Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хирургическое лечение патологии тазобедренного сустава у гериатрических больных

14.01.17 - хирургия

Папаценко Игорь Александрович

Москва - 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Стойко Юрий Михайлович

Научный консультант: доктор медицинских наук Грицюк Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Зубрицкий Владислав Феликсович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко.

Защита диссертации состоится 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

По данным ВОЗ дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных поражений других суставов, составляя 1-2% от всей патологии опорно-двигательной системы. Зачастую единственно возможным вариантом лечения пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава является эндопротезирование (S.T. Canale, 2007).

Широкое внедрение эндопротезирования позволило значительно повысить эффективность лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава (Е.А. Волокитина, 2003]. Однако несмотря на значительное количество операций, эндопротезирование в 13,2--40,4% к длительным срокам временной и стойкой утраты трудоспособности и к инвалидности, что диктует необходимость дальнейшего улучшения результатов лечения (В.П. Абельцев, 2004, Р.М. Тихилов, 2010).

Над хирургической техникой и дизайном компонентов эндопротеза тазобедренного сустава работают сотни исследователей и десятки инженерных компаний. На наш взгляд улучшение результатов энопротезирования возможно за счет работы над нерешенными клиническими вопросами, к которым, несомненно, относятся вопросы профилактики инфекционных осложнений и протокол послеоперационной нагрузки на конечность.

Общепринята рекомендация использовать у пожилых пациентов цементное эндопротезирование. В таком случае хирург получает возможность проводить не только системную антибиотикопрофилактику инфекционных осложнений, но и локальную профилактику путем добавления в цемент термоустойчивых антибиотиков или использования фабричных смесей. Однако в настоящее время практика локальной профилактики инфекционных осложнений не имеет должного обоснования и в большинстве случаев решение об антибиотик-цементной фиксации принимается эмпирически.

Также общепринята необходимость исключения нагрузки на оперированную конечность в течение 2-3 месяцев после бесцементного эндопротезирования, что, как предполагается, будет способствовать вторичной стабильности компонентов. Однако эта рекомендация очень трудно претворяется в жизнь у пожилых пациентов, которые из-за своего физического статуса просто не могут ограничить осевую нагрузку.

Все эти положения легли в основу нашей работы.

Цель исследования: улучшить результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов старшей возрастной группы.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить показатели минеральной плотности бедренной кости и их долгосрочную динамику при различных протоколах послеоперационной нагрузки у пациентов старше 65 лет.

2. Выяснить характер миграции ножки эндопротеза при различных протоколах послеоперационной нагрузки у пациентов старше 65 лет.

3. Определить показания к использованию локальной профилактике инфекционных осложнений путем использования антибиотика в цементе у пациентов старше 55 лет.

Научная новизна

Изучен возрастной состав пациентов, получающих эндопротезирование в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи, определены возрастные группы пациентов.

На большом клиническом материале изучено распределение по возрасту пациентов с различными диагнозами, послужившими поводом к эндопротезированию.

Выяснена динамика минеральной плотности бедренной кости в семи зонах по Gruen при различных протоколах послеоперационной нагрузки.

Доказана безопасность полной послеоперационной нагрузки на конечность путем изучения показателей миграции ножки эндопротеза в сравнении с протоколом частичной нагрузки на конечность. Обнаружены различные характеры миграции ножки эндопротеза при полной и частичной осевой нагрузке на конечность в послеоперационном периоде.

Выяснены показания к локальной профилактике инфекционных осложнений у пациентов в возрасте старше 55 лет путем использования смеси антибиотика и цемента.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов, получавших эндопротезирование тазобедренного сустава, выделяются следующие возрастные группы пациентов: молодой возраст (от 18 до 33 лет, распределение по типу пика), средний возраст (от 34 до 54 лет, распределение по типу плато); зрелый возраст (от 55 до 67 лет, распределение по типу пика), пожилой возраст (от 68 лет до 85 лет, распределение по типу плато) и старческий возраст (86 и старше, распределение по типу плато).

2. Наилучшие результаты эндопротезирования по шкале Harris достигаются у пациентов молодого возраста (96,0±2,6 баллов), затем результаты постепенно ухудшаются, и становятся одинаково невысокими у пациентов пожилого (85,0±5,0 баллов) и старческого возраста (85,9±5,1 баллов).

