История родов, ягодичное предлежание

Размещено на http://www.allbest.ru/

Анамнез

ФИО: Небитова Виктория Юрьевна

Возраст: 24 года

Семейное положение: замужем

Адрес: Харьковская обл, Первомайский р-н, с. Алексеевка

Время поступления в клинику: 28.03.18 в 11-35

Жалобы при поступлении

Жалобы на схваткообразные и регулярные боли внизу живота, появившиеся в 9-00. В настоящее время продолжительность схваток 25 секунд через 8 минут.

Менструальная функция

Менструации с 13 лет, установились сразу. Менструации через 28 дней по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. После начала половой жизни не изменились. Последние месячные - 07.07.17, умеренные, безболезненные.

Половая функция

Начало половой жизни - с 19 лет. На данный момент состоит в первом браке с 2016 года. Внебрачную половую жизнь отрицает. Боли во время полового сношения отрицает, удовольствие получает, способ предохранения - презервативы. Время последнего полового сношения - 09.01.2017.



Детородная функция

Данная беременность первая. Настоящая беременность протекала гладко, в первом триместре - эпизодически отмечала умеренную тошноту, однократную рвоту. Одышку, отеки, головокружение отрицает. Во время беременности один раз болела ОРВИ, лечение проходила под наблюдением терапевта по месту жительства. Во время беременности отмечалась бессимптомная бактериурия. Прибавка веса 8 кг. Первое шевеление плода - 27.11.17

Состоит на учете в женской консультации с 10й недели беременности. Посетила ее 10 раз. Обследована согласно протоколу №503.

В роддом поступила с обменной картой.

В женской консультации были проведены обследования:

· ОАК;

· ОАМ;

· кровь на RW;

· Группа крови и резус принадлежность;

· Анализ крови на сахар;

· Лабораторные методы исследования методом ИФА;

· Лабораторные методы исследования методом ПЦР;

· Цитологическое исследование.

ОАК от 25.09.17:

Гемоглобин - 124 г\л

Эритр 4,1х10⁹\л

Лейк 7,1х10⁹\л

СОЭ 21 мм\ч

Заключение: показатели в пределах нормы.

ОАМ от 25.09.17:

кол-во 100 мл

цвет светло-желтый

реакция слабо кислая

плотность 1016

Белок, ацетон, глюкоза не обнаружены

лейк 1-2 в п\з

слизь немного

Заключение: показатели в пределах норма

кровь на RW от 13.09.17

отрицательно

Группа крови и резус-фактор

O(I) Rh+

Анализ крови на сахар от 25.09.17

глюкоза крови=4,4 ммоль\л

Лабораторные исследования методом ИФА от 19.09.17

вирус герпеса простого (IgG) отриц

цитомегаловирус (IgG) отриц

цитомегаловирус (IgМ) отриц

Токсоплазмоз (IgG) отриц

Трихомониаз (IgМ) отриц

Вирус краснухи (IgG) отриц

Лабораторные исследования методом ПЦР от 19.09.17

Chlamidia trachomatis отриц

Обследование на вирусные гепатиты В и С от 19.09.17

HBs Ag отриц

HCV отриц

Цитологическое исследование от 25.09.17

C V Ц

лейкоциты 6-8 8-10 5-6

микрофлора мелкие бактерии

эпителий плоский много

слизь немного

Трихомонады ---

Гонококки, грибы, микоплазма ---

рН 4,1

Заключения: показатели в пределах нормы.

Посетила курс психопрофилактической подготовки (6 занятий). Молочные железы к лактации подготовила.

Предполагаемый срок родов:

· по дате последних месячных 28.03.18

· по первому шевелению плода 20.03.18

· по первой явке в консультацию 28.03.18

· по результатам УЗИ 07.04.18

Секреторная функция

Последнюю неделю отмечает появление слизистых прозрачных выделений из половых путей без запаха, не раздражают наружные половые органы и бедра.

Анамнез жизни

Родилась первым ребенком в семье, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Жилищно-бытовые и материальные условия в детстве были удовлетворительными. В детстве болела гриппом, ветряной оспой. Взрослой болела ОРЗ, бронхитом. Эндокринные, нервные, психические заболевания, онкопатологию, инфаркт миокарда и инсульт, бронхиальную астму и туберкулез у себя и ближайших родственников отрицает. Травм и операций не было. Не курит, алкоголь и наркотические вещества не употребляет.

Жилищно-бытовые условия в настоящее время считает удовлетворительными: живет с мужем в изолированной двухкомнатной квартире.

