Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

ЦАЦИЕВ ДЖАМБУЛАТ АЛСОЛТАЕВИЧ

Ставрополь - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Выродов Калинник Севостьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич

Ведущая организация Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «____» ____________2010 г. в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии. (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_____» ______________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все большее внимание специалистов привлекают проблемы диагностики и лечения больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Литературные данные последних лет указывают, что ПГПТ в структуре эндокринных заболеваний стал занимать третье место, после сахарного диабета и болезней щитовидной железы (ЩЖ) (Романчишен А.Ф., Матвеева З.С., 2006; Пинский С.Б. и соавт., 2008). Авторы объясняют это улучшением диагностики, в том числе скрининговым определением уровня кальция в сыворотке крови больших групп населения.

В нашей стране скрининговое определение кальция в сыворотке крови и внедрение биохимических исследований в группах «риска» с учетом, так называемой латентной или субклинической формы заболевания, привели к увеличению частоты обнаружения ПГПТ близкому к 2% (Кузнецов Н.С. и соавт., 1996; Голохвастов Н.Н., 2003; Рожинская Л.Я. и соавт., 2006).

По мнению ряда исследователей, причиной ПГПТ в 80-89% случаев является солитарная аденома околощитовидной железы (АОЩЖ); в 2-3% - множественные аденомы; в 2-6% случаев гиперплазия одной или нескольких околощитовидных желез (ОЩЖ) и в 0,5-1% наблюдений - рак ОЩЖ (Голохвастов Н.Н. и соавт., 1996; Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Казанцева И.А. и соавт., 2004; Пинский С.Б. и соавт., 2008).

Выделяют следующие клинические формы ПГПТ: почечную, костную, висцеропатическую, смешанную, латентную (Зографски С., 1977; Холодова Е.А., 1998). Процентные соотношения выявления различных клинических форм ПГПТ динамично изменяются. Так, в 60-е годы указывалось на преобладание костной формы заболевания, а в 80-е наиболее часто отмечалась почечная форма. Бессимптомное течение ПГПТ в настоящее время выявляется более чем в 10-15% и может достигать 50% случаев (Котова И.В., Калинин А.П., 2003; Калинин А.П. и соавт., 2007; Van Heerden Y.A., Grant C.S., 1991).

Клинические проявления ПГПТ очень разнообразны: от практически бессимптомного течения до тяжелого поражения внутренних органов (язвенная болезнь (ЯБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), панкреатит и др.).

ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии по данным С.Зографски (1997), С.И.Исмаилова и соавт. (2002), А.Ю.Цуркан (2006) выявляется у 4-18% больных, чаще у женщин, в противовес половому соотношению при обычной ЯБ.

ЯБ при ПГПТ протекает тяжело, с частыми обострениями, кровотечениями, неукротимыми рвотами, но, как правило, без признаков стеноза привратника, плохо поддается противоязвенной терапии.

Оперативное лечение (резекция желудка, ваготомия с дренирующими операциями) ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии дает по данным В.Т.Зайцева и соавт. (1991) до 30% пептических язв и только паратиреоидэктомия может привести к выздоровлению.

В тоже время у определенной категории больных ПГПТ, ЯБ протекает «бессимптомно» или субклинически и может только проявиться ее осложнениями (кровотечение, перфорация и др.).

В этиологии ЖКБ гиперпаратиреоидного генеза важную роль играет повышенное содержание кальция в желчи, что может привести к образованию желчных камней, холедохолитиазу, механической желтухе. По данным С.С.Слесаренко и соавт. (2000) ЖКБ была установлена у 50,9% больных с ПГПТ, хотя другие авторы приводят значительно меньший процент: А.Ю.Цуркан (2006) - 22,2 %, С.И.Исмаилов и соавт. (2002) - 9%. Такое разночтение в частоте ЖКБ при ПГПТ можно объяснить тем, что: - не все пациенты подвергаются сонографии гепатопанкреатодуоденальной зоны; - у определенной части больных ПГПТ желчные камни клинически ничем себя не проявляют.

Острый панкреатит гиперпаратиреоидной этиологии выявляется у 2-5% больных, часто рецидивирует (Голохвастов Н.Н., 2003; Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Диагностика ПГПТ базируется в первую очередь на исследовании сыворотки крови на паратгормон (ПГ) и кальций. Повышение уровня ПГ и ионизированного кальция позволяют заподозрить ПГПТ. По данным ряда авторов при одновременном наличии триады симптомов - нефролитиаза (особенно коралловидных камней), ЖКБ, ЯБ двенадцатиперстной кишки или желудка - всегда следует думать о ПГПТ (Котова И.В., Калинин А.П., 2003).

Однако недостаточная информированность врачей различного профиля в вопросах клиники и диагностики ПГПТ ведет к тому, что диагноз, как правило, устанавливается спустя пять и более лет после проявления первых симптомов заболевания. Имея представление о костной и почечной формах ПГПТ, многие забывают о его висцеропатических проявлениях и латентном течении.

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ, проблема его ранней диагностики и своевременного хирургического лечения остается до сих пор актуальной не только для эндокринологов и хирургов, но и для врачей смежных специальностей: гастроэнтерологов, урологов, травматологов и др.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с первичным гиперпаратиреозом путем оптимизации диагностики и хирургической тактики с учетом этиопатогенетических принципов развития висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностический комплекс для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ у больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на ПГПТ.