3. Минеральная плотность кости у пациентов старше 65 лет изменяется независимо от протокола послеоперационной нагрузки на конечность. Через 3 месяца после операции имело место снижение минеральной плотности кости на 8-15% во всех семи зонах по Gruen. Затем наблюдалось возрастание минеральной плотности кости во всех зонах за исключением седьмой, в которой продолжалось снижение минеральной плотности кости. К пятому году послеоперационного наблюдения минеральная плотность кости в седьмой зоне уменьшилась на 22% по сравнению с базовыми значениями.

4. Миграция ножки эндопротеза у пациентов старше 65 лет носит различный характер при разных протоколах послеоперационной нагрузки. При полной нагрузке ножка смещается кпереди и антеторсионно, а при частичной нагрузке - кзади и ретроторсионно (p<0,001).

5. Добавление в антибиотик цемента у пациентов старше 55 лет не снижает лейкоцитарный индекс интоксикации при отсутствии у пациента факторов риска инфекционных осложнений, а у пациентов с факторами риска инфекционных осложнений локальная антибиотикопрофилактика позволила достоверно снизить этот показатель. Применять антибиотик-цементное эндопротезирование оправдано только у пациентов с имеющимися факторами риска инфекционных осложнений.

Практическая ценность работы

У пациентов старше 55 лет немедленная полная осевая нагрузка на конечность в послеоперационном периоде по принципу толерантности к боли позволяет улучшить как физические, так и психологические компоненты здоровья по шкале SF-36 на всех сроках наблюдения (в первую неделю после операции, через один и три месяца после операции).

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности в ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» и его филиалах, центре травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, 32 ЦВКГ, 1586 ОВКГ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» г. Видное 20 мая 2010г., на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов г. Саратов 15-17 сентября 2010, межкафедральном заседании ИУВ ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» минздравсоцразвития России (протокол №13 от 20 декабря 2010г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три - в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений и списка литературы из 262 источников (122 отечественных и 140 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 52 рисунками и 7 таблицами.

Содержание диссертации

Материал и методы исследования

За период с 2004 по 2009 год в ортопедическом отделении центрального клинического комплекса Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова Росздрава и филиала в г. Туапсе всего было выполнено 3826 случаев первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из числа этих пациентов результаты в течение как минимум одного года после хирургического вмешательства были прослежены у 2725 (71,2%) пациентов, которые и составили основу нашего диссертационного исследования. Процент выбывания пациентов (28,8%) достаточно велик по меркам европейских исследований, однако, на наш взгляд такая частота приемлема для эндопротезирования тазобедренного сустава в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи в условиях удаленного проживания пациентов.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование (n=2725 составил 58,7±14,7 лет, 95% ДИ 58,2-59,3, min-max 18-97 лет). Среди них 991 (36,4%) были мужчинами, а 1734 (63,6%) - женщинами.

Так как критерии возрастных групп у ортопедических пациентов российской популяции применительно к эндопротезированию на наш взгляд в настоящее время проработаны недостаточно, мы провели собственный анализ распределения пациентов по возрасту. Оказалось, что гистограмма распределения пациентов по возрасту имеет двухпиковую структуру (Рис. 1.), причем общепринятый в мировой литературе критерий пожилого возраста ортопедического пациента (65 лет) находился на нисходящем склоне второго возрастного пика и не имел распределительной статистической значимости. бедренный послеоперационный антибиотик

Анализируя гистограмму, мы смогли выделить следующие возрастные группы пациентов: молодой возраст (от 18 до 33 лет, распределение по типу пика), средний возраст (от 34 до 54 лет, распределение по типу плато); зрелый возраст (от 55 до 67 лет, распределение по типу пика), пожилой возраст (от 68 лет до 85 лет, распределение по типу плато) и старческий возраст (87 и старше, распределение по типу плато, ни одного пациента в возрасте 86 лет).

Все поводы к тотальному эндопротезированию мы условно разделили на 5 типов: диспластический коксартроз, остеонекроз, первичный коксартроз, переломы шейки бедренной кости и вторичный коксартроз (Табл. 1.).

