аритмий у этих больных, приводящей к постепенному снижению сократительной функции миокарда. Вероятно, сочетание повышения парасимпатических влияний с наличием большого количества пауз ритма на синусовом ритме у детей с II вариантом СССУ способствует формированию дилатации полостей сердца.

Таблица 3. Показатели морфо-функционального состояния миокарда в обследованных группах детей (ЭХО-КГ) (n=104)

Показатели	Группа сравнения (n=12)	Дети с I вариантом (n =30)	Дети с II вариантом (n =27)	Дети с III вариантом (n =19)	Дети с IV вариантом (n =16)
Возраст детей (лет)	15,2+1,2	13,8+0,7	13,7+0,7	13,9+0,8	15,6+0,9
Конечно-диастолический диаметр левого желудочка (мм)	46,2+1,3	49,3+0,9	51,2+0,90	50,6+1,2	50,0+1,6
Фракция выброса (%)	67,2+2,1	65,9+1,3	67,6+1,12,6	63,7+1,60,2	65,6+2,16
Диаметр правого желудочка (мм)	15,9+1,3	17,8+0,8	18,3+0,80,2	17,6+1,12,5	18,0+1,40,5

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения, 1 - достоверные различия I и II подгрупп, 2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп, 5 - достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.



Таким образом, синдром слабости синусового узла у детей в 41% случаев сопровождается умеренной дилятацией полости левого желудочка без снижения сократительной способности.

Анализ адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.

Недостоточный (менее чем на 10% от исхода) прирост ЧСС синусового ритма при проведении теста с минимальной физической нагрузкой выявлялся среди детей с III вариантом синдрома в 33% и в 71% - с IV вариантом. При проведении клино-ортостатической пробы прирост ЧСС менее 20% от исхода прирост ЧСС также наиболее часто отмечался у детей III и IV подгрупп (в 69% и 71% соответственно) (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке в обследованных группах детей (клино-ортостатическая проба) (n=80)

Максимальный прирост ЧСС при проведении клино-ортопробы отмечен в группе сравнения и составил 40,1+5,0 ударов в минуту, в то время как у детей с IV вариантом синдрома выявлены минимальные значениями прироста ЧСС при клино-ортопробе - в среднем 20,6+6,3 ударов в минуту (p<0,05).

Среднее значение эквивалента толерантности к физической нагрузке при проведении тредмил-теста в группе сравнения составляло 95,3+5,1

Вт и достоверно превышало аналогичные показатели у детей с I, II, III и IV вариантами СССУ (79,7+6,2 Вт, 76,6+6,1 Вт, 70,6+8,5 Вт и 75,6+8,3 Вт, соответственно, p<0,05).

Среди детей с СССУ максимальные значения ЧСС при проведении тредмил-теста были нами отмечены у детей с I вариантом синдрома и составили 158,6+4,1 в минуту, что достоверно превышало аналогичный показатель в IV варианте 144,8+7,4 в минуту (р=0,1).

Таким образом, снижение адаптационных возможностей частоты сердечных сокращений выявляется у детей с СССУ по данным нагрузочных тестов, коррелирует со степенью нарушения функции синусового узла и максимально выражено у детей с III и IV вариантами СССУ.

Иммунологические механизмы синдрома слабости синусового узла у детей.

Повышение (?1:80) титров антител к эндотелию сосудов у детей с СССУ было выявлено в 53% случаев, у 56% детей основной группы определялись повышенные (?1:80) титры к гладкой мускулатуре, а у 47% - к кардиомиоцитам. Повышенные (?1:80) титры антител к проводящей системе сердца были обнаружены у 14% детей группы сравнения, у 80% детей основной группы и 89% детей с II- IV вариантами СССУ (p<0,05). Высокие (?1:160) титры антител к проводящей системе сердца регистрировались у 74% детей с II-IV вариантами СССУ и 7% детей группы сравнения (p<0,05). Это свидетельствует о 10-кратном повышении риска развития СССУ у детей с высокими (?1:160) титрами антикардиальных антител к проводящей системе сердца. Больные с устойчивой брадикардией менее 2%0, документированными эпизодами асистолии с паузами ритма более 3,0 сек, у которых были имплантированы пейсмекеры, характеризовались высокими (?1:160, 100%) или высокоположительными (?1:320, 55%) титрами антител к проводящей системе сердца.