2. Изучить эффективность предложенного комплекса диагностических исследований в выявлении висцеропатических проявлений ПГПТ.

3. На основе анализа клинического материала выявить частоту сочетания патологии ОЩЖ и ЩЖ.

4. Сформулировать и применить лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и лечения различных клинических форм ПГПТ.

5. Определить наиболее эффективную тактическую схему лечения ПГПТ.

Научная новизна работы

1. Впервые разработан комплекс исследований для выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ, который позволил в 2,7 раза повысить выявляемость данной патологии.

2. Впервые разработана тактика хирургического лечения больных ПГПТ с язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом и острым холециститом.

3. Впервые обобщена и стандартизирована лечебно-диагностическая тактика при ПГПТ в единый лечебно-диагностический алгоритм для врачей различных специальностей для раннего выявления и устранения данного заболевания.

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный подход к диагностике и лечению больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ позволил выявить бессимптомное течение ЯБ и ЖКБ примерно у 50% больных с данной патологией, что дало возможность провести своевременное лечение и предотвратить осложнения в раннем послеоперационном периоде.

Представленные в работе методика предоперационной подготовки, способ оперативного пособия с ревизией не только ОЩЖ, но и ЩЖ, могут быть использованы в хирургической практике.

Сформулированный для практических врачей различных специальностей лечебно- диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики ПГПТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и смешанной

формах ПГПТ позволяет установить правильный диагноз ЯБ и ЖКБ при бессимптомном их течении, что дает возможность избежать тяжелых послеоперационных осложнений.

2. Предложенная тактика хирургического лечения больных висцеропатической и смешанной формами ПГПТ, осложненных язвенным кровотечением, гиперпаратиреоидным кризом, острым холециститом позволяет избежать тяжелых осложнений и улучшить результаты лечения.

3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм выявления клинических проявлений ПГПТ позволяет на ранних стадиях поставить правильный диагноз и устранить заболевание.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 г. Ставрополя», МУЗ «Городская клиническая больница №4 г. Ставрополя».

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в журнале «Кубанский научный медицинский вестник», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на научной итоговой конференции студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2008, 2009); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на II съезде хирургов ЮФО (г. Пятигорск, 2009); на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней и эндохирургии ФПДО, хирургических болезней №1 с курсом поликлинической хирургии, хирургических болезней №2 СтГМА.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ современной литературы по диагностике и лечению ПГПТ. Курировал больных, участвовал в операциях и в проведении лабораторно-инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических ре-

комендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 15 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 56 отечественных и 79 зарубежных источников.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии СтГМА в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 - хирургия. Номер государственной регистрации - 01200606155.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах лечения 36 больных ПГПТ, поступивших в клинику хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии с 1999 по 2008 г.г.

Все больные разделены на две группы: основную (17 человек) и контрольную (19 человек), поступивших соответственно за два периода 20042008 г.г. и 19992003 г.г.

Тринадцать больных основной группы поступили в стационар с предположительным диагнозом ПГПТ, у них мы применили разработанный в клинике комплекс диагностики висцеропатической и смешанной (с висцеральными проявлениями) форм ПГПТ. Четверо больных основной группы включены в ее состав после внедрения в практику лечебно-диагностического алгоритма раннего выявления различных клинических форм ПГПТ.

Контрольную группу составили больные, которые были оперированы после биохимического обследования, ультразвукового исследования (УЗИ) шеи, компьютерной томографии (КТ) шеи и передне-верхнего средостения (выборочно), рентгенографии костей, УЗИ органов брюшной полости и почек (по показаниям), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (по показаниям).

Проведенный сравнительный анализ показал, что рассматриваемые клинические группы пациентов с ПГПТ вполне сопоставимы по всем основным параметрам.

Возраст и пол больных ПГПТ представлены в табл. 1.

Возраст больных в рассматриваемых группах колебался от 17 до 69 лет и в среднем составил 30±2 года.

Женщин в основной группе было 14 (82,4%), в контрольной - 17 (89,4%). Мужчин соответственно 3 (17,6%) и 2 (10,6%).

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу

Возраст	Основная группа	Контрольная группа	P
	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины
	Абсо-лютное число	%	Абсо-лютное число	%	Абсо-лютное число	%	Абсо-лютное число	%
До 30	2	11,8	-	-	2	10,5	-	-	1,0
31 - 40	3	17,6	1	5,9	4	21,0	1	5,3
41 - 50	4	23,5	1	5,9	5	31,6	1	5,3
51 - 60	3	17,6	-	-	4	21,0	-	-
Старше 60 лет	2	11,8	1	5,9	1	5,3	-	-
Итого	14	82,4	3	17,6	17	89,4	2	10,6	36

Длительность симптомов ПГПТ была различной, от нескольких месяцев до 12 лет и в среднем составила 6,8±3,1 лет.

Продолжительность симптомов заболевания представлена в табл. 2.