Рисунок 1. Распределение всех больных по возрасту

Таблица 1. Распределение пациентов по поводу к эндопротезированию

Диагноз (повод к эндопротезированию)	Число пациентов
	Абс.	%
Диспластический коксартроз	304	11,2
Остеонекроз	205	7,5
Первичный коксартроз	1345	49,4
Переломы шейки бедренной кости	636	23,3
Вторичный коксартроз	235	8,6
Всего	2725	100

Диспластический коксартроз, как повод к первичному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава, был зарегистрирован у 304 пациентов (11,2%). Средний возраст этих пациентов составил 41,4±13,5 лет (95% ДИ 39,8-42,8 лет, min-max 18-69 лет). При этом распределение пациентов по возрасту носило характер «пик и плато». Пик приходился на возраст 28-34 года, который сменяло плато. Остеонекроз головки бедренной кости, как повод к тотальному эндопротезированию, был зарегистрирован у 205 пациентов (7,5%). Под этим термином мы понимали аваскулярный некроз или асептический некроз, но, в соответствии с рекомендациями Gregory Dabov (2007), мы использовали именно этот термин - остеонекроз. Средний возраст пациентов с остеонекрозом 30,6±3,7 лет (95% ДИ 30,1-31,1 лет, min-max 21-43 лет). Распределение пациентов по возрасту, точно как и при диагнозе диспластический коксартроз, носило характер «пик и плато», но плато было более низким и менее продолжительным. Пик приходился на возраст 27-33 года, который сменяло плато до 43 лет.

Первичный коксартроз, как повод к тотальному эндопротезированию, был зарегистрирован у 1345 пациентов (49,4%) и доминировал среди всех остальных показаний к операции. Средний возраст пациентов с первичным коксартрозом составил 60,7±7,6 лет (95% ДИ 60,2-61,1 лет, min-max 31-85 лет). Распределение пациентов по возрасту носило характер пика с пологими скатами.

Под вторичным коксартрозом мы понимали все случаи посттравматического коксартроза (после переломов вертлужной впадины, неправильно сросшиеся переломы шейки бедренной кости) и коксартроз поле коррегирующих остеотомий. Вторичный коксартроз как показание к первичному тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава был зарегистрирован у 235 (8,6%) пациентов. Средний возраст составил 54,7±10,2 лет (95% ДИ 53,3-56,0 лет, min-max 25-67 лет). Распределение пациентов по возрасту носило характер плато и пика. Плато начиналось с 25 лет и продолжалось до 55 лет. На этом этапе преобладали пациенты после коррегирующих остеотомий. Пик длился с 56 до 67 лет, и на этом этапе в равной степени присутствовали состояния после коррегирующих остеотомий, переломов вертлужной впадины и неправильно сросшиеся переломы шейки бедренной кости.

Итоговое распределение всех пациентов по поводу к эндопротезированию показало, что выделенные нами поводы к эндопротезированию оказались достоверно различными друг от друга (p<0,03 для всех случаев, Рис. 2).

Важным фактором, влияющим на успех эндопротезирования, и на его результаты, является коморбидный фон пациента. Для оценки этого параметра мы использовали индекс коморбидности M.E. Charlson.

Рисунок 2. Сводная диаграмма распределения пациентов по возрасту в соответствии с поводом к эндопротезированию

Оказалось, что 0 баллов (отсутствие коморбидности) имело место у 370 (13,6%), при этом средний возраст этих пациентов составил 33,2±10,7 лет. Один балл имелся у 350 (12,8%), средний возраст - 55,4±14,0 лет. Два балла имели место у 850 (31,2%), средний возраст - 63,3±9,9 лет. Три балла - 672 (24,7%), средний возраст - 64,2±9,1 лет. Четыре балла - 384 (14,1%) пациентов, средний возраст 64,7±8,5. Пять баллов - 60 (2,2%), средний возраст - 65,7±7,9 лет. Шесть баллов - 26 (0,95%) пациентов, средний возраст 67,9±8,2 лет. Семь баллов - 13 (0,48%) пациентов, средний возраст 68,8±9,0 лет (Рис. 3.).

Рисунок 3. Распределение пациентов по возрасту и индексу коморбидности M.E. Charlson

Всего было установлено 1637 (60,1%) цементных бедренных компонентов и 1088 (39,9%) - бесцементных. Среди вертлужных компонентов было установлено 1664 (61,1%) цементных чашек и 1061 (38,9%) - бесцементных (Табл. 2, 3).

