Разработка дифференцированных программ профилактики и реабилитации детей с заболеваниями щитовидной железы, в том числе проживающих на загрязненных радионуклидами территориях

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Разработка дифференцированных программ профилактики и реабилитации детей с заболеваниями щитовидной железы, в том числе проживающих на загрязненных радионуклидами территориях

14.00.09 - Педиатрия

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Ширяева Людмила Викторовна

Москва 2006



Работа выполнена в государственном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Российской академии медицинских наук и муниципальном учреждении здравоохранения «Детская городская больница» г. Калуги.

Научные руководители: доктор медицинских наук ШАХТАРИН Владимир Васильевич

академик РАМН, доктор ЦЫБ медицинских наук, профессор Анатолий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук СИПЯГИНА Алла Евгеньевна

кандидат медицинских наук БИРЮКОВ Александр Петрович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава»

Защита состоится «____» ______________2006 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» по адресу г. Москва, ул. Талдомская д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава».

Автореферат разослан «_____»__________________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Землянская З.К.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания щитовидной железы встречаются у 8 - 25 % детей РФ (Дедов И.И. 1992). В то же время проблема йододефицитных заболеваний все еще остается недостаточно осознанной. Наиболее значимыми в социальном плане последствиями дефицита йода являются врожденные нарушения ментальных функций у детей, снижение у них когнитивных функций, интеллектуальной и физической работоспособности, нарушения репродуктивной функции у женщин (Касаткина Э.П. 2001).

В результате аварии на ЧАЭС произошло радиоактивное загрязнение 14 областей России. Радиационное поражение щитовидной железы является самым серьезным последствием аварии на ЧАЭС (Дедов И.И.1992, Балева Л.С.2006).

Вместе с тем установлено наличие йодной недостаточности различной степени выраженности практически на всех загрязненных радионуклидами территориях (Дедов И.И. и соавт., 1995, Шахтарин В.В. и соавт., 1997, 2002, 2004).

Помимо йодной недостаточности, в Российской Федерации имеет место дефицит селена у значительной части населения. Связь дефицита селена с нарушением функции щитовидной железы не подлежит сомнению (Makropoulos W. et al.,1997, Campos-Barros A. et al.,1997)

В настоящее время наиболее распространенным и рекомендуемым методом профилактики йодного дефицита является использование йодированной соли.

В то же время исследования последних лет показали, что, несмотря на включение в пищевой рацион йодированной соли, во многих регионах РФ у детей сохраняется йодная недостаточность (Дедов И.И и соавт., 2005 г.).

В МРНЦ РАМН разработаны новые препараты органического соединения йода - «Йодказеин» и органического соединения селена «Селексен», которые были зарегистрирован МЗ РФ как биологически активные добавки - «Йод-актив» «Селен-актив».

Несмотря на то, что вопросам профилактики йододефицитных заболеваний посвящено немало работ как в России (Герасимов Г.А., 2001; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., 2001; Лясникова М.Б. 2005), так и за рубежом (Dunn I., 1995; Delange F., 2000), появление новых профилактических средств требует дальнейшего изучения сравнительной эффективности различных способов йодной профилактики, а также разработки новых организационных подходов в проведении профилактических мероприятий.

Цель исследования

На основании изучения тиреоидного статуса, йодурии и других микроэлементозов у детей, в том числе проживающих в загрязненных радионуклидами регионах вследствие аварии на ЧАЭС, разработать и показать эффективность программ профилактики йодного дефицита и реабилитации йододефицитных заболеваний.

Задачи исследования

1. Оценить содержание йода и селена в окружающей среде, а также состояние йодной обеспеченности у детей на территории «чистых» и «загрязненных» радионуклидами регионов Калужской области за последние 5 лет. микроэлементоз йод радионуклид

2. Проанализировать динамику структуры болезненности и оценить вклад тиреоидной патологии в общую заболеваемость у детей Калужской области, проживающих на «загрязненных» радионуклидами и «чистых» территориях за период 1999 - 2003 годы.

3. Разработать программы профилактики микроэлементозов, а также групповой и индивидуальной реабилитации детей с тиреоидной патологией.

4. Оценить эффективность органического соединения йода «Йодказеин» для групповой профилактики йодной недостаточности и йододефицитных заболеваний.

5. Определить эффективность комплексного использования органических соединений йода и селена для индивидуальной профилактики их дефицита и реабилитации больных с заболеванием щитовидной железы.

Научная новизна

Установлена высокая эффективность органического соединения йода «Йодказеин» для групповой профилактики йодного дефицита и йододефицитных заболеваний.

Впервые определена эффективность сочетанного применения органического препарата «Йод-актив» и органического препарата «Селен-актив» при реабилитации детей с йододефицитными заболеваниями.

Практическая значимость работы

Разработаны практические рекомендации проведения индивидуальной и групповой профилактики дефицита йода и селена и реабилитации детей с йододефицитными заболеваниями, позволяющие рекомендовать органические препараты йода и селена в дополнение к использованию йодированной пищевой поваренной соли и неорганическим препаратам йода.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практику детских городских поликлиник г. Калуги и детских поликлиник области.

Апробация работы

Фрагменты диссертации докладывались на совещаниях врачей педиатров области (ноябрь 2000, март 2002 и сентябрь 2004). Отдельные положения диссертации были представлены в стендовом докладе на Международной научной конференции «Социально - медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ» 23 - 24 октября 2003 года в Твери.