Таблица 2 Длительность симптомов заболевания

Продолжитель-ность	Основная группа (17 чел.)	Контрольная группа (19 чел.)	Всего (36 чел.)	P
	Абс. ч	%	Абс. ч	%
до года	2	11,8	3	15,8	5	0,997
15 лет	5	29,4	7	36,8	12
610 лет	6	35,3	5	26,3	11
11 лет и более	4	23,5	4	21,1	8
Итого	17	100	19	100	36	36

В работе использованы следующие методы исследования.

Клинические и лабораторные методы: опрос (сбор анамнеза), осмотр, пальпация, анализ крови, мочи, биохимические анализы, исследование уровня гормонов щитовидной и паращитовидных желез.

Инструментальные методы исследования.

УЗИ является одним из основных дооперационных методов диагностики ПГПТ. В качестве сканера мы использовали стационарные и портативные ультразвуковые диагностические аппараты, работающие в режиме реального времени, с частотой излучаемого ультразвука в 3,5 и 5,0 МГц. В проведении скрининг-исследования были использованы сонографы нескольких модификаций: Toshiba 38SL, Aloka 260 Sl, Sonoline SL-1 «Siemens».

Остеоденситометрия. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия выполнялась на аппарате Lunar Prodigy Advance (CША). При этом плотность костной ткани оценивалась по следующим данным: N - 0,420 - 0,430 г/см2, остеопения - 0,250 - 0,400 г/см2, остеопороз - 0,250 г/см2. висцеропатический гиперпаратиреоз хирургический железа

Измерение тканевого давления в ЩЖ. При наличии сопутствующей патологии ЩЖ интраоперационно применялся физиологический метод измерения тканевого давления по методике А.К. Макарова и Ю.П. Белохвостикова (1987) в модификации В.Б. Алешина (1994). Он основан на определении величины тканевого давления путем нагнетания давления в системе жидкостного манометра до момента преобладания его величины над тканевым давлением. Выяснено, что в неизмененной тиреоидной ткани тканевое давление составляет 20-45 мм водн. ст., при диффузном токсическом зобе - 23-45 мм водн. ст., при опухолях - 42-53 мм водн. ст., при узловом зобе - 52-97 мм водн. ст., при аутоиммунном тиреоидите - 94-153 мм водн. ст., при кистах - 241-373 мм водн. ст.

Эндоскопические исследования выполнялись фибродуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 (Япония).

Рентгенография костей. Рентгенологическое исследование выполнялось на рентгеновском аппарате Neo-Diagnomax (Венгрия).

КТ проводилась на компьютерном томографе Presto (Hithachi) (Япония).

Эндовидеохирургические операции. В работе использовали видеолапароскопические стойки фирм «Karl Storz», эндохирургический инструментарий фирм «Karl Storz». Операции проводились под эндотрахеальным наркозом.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) - самостоятельное отхождение фрагментов камня, дезинтегрированного с помощью шоковых волн, генерируемых вне тела пациента.

В нашем исследовании ДЛТ выполнена 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) больным контрольной группы на отечественном литотриптере "УРАТ-П".

Диагностический комплекс. С целью своевременной диагностики висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) ПГПТ у больных госпитализированных в стационар, нами применен следующий комплекс:

1. биохимическое обследование;

2. УЗИ шеи;

3. КТ шеи и передне-верхнего средостения;

4. рентгенография костей;

5. костная денситометрия (по показаниям);

6. УЗИ органов брюшной полости и почек;

7. ЭГДС.

8. ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия) (по показаниям).

Лечебно-диагностический алгоритм. В клинике в 2005 году был разработан лечебно-диагностический алгоритм для раннего выявления и устранения ПГПТ (рис.1).

Программа скрининга состоит из 3-х этапов:

1. Анкетирование. Важную роль в выработке «знаний и настороженности» в отношении клинических проявлений ПГПТ приобретает непосредственный контакт с большими группами населения, в том числе, через разработанную нами тестирующую анкету. Одна тысяча анкет была распространена в 2005-2007 году через врачей ФПО, медицинских сотрудников и администраторов учреждений, в которых проводилось УЗИ почек, печени, желчного пузыря, ЩЖ, ЭГДС, рентгенография костей.

2. Выполнение инструментальных методов исследования - УЗИ внутренних органов, ЭГДС, рентгенографии костей, костной денситометрии. При выявлении патологии органов брюшной полости и (или) почек, изменений в костях - УЗИ органов шеи.

3. Полное клинико-биохимическое и дополнительное обследование в клинике лиц с подозрением на ПГПТ.

Рис.1. Лечебно-диагностический алгоритм раннего выявления и устранения ПГПТ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), достоверность разности относительных величин по критерию t. Разность достоверна при t?2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более (p ? 0,05). Оценка достоверности результатов исследования проводилась нами также с помощью точного критерия Фишера (P). При обработке результатов использовали программу BIOSTAT.

Кроме того, качественное определение информативности диагностических методов исследования математически вычислялось по формулам Jurushalmy c объективным расчетом чувствительности и специфичности метода.

pS - истинно-положительный результат,

nS - ложно-отрицательный результат.

nH - истинно-отрицательный результат,

pH - ложно-положительный результат.

