Клиническое значение эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клиническое значение эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите

Сивцева Елена Михайловна

Москва - 2013

Список сокращений

ET-1 эндотелин-1

NO оксид азота

NT-proCN P натрийуретический пропептид С-типа

PAI-1 ингибитор тканевого активатора плазминогена

tPA тканевой активатор плазминогена

Работа выполнена в ФГБУ "Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Кириллов Владимир Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России, кафедра педиатрии, профессор

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, кафедра педиатрии, заведующая

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России (125412, город Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вопрос о механизмах прогрессирования хронических заболеваний почек является одним из центральных в современной нефрологии. Скорость развития нефросклероза как исхода любой морфологической формы хронического гломерулонефрита значительно варьирует в зависимости, как от морфологии заболевания, так и наличия и выраженности факторов прогрессирования (Малкоч А.В. и соавт., 2008). почка нефрология пристеночный

Исследования, проведенные во всем мире за последние 10 лет, выявили, что у больных хроническим гломерулонефритом признаки нарушения пристеночных эффектов сосудистого эндотелия коррелируют со степенью активности и тяжестью заболевания (Маргиева Т.В. и соавт., 2009, Смыр К.В., 2009, Wu-Wong J.R., 2008). Обнаруженные изменения оказались наиболее выражены у больных с прогрессирующими формами хронического гломерулонефрита (с нефротическим синдромом и почечной недостаточностью).

В настоящее время большой интерес вызывает изучение состояния эндотелия, с учетом широкого спектра выполняемых им физиологически значимых функций. По мере накопления экспериментальных и клинических данных оценка роли эндотелия при заболеваниях почек существенно меняется (Jacobson S.H. et al., 2002, Jolanta M., 2010, Schmidt R.J. et al., 2000, Zoccali С., 2006). Сформировалось представление об эндотелиальной дисфункции, под которой понимают дисбаланс факторов, обеспечивающих антикоагулянтный, вазодилатирующий, ангиопротективный баланс (простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелиальный гиперполяризующий фактор, натрийуретический пептид С-типа и др.), с одной стороны, и прокоагулянтный, протромботический, вазоконстрикторный потенциал (фактор Виллебранда, тканевый тромбопластин, ингибитор тканевого активатора плазминогена, эндотелин-1 и др.), с другой стороны (Бувальцев В.И., 2001, Затейщиков Д.А. и соавт., 2000, Davignon J. et al, 2004, Eddy A. et al., 2006).

В литературе недостаточно освещены данные по содержанию этих маркеров в крови и моче у детей при разной степени активности нефротического синдрома и на разных стадиях прогрессирования первичного гломерулонефрита. Данные о роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе и прогрессировании гломерулонефрита, формировании гломерулосклероза при стероидрезистентном нефротическом синдроме противоречивы (Banaszak B. et al, 2012, Dubey N.K., et al., 2001, Shouman M. et al., 2009).

Важным клиническим аспектом эндотелиальной дисфункции является ее связь с органными поражениями при хроническом гломерулонефрите. Наличие этих нарушений у пациентов с хроническим гломерулонефритом одновременно может быть прогностическим фактором развития сердечно-сосудистой патологии, что обуславливает необходимость раннего выявления дисфункции эндотелия (Волгина Г.В. и соавт., 2000, Heitzer T. et al., 2001, Perticone F. et al., 2001, Schachinger V. et al., 2000). До сих пор не выявлено четкой корреляции между частотой развития сердечно-сосудистой патологии и течением хронического гломерулонефрита через призму маркеров эндотелиальной дисфункции (John S. et al., 2000, Versari D. et al., 2009, Moody W.E. et al., 2012).

Таким образом, изучение наиболее значимых маркеров эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом позволит определить их клиническое значение в прогрессировании стероидрезистентного нефротического синдрома у детей и формировании кардиоваскулярной патологии, что обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Определение клинического значения показателей эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите для выявления маркеров неблагоприятного течения стероидрезистентного нефротического синдрома и факторов риска формирования патологии сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязь показателей эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, тканевого активатора плазминогена, ингибитора тканевого активатора плазминогена, натрийуретического пропептида С-типа в крови, оксида азота в крови и моче) с активностью гломерулонефрита, степенью гиперкоагуляции и функциональным состоянием почек.

2. Определить выраженность эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом в зависимости от чувствительности к глюкокортикостероидам.

3. Установить связь маркеров эндотелиальной дисфункции с артериальной гипертензией, характером ремоделирования миокарда левого желудочка у детей с нефротическим синдромом.

4. Определить клиническое значение поток-зависимой вазодилатации и ее связь с маркерами эндотелиальной дисфункции у детей со стероидрезистентным и стероидчувствительным нефротическим синдромом.

Научная новизна

Доказано, что у детей с нефротическим синдромом выявляется эндотелиальная дисфункция, что проявляется в виде снижения уровня натрийуретического пропептида С-типа, повышения уровней эндотелина-1, антигена и активности тканевого активатора плазминогена и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 в плазме.

Степень выраженности эндотелиальной дисфункции выше у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, чем при стероидчувствительном нефротическом синдроме, что проявляется более высоким уровнем натрийуретического пропептида С-типа, антигена тканевого активатора плазминогена, оксида азота в плазме и более низким уровнем экскреции оксида азота с мочой.

Установлено, что в ремиссии нефротического синдрома сохраняются повышенные уровни эндотелина-1, антигена и активности тканевого активатора плазминогена в плазме, свидетельствуя о сохранении дисфункции эндотелия.