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции ГУ МРНЦ РАМН в г. Обнинске 06.03.06г, а также на конференции отдела радиационной экопатологии детского возраста ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» 10.05.06.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, включающих 2 статьи.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных результатов, заключения, выводов, указателя литературы (ссылки на 270 источников, из них 111 отечественных и 159 зарубежных). Работа иллюстрирована 10 рисунками, 39 таблицами и описаниями 2 клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика групп детей и методы исследования

Работа выполнена на базе ГУ МРНЦ РАМН г. Обнинска, областного Центра Госсанэпиднадзора г. Калуги, МУЗ «Детская городская больница» г. Калуги и ТМО г. Жиздры.

С целью оценки содержания йода и селена в окружающей среде было изучено содержание данных микроэлементов в пробах воды и молока, собранных в Жиздринском и Ульяновском («загрязненных» радионуклидами) районах Калужской области и г. Калуги («чистых»). Всего было выполнено исследование 54 проб.

Для оценки йодной обеспеченности детей было проведено обследование 1868 детей пяти общеобразовательных учреждений (детские сады и школа-интернат) г. Жиздры в 1997, 1999, 2000г. и 508 детей (234 - средней школы № 16 и 274 - областного реабилитационного центра) г. Калуги в 1999, 2000 годах.

Для оценки болезненности детей ретроспективно проанализированы данные учетной статистической формы годовой отчетности № 12.

Для уточнения распространенности тиреоидной патологии было проведено специализированное обследование с использованием УЗИ щитовидной железы, определением тиреоидных гормонов, гормона гипофиза и антител к щитовидной железе у 1500 детей.

При разработке программ профилактики недостаточности йода в качестве дополнительного источника йода были выбраны обогащенные йодказеином хлебопродукты: сдобная выпечка весом 60 г, которая содержала 92 мкг йода; порционный пшеничный хлеб содержанием 92 мкг йода в 100 г продукта и сорта ржаного хлеба с содержанием на 100 г продукции 46 мкг йода. Эффективность использования для профилактики йодной недостаточности сдобной выпечки изучена в г. Калуге (средняя школа № 16 - 200 детей), пшеничного хлеба - в Жиздринском районе Калужской области (1200 детей), ржаного хлеба - на базе областного реабилитационного центра г. Калуги (320 детей).

С целью оценки значения ликвидации йодной недостаточности на состояние здоровья детей г. Калуги были проанализированы результаты диспансерного осмотра детей общеобразовательных школ г. Калуги за период 1999 и 2000 годы. Оценка состояния здоровья детей осуществлялась в соответствии с приказом министра здравоохранения РФ от 30.12.03 года № 621, а также приказа Минздрава России от 03.07. 2000 года № 241 «учетная форма 326 - у 00». Для обеспечения комплексного подхода к оценке состояния здоровья использовались четыре критерия, предложенные Барановым А.А и соавт. (2001). Оценка физического развития проводилась путем сравнения показателей ребенка с возрастными стандартами (по центильным таблицам).

Исследование эффективности комплексного использования органических соединений йода «Йод-актив» и селена «Селен-актив» для реабилитации детей с эутиреоидным зобом проведено на базе детской городской больницы г. Калуги и ТМО г. Жиздры. Всего в исследование было включено 214 детей. Из них основную группу (n=152) составили пациенты г. Калуги (n=77) и г. Жиздры (n=75). Группа сравнения (n=62) представлена детьми г. Калуги.

После первичного обследования детям основной группы, был назначен «Йод-актив» по 2 таблетки в день, что обеспечивало ежедневно 100 мкг йода и «Селен-актив» по 1 таблетке в день, что обеспечивало 50 мкг селена ежедневно. Дети группы сравнения на протяжении 5 месяцев получали препараты неорганического йода - «Йодомарин» - в общепринятых дозировках.

Методы исследования

Определение содержания йода и селена в предоставленных пробах выполнено специалистами областного Центра Госсанэпиднадзора с использованием стандартных методик: определение селена в воде - Гост 19413-89; определение йода в воде - МУК 4.1.1090-02; определение йода в молоке - МУК 4.1.1187-03.

Определение концентрации йода в разовых порциях утренней мочи проводилось с помощью модифицированного цериево-арсенатного метода с использованием проточного фотометра СЕ - 1010 (Англия). Данное исследование проводилось в лаборатории in vitro радионуклидной диагностики МРНЦ РАМН г. Обнинска. Рассчитывалась медиана концентрации йода в моче, выраженная в мкг йода на литр мочи.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось на аппаратах: SAL 38B и SSA 240A фирмы «Тошиба» (Япония), оснащенных секторальными механическими датчиками 7,5 МГЦ с водными насадками WBK- 51 или WBK -52.

Ультразвуковая биометрия проводилось по единой методике, предложенной Brunn J. et al. (1981) и модифицированной в отделении лучевых методов диагностики МРНЦ РАМН (Цыб А.Ф. и соавт., 1990). Объем щитовидной железы рассчитывался по формуле: ?(W х D х L) слева + (W х D х L) справа ] х 0, 479 ( см3 или мл), где: W - длина доли, измеренная от верхнего до нижнего полюса; D - толщина доли в передне-заднем направлении; L - ширина доли; 0,479 - поправочный коэффициент на эллипсоидную форму долей щитовидной железы. Тиреоидный объем оценивали по нормативам ВОЗ 1997 -2001гг.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы исследовали тиреотропный гормон - ТТГ, свободный тироксин - сT4.

Использовали радиоиммунологические наборы фирмы CIS bio international, (Франция) с меткой I-125. Средняя концентрация гормонов у здоровых лиц для наборов “RIA-gnost” составляет: ТТГ - 0,25 - 4,0 мкМе/мл, СвT4 - 9.0-20.0 пмоль/л.

