Размещено на http://www.allbest.ru/

Ульяновский государственный университет

Благовская М.А., Ахмедова В.К.,

Трифонова М.С., Арямкина О.Л.

На рубеже веков регистрируемые увеличение заболеваемости и болезненности гастроэнтерологической патологией характеризуют ее как «эпидемия». Приказом МЗ и СР РФ (№ 415н от 2 июня 2010 г.) регламентируется оказание видов медицинской помощи населению России и определено лечение больных хроническим вирусным гепатитом в условиях специализированной гастроэнтерологической помощи. Среди болезней органов пищеварения наиболее тяжелыми являются хронический панкреатит, цирроз печени и хронические воспалительные заболевания кишечника. Известно, что число болезней увеличивается с возрастом пациентов. Наличие 2-х и более болезней у одного больного требует определения данных сочетаний - поли- или коморбидность, синтропии, системные проявления основной патологии или ятрогении.

Чаще всего диагностируются различные комбинации сочетанной патологии органов пищеварения и других органов и систем, что объясняется изменением стереотипа жизни современного человека, воздействием на организм неблагоприятных факторов, аллергизацией, вызывающих изменение течения и симптоматологии многих заболеваний.

Известно, что при вирусном гепатите в 12-20% случаев диагностируются гипергликемия и хронический панкреатит. Поли- и коморбидность при заболеваниях печени с патологией поджелудочной железы может быть классифицирована как сочетания данных заболеваний, как внепеченочные системные проявления и вирусного гепатита, развитие аутоиммунного панкреатита или как ятрогении, что чрезвычайно важно в условиях агрессивной фармакотерапии при проведении противовирусной терапии.

В силу распространенности, неблагоприятного течения и затрат на ведение, лечение пациентов вирусный гепатит и сахарный диабет относятся к важнейшим медико-социальным проблемам современной России (ФЦП Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы». Все выше сказанное определяет актуальность выбранного направления.

Цель. Изучить варианты взаимоотношений болезней поджелудочной железы, протекающих в полиморбидности с хроническим вирусным гепатитом.

Материалы и методы. За 2012-2013 годы методом сплошной выборки обследованы 78 стационарных больных хроническим гепатитом С и В. имеющих заболевания поджелудочной железы. У 2-х больных хроническим гепатитом С и В заболевание манифестировало выраженным абдоминальным болевым синдромом по им клинико-лабораторным данным установлен диагноз аутоиммунного панкреатита. В 12 случаях хронический вирусный гепатит протекал с сахарным диабетом (10 - II типа, 2 - I). В остальных случаях имели место рецидивирующая левоподреберная боль, панкреатическая гиперферментемия и изменения в поджелудочной железе по данным ультрасонографии, в 1/3 случаев в сочетаниях с желчнокаменной болезнью. болезнь поджелудочный полиморбидность гепатит

Диагноз хронического гепатита, сахарного диабета и хронического панкреатита устанавливали по стандартным клинико-лабораторным и инструментальным параметрам. Хроническую HBV- и HCV-инфекцию диагностировали методами ИФА (реактивы НПО «Нижний Новгород») - определяли спектры антигенов и антител HBV-инфекции, антитела HCV-инфекции - суммарные, структурные и неструктурные белки нуклекапсида HCV. Методом ПЦР диагностировали репликацию HBV- и HCV-инфекции. Определяли качественные параметры - DNA HBV и RNA HCV.

Результаты исследования. У всех 78 больных с верифицированной HBV- и HCV-инфекцией диагностировали цитолиз, мезенхимальное воспаление, холестаз, понижение уровня протромбина, в ряде случаев гипербилирубинемию, что позволило диагностировать хронический гепатит С и В. У 16,7% больных хроническим гепатитом В и С выявлялись системные проявления хронической HBV- и HCV-инфекции - гематологические и ревматологические - иммунная цитопения (анемия, тромбоцитопения), суставной синдром в виде артральгий, синдром Шегрена. В одном случае диагностирован патологический мочевой синдром, патогномоничный для нефрита.

У 2-х пациенток, которым 35 и 30 лет лет назад переливали кровь, в течение последних 8 и 16 лет ведущей патологией был хронический панкреатит рецидивирующего течения не укладывающийся в критерии ни обструктивного ни кальцифицирующего этиопатогенетических его вариантов. Через 11 лет от манифестации панкреатита, который всегда проявляется типичным абдоминальным болевым синдромом, панкреатогенными поносами, рецидивирующими признаками эндокринной недостаточности присоединяется суставной синдром, явления дермального ангиита, ксоростомия и ксерофтальмия. При обследовании и лечении по поводу синдрома Шегрена выявляются маркеры цитолиза, холестаза и HCV-инфекции. Назначенная иммуносупрессивная терапия способствует изменению течения хронического панкреатита - в течение 2,5 лет на фоне приема глюкокортикоидов его обострений нет. В данной ситуации можно предположить аутоиммунную природу поражения поджелудочной железы, пусковым механизмом которой выступил вирус гепатита С и можно думать об аутоиммунном хроническом панкреатите. В другом случае панкреатит развился 8 лет назад, но он протекал с анемией до уровня гемоглобина крови 86 г/л и по УЗИ в увеличенной печени визуализирповали стеатоз, а через год - при повышении активности АЛТ, АСТ и диагностике портальной гипертензии (варикоз вен пищевода) верифицирована методами ИФА и ПЦР активная HCV-инфекция. Во втором случае хронический гепатит С с гематологическими внепеченочными проявлениями манифестировал клиникой панкреатита и диагностирован уже на стадии цирроза печени. В обеих случаях клиники острого вирусного гепатита после проведенных гемотрансфузий не было. В связи с отсутствием связи развития панктератита с приемом алкоголя или других токсических веществ, отсутствия патологии билиарной системы можно предположить, что панкреатит при хроническом гепатите С в данных 2-х случаях был аутоиммунным.

Уровень глюкозы крови у 15,4% больных превышал норму в 1,3 раза, что требовало дополнительных исследований с целью диагностики нарушения толерантности к глюкозе или сахарного диабета. Данная категория пациентов требовала расширения протоколов ведения и обследования и применения по меньшей мере 2-х стандартов ведения больного - стандартов диагностики и лечения сахарного диабета и хронического гепатита С и В.

В других случаях хронический гепатит С и В протекал с признаками рецидивирующего панкреатита, в трети из них сочетающегося с холецистолитиазом. У данных больных исключались дисфункциональные расстройства билиарного тракта.

Заключение

Таким образом, у больных хроническим гепатитом С и В в определенных ситуациях формируются сахарный диабет и хронический панкреатит, которые в настоящий момент сложно отнести к внепеченочным проявлениям хронической HBV- и HCV-инфекции в связи с отсутствием доказательной базы. Однако выше обозначенная проблема требует комплексных исследований, так как больные с подобными сочетаниями требуют индивидуальных подходов к ведению и лечению. Другой категории больных хроническим вирусным гепатитом требуется исключение ЖКБ и панкреатита, которые также сложно классифицировать и отнести их либо как к синтропиям ЖКБ - панкреатит, либо как к внепеченочным проявлениям хронической HCV- HBV-инфекции, в частности развитие холецистолитиаза.

Размещено на Allbest.ru