Аллергические заболевания и реакции на переливания крови, введение сывороток, вакцин, медикаментов; влияние на течение заболеваний различных пищевых веществ, косметических средств, запахов отрицает.

Жалобы на расстройства функции органов и систем не предъявляет.

Объективное исследование

Общий статус

Положение активное, выражение лица спокойное. Сознание ясное. Рост 175 см, вес 78 кг. Телосложение правильное. Кожа телесного цвета, умеренной влажности, эластичная с сохраненным тургором, отеки не определяются. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, равномерно. Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненны, атрофии и судорог нет. Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная. Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, гиперпигментированы.

Грудная клетка нормостеничная. ЧД=16\мин. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках грудной клетки. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 м\р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Аускультативно выслушиваются 2 тона достаточной громкости, ритмичные. Пульс 72 уд\мин. АД=130\70 мм РТ ст.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Аппетит сохранен.

Живот округлый, мягкий, безболезненный, равномерно увеличен за счет беременной матки. Печень у края реберной дуги, ее край округлый, мягкий, эластичный. Стул оформленный без патологических примесей.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 6-8 раз в сутки.

Дермографизм красный. Сухожильные, периостальные, зрачковые рефлексы живые.

Акушерский статус

Живот округлый, равномерно выпячен. Пупок выпячен. Пигментация белой линии умеренно выражена. Расхождение прямых мышц живота не определяется.

Окружность живота на уровне пупка - 100 см

Высота стояния дна матки над лоном - 35 см

Положение плода продольное. Спинка слева кпереди, мелкие части плода справа. Предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка. Схватки по 25 секунд через 8 минут, регулярные.

Размеры таза:

Dist spinarum 26 см

Dist cristarum 30 см

Dist trochanterica 35 см

Индекс Соловьева 21 см

Предположительный вес плода 3,528 кг

Ромб Михаелиса 11х11 см.

Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту, растительность по женскому типу. Эрозий, варикозного расширения вен наружных половых органов нет.

Данные влагалищного исследования №1

28.03.18 в 12-30

Влагалище нерожавшей женщины с умеренно выраженной складчатостью, растяжимое, свободно пропускает 2 поперечных пальца. Шейка матки мягкая, сглажена, края средней толщины, податливые. Открытие маточного зева 3 см. Плодный пузырь цел, выпячен на схватке, напрягается. Предлежат ягодицы, прижаты ко входу в малый таз. Экзастозов и опухолей в малом тазу нет. Выделения из половых путей слизистые. Влагалище орошено раствором фурацилина 1:5000.

Диагноз: беременность I 38 недель, роды I, первая позиция, передний вид, ягодичное предлежание, первый период родов.

План ведения родов:

1. Роды вести через естественные родовые пути;

2. Проводить профилактику дистресс синдрома плода, кровотечения в третьем периоде родов, раннем послеродовом периоде.

Клиническое течение родов

I период

28.03.18 12-40

АД 120\70 мм РТ ст

Пульс 76 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Применяет приемы психопрофилактического обезболивания. Родовая деятельность регулярная. Схватки по 35 сек через 4 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка на 3 см.

28.03.18 13-40

АД 130\70 мм РТ ст

Пульс 74 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Применяет приемы психопрофилактического обезболивания. Родовая деятельность регулярная. Схватки по 45 сек через 3 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка на 3 см.

28.03.18 14-40

АД 120\70 мм РТ ст

Пульс 78 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Применяет приемы психопрофилактического обезболивания. Родовая деятельность регулярная. Схватки по 55 сек через 2 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка на 3 см.

28.03.18 15-40

АД 110\60 мм РТ ст

Пульс 72 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Применяет приемы психопрофилактического обезболивания. На фоне регулярной родовой деятельности произошло излитие прозрачных околоплодных вод в количестве 250 мл. Схватки по 60 сек через 3 минуты. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается слева ниже пупка на 3 см.

Влагалищное исследование №2

Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, открытие маточного зева 9 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом разрезе. Малый родничок слева кпереди, ниже большого родничка. Влагалище орошено раствором фурацилина 1:5000.

II период

28.03.18 15-45

АД 120\70 мм РТ ст

Пульс 78 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Начались потуги по 60 секунд через 2 минуты, проводит активно. Положение плода продольное. Ягодицы в полости малого таза. Сердцебиение плода 142 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается на 4 см выше лона по средней линии.