Доказано, что для стероидрезистентного нефротического синдрома характерно нарушение поток-зависимой вазодилатации в виде вазоконстрикции или недостаточной вазодилатации плечевой артерии в ответ на "напряжение сдвига", что указывает на наличие у этих больных выраженной эндотелиальной дисфункции в отличие от пациентов со стероидчувствительным нефротическим синдромом, у большинства из которых отмечена нормальная вазодилатация плечевой артерии. Вазоконстрикция или недостаточная вазодилатация плечевой артерии в ответ на "напряжение сдвига" ассоциируется с повышенным плазменным уровнем эндотелина-1.

Установлено, что активность ингибитора тканевого активатора плазминогена в плазме зависит от активности нефротического синдрома.

Показано, что такие маркеры эндотелиальной дисфункции как тканевой активатор плазминогена и его ингибитор (антиген) значительно повышены в плазме у детей с нефротическим синдромом и не нормализуются при выходе детей в ремиссию, что обосновывает более длительную коррекцию гиперкоагуляции.

У детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом определяется повышенная активность тканевого активатора плазминогена в плазме, что свидетельствует о компенсированности фибринолитической способности крови, в отличие от детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом.

Выявлены маркеры прогрессирующего течения стероидрезистентного нефротического синдрома в виде повышенного уровня натрийуретического пропептида С-типа в плазме и сниженного выведения оксида азота с мочой.

Определено, что у детей с нефротическим синдромом, независимо от его клинической формы, ремоделирование миокарда левого желудочка развивается при наличии длительной стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течение суток и высокого уровня эндотелина-1 в плазме.

Практическая значимость

Установлена возможность прогнозирования неблагоприятного течения стероидрезистентного нефротического синдрома у детей при выявлении высокого уровня натрийуретического пропептида С-типа в плазме крови и низкого уровня оксида азота в моче.

Обоснована более длительная коррекция фибринолитических нарушений у детей в ремиссии нефротического синдрома при повышенных уровнях тканевого активатора плазминогена и его ингибитора в плазме крови.

Показана целесообразность определения активности тканевого активатора плазминогена в плазме крови у детей с нефротическим синдромом, высокие значения которой указывают на сохранную фибринолитическую способность крови и благоприятный прогноз.

У детей в ремиссии нефротического синдрома обосновано исследование эндотелина-1, антигена и активности тканевого активатора плазминогена в плазме крови для выявления сохраняющейся дисфункции эндотелия.

Показано, что дети с нефротическим синдромом и длительной, плохо корригируемой стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией в течение суток в сочетании с нарушениями циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" или "night-peakers" и высоким уровнем эндотелина-1 в плазме крови имеют высокий риск развития ремоделирования миокарда левого желудочка.

Показана целесообразность проведения пробы с поток-зависимой вазодилатацией у детей с нефротическим синдромом, для выявления степени эндотелиальной дисфункции. Вазоконстрикция или недостаточная вазодилатация плечевой артерии свидетельствуют о неблагоприятном течении нефротического синдрома и характерны для стероидрезистентного его варианта.

Апробация результатов исследования

Материалы работы доложены и обсуждены на X Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011 г.), на методическом совещании отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России (Москва, 2011, 2012 гг.).

Внедрение результатов исследования

Решение поставленных задач осуществлялось в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Длин В.В.) ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России (директор ? доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А.Д.).

Результаты работы внедрены в клиническую практику работы отделения наследственных и приобретенных болезней почек ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики наблюдаемых больных и описания объема и методов исследования, 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 100 таблицами и 20 рисунками. Указатель литературы содержит 191 работу, включая 38 отечественных и 153 иностранных источника.

Содержание работы

Клиническая характеристика обследованных больных

Работа проведена на основе комплексного изучения клинико-лабораторного материала детей, находившихся в 2009-2012 гг. на обследовании и лечении в отделении наследственных и приобретенных болезней почек (руководитель - д.м.н., проф. Длин В.В.) ФГБУ "МНИИ педиатрии и детской хирургии" Минздрава России.

В исследование был включен 81 ребенок с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите в возрасте от 2 до 18 лет. Контрольную группу составили 18 практически здоровых детей без патологии органов мочевой системы для определения референсных значений натрийуретического пропептида С-типа (NT-proCNP), антигена и активности тканевого активатора плазминогена (tPA) и антигена и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1). Контрольная группа для определения референсных значений эндотелина-1 (ET-1) в плазме и оксида азота (NO) в плазме и моче состояла из 16 человек. Объединенная группа детей с нефротическим синдромом и контрольная группа по полу и возрасту не различались.

Для выявления характера эндотелиальной дисфункции у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом было обследовано 34 ребенка (основная группа). Для сравнения была взята группа детей (47 пациентов) со стероидчувствительным нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите (группа сравнения).

Группы достоверно отличались по возрасту детей. В группе со стероидрезистентным нефротическим синдромом преобладали дети более старшего возраста (средний возраст 12,79±0,55 лет) по сравнению с группой детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом (средний возраст 7,96±0,64 года) (р < 0,0001) и детьми из контрольной группы (p <0,0002).

По степени активности нефротического синдрома дети распределялись согласно модифицированной классификации активности (Ehrich J.H.H., Drukker A. 2000):

* ремиссия определялась как наличие протеинурии ? 96 мг/м 2/24ч и уровня альбумина сыворотки ? 25 г/л (29 детей);

* активность 1 степени - протеинурия ? 960 мг/м 2/24ч, но более 96 мг/м 2/24ч при нормальном уровне альбумина сыворотки (? 25 г/л) (24 ребенка);

* активность 2 степени - наличие протеинурии нефротического уровня (более 960 мг/м 2/24ч) при нормальном значении альбумина сыворотки крови (? 25 г/л) (19 детей);

* активность 3 степени - отеки, гипоальбуминемия менее 25 г/л, протеинурия более 960 мг/м 2/24ч (9 детей).