Для оценки аутоиммунного поражения тиреоидной ткани исследовали антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ), антитела к микросомальной фракции тиреоцитов (МАТ), антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО). Использовали наборы «RIA-gnost» фирмы CIS bio international, (Франция). Средняя концентрация антител в крови у здоровых людей - менее 50 нг/мл.

Статистический анализ производился с использованием параметрических и непараметрических критериев. Методы оценки достоверности различий полученных данных между исследуемыми группами или достоверность изменения признака в процессе наблюдения выбраны с учетом характера распределения признака (нормальное или какое-либо другое).

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка содержания йода и селена в окружающей среде

Анализ содержания йода и селена в воде показал низкое содержание йода - менее 0,0001 мг/л, селена - менее 0,1 мг/л, а также низкое содержание йода - 0,01 мг/л - в молоке. Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1.



Таблица 1. Содержание йода и селена в воде и молоке на территории Калужской области

Регионы	Содержание микроэлементов
	Йод (I)	Селен (Se)
	в воде мг/л	в молоке мг/л	В воде мг/л
Калуга	<0,0001 n=8	<0,01 n=10	<0,1 n=8
Жиздринский район	<0,0001 n=10	<0,01 n=9	<0,1 n=10
Ульяновский район	<0,0001 n=9	<0,01 n=9	<0,1 n=9

Низкое содержание селена и йода не может быть объяснено потерей указанных элементов при хлорировании питьевой воды или в связи с контактом с водопроводными трубами, так как такое же низкое содержание селена и йода имеет место в артезианских скважинах, в колодцах. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженной недостаточности указанных микронутриентов в Калужской области.

Оценка йодной обеспеченности населения Калужской области

Оценка йодного обеспечения населения Калужской области изучена в период с 1997 по 2000 годы у детей Жиздринского района «загрязненного» радионуклидами и г. Калуги «чистого». Выявлено, что медиана йодурии у детей Жиздринского района составила: в 1997 году - 85,8 мкг/л, в апреле 1999 года - 47,0 мкг/л, в октябре 1999 года - 51,0 мкг/л, в 2000 году - 49 мкг/л.

Полученные данные свидетельствуют о наличии стойкой йодной недостаточности у детей «загрязненного» радионуклидами района Калужской области на протяжении всего периода наблюдения - с 1997 по 2000 годы. Важно отметить, что состояние йодного дефицита у детей практически не меняется, носит стойкий характер и его можно оценить как йодную недостаточность средней степени тяжести.

У детей областного реабилитационного центра, которые находятся на полном государственном питании в течение всего учебного года, показатели медианы йодурии составили 73мкг/л, тогда как у детей средней школы № 16, получающих домашнее питание, медианы йодурии составили 53,5 мкг/л.

Представленные результаты свидетельствуют о наличии йодной недостаточности легкой степени тяжести у школьников обеих школ. Представляется особенно интересным факт, что не наблюдается существенных различий в йодной обеспеченности детей, получающих домашнее питание и получающих общественное питание в областном реабилитационном центре. Какого-либо различия в йодной обеспеченности между мальчиками и девочками не наблюдалось (рис. 1).

Рис 1. Гистограммы распределения уровня йодурии у детей до приема «Йодказеин»

Примечание: по оси абсцисс йодурия в мкг/л, по оси ординат - число наблюдений.

Полученные результаты оценки йодной обеспеченности детей Калужской области за период 1997 - 2000 годы свидетельствуют о том, что данное состояние носит стойкий характер и не меняется на протяжении длительного периода, если не реализуются какие-либо специализированные программы по ликвидации йодной недостаточности.

Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы, выполненные у детей ОРЦ и средней школы № 16, выявили высокую частоту встречаемости у них случаев увеличения щитовидной железы.

При оценке результатов эховолюмометрии по нормативам ВОЗ 2001 г. у мальчиков частота встречаемости зоба несколько выше, чем у девочек и составляет в целом 39,5%, против 32,5%. Можно выделить возрастные периоды увеличения встречаемости зоба. У мальчиков это препубертатный возраст и возраст старше 16 лет, у девочек - препубертатный и далее, начиная с 15 лет (таблица 3).

Таким образом, проведенное исследование показывает наличие тесной зависимости величины йодной недостаточности и частоты встречаемости зоба у детей г. Калуги.

Таблица 2. Характеристика объемов щитовидной железы обследованных детей г. Калуги (Mean±St.Dev.)

Пол

Объем ЩЖ в разных возрастных группах

6 Лет

7 лет

8 Лет

9 лет

10 лет

11 Лет

12 лет

13 лет

14 лет

15 лет

16 лет

17 лет

М

7,8±4,0 (n=2)

4,3±1,4 (n=16)

4,4±1,2 (n=25)

5,0±1,8 (n=40)

4,9±1,8 (n=38)

6,6±2,4 (n=29)

12,3±15,5 (n=11)

7,8±2,5 (n=36)

8,0±2,6 (n=16)

10,2±4,8 (n=21)

11±1,6 (n=9)

11,6±6,1 (n=5)

Ж

3,5 (n=1)

5,3±4,8 (n=19)

4,2±1,4 (n=44)

4,7±1,3 (n=35)

6,1±4,8 (n=45)

5,5±1,8 (n=23)

7,7±3,1 (n=19)

7,4±2,2 (n=28)

10,0±4,7 (n=19)

14,1±14,5 (n=23)

13,2±4,7 (n=33)

12,8±3,6 (n=3)

В таблице 2 представлены данные средних объемов щитовидной железы, а в таблице 3 - частота превышения нормальных возрастных объемом щитовидной железы у детей г. Калуга то есть частоте зоба.