Таблица 2. Характеристика установленных эндопротезов

Компонент	n	%
Бедренный	ножка CLS/Spotorno (Zimmer)	пресс-фит	124	4,6
	ножка СРT (Zimmer)	цементная	1394	51,2
	ножка Alloclasic Zweymuller (Zimmer)	пресс-фит	185	6,8
	ножка VerSys (Zimmer)	пресс-фит	225	8,3
	ножка коническая Wagner (Zimmer)	пресс-фит	28	1,0
	ножка Avenir (Zimmer)	пресс-фит	97	3,6
	Ножка Autobloquante (DuPuy)	цементная	243	8,9
	ножка Corail (DePuy)	пресс-фит	284	10,4
	ножка G2/Spotorno (DePuy)	пресс-фит	86	3,2
	ножка Bicontact (Aesculap)	пресс-фит	59	2,2
	всего	2725	100
Вертлужный	чашка Trilogy (Zimmer)	пресс-фит	621	22,8
	чашка ZCA(Zimmer)	цементная	1618	59,4
	чашка Triloc2 (DePuy)	цементная	46	1,7
	чашка Duraloc (DePuy)	пресс-фит	381	14,0
	чашка PlasmaCup (Aesculap)	пресс-фит	59	2,2
	всего	2725	100
	головки 28 мм	-	2438	89,5
	головки 32 мм	-	287	10,5
	всего	2725	100

Таблица 3. Характеристика эндопротезов по типу фиксации

Вид эндопротезирования	n	%
Тотально цементное	1618	59,4
Тотально бесцементное	1042	38,2
Гибридное (цементная чашка)	46	1,7
Реверс-гибридное (цементная ножка)	19	0,7
Всего	2725	100

Таким образом, тотально бесцементное эндопротезирование было применено у 1042 (38,2%) пациентов, а цементное (тотальное или гибридное) - у 1683 (61,8%). Основным фактором, влиявшим на выбор цементной или бесцементной модели эндопротеза, являлся возраст пациента. Анализируя эти два параметра (тип фиксации и возраст), мы обнаружили, что средний возраст пациентов с бесцементной фиксацией составил 45,1±12,4 лет, а с цементной - 67,2±8,2 лет.

Для решения частных задач исследования создавались группы.

При изучении влияния различных вариантов протокола послеоперационной осевой нагрузки (полная или частичная) у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) на минеральную плотность кости и на вторичное смещение импланта было проведено обследование 42 пациентов с первичным коксартрозом и массой тела менее 100 килограммов. Критериями исключения из исследования являлись: прием пациентом препаратов стероидного ряда по поводу какого-либо заболевания, предшествовавшие хирургические вмешательства на тазобедренном суставе, индекс массы тела более 35. В течение 2 лет после первичного эндопротезирования 4 пациентам из 42 было выполнено эндопротезирование контрлатерального тазобедренного сустава, в связи с чем они были исключены из окончательного сравнительного анализа, но их результаты регистрировались и принимались во внимание. Пациенты были разделены на две группы методом рандомизации: в I группу (немедленная послеоперационная полная осевая нагрузка) вошло 18 пациентов, а во II группу (частичная послеоперационная нагрузка в течение трех месяцев после операции) - 20 пациентов (Табл. 4.). Средняя масса тела всех пациентов I и II групп составила 80±13 килограммов, средний рост - 172±9 сантиметров, а средний индекс массы тела - 27±3. Ни одному из пациентов этих групп в течение периода послеоперационного наблюдения не выполнялись ревизионные операции.

Таблица 4. Характеристика пациентов I и II групп

Группа	n	Возраст, лет	Масса тела, кг	Рост, см
I - немедленная послеоперационная полная осевая нагрузка
Мужчины	10	69,3±3,4	87±9,3	179±5,2
Женщины	8	71,1±4,1	70±8,3	166±5,3
II - частичная послеоперационная нагрузка в течение 3 месяцев
Мужчины	10	68,5±3,7	87±11	178±6,0
Женщины	10	70,7±3,9	72±12	163±5,7
Группы статистически значимо не различались между собой (p>0,05)

Исследование минеральной плотности кости выполняли методом двойной рентгеновской абсорпциометрии (DXA) - 38 пациентов, а стабильность ножки оценивали методом радиостереометрического анализа (RSA) - у 37 пациентов через один год после операции. Через 5 лет после операции ввиду естественной убыли пациентов DXA-обследование было выполнено 36 пациентам и RSA - 35 пациентам.

Для решения задачи об использовании антибиотика в цементе с профилактической целью были созданы III, IV и V группы (всего 226 пациентов), каждая из которых разделялась на две подгруппы: А (без факторов риска инфекционных осложнений) и Б (с факторами риска инфекционных осложнений).