С целью достижения репрезентативности выборки дети со 2 и 3 степенями активности нефротического синдрома были объединены в подгруппу детей с высокой активностью нефротического синдрома

В работе использовалась классификация гломерулонефрита Сперанского Г.Н. и соавт. (1966), с дополнениями Игнатовой М.С. и Вельтищева Ю.Е. (1989).

Для оценки динамики прогрессирования были отобраны 29 пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом с катамнестическим наблюдением в течение не менее 18 месяцев. 5 детей с продолжительностью заболевания менее 18 месяцев не были включены в исследование по оценке скорости прогрессирования гломерулонефрита.

Дети основной группы были разделены в зависимости от скорости прогрессирования гломерулонефрита на 2 подгруппы: в 1 подгруппу с прогрессирующим течением гломерулонефрита были отнесены пациенты со скоростью снижения клубочковой фильтрации ?15 мл/год за исключением тех детей, чье снижение скорости клубочковой фильтрации совпало по времени с назначением в терапии препаратов циклоспорина или такролимуса (получение препаратов в течение менее 6 месяцев); во 2 подгруппу с медленнопрогрессирующим гломерулонефритом относились пациенты со скоростью снижения клубочковой фильтрации менее 15 мл/год.

Объем и методы исследования

У всех обследованных детей уточнялись генеалогический анамнез, наследственная отягощенность по заболеваниям почек и сердечно-сосудистой патологии, особенности течения беременности и родов у матери, анамнез настоящего заболевания. Учитывались сроки манифестации и начальные симптомы почечной патологии, а также данные о перенесенных заболеваниях и их связь с дебютом гломерулонефрита, эффективность предшествующего лечения.

При клиническом обследовании внимание уделялось жалобам больного, выраженности симптомов интоксикации, отечного синдрома и артериальной гипертензии. Оценивалось физическое развитие ребенка, наличие отеков, асцита, гепатомегалии, определялось число малых аномалий развития. Учитывались данные консультаций оториноларинголога, окулиста.

В комплекс обязательных лабораторных исследований входили повторные клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, количественные анализы мочи (по Нечипоренко), определялась суточная экскреция белка с мочой. Проводился биохимический анализ крови, который включал в себя определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов, мочевины, креатинина и электролитов (калия, натрия, кальция, неорганического фосфора).

Функциональное состояние почек оценивалось по следующим показателям: клиренсу эндогенного креатинина с пересчетом на стандартную величину поверхности тела ребенка, экскреции аммиака и титруемых кислот с мочой методом ацидометрического титрования, рН мочи, удельного веса в пробе Зимницкого и в концентрационной пробе. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Шварца (скорость клубочковой фильтрации = рост (см)/креатинин плазмы (ммоль/л) x коэффициент, равный 48,4 у девочек и мальчиков до 13 лет и 61,6 - у мальчиков старше 13 лет). Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. лабораторией - Акопова Т.В.).

Для проведения сравнительного анализа использовались нормы биохимических показателей крови и мочи, представленные в руководстве для врачей М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищева (1989).

Клиническое функциональное обследование включало повторные разовые измерения артериального давления методом Короткова. Всем детям с нефротическим синдромом было проведено суточное мониторирование артериального давления на аппаратах: ABPM ("Медитек", Венгрия) и BPlab ("Петр Телегин", Россия). По данным суточного мониторирования артериального давления, определялись средние значения артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса. Должные средние значения артериального давления у детей и подростков по данным суточного мониторирования артериального давления в зависимости от роста, пола и возраста взяты из таблиц, разработанных Soergel M.S. et al. (1997).

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости. Исследования проводились в отделении ультразвуковых методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - к.м.н. Осипова Э.К.).

Нефробиопсия была проведена 45 детям (q=0,56), из которых 33 ребенка были со стероидрезистентным нефротическим синдромом, а 12 ? со стероидчувствительным нефротическим синдромом. Исследование нефробиоптатов включало в себя: световую микроскопию (срезы окрашивались гематоксилином и эозином, проводилась ШИК-реакция, окраска по Ван-Гизону); иммунофлюоресцентное исследование (Ig A, M, G и комплемент); электронную микроскопию. Исследования проводились в НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (зав. лабораторией - проф. Сухоруков В.С.).

Специальные методы исследования

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось в отделении функциональных методов исследования МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - Мастеркова Т.Т.) к.м.н. Тутельманом К.М. на аппарате Acuson Sequoila 512 (Siemens, Германия) по стандартной методике.

Определение поток-зависимой вазодилатации плечевой артерии проводилось в отделении патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии и детской хирургии (зав. отделением - проф. Леонтьева И.В.) врачом Довганем М.И. на ультразвуковом аппарате GE Medical Systems Vivid 4 ("Hewlett Packard", США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц по методике Celermajer D.S. et al. (1992).

