Размещено на http://www.allbest.ru/

15

ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Характеристика нарушений интракраниального кровотока и обоснование тактики лечения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

14. 00.09 - педиатрия

14.00.13 - нервные болезни

Селезнева Жанна Валерьевна

Москва, 2009

Работа выполнена в ФГУ Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна.

Научный консультант: кандидат медицинских наук Анзимиров Владислав Львович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балева Лариса Степановна ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН.

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Землянская З.К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин летальных исходов и инвалидизации пострадавших. Согласно статистическим данным частота встречаемости травматических повреждений центральной нервной системы составляет 150-200 на 100000 детского населения в год. В общей структуре травматизма на долю детского приходится 21-75% [А.Г. Королев 1992; С. Гескил, 1996; Е.Н. Кондаков 2003; Э.М.Хасаншин, 2003]. Смертность в результате ЧМТ и несчастных случаев достигает 35,3 % от всех травм у детей, а при тяжелой ЧМТ - до 40-60 % [А. М. Мытников, 1984; А.В. Банин, 1993; Л. Б. Лихтерман, 2000; О. С. Исхаков, 2003].

Течение острого периода, прогноз и исход ЧМТ во многом определяется выраженностью гемоликвородинамических нарушений, наибольшую опасность из которых представляет внутричерепная гипертензия. Тактика оказания помощи больным с тяжелой ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, основывается на раннем выявлении и предотвращении развития вторичных повреждений головного мозга.

Предложенная в 1982 г. R. Aaslid методика неинвазивного ультразвукового исследования интракраниальных артерий непосредственно через кожу головы и кости черепа - транскраниальная допплерография (ТКДГ) - позволила расширить клинические представления о патофизиологии ЧМТ.

По сравнению с другими методами исследования (ангиография, радионуклидные методы, реоэнцефалография, магнитно-резонансная ангиография) транскраниальная допплерография имеет ряд преимуществ: неинвазивность, отсутствие радиационной нагрузки, отсутствие искажений со стороны экстракраниального кровотока, невысокая стоимость исследования, возможность наблюдения за динамикой интракраниального кровотока непосредственно у постели больного. Допплерографические показатели исследуются в реальном масштабе времени, что дает возможность оценивать направленность патологического процесса, судить о выраженности вазоспазма, гиперперфузии, гипоперфузии при ЧМТ, нетравматических внутричерепных кровоизлияниях, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях [K.F.Lindegaard, 1987; M. Weber, 1990, M. Cigada, 2000 Т.А. Скоромец, 2001; Е.А. Зубарева, 2001; G. Settakis, 2002].

К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие о взаимосвязи патологических типов интракраниального кровотока и состоянием механизмов ауторегуляции. Установлено, что наибольшие нарушения наблюдаются при затрудненной перфузии на фоне отека мозга [K. Chan, 1992; J. M. de-Bray, 1994; K. Ungersbock, 1995; О. В. Тихомирова, 2001]. У больных с затрудненной перфузией возможно определение внутричерепного давления, рассчитанного по формулам, содержащим значения допплерографических показателей интракраниального кровотока и цифр среднего артериального давления [J. Klingelhofer, 1988; A. M. Lam, 1992].

Согласно экспериментально-математической модели Ю.Е.Москаленко (1975 г.), между артериальной, венозной и ликворной системой головного мозга существует тесная взаимосвязь. Артериальное звено, в силу своих физиологических особенностей более инертно, и изменения в ликворной системе, в первую очередь, приводят к нарушению венозного кровотока. Также известно, что в условиях нарастающего отека головного мозга отмечается компрессия мостиковых вен на уровне субарахноидального пространства, что приводит к затруднению венозного оттока по системе поверхностных вен и увеличению венозного сброса по прямому синусу [А. Р. Шахнович, В. А. Шахнович, 1996].

В 1999 году B.G. Schoser и соавт. впервые показали линейную зависимость скорости венозного кровотока в прямом синусе и внутричерепного давления, измеренного путем постановки датчиков у взрослых больных с тяжелой ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии. Нарушения венозного кровотока выявляются и при доброкачественной внутричерепной гипертензии, синус-тромбозах, нейроинфекциях [А.В. Андреев, М.Ф. Абрамова 2004; Ю.А. Росин, 2004; А.Р. Шахнович, 2008].

Учитывая позитивный опыт применения транскраниальной допплерографии при различной патологии, мы предположили, что нарушения интракраниального артериального и венозного кровотока в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей могут иметь диагностическое и прогностическое значение, став объективным критерием церебральных циркуляторных расстройств и прогрессирующего отека мозга.

Цель исследования.

Определение диагностических и прогностических критериев расстройств церебральной гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме у детей на основании данных транскраниальной допплерографии для обоснования эффективной тактики лечебных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Определить диагностические допплерографические критерии нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

2. Выявить особенности церебральных циркуляторных нарушений в зависимости от локализации и тяжести поражения мозга у детей.