28.03.18 15-55

АД 110\70 мм РТ ст

Пульс 76 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Потуги по 60 секунд через 2 минуты, проводит активно. Положение плода продольное. Ягодицы на тазовом дне. Сердцебиение плода 142 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается надо лоном по средней линии.

28.03.18 16-05

АД 120\70 мм РТ ст

Пульс 74 уд\мин

Общее состояние удовлетворительное. Поведение активное. Начались потуги по 60 секунд через 1 минуту, проводит активно. Положение плода продольное. Прорезалась головка. Сердцебиение плода 142 уд\мин, четкое, ритмичное, выслушивается надо лоном по средней линии.

28.03.18 16-10

АД 120\70 мм РТ ст

Пульс 76 уд\мин

Самостоятельно в первой позиции переднего вида, ягодичного предлежания родила живого доношенного мальчика.

Оценка новорожденного по шкале Апгар 8-8 баллов.

После рождения роженице введено 10 ЕД окситоцина в\м.

Ребенок закричал сразу, крик громкий в течение 1 минуты.

Пуповина пересечена между зажимами, клеймирована скобой на расстоянии 0,5 см от кожного кольца.

Ребенок осушен теплым полотенцем, уложен на живот матери, укрыты одеялом. В течение 15 минут реализовался сосательный рефлекс. Глаза ребенка обработаны 1 % тетрациклиновой мазью.

Контакт «кожа к коже» проводился в течение 2 часов.

Вес новорожденного 3150 г

длина 51 см

Окружность головки 35 см

Окружность грудной клетки 34 см

В удовлетворительном состоянии новорожденный оставлен с матерью в род зале на 2 часа.

III период

16-25 Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед по центральному типу со всеми дольками и оболочками. Плацента размером 21х16х20 см с ровными закругленными краями. Прикрепление пуповины центральное, длина 60 см, без особенностей. Выведена моча катетером, светлая, чистая 200 мл.

Матка плотная, мягкая, родовые пути осмотрены в зеркалах - целы. Общая кровопотеря 250 мл. Влагалище обработано йодом. Через 2 часа родильница и новорожденный в удовлетворительном состоянии переведены в послеродовую палату.

Резюме родового акта

Роды II, срочные

Начало схваток 28.03.18 в 9-00

Отхождение вод 28.03.18 в 15-40

Начало потуг 28.03.18 в 15-45

Рождение плода 28.03.18 в 16-10

Рождение последа 28.03.18 в 16-25

Длительность

I период 6 ч 45 мин

II период 25 мин

III период 15 мин

Длительность родового акта 7 часов 25 минут

Заключение: течение родов нормальное, согласно плану ведения родов, без патологических отклонений во время родового акта.

Обезболивание родов: психопрофилактическое. Эффект полный.

Окончательный диагноз: беременность I, 38 нед., роды I, срочные, первая позиция, передний вид, ягодичное предлежание.

Биомеханизм родов

1 момент - опускание и внутренний поворот ягодиц. Внутренний поворот ягодиц заканчивается установлением linea intertrochanterica в прямом размере выхода малого таза. Проводная точка - передняя ягодица.

2 момент - рождение ягодиц (боковое сгибание туловища плода в пояснично-крестцовом отделе позвоночника). В результате сгибания позвоночника происходит рождение ягодиц плода. Первой прорезывается передняя ягодица. Область подвздошной кости передней ягодицы подходит под лонное сочленение и образует первую точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, в результате которого происходит рождение задней ягодицы и всего тазового конца плода

3 момент - рождение плода до нижнего угла передней лопатки (двойной: внутренний и наружный поворот туловища). Когда ягодицы опускаются на тазовое дно во вход в малый таз вступают плечики в том же косом размере, что и linea intertrochanterica. Заканчивается поворот плечиков установлением linea biacromialis в прямом размере выхода малого таза.

4 момент - рождение плечевого пояса (боковое сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе позвоночника). За счет 4 момента биомеханизма родов происходит рождение плечевого пояса. Первым из родовых путей показывается переднее плечико с образованием второй точки фиксации в верхней его трети, но первой рождается задняя ручка, затем из-под лона свободно рождается передняя ручка.

5 момент - внутренний поворот головки. Когда плечики плода заканчивают внутренний поворот, во вход в малый таз вступает головка в состоянии умеренного сгибания, стреловидным швом в поперечном или в одном из косых размеров, противоположных направлению linea intertrachanterica и biacromialis. Внутренний поворот головки заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере выхода малого таза.