Таблица 3. Относительное количество (в процентах) с превышением нормы объемов щитовидной железы детей г. Калуги (по критериям МККЙДЗ 2001).

	Количество детей с превышением нормы объемов ЩЖ, %
	6 лет	7 лет	8лет	9лет	10 лет	11лет	12лет	13 лет	14лет	15лет	16 Лет	17 лет	Все Возрасты
М	100%	62,5%	48%	45%	26%	45%	64%	28%	19%	24%	56%	60%	39,5%
Ж	0	47%	18%	31%	24%	4%	37%	29%	37%	48%	61%	67%	32,5%
м+ж	100%	26%	29%	39%	25%	27%	47%	28%	29%	36%	60%	62,5%	35,7%

Динамика заболеваемости щитовидной железы у детей г. Калуги за период 1999-2003гг.

Представленные данные общей эндокринной заболеваемости детей позволили установить, что в структуре болезненности 1 место занимают заболевания щитовидной железы. Наиболее часто встречаемой патологией является простой эутиреоидный зоб (Е 04.0 МКБ-Х), распространенность которого составила на 100000 в структуре тиреоидной патологии: в 1999 году - 1246; в 2000 году - 1191; в 2001 году - 1350; 2002 году 1329; в 2003 году - 1674. На 2 месте - аутоиммунный тиреоидит (Е 06.3 МКБ-Х) с интенсивным показателем 80; 77; 95; 104; 148 на 100000 населения. На 3 месте - узловой нетоксический зоб (Е 04.9 МКБ-Х) с частотой встречаемости в 1999 году - 1,7%; в 2000 году - 1,4%; в 2001 году - 2%; 2002 году - 2,2%; в 2003 году - 2,6%.

Оценка эффективности применения органического соединения йода для профилактики йодного дефицита

Исследовались разные схемы использования обогащенных йодказеином хлебобулочных изделий для совершенствования профилактики йодного дефицита.

Рис. 2. Динамика содержания йода в моче у детей школы №16 г. Калуги

Примечание: по оси х - сроки исследования, по оси у - медиана йодурии (мкг/л). ? - основная группа, “ - контрольная группа



Первая схема профилактики была реализована у детей 6 -11 лет средней школы № 16 г. Калуги. Основная группа детей (n=200) получала сдобную выпечку весом 60 г с содержанием 92 мкг йодказеина. Контрольная группа детей (n=100) находилась на домашнем не контролируемом питании.

Исходно медиана йодурии у детей обеих групп составляла 56 мкг/л, что соответствовало легкой степени тяжести йодной недостаточности. Через месяц с момента старта профилактики у детей основной группы медиана йодурии увеличилась до значений соответствующих нормальной йодной обеспеченности и составила 158 мкг/л, нормальные показатели йодурии сохранялись в течение всего периода употребления в пищу сдобной выпечки, через 3 месяца медиана йодурии составила 130 мкг/л, а к концу исследования - 110 мкг/л. В контрольной группе детей на протяжении всего периода исследования сохранялся легкий йодный дефицит, медиана йодурии составила 80 мкг/л через месяц, 70 мкг/л через 3 месяца и 68 мкг/л через 6 месяцев (рис. 2).

Использование для групповой йодной профилактики порционного пшеничного хлеба с содержанием в 100 г 92 мкг йода то же позволило нормализовать йодную обеспеченность детей (n=1200) Жиздринского района. Исходно у детей г. Жиздры наблюдалась йодная обеспеченность легкой степени тяжести (медиана йодурии у детей составляла от 57 мкг/л до 75 мкг/л). Через 40 дней после начала йодной профилактики с использованием йодказеина наблюдалось повышение йодурии от 115 мкг/л до 185 мкг/л (средняя медиана 143 мкг/л). Через 3 - 5 месяцев от начала профилактики наблюдалась нормальная йодная обеспеченность с медианой от 109 до 142 мкг/л (средняя медиана 125 мкг/л).

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность использования дополнительного источника йода в виде обогащенной сдобной выпечки и порционного пшеничного хлеба для профилактики йодной недостаточности у детей общеобразовательных учреждений.

Оценка динамики изменения функционального состояния щитовидной железы при нормализации йодной обеспеченности у детей

Изменения функционального состояния щитовидной железы при нормализации йодной обеспеченности были оценены у детей средней школы № 16 г. Калуги. Данные о нормализации их йодной обеспеченности на фоне йодной профилактики представлены выше. В таблице 4 представлены данные об изменении содержания в крови ТТГ и сТ4 в данной группе детей. Как видно, наблюдается достоверное повышение сT4 на момент завершения исследования.

Таблица 4. Содержание ТТГ и сТ4 у детей г. Калуги до и через 180 дней после профилактики йодной недостаточности с использованием йодказеина

Пол	TTГ	сT4
	Исходно	После	Исходно	После
М	2,33±0,11 (n=103)	3,17±0,19 (n=72)	13,68±0,24 (n=102)	18,12±0,58* (n=72)
Ж	2,42±0,12 (n=89)	(2,98±0,31) (n=67)	13,76±0,27 (n=90)	18,46±0,57* (n=67)

Примечание: * - р < 0,05

При этом отмечается исчезновение случаев повышенного содержания антител к тиреоглобулину и антителам к микросомальной фракции. Если до начала исследований у 59 (30,5%) детей из 193 имело место повышение титра антител к тиреоглобулину более 1/320, то на момент окончания наблюдения случаев превышения данного титра не наблюдалось. Повышенный титр к микросомальной фракции до начала исследований зарегистрирован у 18 (9,4%) детей, на момент завершения ни одного случая превышения титра антител более 160 не наблюдалось.