Значение титров антител к проводящей системе сердца зависило от степени тяжести заболевания и прогрессивно нарастало от I к IV варианту синдрома слабости синусового узла, минимальные титры отмечались в группе сравнения (табл. 4).

Также нами было выявлено, что титр аутоантител к проводящей системе сердца достоверно коррелировал с диаметром правого желудочка (r=0,3, р<0,05) и степенью брадикардии по значениям минимальной ЧСС в различных функциональных положениях (r=0,3, р<0,05).

Таблица 4. Значения разведений сывороток, содержащих антитела к эндотелию, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре и волокнам проводящей системы сердца в обследованных группах детей (n=59)

Показатели	Группа сравнения (n=9)	Дети с I вариантом (n =15)	Дети с II вариантом (n =16)	Дети с III вариантом (n =10)	Дети с IV вариантом (n =9)
Антитела к эндотелию	3,8+0,8	3,5+0,6	4,1+0,9	4,8+1,2	4,0+1,2
Антитела к кардио-миоцитам	4,5+0,2	4,4+0,2	4,0+0,3	3,9+0,4	4,4+0,4
Антитела к гладкой мускулатуре	4,3+0,2	4,1+0,2	4,2+0,2	4,1+0,3	4,4+0,3
Антитела к проводящей системе сердца	4,2+0,3	4,4+0,31,3,4	4,9+0,40,1	5,0+0,50,3	5,4+0,50,4

- Титры антител представлены в виде прямопропорциональных значений разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения, 1 - достоверные различия I и II подгрупп, 2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп, 5 - достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Таким образом, уровень антител к проводящей системе сердца у детей с СССУ отражает степень активности патологического процесса, что позволяет считать аутоиммунное поражение проводящей системы сердца одним из вероятных механизмов патогенеза заболевания у детей без органической патологии сердца.

Анализ эффективности стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла.

При лечении детей с СССУ нами применялась схема стимулирующей (нейрометаболической) терапии, разработанная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999], включающая ноотропные и ноотропоподобных препараты со стимулирующим действием на симпатический отдел вегетативной нервной системы (пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота), антиоксидантные и кардиотрофические средства (карнитина хлорид, ксидифон). Терапия назначалась не менее чем на 3 месяца, затем проводилась повторно курсами 2 раза в год по показаниям.

Максимально интенсивной терапия была у детей с IV вариантом заболевания, она включала применение одновременно двух препаратов ноотропного ряда и одного из метаболических средств. Детям с высокими степенями поражения синусового узла и с положительными титрами антикардиальных антител (?1:160) назначался однократный курс нестероидной противовоспалительной терапии (найз по 50 мг 2 раза в день в течение 2-3 месяцев).

При оценке динамики показателей ЧСС на фоне терапии у детей с СССУ значения средней дневной и ночной, а также максимальной дневной и минимальной ночной ЧСС на фоне терапии достоверно не изменились (табл. 5). Значение максимальной ночной ЧСС на фоне проводимой терапии у детей с I и II вариантами заболевания достоверно возросло на 3,8 и 1,5 в минуту (р<0,05). Продолжительность максимальных пауз ритма на фоне терапии сократилась во всех подгруппах (р<0,05) (рис.3). У детей с I вариантом СССУ спустя 6-12 месяцев от начала терапии прирост парасимпатических влияний по параметру рNN50 составлял в среднем 2%, в то время как у остальных детей этот показатель снижался р<0,05). Минимальная дневная частота ритма у детей с I,II и III вариантами СССУ достоверно не изменилась, а у детей с IV вариантом заболевания возросла в среднем на 6 ударов в минуту (р<0,05), что обусловлено более интенсивной терапией у этих пациентов.