Определение показателей маркеров эндотелиальной дисфункции в плазме и моче проводилось в НИЛ общей патологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (зав. лабораторией - проф. Сухоруков В.С.) с.н.с., к.б.н. Воздвиженской Е.С.:

· определение показателей NT-proCNP в плазме проводилось иммуноферментным методом с помощью набора реактивов "Biomedica" (Австрия);

· содержание ET-1 в плазме определяли методом иммуноферментного анализа, используя наборы фирмы "Biomedica" (Австрия);

· определение антигена и активности tPA и PAI-1 в плазме определяли иммуноферментным методом реактивами фирмы "Technoclone" (Австрия);

· о содержании NO в плазме крови и моче судили по уровню его стабильных метаболитов NO2- и NO3-, исследование проводилось в микропланшетном формате с помощью реактивов "BCM Diagnostics" (США) (детекция - 540 нм).

Исследования иммуноферментным методом проводились на лабораторном счетчике Wallac 1420 Multilabel Counter (Victor 2) (Финляндия).

Референсные значения изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Референсные значения исследуемых маркеров эндотелиальной дисфункции

Значения	NT-proCNP, пмоль/л	ET1, пмоль/л	tPA, нг/мл	tPA, Ед/мл	PAI-1, нг/мл	PAI-1, Ед/мл	NO в плазме, мкмоль/л	NO в моче, мкмоль/л
M±m	10,21±0,46	0,65±0,19	1,37±0,23	0,01±0,003	40,87±4,86	12,5±3,8	11,62±0,95	180,98±5,96
Верхняя граница*	14,09	1,02	3,29	0,03	82,09	45,7	19,2	228,68
Нижняя граница**	6,33	0,14	0	0	0	0	4,04	136,28

* За верхнюю границу референсных значений принято значение, равное M+2SD, где SD - стандартное отклонение

** За нижнюю границу референсных значений принято значение, равное M-2SD, где SD - стандартное отклонение

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Excel 7,0 с использованием пакета программ STATISTICA 8.0 (StatSoft, Inc., США). Проверка нормальности распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При отличном от нормального распределении признаков использовались непараметрические статистические методы. Значимость различий для количественных данных между группами оценивалась с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Результаты представлены в виде M±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка среднего. Различия считались достоверными при p<0,05. Корреляционная связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждения

1. Определение показателей эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите

Средняя продолжительность заболевания у детей с нефротическим синдромом на момент включения в исследование составила 48,17±4,5 мес. Достоверной разницы в продолжительности заболевания между основной группой и группой сравнения не было. Среди обследованных детей преобладали мальчики (0,58).

У 2/3 исследуемых детей (0,65) наследственность была отягощена по заболеваниям почек, у трети - по артериальной гипертензии. В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом в семейном анамнезе чаще встречалась отягощенность по заболеваниям почек (р=0,035).

Неблагоприятное течение беременности определялось более чем у половины (0,56) матерей детей с нефротическим синдромом. Среди вероятных провоцирующих факторов развития нефротического синдрома на первом месте была острая респираторная вирусная инфекция, на втором месте нефротический синдром выявлялся случайно на фоне полного здоровья, затем по частоте были - ангина и переохлаждение. Достоверной разницы в частоте провоцирующих факторов между двумя исследуемыми группами не было. Среди детей основной группы у преобладающего большинства детей гломерулонефрит был выявлен в возрасте старше 7 лет. У детей группы сравнения - в возрасте до 7 лет.

В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом преобладали дети с высокой активностью нефротического синдрома (q=0,59 - с высокой активностью нефротического синдрома, q=0,26 - с активностью 1 степени, q=0,15 - в ремиссии) по сравнению с детьми со стероидчувствительным нефротическим синдромом (q=0,17 - с высокой активностью нефротического синдрома, q=0,32 - с активностью 1 степени, q=0,51 - в ремиссии).

В обеих группах чаще всего встречались нарушения функции почек по тубулярному типу в виде снижения концентрационной функции и ацидоаммониогенеза (парциальные нарушения 1 степени: q=0,7 у детей основной группы; q=0,73 у детей группы сравнения). Среди детей основной группы чаще встречались дети с комбинированными нарушениями канальцевых функций и фильтрации (парциальные нарушения 2а степени: q=0,21 у детей основной группы против q=0,06 у детей группы сравнения). Парциальные нарушения 2б степени и терминальная почечная недостаточность встречались только в основной группе (q=0,03 и q=0,06, соответственно). В группе сравнения достоверно чаще встречались дети с нормальной функцией (q=0,21) почек по сравнению с основной группой, где таких детей не было (р=0,006).

По данным обследования нефробиоптатов, среди детей основной группы преобладали пациенты с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и мезангиопролиферативным гломерулонефритом (q=0,43 и q=0,27, соответственно), реже выявлялся мембранопролиферативный гломерулонефрит (q=0,21), минимальные изменения (q=0,06) и эндокапилллярный гломерулонефрит (q=0,03). В группе сравнения преобладали дети с мезангиопролиферативным гломерулонефритом (q=0,5) и минимальными изменениями (q=0,42), реже выявлялся фокально-сегментарный гломерулосклероз (q=0,08).

Не выявлено достоверных различий между пациентами с прогрессирующим и медленнопрогрессирующим течением стероидрезистентного нефротического синдрома по половому составу, возрасту дебюта заболевания, продолжительности болезни, средней скорости клубочковой фильтрации, возрасту на момент включения в исследование, частоте встречаемости различных морфологических вариантов гломерулонефрита (р>0,05).

По сравнению с практически здоровыми детьми у пациентов с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите были достоверно более низкие уровни NT-proCNP (p=0,004), повышенные уровни ET-1 (p=0,000006), антигена (p=0,000001) и активности tPA (p=0,0006) и активности PAI-1 (p=0,02) в плазме крови.