Критериями включения пациента в эту часть исследования являлись: возраст пациентов от 55 до 70 лет, диагноз - первичный коксартроз, не вызывавший прогностических технических трудностей на операции. Такой критерий включения нами был выбран ввиду того, что включение пациентов со сложными случаями дисплазий или посттравматических деформаций, например, привело бы к появлению новых факторов риска инфекционных осложнений (например, продолжительность и травматичность операции), что снижало бы ценность нашего исследования.

В III группу вошло 84 пациента (37,2%), которым выполнялось цементное эндопротезирование без локальной антибиотикопрофилактики (только системная антибиотикопрофилактика). В IV группу вошло 68 пациентов (30,1%) с цементным эндопротезированием без добавления в него антибиотика (только системная антибиотикопрофилактика). В V группу вошло 74 пациента (32,7%), которым выполнялось цементное эндопротезирование с системной и локальной антибиотикопрофилактикой (Рис. 4.).

Рисунок 4. Формирование III, IV и V групп, деление на подгруппы пациентов без факторов риска инфекционных осложнений (подгруппы А) и с одним фактором риска инфекционных осложнений (подгруппы Б).

Распределение пациентов по группам и подгруппам по полу, возрасту, конкретным факторам риска инфекционных осложнений было одинаковым, что позволило их сравнивать между собой.

В качестве критерия, по которому оценивалась эффективность антибиотикопрофилактики, мы выбрали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу. Нормальные колебания величины ЛИИ составляют от 0,5 до 1,5. Повышение ЛИИ до 3 - 4 обычно служит признаком наличия тканевого распада, а его увеличение до 5 - 8 указывает на бактериальное загрязнение. ЛИИ в III, IV и V группах исследовали на седьмые сутки после операции.

Оценка результатов эндопротезирования проводилась в баллах по общепринятой в мировой практике методике W.H. Harris (1969).

Результаты и их обсуждение

При эндопротезировании тазобедренного сустава применялась либо регионарная анестезия (всего 988 пациентов или 36,3%), либо эндотрахеальный наркоз (1737 пациентов или 63,7%). Иногда анестезиологическое пособие было комбинированным и дополнялось блокадой бедренного нерва (143 пациента, или 5,2%), эпидуральной катетеризацией с целью пролонгированного анальгезирования (98 пациентов или 3,6%). Эндопротезирование тазобедренного сустава у подавляющего большинства пациентов (2669 пациентов, 97,9%) выполняли через трансглютеальный доступ по Bauer, Hardinge, Learmonth. В остальных случаях (2,1%) применяли антеролатеральный доступ по Watson Jones, McKee, Farrar или задний доступ по Moore, Osborne, Kocher Langenbeck. Этапы эндопротезирования были стандартными и одинаковыми у пациентов разных возрастных групп с некоторыми индивидуальными особенностями.

Результаты эндопротезирования мы оценивали по шкале Harris у разных возрастных групп и у пациентов с разными поводами к эндопротезированию. В соответствии с выделенными нами возрастными группами пациентов (молодой возраст, от 18 до 33 лет; средний возраст, от 34 до 54 лет; зрелый возраст, от 55 до 67 лет; пожилой возраст, от 68 лет до 85 лет и старческий возраст, 87 лет и старше) мы получили следующие результаты.

У пациентов молодого возраста (18-33 года, 301 пациент или 11,0%) результаты по шкале Harris через один год после операции составили 96,0±2,6 баллов (95% ДИ 95,7-96,3, min-max 88-100). У пациентов среднего возраста (34-54 года, 245 пациентов или 9,0%) - 93,6±3,7 баллов (95% ДИ 93,2-94,1, min-max 80-100). У пациентов зрелого возраста (55-67 лет, 1486 пациентов или 54,5%) - 89,2±5,0 баллов (95% ДИ 88,9-89,4, min-max 79-100). У пациентов пожилого возраста (68-85 лет, 692 пациента или 25,4%) -85,0±5,0 баллов (95% ДИ 84,6-85,4, min-max 63-96) баллов. И у пациентов старческого возраста (старше 87 лет, и старше, 19 пациентов или 0,7%) -85,9±5,1 баллов (95% ДИ 83,5-88,4, min-max 74-96) баллов.

Сравнивая результаты эндопротезирования в различных возрастных группах между собой, мы обнаружили, что имелись статистически значимые различия между всеми вариантами (p=0,0054 для Зрелый vs Старческий, в остальных случаях p<0,00001), за исключением Пожилой vs Старческий, результаты в которых были одинаковыми (р=0,4127, Рис. 5).