3. Определить прогностическую значимость допплерографических показателей у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

4. Разработать основные направления лечебных мероприятий у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на основании выявленных изменений допплерографических показателей.

Научная новизна.

Впервые проведена оценка скорости венозного кровотока в прямом синусе у детей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлена корреляционная зависимость между клиническими признаками выраженного отека головного мозга и высокой скоростью венозного кровотока в прямом синусе. При динамическом исследовании артериального и венозного звеньев церебральной гемодинамики выявлено, что в условиях прогрессирующего отека мозга изменение параметров скорости венозного кровотока опережает развитие нарушений со стороны артериального компонента и является более ранним диагностическим признаком нарастающей внутричерепной гипертензии.

Выявленные патологические типы церебральной гемодинамики, такие как гиперперфузия, спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий, затрудненная перфузия на фоне отека мозга дали нам возможность проведения патогенетически обоснованной и своевременной коррекции лечебных мероприятий. Показано, что локальные изменения интракраниального кровотока в моно сосуде не оказывают существенного влияния на течение острого периода травмы и тактику лечения.

Возрастные особенности нарушений интракраниального кровотока у детей в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы обусловлены недостаточным развитием симпатической иннервации сосудов головного мозга и неполным закрытием швов черепа, что влияет на течение и исход заболевания.

Практическая значимость.

Показано, что динамическое исследование артериального и венозного кровотока с использованием транскраниальной допплерографии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей позволяет отслеживать направленность патологического процесса, своевременно осуществлять коррекцию медикаментозной терапии, прогнозировать исход заболевания.

Для детей младшей возрастной группы характерно развитие гиперперфузии с прогнозированием благоприятного исхода. Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий выявлялся у пациентов старшей возрастной группы, что служило показанием к усилению сосудистой терапии с подключением нимотопа. Затрудненная перфузия на фоне отека мозга отмечалась вне зависимости от возраста и указывала на истощение механизмов ауторегуляции.

В условиях прогрессирующего отека головного мозга ведущим диагностическим допплерографическим критерием является скорость венозного кровотока в прямом синусе, ее динамическое исследование дает возможность контролировать эффективность дегидратационной терапии и формулировать показания к декомпрессивной трепанации черепа при медикаментозно резистентном отеке головного мозга. Своевременное проведение оперативных вмешательств с целью нормализации гемоликвородинамики позволило достоверно снизить летальность и улучшить качество жизни у детей, перенесших тяжелую ЧМТ.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения нейрохирургии, а также консультативно-диагностической поликлиники ГУЗ Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в отделении анестезиологии и терапии критических состояний (руководитель - д.м.н., проф. Лекманов А.У.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).

Материалы диссертации представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: IV, V, VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006, 2008); «II-ой Всероссийской конференции по детской нейрохирургии» (Екатеринбург, 2007); Всероссийской конференции «Современные аспекты ранней нейродиагностики и нейрореабилитации» (Тула, 2008); VII-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008); на Московском обществе детских хирургов (Москва, 2009); XXXII-ой научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти профессора Немсадзе Вахтанга Панкратовича (Москва, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 246 работ, из них 146 отечественных и 100 зарубежных авторов, иллюстрирована 6 таблицами и 40 рисунками и диаграммами.

Автор выражает благодарность руководителю отдела нейрохирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» д,м,н, проф. Мытникову А.М., ведущему научному сотруднику отдела нейрохирургии к.м.н. Ермолаевой Т.П. и заведующему нейрохирургическим отделением Детской городской клинической больницы № 9 имени Г.Н. Сперанского Горчакову С.А. за советы и рекомендации при выполнении исследований и анализа данных по теме диссертации.

Содержание работы

Общая характеристика больных. Методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 93 ребенка в возрасте от 1 года до 15 лет c тяжелой черепно-мозговой травмой, из них 50 мальчиков (53,8%) и 43 девочки (46,2%). В зависимости от возраста дети были распределены в следующие группы: 1-3 года (13%), 4-7 лет (26,8%), 8-11 лет (28%), 12-15 лет (32,2%).

Причинами ЧМТ в подавляющем большинстве случаев были дорожно-транспортные происшествия (76,4%), далее по частоте встречаемости следуют падения с высоты (12,5%), удары по голове каким-либо предметом (5,5%), железнодорожные травмы (2,8%) и огнестрельные ранения (2,8%). Сочетанная травма диагностирована у 44 пострадавших (47,3%), изолированная - у 49 (52,7%). Открытая ЧМТ выявлена у 52 человек (56%), закрытая - у 41 (44%).