N - общее число наблюдений.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение анамнеза у 36 больных с ПГПТ в основной и контрольной группах показало, что продолжительность клинических проявлений заболевания достигала 12 лет и в среднем составила 6,8 ± 3,1 года.

Среди ошибочных диагнозов, поставленных больным на этапах предварительного обследования, фигурировали заболевания позвоночника и суставов (15 больных), несахарного диабета (3 человека), мочекаменной болезни (МКБ) (13 пациентов), хронического калькулезного холецистита (4 пациента), билиарного панкреатита (5 больных), ЯБ (4 человека) и зоба (2 больных).

Анализ материала показывает, что одной из причин ошибочной диагностики на этапах предварительного обследования является неправильная трактовка врачами клинических, эхографических и рентгенологических симптомов, которые, как правило, оценивались изолированно, без учета всего комплекса проявлений ПГПТ, отмечавшегося у большинства пациентов.

С учетом вышеизложенного мы проанализировали частоту симптомов ПГПТ в основной и контрольной группах (табл. 3).

Таблица 3 Клинические проявления ПГПТ

Клинические симптомы	Основная (n = 17)	Контрольная (n = 19)	Критерий Фишера (P)
	Абсолютное число больных	%	Абсолютное число больных	%
1. Жажда, полиурия	8	47,1	9	47,4	1,0
2. Общая слабость, потеря массы тела	11	64,7	12	63,2	1,0
3. Сухость кожи, выпадение волос	5	29,4	5	26,3	1,0
4. Ломкость ногтей	4	23,5	2	10,5	0,391
5. Боли в костях, суставах	5	29,4	8	42,1	0,502
6. Деформация костей конечностей	3	17,6	5	26,3	0,695
7. Снижение роста	4	23,5	6	31,6	0,717
8. Гиперэкстезия кистей	4	23,5	2	10,5	0,391
9. Патологические переломы	2	11,8	3	15,8	1,0
10. Неустойчивая («утиная») походка	5	29,4	7	36,8	0,732
11. «Расшатывание» и выпадение зубов	3	17,6	5	26,3	0,695
12. Приступы почечной колики	5	29,4	8	42,1	0,502
13. Рецидивный нефролитиаз	-	-	3	15,8	0,231
14. Изжога, боли в подложечной области	4	23,5	2	10,5	0,391
15. Боли в правом подреберье	3	17,6	1	5,3	0,326
16. Опоясывающие боли в эпигастрии	3	17,6	2	10,5	0,65
17. Повышение АД	6	35,3	11	57,9	0,202
18. Бессонница, головные боли, плаксивость	5	29,4	4	21,1	0,706
19. Ощущение инородного тела в области шеи	3	17,6	2	10,5	0,65

При сравнительном анализе похудение отмечено у 11 (64,7%) больных основной группы и у 12 (63,2%) контрольной. Жалобы на боли в костях, суставах предъявляли 5 (29,4%) и 8 (42,1%) больных соответственно.

В результате остеопороза костей, и в первую очередь тел позвонков, а также деформации конечностей у 4 (23,5%) пациентов основной и у 6 (31,6%) контрольной групп отмечено снижение роста на 4-9 см. Походка у них стала раскачивающейся «утиной», они с трудом передвигаются, спотыкаются при ходьбе.

Расшатывание и выпадение здоровых на вид зубов, образование кист (эпулидов) особенно в нижней челюсти установлены у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) контрольной групп.

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта при ПГПТ, помимо диспептических расстройств, проявлялось болями в эпигастральной области.

У 3 (17,6%) больных основной группы боли локализовались в правом подреберье, изредка иррадиировали под правую лопатку. Подобные симптомы в контрольной группе отмечены у 1 (5,3%) пациентки.

У 4 (23,5%) пациентов основной группы и у 2 (10,5%) больных контрольной группы локализация болей отмечена в подложечной области.

Боли опоясывающего характера во всей эпигастральной области беспокоили 3 (17,6%) пациентов основной группы и 2 (10,5%) больных контрольной группы.

Приступы почечной колики, сопровождавшиеся болью в поясничной области отмечены у 5 (29,4%) больных основной группы и 8 (42,1%) пациентов контрольной группы.

Нервно-психический статус при ПГПТ у 9 больных в обеих группах (у 5 (29,4%) в основной и у 4 (21,1%) в контрольной) характеризовался головными болями, бессонницей, адинамией, плаксивостью.

У 3 (17,6%) пациентов основной и 2 (10,5%) больных контрольной групп были жалобы на дискомфорт и наличие пальпируемой опухоли в области шеи, изредка приступы сухого кашля.

Таким образом, статистически значимых различий в клинической симптоматике ПГПТ в основной и контрольной группах не выявлено (р > 0,05).

При лабораторном исследовании крови существенной разницы в двух анализируемых группах также не отмечено.

Анемия гипо- или нормохромного типа выявлена у 24 (66,7%) из 36 обследованных и уровень Hb в среднем составил 104,7 ± 5,74 г/л, а количество лейкоцитов крови варьировало от 6,2Ч109/л до 16,9Ч109/л и в среднем составило 11,4 ± 1,81 Ч109/л.