Рисунок 5. Результаты эндопротезирования по шкале Harris в пяти возрастных группах через один год после операции

Общепринятая в мире практика оценки пятилетней выживаемости методом Каплана-Майера в нашем исследовании была бы не совсем корректной, так как основу исследования составили пациенты, прооперированные за период с 2004 по 2009 год, и, соответственно, в структуре неудач эндопротезирования в нашем исследовании доминировали причины «ранних ревизий» (глубокие инфекции области хирургического вмешательства, парапротезные переломы, вывих головки эндопротеза), а причин «поздних ревизий» практически не было (изнашивание/разрушение полиэтилена, асептическое расшатывание и др., Табл. 5).

Таблица 5. Причины ревизионных вмешательств после эндопротезирования тазобедренного сустава

Причина несостоятельности эндопротеза	N	%
Асептическая нестабильность/расшатывание:	5	11,9
· вертлужного компонента	3	7,1
· бедренного компонента	1	2,4
· обоих компонентов	1	2,4
Изнашивание/разрушение полиэтиленового вкладыша	0	0,0
Вывих головки эндопротеза	6	14,3
Перелом бедренной кости	4	9,5
Глубокое нагноение	28	66,7
Перелом ножки эндопротеза	0	0
Фрагментация головки эндопротеза	0	0
Раздражение седалищного нерва	0	0
Итого	42	100,0

Таким образом, общая частота несостоятельного эндопротезирования за наблюдаемый период составила 1,5% (42 пациента из 2725) и была одинаковой в группах (p>0,2). Как видно из представленных данных, наибольший удельный вес в структуре поводов к ревизии эндопротеза имели глубокие инфекции области хирургического вмешательства (28 случаев из 42, или 66,7%).

Анализируя пациентов с глубокими инфекциями области хирургического вмешательства, мы обнаружили, что у 41 из них имелся как минимум один из факторов риска глубоких инфекций области хирургического вмешательства (Табл. 6.). При этом средний возраст пациентов с инфекционными осложнениями составил 54,5±9,7 лет (95% ДИ 51,5-57,6 лет; min-max 34-75 лет).

Таблица 6. Факторы риска инфекционных осложнений при эндопротезировании

Фактор риска	Абс.	%
Воспалительные заболевания суставов: ревматоидный артрит, СКВ	11	26,2
Сахарный диабет	16	38,1
Инфекционные поражения сустава в анамнезе	4	9,5
Злокачественные новообразования	1	2,4
Гемофилия	1	2,4
Нарушения статуса питания	1	2,4
Время операции более 150 мин	4	9,5
Ожирение	31	73,8
Интраоперационные осложнения	7	16,7
Проблемы с заживлением послеоперационной раны	17	40,5
Итого	93*	221,4**

* Сумма больше 41, так как у 34 пациентов имелось два и более факторов риска ** В среднем у каждого пациента с инфекционными осложнениями имелось по 2,2 фактора риска

Превалирование в структуре причин несостоятельности эндопротезирования инфекционных осложнений еще раз подчеркивает актуальность вопроса их профилактики, что явилось отдельной задачей нашего диссертационного исследования

Минеральная плотность кости. В первую неделю после операции, во время нахождения пациентов на стационарном лечении, выполняли DXA- сканирование, которое давало базовые показатели для последующей оценки динамики минеральной плотности кости. Базовое исследование выполняли двукратно для определения процентного коэффициента вариантности, который по результатам исследования варьировал от 2 до 4% (среднее - 2,8%). В дальнейшем послеоперационные исследования минеральной плотности кости повторяли через 3, 12, 24, и 60 месяцев после операции. Исследование минеральной плотности кости (г/см²) выполняли для всех семи зон по Gruen без оффсетирования, чтобы включить в анализ все слои периимплантной кости. Контрольные исследования также выполняли двукратно с оценкой процентного коэффициента вариантности, который варьировал от 3,2 до 4,2% (среднее - 3,8%).

