Размещено на http://www.allbest.ru/

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

Э.Г. Канафьянова,

К.В. Одинцов,

М.С. Аль-Асталь

Пролиферативная диабетическая ретинопатия в большинстве случаев приводит к снижению зрения среди взрослого работоспособного населения. К сожалению, своевременное выявление ухудшения остроты зрения, изменений сосудов сетчатки на ранних стадиях диабетической ретинопатии (ДР) без хорошего инструментального оснащения представляет значительные трудности. Поэтому проведение своевременного лазерного лечения у части больных оказывается неэффективным из-за поздней диагностики пролиферативной ДР. Своевременность выявления начальных сосудистых изменений сетчатки и лечения диабетической ретинопатии с помощью лазерной коагуляции приводит к снижению риска слепоты [1, 2]. Доминирующей причиной развития и прогрессирования диабетической ретинопатии является хроническая, плохо компенсированная гипергликемия. В последнее время в литературе этот вопрос широко обсуждается многими авторами. Так, по данным ряда авторов [3, 4, 5], наличие в анамнезе частых и продолжительных периодов декомпенсации, подтвержденных определением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), неудовлетворительный гликемический контроль является основным фактором риска развития и прогрессирования диабетической ретинопатии. Несмотря на большое внимание, уделяемое специалистами проблеме изучения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), она с каждым годом становится все более актуальной. Около 70% витреоретинальных вмешательств выполняется по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии. Это в большой мере определяется ростом заболеваемости сахарным диабетом. Однако немаловажное значение имеют своевременная диагностика и лечение, адекватное стадии заболевания. Для выбора наиболее подходящего метода лечения необходимо ясно представлять процессы, которые происходят в той или иной стадии ПДР.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии характеризуется появлением новообразованных сосудов на диске зрительного нерва (ДЗН) и (или) сетчатке. Новообразованные сосуды заднего отдела глаза отличаются от нормальных сосудов сетчатки своими особыми свойствами, в том числе: 1) экстраретинальным ростом; 2) ростом по поверхности заднегиалоидной мембраны; 3) редукцией новообразованных сосудов после удаления заднегиалоидной мембраны. Как следует из вышеописанного, основной целью при хирургическом лечении является удаление заднегиалоидной мембраны. В патогенезе ПДР согласно клинико-гистологическим характеристикам выделяют несколько стадий [6].

Глиальная стадия предшествует появлению новообразованных сосудов и является субстратом для их роста. Клинически на этой стадии задняя гиалоидная мембрана выглядит прозрачной. Контрактильные способности глиальной ткани практически не выражены, поэтому она, как правило, не вызывает тракционных деформаций сетчатки. На этой стадии возможно выполнение панретинальной лазеркоагуляции при наличии факторов высокого риска развития новообразованных сосудов. К ним относятся, прежде всего, артериоловенулярные шунты, большая площадь неперфузируемых зон, выявляемых при флюоресцентной ангиографии сетчатки, а также геморрагии и микроаневризмы, изменения вен (четкообразность, извитость, петли, удвоение и выраженные колебания калибра).

Глиально-сосудистая стадия характеризуется появлением новообразованных сосудов с преобладанием глиальной ткани. Стенки капилляров образованы одним слоем эндотелиоцитов, выстилающих их внутреннюю поверхность, и тонким базальным слоем. В состав стенки капилляров входят перициты. На этой стадии некоторые авторы рекомендуют проводить панретинальную лазеркоагуляцию (ПЛК), либо трансцилиарную витрэктомию. Хирургическое лечение применяют в случаях, когда невозможно провести ПЛК из-за гемофтальма, либо когда использование лазеркоагуляции сетчатки не приводит к стабилизации пролиферативного процесса.

Глиально-сосудисто-фиброзная стадия характеризуется появлением фибробластов и волокон коллагена. В этой стадии с появлением фиброзного компонента начинают проявляться контрактильные свойства заднегиалоидной мембраны, что является причиной тракционных деформаций сетчатки, ее отслойки или ретиношизиса, на этой стадии часто локальных. При локальной тракционной отслойке сетчатки, не захватывающей макулярную область, возможно проведение ПЛК, особенно в случаях неоваскуляризации сетчатки (вне ДЗН). При отсутствии заднегиалоидной отслойки хирургическое лечение представляет наибольший риск, таким пациентам ЛК сетчатки выполняется, как вариант предоперационной подготовки с целью стимуляции отслойки стекловидного тела [7]. В целом на данной стадии чаще применяется хирургическое лечение (витрэктомия).

Фиброваскулярная стадия. На этой стадии волокнистые элементы соединительной ткани составляют основную массу гиалоидной мембраны. Отличительной особенностью этой стадии патологического процесса от других является выраженная редукция микрососудов.

Фиброзная (рубцовая) стадия. На этой стадии нечетко определяется заднегиалоидная мембрана. Фиброзная ткань состоит из грубых коллагеновых волокон. Наблюдается дегенерация эндотелиальной выстилки с появлением "теней" сосудов или тонкостенных, малоклеточных, неспадающихся сосудов с явлениями пристеночного тромбоза. В стадиях с наличием фиброзной ткани применяется только хирургическое лечение - витрэктомия, при необходимости - тампонада витреальной полости тяжелыми жидкостями. В последнее время витрэктомию все большее число хирургов предпочитают выполнять на более ранних стадиях, естественно, после неэффективной ПЛК либо при невозможности ее выполнения. Что же касается профилактической панретинальной лазеркоагуляции на допролиферативных стадиях диабетической ретинопатии, то в настоящее время большинством специалистов она выполняется не всегда. В настоящее время все чаще обсуждается применение ферментных препаратов для лечения ПДР и ее осложнений. Некоторые авторы предлагают интравитреальное введение коллализина непосредственно в измененную глиальную ткань [8]. Данный метод позволяет добиться отчётливого протеолитического эффекта и значительно снизить тракционный компонент со стороны грубых фиброзных изменений в стекловидном теле и на сетчатке; снизить риск развития отслойки сетчатки; обеспечить быструю резорбцию субретинальных кровоизлияний и гемофтальма. Кроме этого, способ позволяет облегчить работу офтальмохирурга во время самой операции витрэктомии и сократить ее продолжительность.

