Особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у больных призывного возраста с артериальной гипертензией
Клинико-функциональные особенности формирования артериальной гипертензии у лиц призывного возраста с определением тактики диагностики и лечения больных. Оценка клинической эффективности антигипертензивной терапии, анализ влияния эпросартана и рамиприла.
Рубрика | Медицина |
Вид | автореферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 21.09.2018 |
Размер файла | 150,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Особенности вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у больных призывного возраста с артериальной гипертензией
САФРОНОВА Виктория Викторовна
Ижевск - 2011
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран (Р.Г.Оганов и др., 2000, P.M.Kearey et al, 2004, C.Lenfant, 2005). В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта (С.А.Шальнова, 2001, Р.Г.Оганов, 2002, И.Е.Чазова и др., 2004, С.А.Бойцов, 2006).
За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста также претерпела существенные изменения: увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения, и, по данным Ассоциации детских кардиологов России (2003), до 18% детей и подростков страдают АГ. Материалы государственных статистических отчетов, результаты научно-практических исследований свидетельствуют о том, что сложившиеся в последние годы тенденции ухудшения здоровья подростков приняли устойчивый характер. В настоящее время только 5% выпускников школ РФ являются здоровыми, 40% учащихся хронически больны, 50% имеют морфофункциональные отклонения (В.Р.Кучма, 2004; А.Г.Ильин, 2005; В.В.Куликов, 2006). Возрастает численность подростков с патологией взрослого периода, среди детско-подростковой популяции отмечается рост инвалидности и смертности (Д.О.Ермолаев и др., 2004).
В настоящее время одной из важнейших задач для специалистов здравоохранения и военной медицины в России является изучение количественных и качественных характеристик здоровья юношей с целью разработки и реализации организационно-методических мероприятий, позволяющих минимизировать имеющиеся негативные медико-социальные явления и укрепить здоровье подрастающего поколения. Именно этому посвящены многочисленные научные исследования (Р.И.Иванова; А.А.Фомин; Р.Н.Ан, 2003; В.Н.Ядчук, 2004; О.С Работкин; В.И.Стародубов, 2005; В.А.Куценко; И.И.Трифонов, 2006), направленные на совершенствование системы медицинского обеспечения допризывников и призывников на федеральном и региональном уровнях.
В последние годы проведен ряд работ по анализируемой проблеме (Р.И.Иванова, 2002; Р.Д.Пашковский, 2005; А.Г.Сердюков и др., 2006; Р.Г.Расмамбетов, 2007), однако они освещают разноплановые аспекты и, кроме того, отражают в значительной степени специфику тех регионов, в которых они осуществлялись.
Цель исследования - изучение механизмов формирования АГ у лиц призывного возраста и оптимизация лечения.
Задачи:
1. Исследовать клинико-функциональные особенности формирования АГ у лиц призывного возраста с последующим определением тактики диагностики и лечения этих больных.
2. Оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и параметры структурного ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) у призывников с АГ.
3. Изучить у больных призывного возраста, страдающих АГ показатели электрофизиологического ремоделирования ЛЖ, выявить их взаимосвязи с особенностями суточного профиля АД, наличием гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), вегетативным статусом.
4. Оценить клиническую эффективность антигипертензивной терапии, провести сравнительный анализ влияния эпросартана и рамиприла на процессы электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ и состояние вегетативной нервной системы у лиц призывного возраста с АГ.
Научная новизна
1. В результате проведенного исследования впервые получены данные о распространенности у лиц призывного возраста с АГ факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражений органов-мишеней, определены особенности клинического течения АГ, состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (ССС), а также параметры структурного и электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ.
2. Впервые выявлены взаимосвязи между клиническими проявлениями АГ у призывников и особенностями вегетативной регуляции ССС, проявляющимися в гиперактивации симпатической нервной системы (СНС) как в покое так и при проведении функциональных проб и подтверждающимися наличием электрической нестабильности миокарда ЛЖ даже до появления его структурных изменений.
3. С учетом полученных данных оценена клиническая эффективность антигипертензивной терапии эпросартаном и рамиприлом у больных призывного возраста, а также влияние препаратов на процессы ремоделирования ССС и вегетативную регуляцию сердца.