В результате оказалось, что на всех сроках наблюдения различий в динамике минеральной плотности кости между первой и второй группами не было ни на одном из сроков наблюдения (p<0,02, Рис. 6.), что позволило объединить их и анализировать как когортную группу. В целом мы обнаружили, что через 3 месяца после операции имело место снижение минеральной плотности кости на 8-15% во всех семи зонах по Gruen. Затем наблюдалось возрастание минеральной плотности кости во всех зонах за исключением седьмой, в которой продолжалось снижение минеральной плотности кости. К пятому году послеоперационного наблюдения минеральная плотность кости в седьмой зоне уменьшилась на 22% по сравнению с базовыми значениями.

Качество жизни пациентов. Оценивая протокол послеоперационной нагрузки, несомненно, важно оценить и субъективные показатели, в частности качество жизни пациента по шкале SF-36, которое оценивали в первую неделю после операции (во время нахождения пациента на стационарном лечении), через один и три месяца после операции. В результате оказалось, что в первую неделю после операции суммарный результат физического компонента здоровья равнялся в I группе 53,1±5,1% и был значительно большего этого показателя II группы (48,9±6,9%, p=0,0424). Психологический компонент здоровья также оказался лучшим в I группе по сравнению со II группой (59,3±5,4% и 55,6±5,1% соответственно, p=0,033).

Через один месяц после операции суммарный результат физического компонента здоровья равнялся в I группе 59,7±5,1% и был значительно большего

Рисунок 6. Динамика минеральной плотности кости в I и II группах в 1-7 зонах по Gruen через 3 месяца, 1, 2 и 5 лет после операции.

Базовое значение (0%) - минеральная плотность кости, измеренная в первую неделю после операции этого показателя II группы (55,5±6,9%, p=0,04). Психологический компонент здоровья также оказался лучшим в I группе по сравнению со II группой (66,3±5,5% и 58,0±5,2% соответственно, p<0,00001).

Через три месяца после операции суммарный результат физического компонента здоровья равнялся в I группе 75,9±5,3% и был значительно большего этого показателя II группы (63,9±6,9%, p<0,00001). Психологический компонент здоровья также оказался лучшим в I группе по сравнению со II группой (80,8±5,4% и 67,5±5,3% соответственно, p<0,00001). Анализируя динамику этих показателей стоит отметить, что рост качества жизни во II группе был более пологим, а психологический компонент во II группе в первую неделю и через один месяц после операции был одинаковым (Рис. 7, 8.).

Рисунок 7. Динамика физического компонента здоровья шкалы SF-36

Рисунок 8. Динамика психологического компонента здоровья шкалы SF-36

Локальная профилактика инфекционных осложнений антибиотиком в цементе у пациентов пожилого возраста.

Из числа всех цементных эндопротезирований (1683 случая) в 955 (56,7%) случаях использовали костный цемент без антибиотика, а в 728 (43,3%) - цемент с антибиотиком. Из них в 654 (89,8%) случаях использовалась фабричная смесь гентамицина с полиметилметакрилатом (0,5 г антибиотика в 40 г цемента), а в 74 (10,2%) случаях - фабричная смесь тобрамицина с полиметилметакрилатом (1,0 г антибиотика в 40 г цемента).

ЛИИ на седьмые сутки после операции составил: в III А группе 1,54±0,45 (min-max 0,5-2,4); в III Б группе 3,78±1,17 (min-max 1,8-5,6); в IV А группе 1,78±0,57 (min-max 0,8-3,0); в IV Б группе 4,29±1,11 (min-max 1,8-5,6); в V А группе 1,58±0,62 (min-max 0,5-3,1); в V Б группе 2,25±0,81 (min-max 1,1-4,1).

При этом значения ЛИИ в подгруппах А оказались одинаковыми (p>0,0561).

Сравнение показателей в подгруппах Б показало, что ЛИИ был одинаковым в IIIБ и в IVБ (p=0,0677), но в группе VБ лейкоцитарный индекс интоксикации оказался значительно меньше по сравнению как с IIIБ, так и с IVБ (p<0,00001, Рис. 9.).

Таким образом, в нашем исследовании была доказана эффективность локальной профилактики инфекционных осложнений только у пациентов с имеющимися факторами риска инфекционных осложнений.

Рисунок 9. Лейкоцитарный индекс интоксикации в группах и подгруппах

При этом доказательство ввиду объективных трудностей было построено на суррогатном критерии (лейкоцитарном индексе интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа), а истинная клиническая эффективность локальной антибиотикопрофилактики остается неизвестной. Наши результаты показывают перспективность этого направления, и для решения этой задачи у пациентов Российской популяции необходимо создание регистра эндопротезирования, объединяющего в себе все центры, где выполняются такие операции. Целесообразность создания таких регистров обусловлена тем, что даже наш крупный опыт эндопротезирования (2725 пациентов) не позволили получить достаточную статистическую силу для решения задачи оценки эффективности локальной антибиотикопрофилактики, когда доказательство было бы построено на конечной точке (частоте инфекционных осложнений).