Ряд авторов отмечает, что среди фармакологических препаратов различных групп следует уделять большее внимание цитостатикам, в частности, 5-фторурацилу, используемому в онкологии (Blumenkranz et al., 1982; Blankenship G.W., 1989; Yang C.S., Khawly J.A., 1998).

В свете инновационных методов лечения ПДР зарекомендовали себя способы применения цитостатиков последнего поколения, применяющихся в онкологии. Одним из них является Авастин (бивацезумаб), который вводится за 3-5 дней до предстоящей операции (витрэктомия) интравитреально и позволяет добиться хороших результатов как во время, так и после операции. По данным ряда авторов [9], во время операции отсутствует кровотечение в витреальную полость, достигается максимально возможное удаление заднегиалоидной мембраны, прилегание сетчатки и высокая острота зрения в послеоперационном периоде по сравнению с группой пациентов без использования данной методики.

Также в последнее время используется препарат Люцентис (ранибизумаб), который относится к той же фармакологической группе, но отличается более избирательным воздействием на неососуды и пролиферативную ткань. Однако высокая токсичность и стоимость этих препаратов не позволяет использовать их широко в повседневной работе офтальмолога, что заставляет проводить поиск новых фармакологических препаратов для лечения ПДР.

Рядом авторов в результате экспериментальных исследований было выявлено, что препараты на основе «хитозана» могут быть применены в качестве ингибитора фибропластической пролиферации, так как вызывают супрессию фибробластных клеток и имеют потенциальную возможность использоваться в качестве тампонирующего интравитреального материала. Кроме того, в ходе эксперимента доказано, что хитозан не влияет на внутриглазное давление и не оказывает токсического действия на внутриглазные структуры глаза [10, 11]. Имеется сообщение о способе лечения диабетической ретинопатии препаратом "БОЛ-ХИТ". Для этого через канюлю в теноново пространство к заднему полюсу глаза однократно вводят 1, 0 мл 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью деацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. Способ обеспечивает эффективное лечение диабетической ретинопатии за счет усиления кровоснабжения заднего полюса глаза и отсутствие побочных эффектов вследствие антиаллергенных свойств биоматериала [12].

Следует отметить, что хирургическое вмешательство при ПДР не всегда является эффективным, в том числе в связи с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений. Массивная неоваскуляризация сетчатки является основным фактором, приводящим к наиболее частому осложнению витрэктомии - кровоизлиянию в витреальную полость. В связи с этим некоторыми авторами предложен метод транссклеральной диодной лазеркоагуляции сетчатки (ТДЛКС), который используется как первый этап хирургического лечения ПДР [13]. Доказано, что ТДЛКС является эффективным и безопасным способом коагуляции сетчатки у пациентов с осложненной ПДР, способствует рассасыванию гемофтальма, повышению остроты зрения, частичному регрессу новообразованных сосудов.

Учитывая вышеизложенное, особую тяжесть заболевания, а также неоднозначность взглядов на тактику ведения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, в настоящее время остается актуальным поиск новых методов лечения и разработка алгоритма ведения этих пациентов.

пролиферативный диабетический ретинопатия лечение

Литература

1. Cordeiro M., Stanford M., Phillips P. et al.//Eye - 1997. - Vol.11. - №4.- P. 531-536.

2. Reno P.L., Arfken C.L., Heins J.M. et al.// Diabetes Educ. -1997. - Vol.23.- № 6. - P.653-655.

3. Arfken C., Reno P., Santiago J. et al.//Diabetes Care - 1998. - Vol.21. - № 5. -P. 792-795.

4. Bowyer N.//J.Am.Optom. Assoc. - 1997.- Vol.68 - №4. - P. 233-242.

5. Cohen S., Welch G., Jacobson A. et al.// Psychosomatics. - 1997. - Vol.38. - № 2.- P. 98-108.

6. Сдобникова С.В. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Дисс.... канд. мед. наук. М., 1997.

7. Сдобникова С.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е, Мазурина Н.К. Значение состояния заднегиалоидной мембраны в развитии отслоек стекловидного тела. Новые направления в лечении витреоретирнальной патологии. Сб. науч. ст.- Москва, МНТК. 2000 г., С.68-71.

8. Назаренко К.А., Березовская А.А., Запускалов И.В. Опыт лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с применением фермента коллализина (клинический случай).- ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава», г. Томск.

9. Modarres M., Nazari H., Falavarjani K.G., Naseripour M., Hashemi M., Parvaresh MMur J Ophthalmol. Intravitreal injection of bevacizumab before vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy. 2009 Sep-Oct;19(5):848-52.

10. Yang H., Wang R., Gu Q., Zhang X. [The effect of Chitosan on intraocular structure when filling in the vitreous cavity] Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2005 Oct;41(10):892-5.

11. Yang H., Wang R., Gu Q., Zhang X. Feasibility study of chitosan as intravitreous tamponade material // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 246. - P. 1095-1097.

12. Patashnik S., Rabinovich L., Golomb G. Preparation and evaluation of chitosan microspheres containing disphosphonates. // J. Drug Targeting. - 1997. - Р. 371-380.

13. Левкина О.А. Транссклеральная диодная лазеркоагуляция сетчатки как первый этап хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.- Дисс.... канд. мед. наук. М., 2009.

Размещено на Allbest.ru