Установлена достоверная положительная корреляционная связь уровня активности PAI-1 в плазме с активностью нефротического синдрома (r=0,3, p=0,006). Уровень активности PAI-1 в плазме у детей с высокой степенью активности нефротического синдрома был достоверно выше, чем в ремиссии нефротического синдрома (p=0,008) (рис. 1).

Рисунок 1. Средний уровень активности PAI-1 у детей в зависимости от активности нефротического синдрома

Частота повышенного уровня активности PAI-1 в плазме увеличивалась по мере увеличения активности нефротического синдрома: при высокой активности нефротического синдрома более чем в 2 раза по сравнению с 1 степенью активности нефротического синдрома и в 6 раз чаще по сравнению с ремиссией.

Была выявлена слабой силы положительная корреляционная связь между активностью PAI-1 в плазме, с одной стороны, и уровнем протеинурии (мг/м 2/24ч) (r=0,32, p=0,004), уровнем холестерина сыворотки (r=0,46, p=0,00002) и уровнем триглицеридов сыворотки (r=0,26, p=0,02), с другой стороны, а с уровнем альбумина крови определялась cлабая отрицательная связь (r= -0,25, p=0,03),

У детей с нефротическим синдромом, имеющих гиперкоагуляцию по данным коагулограммы, выявлялись нарушения в фибринолитической системе в виде значительного повышения уровней антигена и активности tPA и уровня активности PAI-1. Повышение уровня антигена tPA (p=0,000001 c группой контроля) часто сопровождалось повышением его активности в плазме крови (р=0,0006 c группой контроля), что указывало на активацию гиперкоагуляции у детей с нефротическим синдромом, и компенсаторном увеличении уровня данных маркеров у детей. Частота встречаемости повышенного уровня активности tPA также была высокой (q=0,67), несмотря на депрессию системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови, имеющей место при первичном гломерулонефрите с нефротическим синдромом (Наточина Н.Ю., 1999; Мовчан Е.А., 2008). По мнению Yoshida Y. et al. (2001), повышенный уровень активности tPA, свидетельствует о компенсаторном усилении фибринолитических свойств крови в условиях гиперкоагуляции. Выявленная слабой силы отрицательная корреляционная связь между активностью tPA и антигеном PAI-1 у детей с нефротическим синдромом подтверждает разнонаправленное действие данных пептидов в организме (со стороны антигена PAI-1 - фибротическое действие, со стороны активности tPA - фибринолитическое действие).

Установлено, что уровни антигена tPA снижались незначительно с понижением активности нефротического синдрома и оставались повышенными даже в период ремиссии: у 3/4 детей с высокой степенью активности нефротического синдрома выявлялся повышенный уровень антигена tPA, при I степени активности нефротического синдрома - более чем у половины (0,56), а в ремиссии нефротического синдрома более 6 месяцев - у 2/3 (0,67, р >0,05) (рис. 2).



Рисунок 2. Частота повышенного уровня антигена tPA в зависимости от активности нефротического синдрома

Аналогично у 2/3 детей с высокой активностью нефротического синдрома определялась повышенная активность tPA, у половины - при I степени активности нефротического синдрома и у трети детей, находящихся более 6 месяцев в ремиссии нефротического синдрома (рис. 3).

Рисунок 3. Частота повышенного уровня активности tPA в зависимости от активности нефротического синдрома

Полученные данные обосновывают необходимость продолжать коррекцию фибринолитических нарушений и в периоде ремиссии нефротического синдрома антикоагулянтными и/или антиагрегантными препаратами у детей с повышенными уровнями антигена и/или активности tPA.

Несмотря на длительную (более 6 месяцев) ремиссию нефротического синдрома у большинства детей (q=0,83) отмечались повышенные уровни ET-1, что указывало на сохраняющуюся дисфункцию эндотелия и в периоде стойкой ремиссии нефротического синдрома, в том числе и у детей, не получающих стероидную и/или иммуносупрессивную терапию.

Был проведен анализ связи изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции с функциональным состоянием почек. Установлено, что у детей с нефротическим синдромом со сниженной фильтрационной функцией почек был повышен уровень NT-proCNP в плазме (рис. 4), что так же было показано в ряде ранее проведенных исследований на взрослых пациентах (Totsune K. et al., 1994; Igaki T. et al., 1996; Obineche E.N. et al., 2006).

Выявлена слабой силы отрицательная корреляционная связь между скоростью клубочковой фильтрации и плазменным уровнем NT-proCNP (r= -0,25, p=0,02). Установлена высокая чувствительность и специфичность повышенного плазменного уровня NT-proCNP у детей с нефротическим синдромом со сниженной скоростью клубочковой фильтрации (чувствительность - 80%, специфичность - 99%, относительный риск ? 60,8).

Примечание. Вертикальными линиями показаны границы, где СКФ меньше 90 мл/мин/1,73м 2 и меньше 60 мл/мин/1,73м 2

Рисунок 4. Уровень NT-proCNP у детей с нефротическим синдромом в зависимости от скорости клубочковой фильтрации

Таким образом, установлено, что чем ниже скорость клубочковой фильтрации, тем выше уровень NT-proCNP в крови у детей.

Выявлены так же достоверные различия в уровне NT-proCNP между детьми с выраженными и минимальными парциальными нарушениями функции почек.

При анализе показателей эндотелиальной дисфункции в зависимости от чувствительности к глюкокортикостероидам было показано, что в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом чаще встречались повышенные уровни NT-proCNP, ET-1, антигена и активности PAI-1, NO в крови и сниженное выведение NO с мочой, по сравнению с детьми со стероидчувствительным нефротическим синдромом, а частота повышенного уровня активности tPA выявлялась чаще у детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом.