Пострадавшие находились в коматозном состоянии. Всем проводилась искусственная вентиляция легких. В большинстве случаев отмечалось сочетание ушибов мозга тяжелой степени со сдавлением мозга внутричерепной гематомой и (или) с диффузным аксональным повреждением. церебральный мозговой гемодинамика

Расстройства витальных функций в виде изменения частоты и ритма дыхания, бради- или тахикардии, артериальной гипо- или гипертензии наблюдались у 49 пациентов. Стволовые нарушения (спонтанный горизонтальный и вертикальный нистагм, плавающие движения глазных яблок, парез взора вверх, дивергенция по горизонтали или по вертикали, угнетение корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет, одно- или двухсторонний мидриаз) отмечались у всех пострадавших. Фокальные или генерализованные судороги с преобладанием тонического компонента или элементами горметонии выявлялись у 22 больных. Менингеальный симптомокомплекс наблюдался у 76 пострадавших.

В течение первых суток после травмы очаговые симптомы, как правило, были стушеваны вследствие выраженных общемозговых проявлений. Тщательное динамическое наблюдение позволяло выявить симптомы очага поражения у 78 пациентов в виде парезов конечностей, нарушения мышечного тонуса по пирамидному или экстрапирамидному типу, угнетения или повышения сухожильных рефлексов, патологических стопных знаков, рефлексов орального автоматизма, а также нарушения черепной иннервации.

У 12 пострадавших отмечалось диффузное аксональное повреждение головного мозга с преобладанием в клинической картине стволово-подкорковых расстройств, с длительной комой, децеребрационной или декортикационной ригидностью, бульбарными и псевдобульбарными нарушениями, выраженными вегетативными расстройствами.

Больным c тяжелой ЧМТ интенсивная терапия проводилась в необходимом объеме по общепринятым схемам. Всего произведено 44 нейрохирургические операции, из них 9 - костно-пластические и 35 - декомпрессивные трепанации черепа.

Контрольную группу составили 40 здоровых детей в возрасте 1-15 лет, без ЧМТ в анамнезе.

Методы исследования.

Клинические исследования включали оценку соматического и неврологического статуса пациентов, а также нейроофтальмологическое обследование. Для объективизации нарушений уровня сознания использовалась шкала комы Глазго (ШКГ). Для оценки исхода - шкала исходов Глазго (ШИГ).

Нейрорадиологические и функциональные методы:

· рентгенография черепа,

· компьютерная томография (КТ) головного мозга выполнялась на аппарате Bright Speed модели Exel фирмы General Electrik (США),

· магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппарате Signa Ovation напряженностью магнитного поля 0, 35 Тл фирмы General Electrik (США),

· электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилось на аппарате «Нейрокартограф» фирмы МБН (Москва, Россия), 16 каналов с наложением электродов по международной системе 10/20.

Ультразвуковые методы:

· эхоэнцефалоскопия,

· ультразвуковая допплерография осуществлялась на ультразвуковом допплеровском непрерывно-импульсном анализаторе-мониторе внутричерепного и периферического кровообращения «АНГИОДИН» НПФ «БИОСС», (Москва, Зеленоград, Россия). Динамическое допплерографическое исследование проводилось с 1 по 10 сутки после травмы ежедневно (при необходимости - до 3 - 4 раз в сутки) и далее до нормализации показателей кровотока. Локация экстра- и интракраниальных сосудов (общих сонных, внутренних сонных, позвоночных, передних мозговых, средних, задних мозговых и основной артерий) осуществлялась по стандартной методике с использованием датчиков 2 и 4 МГц. Оценку полученных допплерограмм проводили по следующим параметрам: скоростные характеристики потока крови - систолическая (Vs), диастолическая (Vd), средняя (Vm) скорости кровотока; уровень циркуляторного сопротивления - пульсационный индекс (Gosling`a), рассчитываемый по формуле Pi = (Vs - Vd)/Vm. Индекс Линдегарда служил критерием отличия ангиоспазма от гиперперфузии и определялся как соотношение средней скорости кровотока в средней мозговой и гомолатеральной внутренней сонной артерии.

Статистическая обработка данных осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программы STATISTICA 6.0 корпорации StatSoft Inc.: описательная статистика, метод рангового анализа вариаций, сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), анализа таблиц сопряжённости с вычислением критерия и указанием фактических значений достигнутого уровня значимости (р) (точный критерий Фишера), связь количественных и качественных порядковых признаков методом ранговых корреляций. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Диагностические допплерографические критерии нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей. Состояние кровотока в интракраниальных артериях по данным ТКДГ оценивалось в двух возрастных группах: 1-7 лет и 8-15 лет.

По типу церебральной гемодинамики пострадавшие были разделены на 4 группы. Основными диагностическими критериями явились допплерографические показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях, так как посредством именно этих артерий осуществляется кровоснабжение 80 % головного мозга (таблица 1).

В первую группу вошли 48 больных (51,6 %) в возрасте 1-15 лет с магистральным потоком. Допплерографические показатели не имели статистически достоверных отличий от таковых в группе контроля. В первые сутки после травмы, как правило, отмечалось диффузное снижение скорости кровотока до 20% от нормальных значений с восстановлением на 2-3 сутки.