Повышение СОЭ отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя величина была 33,9 ± 10,1 мм/час. У 3 (17,6%) больных основной группы и 2 (10,5%) пациентов контрольной группы отмечено повышение б-амилазы крови в 1,5 - 2 раза выше нормы.

Показатели кальций-фосфорного обмена, уровня ПГ, щелочной фосфотазы у больных с ПГПТ представлены в табл. 4.

Таблица 4 Биохимические показатели

№ п/п	Биохимические показатели	Норма	Количество наблюдений	Средний уровень
1.	Кальций сыворотки крови	2,02-2,6 ммоль/л	36	2,95±0,8
2.	Ионизированный кальций крови	1,03-1,37 мкмоль/л	11	1,47±0,13
3.	Фосфор сыворотки крови	0,87-1,45 ммоль/л	36	0,72±0,04
4.	Кальций мочи	50-90 мг/л	36	227±18
5.	ПГ	18-75 пкг/л	36	214±5,8
6.	Щелочная фосфотаза	16,7-50 МЕ/л	36	67,8±3,5

Повышение уровня общего кальция сыворотки крови отмечено у всех 36 больных с ПГПТ, средняя величина была 2,95 ± 0,8 ммоль/л, а уровень ионизированного кальция (определявшийся у 11 пациентов) также оказался повышенным и в среднем составил 1,47 ± 0,13 мкмоль/л. Гипофосфатемия установлена у 23 (63,9%) из 36 обследованных.

Повышение содержания ПГ в сыворотке крови отмечено у всех 36 больных ПГПТ, средняя величина составила 214±5,8 пкг/л.

Таким образом, повышение уровня ПГ и кальция сыворотки крови, в том числе, ионизированного выявлено у всех больных, что позволило заподозрить ПГПТ.

Рентгенография довольно активно используется для диагностики гиперпаратиреоидного остеопороза и его осложнений. Однако ее нельзя отнести к методам ранней диагностики, поскольку рентгенологические признаки остеопороза при ПГПТ появляются тогда, когда 20-30% костной массы уже потеряно.

Признаки генерализованного остеопороза выявлены у 9 (52,9%) пациентов основной и у 8 (42,1%) контрольной группы, патологические переломы у 2 (11,8%) больных и 3 (15,8%) пациентов соответственно. Наличие эпулидов челюстей выявлено у 3 (17,6%) больных основной и у 5 (26,3%) пациентов контрольной группы.

В диагностике рассматриваемых форм ПГПТ важное место заняла оценка костной массы. Остеоденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) выполнена у 9 (52,9%) больных основной группы. Основанием для направления на исследование служило наличие проявлений остеопороза, выявленных во время рентгенологического исследования.

При остеоденситометрии выявлено снижение минеральной плотности костей у всех 9 пациентов (плотность костной ткани была от 0,190 г/см2 до 0,250 г/см2). Причем снижение минерализации костной ткани происходило в основном за счет компактного вещества.

С целью топической диагностики всем 36 больным выполнено УЗИ шеи. Солитарная АОЩЖ выявлена у 9 (52,9%) больных основной группы и у 10 (52,6%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ по данным УЗИ не выявлена ни разу. Гиперплазия ОЩЖ заподозрена у 1 больной (5,9%) основной группы.

Помимо патологии ОЩЖ при УЗИ выявлены следующие заболевания ЩЖ: в основной группе узловой зоб - у 2 (11,8%) больных, аутоиммунный тиреоидит - у 1 (5,9%) пациентки; в контрольной группе узловой зоб - у 2 пациентов (10,5%), аутоиммунный тиреоидит - не диагностирован. Результаты исследования приведены в табл. 5.

Таблица 5 Частота патологии органов, установленных по данным УЗИ

Заболевание	Основная группа (n = 17)	Контрольная группа (n = 19)	Критерий Фишера, P
	количество	%	количество	%
1. Солитарная АОЩЖ	9	52,9	10	52,6	1,0
2. Множественная АОЩЖ	-	-	-	-	-
3. Гиперплазия ОЩЖ	1	5,9	-	-	0,472
4. Узловой зоб	2	11,8	2	10,5	1,0
5. Аутоиммунный тирео-идит	1	5,9	-	-	0,472
6. МКБ	5	29,4	8	42,1	0,502
7. ЖКБ	6*	35,3	1	5,3	0,037
8. Панкреатит	3	17,6	2	10,5	0,65

* У трех больных из шести, камни желчного пузыря клинически ничем себя не проявляли.

После сравнения данных УЗИ органов шеи с результатами оперативных вмешательств чувствительность УЗИ в выявлении патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 88,8%, специфичность - 83,3%, точность - 72,2%.

КТ шеи и передне-верхнего средостения выполнена 15 (83,3%) пациентам основной группы из 17 и 12 (63,2%) больным из 19 контрольной группы. Результаты исследования приведены в табл. 6.