Таким образом, анализ функционального состояния щитовидной железы у детей г. Калуги, среди которых в течение 180 дней проводилась профилактика йодной недостаточности с использованием йодказеина, свидетельствует о выраженном положительном влиянии последнего на функциональное состояние щитовидной железы и на снижение аутоиммунной напряженности в отношении ткани щитовидной железы.

Динамика состояния здоровья при нормализации йодной обеспеченности детей

Обобщающими показателями здоровья детей являются группы здоровья и показатели физического развития. Проанализировано состояние здоровья детей по данным профилактических осмотров, выполненных в 1999 и 2000 годах во 2, 5, 7, 9 классах школ города Калуги и ОРЦ. Всего было осмотрено: детей 2-х классов - 3607 в 1999 году и 3235 - 2000 году; 5-х классов - 4556 в 1999 году и 4036 - 2000 году; 7-х классов - 4487 в 1999 году и 4725 - 2000 году; 9-х классов - 4377 в 1999 и 4734 - 2000 году. В ОРЦ было осмотрено 360 детей в 1999 году и 346 детей в 2000 году.

Анализ профилактических осмотров детей 2, 5, 7 и 9 классов г. Калуги за период 1999 - 2000 гг. показал, что наблюдается снижение числа детей, имеющих первую группу здоровья: среди детей 2 классов с 9,5% до 5,1%; 5 классов с 8,7% до 8,3%; 7 классов с 7,7% до 7,5%; 9 классов с 12,7% до 11,9%. Отмечается и уменьшение количества школьников, имеющих вторую группу здоровья: детей 2 классов на 1,3%; детей 5 классов на 5,1%; на 1,5% детей 9 классов и незначительно на 0,8%, числа детей со второй группой здоровья среди школьников 7 классов. Увеличилось количество детей, имеющих 3 группу здоровья, среди учащихся 2 классов с 26% до 31,7%; 5 классов с 22,3% до 27,7%; отмечается незначительное уменьшение количества детей 7 классов с данной группой здоровья с 31% до 30,2% и увеличение школьников 9 классов с 27,8% до 30%.

При оценке физического развития детей за данный период времени нами установлено, что низкое физическое развитие наблюдалось: среди детей 2 классов в 2% случаях; 5 классов - 1,7%; 7 классов - 2% и 9 классов - 1%. У 8% учащихся 2 классов выявлено физическое развитие ниже среднего; на 1,6% уменьшилась доля детей с физическим развитием ниже среднего у школьников 5 классов в сравнении с 2000 годом; также отмечается снижение числа учащихся 7 классов, имеющих физическое развитие ниже среднего на 2,9%, и более чем на 5,5% детей 9 классов соответственно. Доля детей с нормальным физическим развитием составила за данный период среди школьников 2 классов 67% -68%, 71% - 69% у детей 5 классов, 69% - 67% у школьников 7 классов и 75% - 71% у учащихся 9 классов. Отмечается увеличение доли детей с физическим развитием выше среднего: у школьников 5 классов - на 5%, у детей 7 и 9 классов - на 3% и снижение на 15% - у учащихся 2 классов. Уменьшилась доля детей с низкой массой тела: у школьников 2 и 5 классов - на 0,4% и 0,8%, а у учащихся 7 и 9 классов увеличилась на 2,2% и 1,1 %.

Оценка данных профилактических осмотров детей областного реабилитационного центра (ОРЦ) за период 1999 - 2000 годы свидетельствует об увеличении процента детей, имеющих первую и вторую группы здоровья на 1,8% и на 8,7%, и уменьшении процента детей с третьей группой здоровья на 10,6%. Данные физического развития школьников показали, что отмечается уменьшение доли детей с низким физическим развитием за период с 1999 - 2000 годы на 2%, с физическим развитием ниже среднего - на 0,8%, и дефицитом массы тела - на 4,7%. Доля детей с нормальным физическим развитием увеличилась на 8,3%.

Итак, оценка состояния здоровья школьников 2,5,7,9 классов образовательных школ г. Калуги за 1999 - 2000 годы, находящихся на свободном питании, показала, что за период наблюдения улучшения в состоянии здоровья детей не выявлено. В то же время, среди детей областного реабилитационного центра, получающих с целью профилактики дефицита йода хлеб, обогащенный йодказеином, отмечалась незначительная положительная динамика в виде увеличения доли детей на 1,8% первой группы, снижения на 10,6% числа школьников третьей группы здоровья, а также увеличения доли детей на 8,3% с нормальным физическим развитием и снижения числа учащихся с дефицитом массы тела на 4,7%.

Сочетанное использование органических соединений йода и селена в целях профилактики дефицита йода и селена

Исследование выполнено на базе муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская больница» г. Калуги и территориального медицинского объединения г. Жиздры. Нами в 2002 году были обследованы дети основной группы и группы сравнения с диффузным нетоксическим зобом исходно, через 2,5 и 5 месяцев.

Анализ показателей медианы йодурии у детей г. Калуги показал, что у них исходно имеет место йодная недостаточность легкой степени. Медиана йодурии составила у детей основной группы 54 мкг/дл, у детей группы сравнения - 53 мкг/дл.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что наблюдаемая тиреоидная патология, вероятнее всего, обусловлена йодным дефицитом.