Таблица 5. Динамика показателей Холтеровского мониторирования у детей с синдромом слабости синусового узла (n =70)

Разница значений (дельта) показателей	Дети с I вариантом (n =22)	Дети с II вариантом (n =18)	Дети с III вариантом (n =14)	Дети с IV вариантом (n =16)
ЧСС дневная ср. (в минуту)	1,0+2,1	4,7+2,6	-0,1+2,3	0,9+2,5
ЧСС дневная мин.(в минуту)	-0,3+2,14	-1,6+2,56	0,6+2,85	6,1+2,44,5,6
ЧСС ночная ср. (в минуту)	1,2+1,6	3,4+2,0	0,4+2,1	2,2+1,9
ЧСС ночная макс(в минуту)	3, 8+5,63,4	1,5+6,72,6	-9,8+7,72,3	-4,7+6,64,6
ЧСС ночная мин. (в минуту)	0,5+2,2	1,8+2,6	2,6+2,7	3,6+2,5
Паузы ритма (мс)	-196,7+85,5	-112,3+102,6	-138,2+106,7	-33,3+98,5
QT макс. (мс)	-6,9+11,4	-6,2+13,7	10,0+14,6	-23,1+13,5
SDNN (мс)	5,7+18,4	-33,1+22,5	7,2+28,3	-31,8+22,9
SDNNi (мс)	4,2+7,8	-1,5+9,8	6,0+12,1	-15,5+9,8
rMSSD (мс)	10,5+11,3	-14,5+13,9	-5,2+16,8	-9,5+14,3
pNN50 (%)	2,2+3,21,3,4	-11,0+3,91	-2,3+4,73	-4,2+4,04

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 1 - достоверные различия I и II групп, 2 - достоверные различия II и III групп, 3 - достоверные различия I и III групп, 4 - достоверные различия I и IV групп, 5 - достоверные различия III и IV групп, 6 - достоверные различия II и IV групп.

При приеме стимулирующей терапии ни у одного больного с СССУ предсинкопальные и синкопальные состояния не регистрировалась, отмечено стойкое улучшение самочувствие. Применение стимулирующей терапии у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла в течение не менее 3 месяцев вызывает уменьшение максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования.

Рисунок 3. Динамика максимальных пауз ритма по данным ХМ у мальчика 16-ти лет на фоне приема стимулирующей терапии (А - в исходе максимальная пауза 3,544 сек за счет остановки синусового узла, В - через 6 мес. - 1,416 сек за счет синусовой аритмии)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таким образом, в качестве дополнительного критерия эффективности стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла рекомендуется снижение максимальной продолжительности пауз ритма, повышение максимальной ночной и минимальной дневной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.

Прогнозирование характера течения синдрома слабости синусового узла у детей.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора была проведена 10 пациентам основной группы: 1 ребенку со II вариантом СССУ, 2 детям с III вариантом и 7 детям с IV вариантом СССУ. Показаниями для проведения хирургического лечения явились эпизоды асистолии более 3000 мс, а также эпизоды выраженной синусовой брадикардии с ЧСС менее 45 уд/мин (приказ МЗ РФ № 293 от 07.10.98). Среди детей с имплантированными ЭКС в 90% на ретроспективных ЭКГ регистрировались минимальные значения ЧСС ниже 2%0, а среди детей без оперативного вмешательства, частота встречаемости этого признака была достоверно ниже - 58% (p<0,05). Для детей, которым в последующем были имплантированы пейсмекеры, были характерны достоверно более низкие значения средней, минимальной и максимальной ЧСС в дневное и ночное время по данным ХМ и ЭКГ покоя, а паузы ритма составляли 2219,5+139,3 мс и достоверно превышали значения у детей без пейсмекеров (p<0,05). Достоверно чаще у детей с имплантированными пейсмекерами регистрировались титры антител к проводящей системе сердца ? 1:320 (p<0,05).

Учитывая сочетанность структурных и функциональных изменений проводящей системы и миокарда у детей с СССУ, мы провели дискриминантный анализ с целью выявления маркеров, значимых для неблагоприятного течения заболевания и развития синкопальных состояний. Показано, что для прогноза заболевания значений ЧСС на ЭКГ покоя недостаточно. Прогнозирование неблагоприятного течения СССУ и прогрессирования клинико-электрокардиографических проявлений заболевания возможно на основе комплексного подхода с учетом показателей морфо-функционального состояния миокарда, суточной динамики ЧСС и антикардиальных антител при первичном обследовании.

Получены статистически значимые коэффициенты для параметров, позволяющих определить риск развития синкопальных состояний. Для получения точности прогноза 82% достаточно оценки значений параметров, приведенных в табл.6.