6 момент - рождение головки (сгибание головки). За счет 6 момента биомеханизма родов происходит рождение головки. Сгибание происходит вокруг третей точки фиксации - подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica - 32 см.

Послеродовой период и период новорожденности

I сутки

29.03.18

АД 120\70 ммртст

Пульс 72 уд\мин

Т = 36,6оС

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Находится на совместном пребывании с ребенком, кормит грудью. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Молочные железы мягкие, соски чистые, при надавливании выделяется молозиво. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, высота дна матки на 1 поперечный палец ниже пупка. Лохии кровянистые, умеренные (до 100 мл). Мочеиспускание самостоятельное. Стула не было.

Назначения: общий уход, кормление грудью.

ЧД 40\мин

Пульс 120\мин

Вес 3150 г

Общее состояние новорожденного удовлетворительное. Сон спокойный. Сосательные движения активные. Кожные покровы розовые, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул меконий. Мочеиспускание 16 раз в сутки. Пупочный остаток чистый, засыхает. Кожа пупочного кольца не изменена.

Назначения: кормление грудью.

II сутки

30.03.18

АД 130\70 ммртст

Пульс 70 уд\мин

Т = 36,6оС

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Находится на совместном пребывании с ребенком, кормит грудью. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Молочные железы мягкие, соски чистые, начало прибывать молоко. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, высота дна матки на 2 поперечный палец ниже пупка. Лохии кровянистые, умеренные (до 75 мл). Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, 6 раз\сутки. Стул оформленный, без патологических примесей.

Назначения: общий уход, кормление грудью.

ЧД 40\мин

Пульс 122\мин

Вес 3100 г

Общее состояние новорожденного удовлетворительное. Сон спокойный. Сосательные движения активные. Кожные покровы розовые, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул меконий. Мочеиспускание 16 раз в сутки. Пупочный остаток мумифицируется.

Назначения: кормление грудью.

III сутки

31.03.18

АД 120\70 ммртст

Пульс 72 уд\мин

Т = 36,6оС

Общее состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб нет. Находится на совместном пребывании с ребенком, кормит грудью. Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, высота дна матки на середине между лоном и пупком. Лохии серозно-кровянистые, умеренные (до 50 мл). Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, 5 раз\сутки. Стула оформленный, без патологических примесей. Может быть выписана домой с ребенком. роддом кровотечение плод патологический

Назначения: общий уход, кормление грудью.

ЧД 40\мин

Пульс 120\мин

Вес 3130 г

Общее состояние новорожденного удовлетворительное. Сон спокойный. Сосательные движения активные. Кожные покровы розовые, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Стул меконий. Мочеиспускание 16 раз в сутки. Пупочный остаток отпал, ранка эпителизируется. Проведена вакцинация БЦЖ.

Готовятся к выписке из родильного дома.

Эпикриз

Небитова Виктория Юрьевна, 24 лет, первородящая, поступила в родильный дом 28.03.18 в 11-35 с жалобами на схваткообразные и регулярные боли внизу живота, появившиеся в 9-00, продолжающиеся по 25 сек с паузами 8 минут. Воды отошли в 15-40, потуги начались в 15-45. После обследования был поставлен диагноз: беременность I 38 недель, роды I, первая позиция, передний вид, ягодичное предлежание, первый период родов. Ребенок родился в 16-10, живой доношенный мальчик весом 3150 г. Оценка новорожденного по шкале Апгар 8-8 баллов. Закричал сразу, крик громкий, в течение 1 минуты. Передан в удовлетворительном состоянии в послеродовую палату. В 16-25 самостоятельно отделилась плацента и выделился послед по центральному типу со всеми дольками и оболочками. Общая кровопотеря 250 мл. Послеродовой период протекал гладко, без осложнений. Температурная кривая нормальная.

02.04.18 родильница и новорожденный в удовлетворительном состоянии выписаны из родильного дома.



Список литературы

1. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение. Учебное пособие. В 2-х томах. ДеЧерни А.Х., Натан Л. 2009 г. Издательство: МЕДпресс-информ

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие с компактдиском / Под ред. проф. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил.

3. Акушерство. Национальное руководство. Гриф УМО по медицинскому образованию. Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.

4. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. 2009 г. Издательство: Гэотар-Медиа.

5. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии /под редакцией В.Н. Серова, Г.Т. Сухих/ 2010 г., изд. 3, исправленное и дополненное - М.: ГЭОТАР-Медиа.

Размещено на Allbest.ru