Повышенный уровень NT-proCNP в плазме у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом выявлялся чаще, чем при стероидчувствительном нефротическом синдроме, в связи с наличием в этой группе пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией. Среди детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом была установлена достоверная разница в уровне NT-proCNP между детьми с прогрессирующим и медленнопрогрессирующим течением первичного гломерулонефрита (p=0,01), несмотря на сопоставимый средний уровень скорости клубочковой фильтрации. При высоком уровне NT-proCNP отмечалась высокая вероятность выявления прогрессирующего гломерулонефрита (чувствительность - 67%, специфичность - 58%, относительный риск ?1,58).

Таким образом, установлено, что повышенный уровень NT-proCNP в крови может отражать прогрессирующий характер и неблагоприятный прогноз заболевания, что может использоваться в клинической практике.

Несколько более высокую частоту повышения уровня ET-1 в плазме у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом можно объяснить несколькими причинами. В группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом чаще встречались склерозирующие варианты гломерулонефрита, такие как, фокально-сегментарный гломерулосклероз и мембранопролиферативный гломерулонефрит, при которых более выражены процессы фиброзирования, а так же метаболические и гемодинамические нарушения, для которых характерна повышенная выработка ET-1 (Патарая С.А. и соавт., 2000; Sorokin A. et al., 1994; Tanowitz H.B. et al., 2005; Willey K.E. et al., 2001).

Как в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, так и в группе со стероидчувствительным нефротическим синдромом повышенный уровень NO в крови определялся редко (0,15 и 0,11, соответственно). При этом разница среднего плазменного уровня NO между группами была несущественной (11,59±1,25 мкмоль/л для стероидрезистентного нефротического синдрома и 10,21±1,22 мкмоль/л для стероидчувствительного нефротического синдрома). Чуть более высокая частота встречаемости повышенного уровня NO в крови у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом указывает на более выраженную дисфункцию эндотелия у небольшой части детей по сравнению со стероидчувствительным нефротическим синдромом, что может быть обусловлено более выраженным оксидативным стрессом (Gwinner W. et al., 2000).

Низкий уровень NO в моче несколько чаще встречался в группе детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (0,21 против 0,17). Согласно литературным данным, сниженное выведение NO с мочой характерно для пациентов с хронической почечной недостаточностью (Boudy N.et al., 1993; Floege J. et al., 1992; Lee L.K. et al., 1995; Noris M. et al., 1999). Установлено, что у детей с прогрессирующим течением стероидрезистентного нефротического синдрома при первичном гломерулонефрите более характерен пониженный уровень NO в моче (чувствительность - 67%, специфичность - 61%, относительный риск ? 1,7).

Повышенный уровень антигена и активности PAI-1 в плазме у детей обеих групп встречался редко, но чаще определялся при стероидрезистентном нефротическом синдроме, особенно повышенная активность PAI-1 в плазме, что, видимо, обусловлено большей частотой пациентов с высокой активностью нефротического синдрома среди детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (q=0,59 и q=0,17, соответственно). Большую частоту повышенного уровня антигена PAI-1 у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом можно также объяснить более часто встречающимися склерозирующими и пролиферативными вариантами первичного гломерулонефрита у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом (Eddy A. et al., 2006; Hamano et al., 2002; Hertig A. et al., 2003).

Повышенный уровень антигена и активности tPA в плазме определялся более чем у половины детей обеих групп, но реже при стероидрезистентном нефротическом синдроме, что, указывало на нарушение фибринолитической способности крови почти у половины пациентов со стероидрезистентным нефротическим синдромом (q=0,47) и только у трети - со стероидчувствительным нефротическим синдромом.

2. Связь эндотелиальной дисфункции с артериальной гипертензией и риском развития ремоделирования миокарда левого желудочка

Из всех исследованных маркеров эндотелиальной дисфункции только ET-1 был связан с уровнем артериального давления у детей с нефротическим синдромом. У всех детей со стабильной артериальной гипертензией выявлялся повышенный уровень ET-1 в плазме (чувствительность ? 86%, специфичность ? 88%, относительный риск ? 6,91). При лабильном характере артериальной гипертензии повышенный уровень ET-1 определялся реже - у половины детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и у ѕ ? при стероидчувствительном нефротическом синдроме. У детей с отсутствием артериальной гипертензии уровень ET-1 в плазме не отличался от референсных значений (рис. 5).



Рисунок 5. Частота повышенного уровня ET-1 в зависимости от выраженности артериальной гипертензии в исследуемых группах

Были выявлены статистически значимые положительные связи между уровнем ET-1 в плазме и индексом времени гипертензии по систолическому артериальному давлению днем (r=0,34, p=0,008); с индексом времени гипертензии по диастолическому артериальному давлению днем (r=0,38, p=0,003); с индексом времени гипертензии по систолическому артериальному давлению ночью (r=0,47, p=0,0002); с индексом времени гипертензии по диастолическому артериальному давлению ночью (r=0,51, p=0,00004).

У пациентов обеих групп со стабильной артериальной гипертензией при повышении индекса времени гипертензии более 50% по систолическому или диастолическому артериальному давлению, днем или ночью, независимо друг от друга, уровень ET-1 в плазме в подавляющем большинстве случаев был высоким: при индексе времени гипертензии по систолическому артериальному давлению днем > 50% или по диастолическому артериальному давлению днем > 50% - у всех детей; при индексе времени гипертензии по систолическому артериальному давлению ночью > 50% или по диастолическому артериальному давлению ночью > 50 - в 94% случаев. Данные результаты свидетельствуют о том, что ET-1 непосредственно участвует в патогенезе формирования артериальной гипертензии у детей с первичным гломерулонефритом, и его высокий уровень в плазме, прежде всего, наблюдается у детей со стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией.