Вторую группу составили 11 пострадавших (11,8 %) в возрасте 1-7 лет с гиперперфузией, характеризующейся статистически достоверным повышением скорости кровотока и снижением пульсационного индекса. Индекс Линдегарда не превышал 2,5. Максимальные изменения допплерографических показателей регистрировались на 1-3 сутки после травмы с восстановлением до нормальных значений к 7-10 суткам.

В третью группу вошли 7 детей (7,6 %) старше 7 лет, у которых регистрировался спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий, характеризующийся, также как и гиперперфузия, высокими показателями скорости кровотока и низким пульсационным индексом. Индекс Линдегарда повышался до 2,6-3 и выше. Спазм, как правило, развивался на 4-7 сутки после травмы. Восстановление допплерографических показателей наблюдалось на 10-14 сутки.

Четвертую группу составили 27 пострадавших (29 %) в возрасте 1-15 лет с затрудненной перфузией на фоне отека мозга, при которой отмечалось достоверное снижение скорости артериального кровотока (преимущественно за счет диастолического компонента) и повышение пульсационного индекса.

Таблица 1. Показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях у детей в остром периоде тяжелой ЧМТ и в контрольной группе (М ± m).

Возраст (годы)

Контрольная группа (n = 40)

Магистральный поток (n = 48)

Гиперперфузия (n = 11)

Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий (n = 7)

Затрудненная перфузия на фоне отека мозга

у больных с комой 5 баллов и выше (n = 15)

у больных с атонической комой (n = 12)

Vm, см/с

Pi

Vm, см/с

Pi

Vm, см/с

Pi

Vm, см/с

Pi

Vm, см/с

Pi

Vm, см/с

Pi

1-7

86,10 ± 7,53

0,68 ± 0,07

83,00 ± 5,90 р=0,32

0,68 ± 0,10 р=0,72

117,14 ±4,45 р<0,001

0,39 ± 0,08 р<0,001

-

-

34,15 ± 7,31 р<0,001

1,34 ± 0,15 р<0,001

17 ± 7,74 р<0,001

3,53 ± 1,13 р<0,001

8-15

76,17 ± 7,26

0,77 ± 0,06

78,00 ± 8,66 р=0,59

0,76 ± 0,11 р=0,81

-

-

121,50 ± 10,48 р<0,001

0,34 ± 0,04 р<0,001

40,00 ± 6,34 р<0,001

1,22 ± 0,12 р<0,001

18 ± 8,53 р<0,001

3,31 ± 0,57 р<0,001

p - значимость различий между средними значениями Vm и Pi в контрольной и заданной группах.

По тяжести состояния пациенты этой группы были разделены на две подгруппы:

а) 15 пациентов с комой 5 баллов (по ШКГ) и выше;

б) 12 пациентов с комой ниже 5 баллов (по ШКГ). В этой подгруппе допплерографические показатели отражали крайнюю степень затрудненной перфузии - реверберирующий кровоток.

В зависимости от тяжести травмы и локализации повреждения мозга развитие затрудненной перфузии отмечалось спустя несколько часов после травмы или через 3-7 суток, по мере нарастания отека мозга.

Наряду с оценкой артериального звена интракраниального кровотока проводилось исследование скорости венозного потока в прямом синусе. Статистически достоверных различий этого показателя у детей разных возрастных групп выявлено не было. У всех пациентов с тяжелой ЧМТ отмечалось его повышение: умеренное (до 50 см/с) - выявлялось у 43 (46%) пострадавших, выраженное (выше 50 см/с) - у 50 (54 %).

Зависимость церебральных циркуляторных нарушений от локализации и тяжести повреждения мозга. В группе больных с магистральным потоком при КТ-исследовании наиболее характерными были мелкоочаговые очаги ушибов корковой или подкорковой локализации, объемом не более 30 смі и ограниченные очаги ушибов объемом от 30 до 50 смі (70%). В клинической картине отмечалось угнетение сознания до 6-9 баллов по ШКГ. Общемозговая симптоматика затушевывала очаговые полушарные симптомы.

В зависимости от течения острого периода и длительности коматозного состояния пострадавшие данной группы были условно распределены в 3 подгруппы:

1 - гладкое течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 25);

2 - волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 21);

3 - волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния более 1 месяца (n = 2).

При КТ-исследовании у девяти пациентов первой подгруппы выявлялись суб- или эпидуральные гематомы объемом более 30 смі с выраженным дислокационным синдромом, требующие экстренного оперативного вмешательства. По данным ТКДГ на стороне гематомы отмечалось снижение скорости кровотока на 30-60% по сравнению с контрлатеральной артерией и высоким пульсационным индексом, что подтверждало наличие компрессии мозга. После удаления гематомы восстановление допплерографических показателей отмечалось в течение первых cуток. Консервативное лечение, включающее дегидратационную, седативную, противосудорожную, нейротрофическую и антигипоксантную терапию получали 16 больных. Сосудистые препараты назначались по показаниям.