Таблица 6 Характер выявленной патологии (по данным КТ)

Поражение органов	Число исследований	Критерий Фишера, P
	Основная группа (n = 15)	Контрольная группа (n = 12)
	количество	%	количество	%
1. Солитарная АОЩЖ	12	80,0	10	83,3	1,0
2. Множественная АОЩЖ	-	-	2	16,7	0,188
3. Гиперплазия ОЩЖ	3	20,0	-	-	0,231
4. Узловой зоб	2	13,3	2	16,7	1,0
5. Аутоиммунный тиреоидит	3	20,0	-	-	0,231

Солитарная АОЩЖ выявлена у 12 (80%) больных основной группы и у 10 (83,3%) пациентов контрольной группы. Множественная АОЩЖ диагностирована у 2 (16,7%) пациентов контрольной группы. Гиперплазия ОЩЖ выявлена у 3 больных (20%) основной группы. Узловой зоб при выявлен у 2 (11,8%) больных основной группы и 2 (10,5%) контрольной. Аутоиммунный тиреоидит - у 3 (20%) пациентов основной группы.

Чувствительность КТ в диагностике патологии ОЩЖ и ЩЖ составила 96,3%, специфичность - 92,6%, точность - 88,9%.

ТАБ - под контролем УЗИ выполнена 5 пациентам основной группы (5 раз пунктирована ЩЖ, 4 раза измененные ОЩЖ). Показаниями к ТАБ служили: размеры образования ? 1см; техническая «доступность» образования. Полученные данные по ЩЖ (коллоидный зоб у 3 пациентов, аутоиммунный тиреоидит у 2 пациентов), подтвердились в 4 случаях (80%)), а по ОЩЖ (АОЩЖ в 3 случаях, гиперплазия ОЩЖ в 1 случае) в 3 случаях (75%).

С целью улучшения диагностики висцеропатических и смешанных (с висцеральными проявлениями) форм всем больным основной группы производилось УЗИ брюшной полости и почек, ЭГДС. Это дало ощутимый результат.

При УЗИ (см. табл. 3) камни в желчном пузыре были выявлены у 6 (35,3%) пациентов основной группы, причем у 50% больных отмечено бессимптомное течение ЖКБ. В контрольной группе УЗИ выполнялось лишь 5 раз при наличии жалоб на боли в животе. ЖКБ выявлена у 1 (5,3%) пациентки.

Достоверно значимых различий в выявлении острого панкреатита в основной (3 пациента (17,6%)) и контрольной (2 пациента (10,5%)) группах не выявлено (р = 0,65).

ЭГДС была выполнена всем 17 больным основной и 5 пациентам из 19 контрольной группы (при наличии жалоб на боли в животе). При ЭГДС ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в основной группе выявлена у 7 больных (язва двенадцатиперстной кишки - у 5, язва желудка - у 2), что составило 41,2%. Предшествующий анамнез ЯБ установлен только у 4 (57,1%) больных, а у 3 (42,9%) болезнь протекала бессимптомно.

В контрольной же группе ЯБ выявлена у 2 (10,5%) человек с соответствующей клинической симптоматикой.

Как уже отмечалось ранее, четверо больных основной группы были включены в ее состав в результате применения лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ. Несколько слов о результатах его применения.

На основе анкетирования 1000 человек были получены ответы от 394 респондентов, анализ полученных данных указывал на возможное наличие ПГПТ у 43 (10,9%) человек. Для детального обследования в клинику прибыли 24 (55,8%) человека из 43.

Возраст обследованных в стационаре пациентов колебался от 16 лет до 68 лет и в среднем составил 34,8 ±1,9 года. Характер диагностированной патологии, у обследованных пациентов представлен в табл. 7.

Таблица 7 Характер диагностированной патологии

Заболевание	Количество больных (n=24)
	Абс. число	%
1. Смешанная форма ПГПТ (ЯБ + остеопороз)	1	4,2
2. 2. 2. Висцеропатическая форма ПГПТ (ЖКБ)	2	8,3
3. Смешанная форма ПГПТ (ЯБ + остеопороз + МКБ)	1	4,2
4. ЯБ	2	8,3
5. ЖКБ	4	16,7
6. МКБ	3	12,5
7. Панкреатит	2	8,3
8. Рак желудка	1	4,2
9. Патологии не выявлено	8	33,3

Таким образом, у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена висцеропатическая и смешанная (с висцеральными проявлениями) форма ПГПТ Проанализировав материалы всего исследования, мы получили следующие данные по выявлению различных форм ПГПТ (см. табл. 8).

Таблица 8 Форма ПГПТ

Форма ПГПТ	Основная группа (n = 17)	Контрольная группа (n = 19)	P (критерий Фишера)
	Абс. число	%	Абс. число	%
1. Висцеропатическая (ЖКБ + ЯБ)	1	5,9	-	-
2. Висцеропатическая (ЖКБ + панкреатит)	2	11,8	-	-
3. Висцеропатическая (ЖКБ)	2	11,8	1	5,3
4. Смешанная (ЖКБ + ЯБ + МКБ)	1	5,9	-	-
5. Смешанная (ЯБ + остеопороз + МКБ)	3	17,6	1	5,3
6. Смешанная (ЯБ + остеопороз)	2	11,8	1	5,3
7. Смешанная (МКБ + остеопороз + панкреатит)	1	5,9	2	10,5
Всего	12	70,6	5	26,3	0,018
8. Костная	3	17,6	8	42,1	0,156
9. Почечная	2	11,8	6	31,6	0,236

Таким образом, применив диагностический комплекс выявления висцеропатической и смешанной форм ПГПТ и лечебно-диагностического алгоритма ранней диагностики и устранения ПГПТ нам удалось в 2,7 раза улучшить выявляемость висцеропатических проявлений ПГПТ с 26,3% до 70,6% (р < 0,05). Это дало возможность предотвратить возможные ранние послеоперационные осложнения путем соответствующей предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, соответствующая диета, назначение спазмолитиков и т.д) и присутствия настороженности.