Для установления взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с характером ремоделирования сердца при нефротическом синдроме, эхокардиография сердца была проведена 46 детям, из которых со стероидрезистентным нефротическим синдромом было 26 детей, а со стероидчувствительным нефротическим синдромом ? 20 детей. Дети были в возрасте от 3 до 18 лет (11,67±0,55 лет), из них 23 мальчика и 23 девочки. По степени активности нефротического синдрома преобладали дети с высокой активностью (q=0,4), одинаково часто встречались дети с 1 степенью активности нефротического синдрома и дети в ремиссии (по 0,3). В основной группе из 26 детей, включенных в исследование, всем было проведено суточное мониторирование артериального давления. В группе сравнения из 20 детей суточное мониторирование артериального давления было проведено у 15, остальные дети данной группы были младше 4 лет и артериальное давление по разовым измерениям методом Короткова было у них в пределах нормальных показателей. По данным суточного мониторирования артериального давления стабильная артериальная гипертензия была выявлена почти у 2/3 детей (q=0,63), лабильной артериальная гипертензия определялась значительно реже (q=0,13). У четверти детей (q=0,24) артериальное давление было нормальным по данным суточного мониторирования (q=0,13) и по разовым измерениям (q=0,11) артериального давления. Из 29 детей со стабильной артериальной гипертензией у 7 (0,24) определялась стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия в течение суток (4 - со стероидрезистентным нефротическим синдромом и 3 - со стероидчувствительным нефротическим синдромом). Нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" выявлялось более чем у половины детей (q=0,51) обеих групп. Кроме того у 2 детей имело место нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "night-peakers".

Ремоделирование миокарда левого желудочка у детей с первичным гломерулонефритом, протекающим с нефротическим синдромом, выявлялось редко: среди детей с нефротическим синдромом ? в 9% случаев, в том числе при стероидрезистентном нефротическом синдроме ? в 8% случаев, а при стероидчувствительном нефротическом синдроме - у 10% детей.

Среди детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией в течение суток было выявлено 2 ребенка (q=0,67) с ремоделированием миокарда левого желудочка: один - с концентрическим ремоделированием миокарда левого желудочка, второй ? с концентрической гипертрофией. В группе сравнения из 3 детей со стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией в течение суток у 2 (q=0,67) была выявлена эксцентрическая гипертрофия миокарда.

Все дети с выявленным ремоделированием миокарда левого желудочка характеризовались длительной (более 2 лет), плохо корригируемой, стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензией в течение суток, нарушениями циркадного ритма артериального давления по типу "night-peakers" (у 2 детей) или "non-dippers" (у 2 детей) и наличием эндотелиальной дисфункции в виде высокого уровня ET-1.

Следовательно, у детей с нефротическим синдромом выявлены 4 основных независимых предиктора ремоделирования миокарда левого желудочка (табл. 2).

Таблица 2.

Предикторы развития ремоделирования миокарда левого желудочка у детей с нефротическим синдромом

ПОКАЗАТЕЛИ	Факторы риска
	1	2	3	4
	Стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия в течение суток	Артери-альная гипер-тензия более 2-х лет	Нарушение циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" или "night-peakers"	Повышенный уровень ET-1 в плазме
Относительный риск	14	5,25	2,21	1,4
Чувствительность, %	100	100	100	100
Специфичность, %	93	81	55	29

При этом у всех детей, у которых встречались указанные предикторы одновременно, выявлялось ремоделирование миокарда левого желудочка. При сочетании 2-х или 3-х выявленных предикторов чувствительность составляла 100%, а специфичность - от 86% до 98%, а относительный риск от 42 до 6. Наименьшие специфичность (62%) и относительный риск (2,63) получены только при сочетании нарушения циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" или "night-peakers" и повышенного уровня ET-1 в плазме. Это, вероятно, обусловлено повышенным уровнем ET-1 в плазме и у пациентов, у которых пока не сформировалось поражение сердечной мышцы.

3. Выявление эндотелиальной дисфункции в пробе с поток-зависимой вазодилатацией

Для установления взаимосвязи маркеров эндотелиальной дисфункции с результатами пробы с поток-зависимой вазодилатацией было обследовано 25 детей, включая 15 детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и 10 детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом.

При сравнении результатов данной пробы у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом и со стероидчувствительным нефротическим синдромом была обнаружена достоверная разница в проценте вазодилатации (p=0,0006), что свидетельствует о значительно более выраженной дисфункции эндотелия у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом.

Установлено, что ни у одного ребенка со стероидрезистентным нефротическим синдромом не было отмечено должной дилатации плечевой артерии, а у половины детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом в ответ на реактивную гиперемию вместо дилатации произошла вазоконстрикция плечевой артерии, процент которой варьировался от -2,22% до -30,84% (M±m = -13,77±3,06%).

У детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом частота выявления эндотелиальной дисфункции при проведении пробы с поток-зависимой вазодилатацией низкая - у 1 (-20,65%) из 10 пациентов. Данный ребенок был в возрасте 12 лет со стероидзависимым нефротическим синдромом (морфологически - мезангиопролиферативный гломерулонефрит), с дебютом нефротического синдрома в 8 лет, с низкой степенью активности нефротического синдрома, скоростью клубочковой фильтрации - 96 мл/мин/1,73м 2. У ребенка определялась стабильная систоло-диастолическая артериальная гипертензия по данным суточного мониторирования артериального давления и очень высокий уровень ET-1 - 7,97 пмоль/л (норма - 0,65±0,19 пмоль/л), что отличало его от других детей из группы сравнения, кому была проведена проба с поток-зависимой вазодилатацией, и пониженные уровни NT-proCNP и NO в плазме. У остальных 9 детей регистрировалась нормальная вазодилатация плечевой артерии более 10% (M±m = 28,84±5,75%).