В прямом синусе максимальные значения скорости венозного кровотока регистрировались в 1-3 сутки и не превышали 50 см/с с восстановлением до нормальных величин (< 30 см/с) к 7-10 суткам, что коррелировало с благоприятным течением ближайшего посттравматического периода. Хорошее восстановление (по ШИГ) в отдаленном периоде отмечалось у 18 больных, умеренная инвалидизация - у 7 пострадавших первой подгруппы.

У пациентов, составивших вторую подгруппу, на фоне магистрального артериального кровотока происходило постепенное нарастание скорости венозного потока с максимальными показателями (55-68 см/с) к 3 - 6 суткам. Клинически отмечалось углубление уровня комы до 5-6 баллов по ШКГ, нарастание стволовой симптоматики и застойных явлений на глазном дне, что указывало на прогрессирующую внутричерепную гипертензию. Назначение маннитола привело к положительному результату у 10 больных. В случае неэффективности консервативного лечения (n = 11) на основании данных клиники и инструментальных методов исследования, определялись показания к декомпрессивной трепанации черепа. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе и снижение скорости венозного потока в прямом синусе. В отдаленном периоде хорошее восстановление (по ШИГ) наблюдалось у 2 больных, умеренная инвалидизация - у 17, грубая инвалидизация - у 2 пациентов.

В третью подгруппу вошли двое пострадавших, у которых, как и у больных второй подгруппы, на фоне магистрального артериального кровотока отмечалось выраженное повышение скорости венозного потока в прямом синусе, с нарастанием к 3-5 суткам и отрицательной динамикой в неврологическом статусе. После проведения оперативных вмешательств - двухсторонних декомпрессивных трепанаций черепа - отмечалось некоторое улучшение в виде регрессирования гипертензионного синдрома, снижения выраженности стволовых нарушений. Однако коматозное состояние продолжалось более 1 месяца. При динамическом МРТ - исследовании были выявлены очаги ишемии в мозолистом теле, указывающие на наличие у пациентов диффузного аксонального повреждения. Восстановление сознания проходило длительно с формированием грубой инвалидизации в отдаленном периоде.

Таким образом, наличие у пациента с тяжелой ЧМТ, находящегося в коматозном состоянии, магистрального артериального кровотока не гарантирует гладкого течения острого периода и хорошего восстановления в отдаленном периоде. Специфических допплерографических признаков, характерных для диффузного аксонального повреждения нами выявлено не было.

У больных с гиперперфузией (n = 11) при КТ-исследовании выявлялись ограниченные (18%), распространенные (объемом более 50 смі) (21%) и множественные (13%) очаги ушибов мозга. Также наблюдались суб- и эпидуральные гематомы объемом до 30 смі без выраженного дислокационного синдрома (10%).

Неврологическая картина характеризовалась выраженными общемозговыми расстройствами в виде нарушения сознания от сопора с выраженным психомоторным возбуждением до комы 6-7 баллов по ШКГ. Судорожный синдром отмечался у 7 пострадавших. Динамическое наблюдение позволило выявить симптомы очага поражения с преимущественной локализацией в больших полушариях мозга и, в меньшей степени, стволовых структур.

В прямом синусе регистрировалось умеренное повышение скорости венозного потока. Лишь у 1 пациента отмечалось выраженное повышение (до 56 см/с) с отрицательной динамикой в неврологическом статусе в виде нарастания стволовой симптоматики и судорожного синдрома. При КТ-исследовании выявлен обширный очаг ушиба, распространявшийся на лобную и височную долю с выраженным перифокальным отеком, что послужило показанием к оперативному вмешательству.

В течение острого и промежуточного периода у всех больных этой группы отмечалась отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, в отдаленном периоде - хорошее восстановление.

При спазме проксимальных отделов интракраниальных артерий наиболее характерным при КТ-исследовании было наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (87%). В меньшей степени выявлялись ограниченные и множественные очаги ушибов (10%), преимущественно базальной локализации.

В первые 2-3 дня после травмы в неврологической картине преобладали выраженные общемозговые и грубые стволовые нарушения в виде спонтанного горизонтального и вертикального нистагма, плавающих движений глазных яблок, пареза взора вверх, дивергенции по горизонтали или по вертикали, угнетения корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет. Уровень сознания составлял 5-8 баллов по ШКГ. Выявлялся ярко выраженный менингеальный симптомокомплекс (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Генерализованные судороги с преобладанием тонического компонента или горметония выявлялись у всех больных. Повреждение стволово-подкорковых структур обусловливало выявление в клинической картине бульбарных и псевдобульбарных нарушений с гиперсаливацией, нарушением глотания, децеребрационной или декортикационной ригидностью, выраженных вегетативных расстройств: гипертермии, гипергидроза, нарушения трофики мягких тканей.

Течение острого периода характеризовалось длительным коматозным состоянием (1 месяц и более) и медленной положительной динамикой в неврологическом статусе. В отдаленном периоде отмечалась умеренная или грубая инвалидизация.