По результатам ультразвукового, клинического обследования установлено, что основной тиреоидной патологией щитовидной железы у детей г. Калуги и г. Жиздры, включенных в основную группу, является эутиреоидный зоб, встречаемость которого составила 88% и 97% у девочек и мальчиков соответственно. Кроме того, у девочек диагностированы в 3% узловой зоб, в 13% - киста, в 7% - тиреоидит, а у мальчиков в 7% - узловой зоб, 5% - киста, в 2 % - тиреоидит. У детей группы сравнения основную тиреоидную патологию также составлял диффузный зоб, встречаемость которого составила 92% у мальчиков и 81% у девочек. В 8 % у девочек диагностированы узловой зоб, в 8 % киста и 3 % тиреоидит, а у мальчиков в 4% узловой зоб и тиреоидит.

Оценка результатов анализа ТТГ и с Т4, выполненного у детей основной группы и группы сравнения на 1 этапе исследования, свидетельствует о сохранении у них нормальной функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы (см. таблицу 5). Так, средний уровень ТТГ в крови у обследованных детей основной группы составил 1,91±0,12 мЕд/л, в группе сравнения - 1,96± 0,25 мЕд/л. Содержание СТ4 у детей основной группы составило 15,14±0,30 nмоль/л, в группе сравнения 15,51± 0,31 nмоль/л. Уровень ТГ в основной группе детей составил 29,46±3.79 nг/мл, в группе сравнения 25,87±8,50 nг/л (таблица 6).

Таблица 5. Содержания ТТГ и с Т4 в сыворотке крови у детей г. Калуги на этапах исследования, (М-m)

	Группа	Первый этап	Второй этап	Третий этап
ТТГ, мЕд/мл	Основная	1,91±0,12	1,86±0,12	1,51±0,09
	Сравнения	1,96±0,25	1,94±0,32	1,68±0,29
сТ4, nмоль/мл	Основная	15,14±0,30	14,00±0,29	15,60±0,39
	Сравнения	15,51±0,31	14,60±0,73	16,25±0,51

Таблица 6. Динамика содержания антител к щитовидной железе, тиреоглобулину и тиреоглобулина в сыворотке крови у детей г. Калуги на этапах исследования (М-m, медиана)

	Группа	Первый этап	Второй этап	Третий этап
АТ-ТГ, мЕ/мл	Основная	269,24±242,82 (Меd=12,70)	174,42±127,49 (Меd = 18.18)	113.44±94.37 (Меd = 11.06)
	Сравнения	622,38±510,09 (Меd=13,85)	117,06±71,97 (Меd=12,50)	131,11±77,34 (Меd=17,13)
АТ-ТПО, мЕ/мл	Основная	59,23±41,56 (Меd=1,30)	24,77±7,88 (Меd=12,50)	140,12±95,99 (Меd=1,34)
	Сравнения	77,18±46,21 (Меd=1,04)	249,03±149,75 (Меd=14,00)	246,04±226,36 (Меd=0,83,30)
ТГ, нг/мл	Основная	29,46± 3,79	21,38±2,52
	Сравнения	25,87±8,50	14,32±5,78

В то же время результаты исследования содержания в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) и антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) свидетельствуют о наличии у части из обследованных аутоиммунного процесса к ткани щитовидной железы. Так, в основной группе детей содержание АТ-ТГ превышает верхнюю границу нормы у 7 человек (13,2%), а АТ-ТПО - у 8 человек (15%). В группе сравнения наблюдается аналогичная картина: повышенное содержание АТ-ТГ у 3 детей (16,7%), а к АТ-ТПО - у 5 человек (27,8%). Среднее значение содержания АТ-ТГ у обследованных детей основной группы составило 269,24±242,82 мЕ/мл (Med=12.70), а группы сравнения 622,38±510,09 мЕ/мл (Med=13,85). Показатели титра AT-ТПО в основной группе - 59,23±41,56 мЕ/мл (Med = 1,30), в группе сравнения- 77,18±46,21 мЕ/мл (Med = 1,04) представлены в таблице 7.

Таблица 7. Число случаев повышенного содержания титра антител в крови у детей на этапах исследования (г. Калуга)

	Группа	Первый этап	Второй этап	Третий этап
АТ- ТГ мЕ/мл (> 50)	Основная	7 (13,2%)	10 (23,8%)	4 (8,9%)
	сравнения	3 (16,7%)	3 (25,0%)	3 (27,3%)
АТ-ТПО мЕ/мл (> 20)	Основная	8 (15%)	6 (14,3%)	4 (9,3%)
	сравнения	5 (27,8%)	3 (25,0%)	2 (18,2%)

Как указывалось выше, дети основной группы получали «Йод - актив» 100 мкг (2 таблетки в день) и «Селен - актив» 50 мкг (1 таблетка в день). Дети группы сравнения получали йодсодержащие препараты - «Йодомарин» - соответственно возрасту.

Для оценки эффективности используемых соединений йода для профилактики йодного дефицита в сформированных группах контролировали йодурию через 2,5 и 5 месяцев с момента начала приема препаратов. Через 5 месяцев от начала профилактики медиана йодурии у детей основной группы составила 103 мкг/дл, в группе сравнения - 104 мкг/дл, что свидетельствует о нормализации йодной обеспеченности.

Таким образом, изучение эффекта 5 - месячного применения «Йод - актив» у детей основной группы и применения «Йодомарин» у детей группы сравнения г. Калуги свидетельствует о равной степени эффективности препаратов для ликвидации йодной недостаточности.