На основе собственного опыта мы выделяем следующие показания к хирургическому лечению ПГПТ:

1. Наличие клинических признаков ПГПТ, за исключением умеренного остеопороза без патологических переломов костей у пожилых людей;

2. Нарастающее повышение уровня кальция плазмы крови (> 3 ммоль/л по общему кальцию) и кальциурия;

3. Прогрессирование потери массы костей у пожилых людей (> 3% в год) или появление патологических переломов костей;

4. Снижение клиренса креатинина в динамике, особенно у лиц молодого возраста.

Оперативное лечение больных ПГПТ задача довольно сложная и может осуществляться в несколько этапов. Как правило, первым этапом выполняется паратиреоидэктомия, затем операции по поводу МКБ, ЖКБ и др. Последовательность этапов меняется только у пациентов с острыми обструктивными осложнениями гиперпаратиреоидного уролитиаза (анурия, развитие некупированного острого пиелонефрита), при развитии деструктивного холецистита или профузном кровотечении при ЯБ. Срочная операция - паратиреоидэктомия - показана при угрозе развития или развившемся гиперкальциемическом кризе.

Во время операций по поводу ПГПТ выявлена патология ЩЖ: в основной группе в 35,3% случаев (у 6 пациентов), в контрольной - в 10,5% (у 2 пациентов) (р=0,114). В основной группе: узловой коллоидный зоб - у 2 больных, аутоиммунный тиреоидит - у 3 больных и микрокарцинома у 1 пациента. В контрольной группе среди 19 оперированных только у 2 больных обнаружен узловой коллоидный зоб.

В указанных выше случаях выполнена резекция ЩЖ по поводу узлового зоба у 4 человек, тиреоидэктомия по поводу аутоиммунного тиреоидита - у 3 человек, гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка при выявлении микрокарциномы - у 1 больной. Последняя была обнаружена при тщательной ревизии ЩЖ с помощью интраоперационных методов выявления сопутствующей патологии, что позволяет сразу же выполнить радикальную операцию. Большая частота сочетания ПГПТ и патологии ЩЖ требует тщательного до- и интраоперационного обследования ЩЖ.

Характер оперативных вмешательств при ПГПТ и патологии ЩЖ представлен в табл. 9.

Таблица 9 Характер операций при сочетанной патологии ОЩЖ и ЩЖ

Характер операции	Основная группа (n = 17)	Контрольная группа (n = 19)	Критерий Фишера, P
	Абсолютное число больных	%	Абсолютное число больных	%
1. Удаление АОЩЖ	14	82,4	19	100	0,095
2. Удаление гиперплазированных ОЩЖ	3	17,6	-	-	0,095
3. Гемиструмэктомия	3*	17,6	2	10,5	0,65
4. Тиреоидэктомия	3	17,6	-	-	0,095

* В 1 случае при микрокарциноме ЩЖ выполнена гемиструмэктомия с удалением перешейка.

Нередко течение ЯБ гиперпаратиреоидной этиологии осложняется кровотечением. Гастродуоденальное кровотечение в обычной практике предполагает вначале устранение его причины, стабилизацию состояния больного и только после этого коррекцию (оперативную) основного заболевания. Мы же, с учетом этиопатогенеза ЯБ при ПГПТ, у двух больных (у одной из них кровотечение сочеталось с гиперпаратиреоидным кризом) применили иную тактику, направленную на устранение причины ЯБ - не дожидаясь окончательного рубцевания язвы, выполняли паратиреоидэктомию. Результат лечения положительный.

Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно у большинства пациентов. У 5 (29,4%) больных основной группы и у 4 (21,1%) контрольной группы установлен транзиторный гипопаратиреоз. Явления купированы соответствующей диетой и медикаментозно.

В срок от 7 до 11 дней после операции 2 (11,8%) больным основной группы и 4 (21%) контрольной в связи с наличием уролитиаза, выполнена ДЛТ.

Перед сеансом литотрипсии у 2 пациентов, ввиду наличия коралловидных камней произведена установка катетера-стента, а 1 пациентке выполнена чрескожная пункционная нефростомия. Количество сеансов литотрипсии до полного достижения лечебного эффекта колебалось от одного до пяти. У одной больной контрольной группы, имевшей крупный коралловидный конкремент, в связи с развившимся на 9 сутки после паратиреоидэктомии, пиелонефритом, выполнена нефропиелолитотомия.

Нагноение послеоперационной раны отмечено у одного больного контрольной группы.

У 1 больной основной группы с «бессимптомными» желчными камнями на 3 сутки после операции появились жалобы на боли в животе, однократную рвоту. Ввиду настороженности в отношении острого калькулезного холецистита, диагноз эаболевания поставлен вовремя, начата полноценная консервативная терапия. Ввиду ее неэффективности через 2 суток от начала заболевания выполнена ЛХЭ по поводу острого флегмонозного холецистита. Послеоперационный период протекал удовлетворительно.