У больных с затрудненной перфузией на фоне отека мозга при КТ-исследовании выявлялись сочетания распространенных и множественных очагов ушиба с эпидуральными и субдуральными гематомами (45%). Наиболее характерным было сужение ликворных пространств: боковых желудочков, субарахноидальных пространств, опоясывающей и четверохолмной цистерны (100%).

При ушибах ствола мозга уже в первые сутки регистрировалось умеренное снижение скорости кровотока и повышение индексов резистентности в артериях вертебробазилярного бассейна с сохранением нормальных допплерографических показателей в средних мозговых артериях. При этом в клинической картине преобладала симптоматика, обусловленная поражением каудальных отделов ствола мозга: брадиаритмия, брадипное, миоз. Такая же симптоматика наблюдалась и при вторичном повреждении ствола, вызванном аксиальной дислокацией мозга по мере нарастания отека (на 3-5 сутки после травмы), с локализацией первичных очагов ушиба в лобных долях.

В ряде случаев (n = 16) наблюдалась трансформация магистрального потока в затрудненную перфузию. При этом скорость в прямом синусе повышалась до крайне высоких цифр (70-90 см/с). В клинической картине отмечалась отрицательная динамика в виде углубления комы до 5 баллов и ниже, нарастание симптоматики со стороны продолговатого мозга в виде брадиаритмии, сохраняющейся на фоне постоянной инфузии дофамина. Реверберирующий кровоток регистрировался у больных с атонической комой. При этом в прямом синусе определить кровоток не представлялось возможным по причине выраженного отека-набухания мозга, препятствующего потоку крови в интракраниальных артериях и, соответственно, венах и венозных синусах. Декомпрессивные трепанации черепа (n = 21) в большинстве случаев не приводили к положительному результату. У 9 выживших больных в отдаленном периоде наблюдалась грубая инвалидизация (n = 8) или вегетативный статус (n = 1). Шести пострадавшим выполнение оперативного вмешательства было не показано в силу крайней тяжести состояния и нестабильности жизненно важных функций, в итоге отмечался летальный исход.

Таким образом, сопоставление данных КТ-исследования с допплерографической картиной у детей с тяжелой ЧМТ демонстрирует значимое влияние характера повреждения головного мозга на тип церебральной гемодинамики (p<0,001 по точному критерию Фишера).

Прогностическая значимость допплерографических показателей интракраниального кровотока у детей с тяжелой ЧМТ.

Таблица 2. Распределение пациентов по типу церебральной гемодинамики и исходу черепно-мозговой травмы по ШИГ (n = 93).

Тип церебральной гемодинамики	Исходы ЧМТ по ШИГ	Всего:
	Хорошее восстановление	Умеренная инвалидизация	Грубая инвалидизация	Вегетативный статус	Летальный исход
Магистральный поток	20 (41,7%)	24 (50%)	4 (8,3%)	0	0	48
Гиперперфузия	11 (100%)	0	0	0	0	11
Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий	0	5 (71,4%)	2 (28,6%)	0	0	7
Затрудненная перфузия	0	0	8 (29,6%)	1 (3,7%)	18 (66,7%)	27
% от общего числа пациентов	31(33,3%)	29(31,2%)	14(15%)	1(1%)	18(19,5%)	93(100%)

Хорошее восстановление (по ШИГ) было наиболее характерным для детей с гиперперфузией. У больных с магистральным потоком в равной степени наблюдалось хорошее восстановление и умеренная инвалидизация. Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий коррелировал с умеренной или грубой инвалидизацией. Летальный исход и грубая инвалидизация прогностически вероятны у пациентов с затрудненной перфузией на фоне отека мозга (таблица 2).

Таким образом, тип церебральной гемодинамики оказывает значимое влияние на исход тяжелой ЧМТ у детей (p<0,001 по точному критерию Фишера).

При сопоставлении скорости венозного потока в прямом синусе с уровнем сознания отмечено, что динамика сознания и исход травмы зависят от выраженности и длительности нарушений венозного кровотока. Так, при хорошем восстановлении (по ШИГ) скорость венозного потока не повышалась более 45 см/с (рис. 1, 2).

Рис.1. Динамика скорости кровотока в прямом синусе у детей с хорошим восстановлением.

Рис.2. Динамика сознания у детей с хорошим восстановлением.

У пациентов с умеренной или грубой инвалидизацией (по ШИГ) отмечалось повышение скорости кровотока в прямом синусе до 55 см/с и более с максимальными значениями на 3-5 сутки, с последующим снижением и положительной динамикой в неврологическом статусе (рис. 3, 4).

Рис.3. Динамика скорости кровотока в прямом синусе у детей с умеренной или грубой инвалидизацией

Рис.4. Динамика сознания у детей с умеренной или грубой инвалидизацией.

Для пациентов с неблагоприятным исходом характерным было выраженное повышение скорости венозного кровотока в прямом синусе на первые сутки после травмы с последующим нарастанием до крайне высоких цифр (70-90 см/с), что соответствовало углублению уровня комы (рис. 5, 6).