Таблица 6. Параметры, необходимые для прогноза неблагоприятного течения СССУ у детей, и их коэффициенты

Параметры	Дети без синкопе (n=39)	Дети с синкопе (n=65)
ЧСС ретроспективной ЭКГ мин. (в минуту)	-23,9523	-27,3731
ЧСС ретроспективной ЭКГ макс. (в минуту)	10,53375	12,86273
КДД ЛЖ (мм)	117,5909	127,843
ЧСС дневная мин. по данным ХМ (в минуту)	-19,677	-20,0037
Максимальная пауза ритма по данным ХМ (мс)	0,69979	0,719952
SDNN по данным ХМ (мс)	-3,46828	-4,1168
Максимальное разведение сыворотки с антителами к проводящей системе сердца	-3,11095	-2,67325
Постоянный коэффициент	-4765,44	-5176,25

- для оценки прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы по уравнению:

Y= kA x A + kB x B + kC x C + kD x D + kE x E + kF x F + kG x G + постоянный коэффициент,

где A, B, C, D, E, F,G - значения параметров, указанных в таблице 6

kA, kB, kC, kD, kE, kF, kG - соответствующие коэффициенты

При прогнозировании неблагоприятного течения СССУ и развития обморочных состояний рекомендуется учитывать значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ, КДД ЛЖ по данным ЭХО-КГ, минимальные значения ЧСС в дневное время, максимальную продолжительность пауз ритма и показатель фунции разброса SDNN по данным ХМ, а также уровень антител к проводящей системе сердца.

Значимой является брадикардия с ЧСС менее 2%0 на стандартной ЭКГ. Прогностически неблагоприятно значение максимальной продолжительности пауз ритма более 2,5 сек и снижение минимальной ЧСС в дневное время менее 50 в минуту по данным ХМ. Вероятность неблагоприятного прогноза увеличивается по мере увеличения размеров полости левого желудочка и снижения SDNN.

Высокие титры антител к проводящей системе сердца ? 1:160 являются одним из значимых факторов, определяющих неблагоприятное течение СССУ у детей без органических заболевания сердца.

Максимальный риск неблагоприятного течения СССУ и развития синкопальных состояний отмечается у детей с устойчивой и длительной (не менее 5 лет) синусовой брадикардией с ЧСС ниже 2%0 на ЭКГ покоя, умеренной дилятацией полости левого желудочка (более 95%0), наличии пауз ритма более 2,5 сек и брадикардии в дневное время с ЧСС менее 50 в минуту, снижении SDNN менее 150 мс, повышении титров антител к проводящей системе сердца ? 1:320. Вероятность неблагоприятного прогноза должна повлечь за собой проведение дополнительных курсов лечения, а при неэффективности терапии - решение вопроса о хирургическом лечении.

На основании анализа данных проведенных нами обследований предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла.

ВЫВОДЫ

Нижней границей нормальных значений частоты сердечных сокращений для детей 7-8, 9-12 и 13-16 лет следует считать 64, 57 и 54 в минуту соответственно.

Устойчивое (более 3 лет) снижение частоты сердечного ритма менее 2 перцентиля возрастного распределения частоты сердечных сокращений на стандартной электрокардиограмме прогнозирует развитие нарушения функции синусового узла у детей школьного возраста с чувствительностью 71% и специфичностью 38%.

Синдром слабости синусового узла у детей без органического поражения сердца при длительном течении (более 3 лет) характеризуется изменением нейровегетативной регуляции сердечного ритма, снижением адаптации к физической нагрузке и развитием в 41% расширения полости левого желудочка без снижения его сократительной способности.

Показана роль иммунологического фактора в развитии синдрома слабости синусового узла у детей без органического поражения сердца. Высокий (? 1:160) уровень антител к проводящей системе сердца зарегистрирован у 71% детей с синдромом слабости синусового узла. Уровень антикардиальных антител отражает степень поражения синусового узла и максимален у больных с симптомной брадикардией и выраженной асистолией, нуждающихся в имплантации электрокардиостимулятора.