Таким образом, разработанный нами тактический вариант хирургического лечения больных с висцеропатическими проявлениями ПГПТ, осложненного язвенным кровотечением у 2 (11,8%) больных (у одной из них в сочетании с гиперпаратиреоидным кризом), острым калькулезным холециститом у 1 (5,9%) пациента позволили избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни больных.

Отдаленные результаты лечения ПГПТ отслеживались нами у всех 17 больных основной группы в сроки от 6 месяцев до 5 лет и у 17 больных контрольной группы (адреса 2 больных установить не удалось).

Клинические, биохимические анализы, сонография внутренних органов, по показаниям - ЭГДС, выполнялись амбулаторно, а у 2 пациентов основной группы стационарно. Показатели уровня кальция, фосфора, ПГ и щелочной фосфатазы были в пределах нормы.

Двое больных (по одной из основной и контрольной групп) в связи с частыми приступами печеночной колики на фоне ЖКБ были госпитализированы в клинику, и в сроки 3 и 6 месяцев после операции по поводу ПГПТ, им была выполнена ЛХЭ с благоприятным исходом.

В заключение необходимо отметить, что общая проблема диагностики и лечения ПГПТ продолжает оставаться актуальной и крайне перспективной для новых исследований.

ВЫВОДЫ

1. Внедренный диагностический комплекс выявления висцеропатической и смешанной форм (с висцеральными проявлениями) первичного гиперпаратиреоза позволил в 2,7 раза улучшить результаты диагностики (с 26,3% до 70,6%) данных форм заболевания.

2. Частота висцеропатических проявлений первичного гиперпаратиреоза составила: язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки выявлена у 41,2 % пациентов, желчнокаменная болезнь - у 35,3% и острый панкреатит - у 17,6% пациентов.

3. Разработанный диагностический комплекс при висцеропатической и смешанной формах первичного гиперпаратиреоза позволил установить правильный диагноз язвенной болезни при бессимптомном ее течении у 42,9% больных, а диагноз желчнокаменной болезни при «немых» камнях желчного пузыря - у 50% пациентов.

4. По данным нашего исследования, частота сочетания патологии околощитовидных желез и патологии щитовидной железы составляет 35,3%.

5. В результате применения разработанного алгоритма ранней диагностики первичного гиперпаратиреоза у 4 (16,7%) из 24 обследованных, установлена висцеропатическая и смешанная формы первичного гиперпаратиреоза.

6. Разработанная тактика хирургического лечения больных с висцеропатическими проявлениями первичного гиперпаратиреоза, осложненного язвенным кровотечением у 2 (11,8%) больных (у одной из них в сочетании с гиперпаратиреоидным кризом), острым калькулезным холециститом у 1 (5,9%) пациента, позволила избежать тяжелых осложнений и улучшить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении диагноза первичного гиперпаратиреоза, для выявления его висцеропатических проявлений необходимо всем больным выполнять ЭГДС и УЗИ органов брюшной полости.

2. Частое сочетание первичного гиперпаратиреоза и патологии щитовидной железы требует тщательного интраоперационного обследования щитовидной железы для своевременного обнаружения сопутствующей патологии и выполнения адекватного хирургического вмешательства.

3. Сформулированный нами для практических врачей различных специальностей лечебно-диагностический алгоритм может быть использован в практическом здравоохранении для ранней диагностики и устранения первичного гиперпаратиреоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трудности в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза / К.С. Выродов, О.И.Архипов, А.Г.Бондаренко, Д.А.Цациев, Ю.Ю.Пыхтин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2009.- №9.- С. 20-22.

2. Трудности диагностики сочетанных заболеваний околощитовидных и щитовидной желез / К.С.Выродов, О.И.Архипов, Д.А.Цациев, А.А.Эркенов, Ю.В.Евтенко // Вестник медицины, Издание МУЗ «ГКБ №4 г. Ставрополя».- 2008.- № 8.- С. 48-50.

3. Цациев, Д.А. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза / Д.А.Цациев // Тезисы докладов XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА.- Ставрополь, 2009.- С. 410-411.

4. Выродов, К.С. Первичный гиперпаратиреоз: патогенез, клиника, диагностика / К.С.Выродов, О.И.Архипов, Д.А.Цациев // Вестник медицины, Издание МУЗ «ГКБ №4 г. Ставрополя».- 2009.- № 9.- С. 55-57.

5. Выродов, К.С. Язвенная болезнь гиперпаратиреоидной этиологии, осложненная кровотечением / К.С. Выродов, О.И.Архипов, А.Г.Бондаренко, Д.А.Цациев // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа.- Ростов-на-Дону, 2009.- С. 78-79.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПГПТ - первичныйгиперпаратиреоз

ЩЖ - щитовидная железа

АОЩЖ - аденома околощитовидной железы

ОЩЖ - околощитовидная железа

ЯБ - язвенная болезнь

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ПГ - паратгормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МКБ - мочекаменная болезнь

Размещено на Allbest.ru