Рис.5. Динамика скорости кровотока в прямом синусе у детей с летальным исходом

Рис.6. Динамика сознания у детей с летальным. исходом.

Анализ корреляционной зависимости между скоростью кровотока в прямом синусе и уровнем сознания в баллах по ШКГ в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей выявил значимую, выраженную, отрицательную корреляцию между этими показателями. Наиболее сильная связь отмечается на 3-5 сутки (rs=-0,735, p<0,001). На 6-8 сутки связь несколько меньше, но остается на достаточно высоком уровне (rs=-0,595, p=0,001).

Таким образом, сопоставление данных клинической картины и динамического допплерографического исследования артериального и венозного интракраниального кровотока позволяло осуществлять краткосрочный и долгосрочный прогноз при тяжелой ЧМТ у детей.

Основные направления лечебных мероприятий, разработанные на основании комплексной оценки динамики допплерографических показателей артериального и венозного кровотока.

Всем больным с тяжелой ЧМТ в условиях отделения реанимации проводился комплекс традиционных лечебных мероприятий, включающих дегидратацию, гипервентиляцию, антигипоксическую защиту мозга, направленных, в первую очередь, на предотвращение развития отека мозга.

При гиперперфузии и магистральном артериальном кровотоке без выраженного отека мозга проводился комплекс интенсивной терапии, включающей инфузионную (глюкозо-солевые растворы), дегидратационную, антигипоксантную, седативную, симптоматическую терапию.

Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий требовал назначения нимотопа в дозе 15 мкг/кг/сут в том случае, если скорость венозного потока в прямом синусе не превышала 50 см/с. Длительность инфузии определялась динамикой артериального кровотока, сроком восстановления нормальных допплерографических показателей и составляла 5-10 суток с последующим переходом на таблетированную форму препарата.

Коррекция дегидратационной терапии проводилась в случае нарастания клинических признаков отека мозга, сочетающихся с прогрессирующим повышением скорости венозного потока в прямом синусе независимо от типа артериального интракраниального кровотока, и заключалась в назначении маннитола в дозе до 1,5 г/кг/сут в течение 3-5 суток. При отсутствии положительного эффекта от проводимой дегидратационной терапии определялись показания к декомпрессивной трепанации черепа, с учетом данных КТ, отрицательной динамики в неврологическом статусе в виде углубления уровня комы, нарастания стволовой симптоматики, застойных явлений на глазном дне и стойкого повышения скорости венозного потока в прямом синусе более 55 см/с.

Декомпрессивные трепанации черепа имели положительный эффект только при сохранении адекватной церебральной перфузии. Выполнение оперативных вмешательств на фоне реверберирующего кровотока у больных с атонической комой не эффективно.

Мы провели сравнительный анализ лечебных мероприятий и исходов в двух группах больных. Первую группу составили пациенты, у которых построение прогноза и определение тактики лечения проводилось с использованием допплерографических показателей кровотока в интракраниальных артериях без учета венозного компонента (n=41). Во вторую группу вошли больные, которым осуществлялась комплексная оценка артериального и венозного звена церебральной гемодинамики (n=52). В первой группе преобладали оперативные вмешательства, выполненные на фоне затрудненной перфузии, а во второй - при сохранении магистрального артериального кровотока. В первой группе летальный исход наблюдался у 27%, а во второй - у 13% больных. Таким образом, отмечено достоверное снижение процента летальных исходов (р<0,05).

Выводы

1. Характер и выраженность нарушений артериального и венозного интракраниального кровотока у детей с ЧМТ определяется тяжестью, локализацией повреждения головного мозга и возрастом пострадавших.

2. Особенностями нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей являются: преобладание гиперперфузии у пациентов младшей возрастной и спазма проксимальных отделов интракраниальных артерий, у детей старше 7 лет. Затрудненная перфузия на фоне отека мозга - наиболее неблагоприятный тип интракраниального кровотока, который регистрируется вне зависимости от возраста.

3. В остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы нарушение венозного кровотока в виде выраженного повышения скорости венозного потока в прямом синусе развивается раньше, чем происходит трансформация нормального артериального кровотока в затрудненную перфузию на фоне отека мозга. Повышение скорости венозного потока в прямом синусе является наиболее ранним диагностическим признаком прогрессирующей внутричерепной гипертензии.

4. Нарастание клинических проявлений отека мозга, резистентного к медикаментозной терапии, в сочетании с выраженным повышением скорости венозного потока в прямом синусе, является показанием к проведению хирургического лечения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.

5. Динамические допплерографические показатели артериального и венозного интракраниального кровотока являются объективными критериями тяжести, выраженности вторичных повреждений мозга и оценки эффективности проводимого лечения в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.

Практические рекомендации.

1. Детям, получившим тяжелую черепно-мозговую травму, в остром периоде с первых суток наблюдения показано проведение динамического допплерографического исследования интракраниального кровотока до нормализации показателей артериального и венозного компонентов.