У детей на фоне приема «Йод-актив» и «Селен-актив» отмечается положительная динамика со стороны тиреоидной системы. Наблюдается уменьшение размеров щитовидной железы, улучшение ее структуры. Через 5 месяцев после приема препарата нормализуются размеры щитовидной железы у детей основной группы: у девочек - в 66%, у мальчиков - в 73% исчезает тиреоидит, в 4% случаев определяется у девочек и у мальчиков киста, в 3% случаев - узловой зоб у девочек и в 2% случаев - у мальчиков. Показатели ТТГ и сТ 4 у детей данной группы существенным образом не изменились. Однако отмечается снижение случаев превышения нормальных значений содержания в сыворотке крови АТ-ТГ до 8,9% человек и АТ-ТПО до 9,3% человек.

Динамика морфо-функционального состояния щитовидной железы у детей группы сравнения, принимавших «Йодомарин» с профилактической целью, менее выражена. К концу 5 месяца профилактики нормализация размеров щитовидной железы наблюдается в меньшей степени и у меньшего процента обследованных, чем у детей основной группы, уменьшаются структурные изменения ткани щитовидной железы. Практически не меняется процент обследованных детей с повышенным содержанием в сыворотке крови АТ-ТГ и АТ-ТПО.

Результаты проведенного наблюдения за детьми г. Жиздры, получающие программу профилактики йодного дефицита на основе использования «Йод-актив» и «Селен-актив», также свидетельствуют об эффективности последней.

Установлено, что наблюдается выраженная динамика у детей в виде нормализации размеров щитовидной железы: у девочек - в 67% случаев, а у мальчиков - в 73%. На момент завершения исследования у наблюдаемых детей уменьшилась встречаемость узловых образований с 8% до 2% у мальчиков кроме того, перестали определяться кисты и тиреоидит как у мальчиков, так и у девочек.

Таким образом, положительная динамика показателей тиреоидного объема на «Йод-актив» и «Селен-актив» позволяет сделать вывод о положительном эффекте проводимой программы профилактики у детей.

Анализ содержания ТТГ и с Т4 выявил статистически значимое снижение показателя ТТГ в сыворотке крови обследуемых детей с 1,93 ± 0,14 мЕ/мл до 1,23 ± 0,07 мЕд/мл (р<0,05). В тоже время содержание в крови обследуемых сТ4 существенным образом не изменилось: исходное содержание 17,28 ± 0,25 нмоль/мл, через 5 месяцев с момента старта «Йод-актив» и «Селен-актив» - 17,07 ± 0,35 нмоль/мл.

Итак, изучение тиреоидного статуса пациентов на фоне реабилитации «Йод-актив» и «Селен-актив» выявило достоверное улучшение функциональной активности щитовидной железы у детей с тиреоидной патологией.

Анализ показателей антитиреоидного аутоиммунитета у детей свидетельствует о положительной динамике изменений содержания в сыворотке крови АТ-ТГ и АТ-ТПО. Если на первом этапе исследования увеличенное содержание АТ-ТГ наблюдалось у 7 человек, то на момент завершения исследования - только у 4, повышение АТ-ТПО наблюдалось первоначально у 6 пациентов, к моменту завершения исследования - у 3.

Результаты, полученные при исследовании, выполненном в г. Жиздре, очень интересны в следующем отношении. Как свидетельствуют результаты исследования, пятимесячное сочетанное применение «Йод-актив» и «Селен-актив» приводит к выраженной положительной динамике со стороны тиреоидной патологии, традиционно связанной с йодным дефицитом. И это наблюдается в условиях, когда применяемая доза йода не позволяет полностью ликвидировать йодную недостаточность, но переводит недостаток йода в легкую степень. И на фоне, казалось бы, йодной недостаточности легкой степени мы наблюдаем выраженную положительную динамику со стороны щитовидной железы.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что положительная динамика со стороны щитовидной железы получена на фоне более чем умеренного повышения йодной обеспеченности. Это может быть следствием того, что исходный йодный дефицит у обследованных детей был более выражен, чем у обследуемых детей г. Калуги и находился на уровне средней степени тяжести, даже ближе к тяжелой - 23 мкг/дл. К моменту завершения исследования медиана йодурии увеличилась до 62 мкг/дл, то есть стала соответствовать легкой степени тяжести. Сопоставление степени изменения медианы йодурии детей г. Калуги, получающих профилактику на основе «Йод-актив» и «Селен-актив», и у детей г. Жиздры показывает, что в абсолютном значении изменение медианы йодурии в рассматриваемых группах сопоставимо: увеличение медианы йодурии у пациентов г. Калуги составило 49 мкг/дл, у пациентов г. Жиздры - 39 мкг/дл. Но дети г. Калуги находились в условиях легкой степени йодной недостаточности, и ежедневная доза 100 мкг йода (2 таблетки «Йод-актив») была им достаточна. В то же время для детей, проживающих в условиях практически тяжелой степени йодной недостаточности, та же самая доза 100 мкг йода в сутки мала для нормализации йодной обеспеченности.

Полученные результаты позволяют обосновано предположить, что наблюдаемая положительная динамика является проявлением нормализации селенового метаболизма у обследованных детей.



ВЫВОДЫ

1. У детей «чистых» и «загрязненных» радионуклидами территорий имеет место наличие стойкого йодного дефицита средней и легкой степени тяжести (медиана йодурии от 47,0 мкг/л до 65,8 мкг/л), обусловленного низким содержанием йода в природной среде (< 0,0001 мг/дм 3 при норме 0,5мг/дм3).Установлено низкое содержание селена - менее 0,1 мг/дм3 при норме 0,5 мг/дм3 в окружающей среде исследуемых районов.