Выводы

1. При бесцементном эндопротезировании минеральная плотность кости у пациентов старше 65 лет изменяется независимо от протокола послеоперационной нагрузки на конечность. Через 3 месяца после операции минеральная плотность кости снижается на 8-15% во всех семи зонах по Gruen. Затем плотность возрастает во всех зонах за исключением седьмой, в которой она продолжает снижаться. К пятому году послеоперационного наблюдения минеральная плотность кости в седьмой зоне уменьшилась на 22% по сравнению с базовыми значениями.

2. Миграция бесцементной ножки эндопротеза у пациентов старше 65 лет носит различный характер при разных протоколах послеоперационной нагрузки. При полной нагрузке ножка смещается кпереди и антеторсионно, а при частичной нагрузке - кзади и ретроторсионно (p<0,001). Итоговая миграция ножки через пять лет после операции составила: поступательное смещение по оси y - 5,6±0,8 мм; поступательное смещение по оси z для I группы - 1,2±0,4 мм (вперед), для II группы - 1,6 мм (назад); ротация вокруг оси у для I группы - 11,3 градуса (антеторсия), для II группы - 2,3 градуса (ретроторсия). Миграция ножки по остальным осям была незначительной (менее 1 градуса или менее 1 мм).

3. Добавление в антибиотик цемента у пациентов старше 55 лет не снижает лейкоцитарный индекс интоксикации при отсутствии у пациента факторов риска инфекционных осложнений, а у пациентов с факторами риска инфекционных осложнений локальная антибиотикопрофилактика позволила достоверно снизить этот показатель. Применять антибиотик-цементное эндопротезирование оправдано только у пациентов с имеющимися факторами риска инфекционных осложнений.

Практические рекомендации

1. Полная послеоперационная нагрузка на конечность возможна только после выполнения контрольных рентгенограмм, на которых будет подтвержден индекс заполнения бедренного канала эндопротезом.

2. Разрешать послеоперационную нагрузку на конечность можно по принципу толерантности к боли, при этом средства дополнительной опоры для предотвращений целесообразно использовать не менее месяца после операции.

3. Ввиду отсутствия перспективы остеоинтеграции при цементном эндопротезировании нагрузку на конечность можно не ограничивать, но в первый месяц после операции мы считаем обязательным использование средств дополнительной опоры, отказ от которых выполняется только при уверенном владении пациентом конечности.

4. Локальная антибиотикопрофилактика должна применяться только после изучения аллергологического профиля пациента. Несмотря на отсутствие четких научных данных о целесообразности выполнения скарификационных или внутрикожных аллергологических проб при последующем пролонгированном воздействии антибиотика, мы считаем эти пробы обязательными.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Стойко Ю.М., Грицюк А.А., Кузьмин П.Д., Папаценко И.А., Середа А.П. Факторы риска и профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Актуальные вопросы хирургии.- Видное, 2010 - С. 199-202.

2. Грицюк А.А., Кузьмин П.Д., Папаценко И.А., Середа А.П. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава в рамках высокотехнологичной медицинской помощи // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов.- Саратов, 2010.- С. 354.

3. Грицюк А.А., Кузьмин П.Д., Середа А.П., Папаценко И.А. Профилактика асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010.- С. 355.

4. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Грицюк А.А., Кузьмин П.Д., Середа А.П., Папаценко И.А. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава в рамках высокотехнологичной медицинской помощи // IX Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010.- С. 558.

5. Кузьмин П.Д., Папаценко И.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Локальная антибиотикопрофилактика при эндопротезировании крупных суставов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2010. - Т. 5, №3. С. 108-121.

6. Папаценко И.А., Липунов В.В., Пиманчев О.В., Замятин М.Н., Грицюк А.А., Стойко Ю.М., Середа А.П. Оптимизация профилактики тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава // Флебология.- 2011.- Т.5 №2- С.37-41.

7. Папаценко И.А., Грицюк А.А., Середа А.П. Клиническое наблюдение: ревизионное эндопротезирование при дефекте стенки вертлужной впадины // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.

Размещено на Allbest.ru