2. Учитывая возможность перехода одного типа церебральной гемодинамики в другой, пациентам с магистральным потоком необходимо проводить динамическое допплерографические исследование до стабилизации состояния (ежедневно в течение 7-10 суток после травмы).

3. При выявлении гиперперфузии в сочетании с умеренным повышением скорости венозного потока в прямом синусе целесообразно проведение интенсивной терапии по общепринятой схеме, включающей дегидратационную (ацетазоламид, фуросемид, маннитол), седативную и противосудорожную (барбитураты, бензодиазепины, вальпроаты) терапию.

4. Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий является показанием к назначению нимотопа в дозе 15 мкг/кг/сут. Длительность внутривенного введения препарата определяется допплерографическими показателями и составляет в среднем 5-10 суток.

5. Выраженное повышение скорости венозного потока в прямом синусе на 3-5 сутки после травмы при сохраненной адекватной артериальной церебральной перфузии и отсутствии положительной динамики в неврологическом статусе указывает на прогрессирующий отек мозга, что требует усиления дегидратационной терапии, включающей маннитол в дозе 1,5 г/кг/сут (каждые 3-6 часов) до стабилизации состояния.

6. Стойкое повышение скорости венозного потока в прямом синусе (более 55 см/с) в сочетании с нарастанием клинических проявлений отека мозга, резистентного к медикаментозной терапии, является показанием к декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В. Оценка мозгового кровотока по данным транскраниальной допплерографии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 25-27 октября 2005. - С. 417-418.

2. Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В. Динамика состояния внутримозговых связей (по данным когерентного анализа ЭЭГ) при длительных бессознательных состояниях травматического генеза у детей. // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 25-27 октября 2005. - С. 411.

3. Ермолаева Т.П., Мытников А.М., Щедринская С.Ю., Селезнева Ж.В. Динамика ЭЭГ при очаговых поражениях головного мозга у детей с черепно-мозговой травмой. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24-26 октября 2006. - С. 441-442.

4. Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Чуркина Н.В. Динамика скорости церебрального кровотока по данным транскраниальной допплерографии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 24-26 октября 2006. - С. 446.

5. Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Горчаков С.А. Роль транскраниальной допплерографии при определении показаний к нейрохирургическому лечению детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы 2-й Всероссийской конференции по детской нейрохирургии.- Екатеринбург. 27-29 ноября 2007. - С. 206-207.

6. Селезнева Ж.В., Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А. Значение оценки интракраниального кровотока в обосновании показаний к декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой черепно-мозговой травме у детей по данным транскраниальной допплерографии. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 23-25 октября 2007. - С. 363-364.

7. Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Иванов Л.Б. Прогностическое значение оценки внутримозговых связей по данным когерентного анализа при длительных коматозных состояниях травматического генеза у детей. // Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 23-25 октября 2007. - С. 347-348.

8. Иванов Л.Б., Селезнева Ж.В., Ермолаева Т.П. Прогностическое значение оценки внутримозговых связей при бессознательных состояниях травматического и гипоксического генеза у детей (по данным когерентного анализа ЭЭГ). // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». - Санкт-Петербург. 15-16 октября 2007. - С. 39.

9. Селезнева Ж.В., Мытников А.М., Анзимиров В.Л., Ермолаева Т.П. Применение транскраниальной допплерографии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей. // Функциональная диагностика. - 2008.- № 1 - С. 30-39.

10. Селезнева Ж.В., Мытников А.М., Анзимиров В.Л., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А. Диагностика внутричерепной гипертензии при тяжелой черепно-мозговой травме у детей методом транскраниальной допплерографии. // Детская хирургия.- 2008. - № 3 - С. 28-31.

11. Селезнева Ж.В., Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А. Роль транскраниальной допплерографии в определении тактики лечения и прогнозировании исхода у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 21-23 октября 2008 - С. 382.

12. Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Иванов Л.Б., Мытников А.М. Роль когерентного анализа ЭЭГ и допплерографических показателей интракраниального кровотока в прогнозировании течения и исхода коматозных состояний при тяжелой черепно-мозговой травме у детей. //Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach. - Moscow, Russia. 2-4 July. - 2008. - P. 42.

13. Селезнева Ж.В., Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А. Нарушения интракраниального кровотока и обоснование тактики лечения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Материалы VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва. 18-19 декабря 2008. - С. 229-230.

14. Мытников А.М., Горчаков С.А., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В. Определение показаний к декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой черепно-мозговой травме у детей. // Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти профессора Немсадзе Вахтанга Панкратовича. - Москва. 12 марта 2009. - С. 73.

15. Мытников А.М., Горчаков С.А., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Коновалов А.А. Эффективность углеродных имплантов при пластике посттравматических дефектов свода черепа у детей. // Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященной памяти профессора Немсадзе Вахтанга Панкратовича. - Москва. 12 марта 2009. - С. 74.

Список сокращений, используемых в автореферате

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала комы Глазго

Размещено на Allbest.ru