2. У детей Калужской области в структуре заболеваемости, патология эндокринной системы (МКБ-Х E00-E90) занимала 9, 10 ранговые места за период 1999-2003 годы. Отмечен рост эндокринной патологии у детей за исследуемый период наблюдения: на 41% в «чистом» регионе, и на 52% в «загрязненном» радионуклидами регионе. В структуре эндокринопатий детей 59% - 47% составили заболевания щитовидной железы, из них эутиреоидный зоб 91% - 87%, узловой зоб 3% - 5%, тиреотоксикоз 0,4% - 0,4%, тиреоидит 6% - 8% за 1999 - 2003 годы соответственно. Среди обследованных детей, проживающих на территории с легкой и средней степенью йодной недостаточности, встречаемость эутиреоидного зоба составила у девочек 32,5%, а у мальчиков - 39,5%.

3. Разработанная программа профилактики и реабилитации детей с йододефицитными заболеваниями, проживающих в регионах с йодной и селеновой недостаточностью, а также подвергшихся радиоактивному загрязнению, позволяет патогенетически воздействовать на патологические процессы, обусловливающие заболевания щитовидной железы, и приводить к нормализации ее морфофункционального состояния.

4. Использование хлебобулочных продуктов, обогащенных йодказеином, в качестве дополнительного источника йода при проведении профилактических мероприятий по устранению йодного дефицита позволяет устранить дефицит йода в течение всего периода их употребления. Эффективность применения хлебобулочных изделий, обогащенных йодказеином, заключается в повышении показателя медианы йодурии уже на 30 - 40 сутки как в «чистых» с 54 мкг/л до 157 мкг/л, так и в «загрязненных» регионах с 57 мкг/л до 115 мкг/л.

5. В результате нормализации йодной обеспеченности детей к концу исследования наблюдается улучшение их состояния здоровья и физического развития, что проявляется в увеличении доли детей с нормальным физическим развитием на 8,3%, а также в снижении на 10,6% числа детей третьей группы здоровья и в снижении доли школьников с дефицитом массы тела на 4,7%.

6. Сочетанное использование органических соединений йода и селена («Йод-актив» и «Селен-актив») для индивидуальной профилактики их дефицита у детей с диффузным эутиреоидным зобом позволило достигнуть высокой реабилитации в отношении данной патологии. Через 5 месяцев от начала сочетанной профилактики у 73% мальчиков и 66% девочек наблюдалась нормализация размеров щитовидной железы и уменьшение узлообразования на 4% у мальчиков.

Практические рекомендации

1. В качестве средства массовой йодной профилактики в регионах с дефицитом йода целесообразно употребление хлебопродуктов, обогащенных органическим йодом в дополнение к использованию йодированной поваренной соли.

2. В образовательных учреждениях для групповой профилактики йодного дефицита в качестве средства профилактики с одинаковым эффектом могут применяться как препараты неорганического, так и органического йода.

3. С целью групповой и индивидуальной профилактики дефицита йода и селена в «чистых» и «загрязненных» радионуклидами регионах в результате аварии на ЧАЭС можно рекомендовать для практического здравоохранения программы профилактики данных микронутриентов, включающие применение как неорганических, так и органических соединений йода и селена.

4. Для полноценной и индивидуальной реабилитации детей с йододефицитными заболеваниями следует использовать органические препараты «Йода - актив» в дозе 100 мкг в сутки и селена «Селен - актив» 50 мкг в сутки утром во время еды под контролем УЗИ щитовидной железы, определения гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и антител к щитовидной железе в крови.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаев В.А., Боровикова М.П., Матвеенко Е.Г.,Темникова Е.И., Ширяева Л.В. Оценка частоты выявления заболеваний щитовидной железы и состояния общего развития у детей и подростков различных регионов Калужской области по данным медицинского осмотра за 1999г. -// В Сб.: Материалы научно - практической конференции «Наследие Чернобыля», - г. Калуга, Обнинск , 2001, с. 157-158.

2. Исаев В.А., Матвеенко Е.Г., Боровикова М.П., Темникова Е.И., Ширяева Л.В. Зобная эндемия: ситуация, проблемы и пути решения в Калужской области // В сб.: Итоговые материалы Международной научной конференции Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ. Тверь, 2003, с. 154-155.

3. Фадеев А.А., Шахтарин В.В., Боровикова М.П., Ширяева Л.В., Омарасхабов Н.О. Исследование сочетанного применения органических препаратов йода и селена для нормализации функционального состояния щитовидной железы у детей Калужской области. // Труды регионального конкурса научных проектов в области гуманитарных наук, Калуга, 2003, с. 594 - 619.

4. Шахтарин В.В., Фадеев А.А., Боровикова М.П., Ширяева Л.В. Комплексная профилактика йодной и селеновой недостаточности для нормализации морфофункционального состояния щитовидной железы. Итоговые материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йододефицитных регионах России и стран СНГ». Тверь, 2004, с. 183-189.

5. Ширяева Л.В., Боровикова М.П., Фадеев А.А., Кондратьев Ю.А. Оценка эффективности использования пищевой добавки йодказеин для профилактики йодного дефицита. // В сб.: Материалы IХ Всероссийской научно-практической конференции - Образование в России: Медико-психологический аспект - Калуга, 2004, с. 224-225.

6. Ширяева Л.В., Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Боровикова М.П., Омарасхабов Н.О. и др. Эффективность сочетанного применения органических препаратов йода и селена для реабилитации больных с эутиреоидным зобом. // В сб.: Итоговые материалы научно практической конференции Наследие Чернобыля 20 лет спустя - Калуга, 20 апреля 2006г, с. 104-108.

Размещено на Allbest.ru