Комплексный анализ выраженности электрофизиологических изменений (оценка устойчивости брадикардии, минимальной частоты сердечных сокращений в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма, вариабельности сердечного ритма), морфо-функциональных (конечно-диастолический диаметр левого желудочка) и иммунологических (содержание антикардиальных антител) характеристик миокарда с вероятностью 82% прогнозирует характер течения синдрома слабости синусового узла у детей.

Риск неблагоприятного течения синдрома слабости синусового узла у детей и развития синкопальных состояний наиболее высок в случаях поздней диагностики синдрома, увеличения полости левого желудочка, наличии пауз ритма более 2,5 сек и брадикардии в дневное время с ЧСС менее 50 в минуту, высокоположительного (? 1:320) титра антител к проводящей системе сердца.

Практические рекомендации:

План обследования ребенка с нарушением функции синусового узла должен включать анализ предшествующих выявлению заболевания электрокардиограмм; оценку адаптации сердечного ритма по данным нагрузочных тестов; исследование нарушений электрофизиологических характеристик, циркадных частотных характеристик и временных параметров вариабельности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования; оценку морфо-функциональных изменений в миокарде по данным допплерэхокардиографии; иммунологическое обследование на содержание антикардиальных антител.

Для оптимизации тактики ведения детей с пограничной брадикардией, выявления группы риска по формированию синдрома слабости синусового узла, профилактики, ранней диагностики синдрома и своевременного выявления детей, имеющих неблагоприятный прогноз заболевания и нуждающихся в консультации кардиохирурга, предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения, включающий оценку степени и устойчивости брадикардии, адаптации ритма сердца, морфо-функциональное состояние миокарда, динамику показателей Холтеровского мониторирования, уровень антикардиальных антител.

Применение нейрометаболической терапии со стимулирующим эффектом на симпатический отдел вегетативной нервной системы позволяет предотвратить рецидивы синкопальных состояний у детей с различными электрокардиографическими вариантами синдрома слабости синусового узла.

В качестве дополнительных критериев эффективности медикаментозной терапии у детей с синдромом слабости синусового узла предложено оценивать устойчивое снижение максимальной продолжительности пауз ритма, повышение значений минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.



СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа прогнозирования риска жизнегрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти. // Вестник аритмологии. - 2000. - № 19. - с.50-52. (в соавт. Мастеркова Т.Т., Школьникова М.А.)

2. Диагностика электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа прогнозирования риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти. // Постерный доклад на Конкурсе молодых ученых в рамках VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 6-9 февраля 2000 г.

3. Прогноз развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей с синдромом слабости синусового узла. // Мат. II Росс. Конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 24-28 апреля 2001 г.- 2001. - Том II . - с. 99-100.

4. Роль электрокардиографии высокого разрешения в обследовании детей с брадиаритмиями. // Мат.Конгресса «Кардиостим 2002», Санкт-Петербург. Вестник аритмологии. - 2002. - с.102. (в соавт. Капущак О.В., Школьникова М.А).

5. Регистр нарушений ритма сердца у детей. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 29-31 мая 2002 г. - с. 248. (в соавт. Школьникова М.А., Осокина Г.Г.)

6. Удлинение интервала QT на фоне приема изониазида. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 29-31 мая 2002 г. - с. 116. (в соавт. Макаров Л.М., Чупрова С.Н., Гарипов Р.Ш., Сорокина Е.В., Калинин Л.А.)

7. Удлинение интервала QT на фоне приема изониазида. // Терапевтический архив.- 2003. - № 12.- с.54-58. (в соавт. Макаров Л.М., Чупрова С.Н, Гарипов Р.Ш, Сорокина Е.В., Калинин Л.А).

8. Возможности регистра нарушений ритма сердца у детей. // Мат. Конгресса «Кардиостим 2004», Санкт-Петербург. - Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - с.142. (в соавт. Школьникова М.А., Осокина Г.Г.)

9. Значение катамнестического обследования детей с риском развития синдрома слабости синусового узла. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, 26-28 мая 2004 г. - c. 173-174 (в соавт. Школьникова М.А.)

10. Вегетативная регуляция сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ритма у детей с имплантированными DDD-стимуляторами. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, 26-28 мая 2004 г. - c. 174-175. (в соавт. Комолятова В.Н., Школьникова М.А.)