Были выявлены слабой силы положительные связи между степенью вазодилатации плечевой артерии, с одной стороны, и уровнем NO в моче (r=0,47, p=0,02) и соотношением NO/креатинин в моче (r=0,4, p=0,05), с другой стороны, что может свидетельствовать о более сохранном вазодилатирующем потенциале у детей с достаточным выведением NO с мочой. Напротив, повышенные уровни ET-1, антигена tPA, активности PAI-1, NO в плазме чаще встречались у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом с отрицательным процентом вазодилатации по сравнению с детьми со стероидчувствительным нефротическим синдромом с процентом вазодилатации больше 10%.

Следовательно, полученные результаты указывают на наличие эндотелиальной дисфункции у детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите, причем ее выраженность выше у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом, о чем свидетельствует такой интегральный показатель как недостаточная вазодилатация или вазоконстрикция в пробе с поток-зависимой вазодилатацией.

Таким образом, выявлена связь маркеров эндотелиальной дисфункции с активностью нефротического синдрома (активность PAI-1 в плазме), функциональным состоянием почек (NT-proCNP в плазме, NO в моче), выраженностью артериальной гипертензии (ET-1 в плазме), с ремоделированием миокарда левого желудочка (ET-1 в плазме). Установлено, что у большинства пациентов с нефротическим синдромом сохраняются отдельные признаки эндотелиальной дисфункции (ET-1, антиген и активность tPA) в период ремиссии заболевания, более выраженные у детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом.

Выводы

1. У 95% детей с нефротическим синдромом выявляется дисфункция эндотелия в виде снижения уровня натрийуретического пропептида С-типа, повышения уровней эндотелина-1, антигена и активности тканевого активатора плазминогена, антигена и активности ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 в плазме.

2. Степень выраженности эндотелиальной дисфункции выше у детей со стероидрезистентным, чем при стероидчувствительном нефротическом синдроме, что проявляется более высоким уровнем натрийуретического пропептида С-типа, антигена тканевого активатора плазминогена, оксида азота в плазме и более низким уровнем активности тканевого активатора плазминогена и экскреции оксида азота с мочой.

3. Уровень активности ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 в плазме связан с активностью нефротического синдрома. Плазменные уровни эндотелина-1, антигена и активности тканевого активатора плазминогена и антигена ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 сохраняются повышенными у большинства детей, как при снижении активности нефротического синдрома, так и в стадии ремиссии, что свидетельствует о сохранении у них дисфункции эндотелия, причем выраженность эндотелиальной дисфункции выше при стероидрезистентном нефротическом синдроме.

4. Высокий уровень натрийуретического пропептида С-типа в плазме у детей с нефротическим синдромом отмечается у детей с низкой скоростью клубочковой фильтрации и при прогрессирующем течении стероидрезистентного нефротического синдрома, и не зависит от активности нефротического синдрома и выраженности артериальной гипертензии.

5. У детей со стероидчувствительным нефротическим синдромом активность тканевого активатора плазминогена выше, чем при стероидрезистентном нефротическом синдроме, что свидетельствует о более сохранной фибринолитической способности крови.

6. У детей с нефротическим синдромом при первичном гломерулонефрите эндотелин-1 участвует в патогенезе формирования артериальной гипертензии и коррелирует с ее выраженностью.

7. Ремоделирование миокарда левого желудочка у детей с нефротическим синдромом развивается в 9% случаев. При трех выявленных типах ремоделирования миокарда левого желудочка (концентрическое, эксцентрическое или концентрическая гипертрофия), независимо от чувствительности к глюкокортикостероидам, характерны: длительная, более 2-х лет, плохо корригируемая, стабильная, систоло-диастолическая артериальная гипертензия, нарушения циркадного ритма артериального давления по типу "night-peakers" или "non-dippers" и высокий уровень эндотелина-1.

8. Для детей со стероидрезистентным нефротическим синдромом характерна недостаточная вазодилатация или вазоконстрикция плечевой артерии в пробе с поток-зависимой вазодилатацией, что отражает нарушенную реакцию эндотелия в ответ на "напряжение сдвига" и указывает на наличие у этих больных выраженной эндотелиальной дисфункции в отличие от пациентов со стероидчувствительным нефротическим синдромом, у которых в большинстве случаев отмечена нормальная дилатация плечевой артерии.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования течения нефротического синдрома, помимо определения фильтрационной функции почек в динамике, рекомендуется исследование уровня натрийуретического пропептида С-типа в плазме и оксида азота в моче.

2. У детей с ранней ремиссией нефротического синдрома рекомендуется определять уровень тканевого активатора плазминогена и его ингибитора для определения длительности коррекции фибринолитических нарушений.

3. У детей с нефротическим синдромом при плохо корригируемой стабильной, систоло-диастолической артериальной гипертензии в сочетании с нарушениями циркадного ритма артериального давления по типу "non-dippers" или "night-peakers" рекомендуется определять плазменный уровень эндотелина-1 и при его высоком уровне показано проведение эхокардиографии для раннего выявления ремоделирования миокарда левого желудочка.