Практическая значимость работы
Практическое здравоохранение получило новые возможности для ранней диагностики и лечения пациентов призывного возраста с АГ. На основании проведенного исследования, изучения клинико-функциональных особенностей течения АГ у призывников определены новые аспекты в ее диагностике и лечении, что улучшило выявляемость факторов риска ССО и поражений органов-мишеней.
Выявленные особенности суточного профиля АД, негативные изменения вегетативного контроля, нарушения электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ у призывников с АГ определяют необходимость использования в диагностическом комплексе анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) с проведением активной ортостатической пробы (АОП) и электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ ВР).
Внедрение антигипертензивного лечения с учетом клинического течения АГ и структурно-функциональных особенностей ССС позволило индивидуально назначать медикаментозную терапию больным призывного возраста с АГ. На основе динамического наблюдения за структурно-функциональным состоянием миокарда ЛЖ, показателями гемодинамики, электрофизиологическими свойствами миокарда у призывников с АГ, имеющих избыточную активацию СНС и признаки электрической нестабильности ЛЖ, установлена целесообразность назначения эпросартана.
Возможность улучшения структурно-функционального состояния и электрофизиологических свойств миокарда ЛЖ при использовании эпросартана, позитивное влияние его на показатели суточного профиля АД позволяют расширить показания к применению препарата и, тем самым, способствовать улучшению прогноза заболевания у больных призывного возраста с АГ.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клиническое течение АГ у больных призывного возраста сопровождается признаками гиперкинетического синдрома. Независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого разрешения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы (САС), подтверждается наличием электрической нестабильности миокарда даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ) и сопровождается чрезмерным ночным снижением АД.
2. Состояние вегетативной нервной системы оказывает влияние на электрофизиологическое ремоделирование ЛЖ у призывников с АГ. У больных обнаруживаются признаки электрической нестабильности миокарда при вегетативном дисбалансе с преобладанием симпатических и гуморально-метаболических влияний как в покое так и при проведении АОП. Вегетативный дисбаланс с преобладанием активности СНС оказывает влияние не только на электрофизиологическое состояние миокарда, но и на процессы структурного ремоделирования ЛЖ.
3. Пролонгированная терапия эпросартаном и рамиприлом у пациентов призывного возраста с АГ способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, параметров структурного и электрофизиологического ремоделирования ССС. Эпросартан по сравнению с рамиприлом более значимо влияет на ГЛЖ. артериальный гипертензия эпросартан рамиприл
4. Эпросартан и рамиприл оказывают влияние на показатели ВСР у больных призывного возраста с АГ. Эпросартан более эффективно устраняет гиперактивацию СНС как в покое так и при проведении АОП, улучшая при этом электрофизиологические процессы в миокарде ЛЖ.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационара и поликлиники ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Удмуртской Республики. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМА.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, формировании цели и задач, выработке методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Выполнена статистическая обработка результатов, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007), III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007), Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), конференции, посвященной 70-летию кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ИГМА (Ижевск, 2007), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ, врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГОУ ВПО ИГМА и врачей ГУЗ РКДЦ МЗ УР в 2006-2010 гг.
Публикации
По материалам проведенных исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 323 источников (185 отечественных и 138 зарубежных).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
В рамках исследования наблюдались 108 лиц мужского пола призывного возраста в возрасте 18-26 лет (средний возраст 22,4±1,1 года) с эссенциальной АГ (первичной АГ, или гипертонической болезнью - ГБ). Объем выборки был обоснован по формуле Л. Закса (1976). Критериями исключения из исследования были: ГБ III стадии, симптоматическая АГ, наличие противопоказаний к исследуемым препаратам (эпросартан, рамиприл) и плохая переносимость любого из них, системные заболевания соединительной ткани, нарушения функции печени, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе органических заболеваний и травм головного мозга, эпилепсии, эписиндрома.
Методом конвертов пациенты были рандомизированы на 2 группы: нечетные номера - группа I, четные номера - группа II. Обе группы были сопоставимы по возрасту больных, исходному уровню АД, наличию факторов риска и поражения органов-мишеней. В I группе наблюдали за 55 больными с АГ на фоне лечения блокатором рецепторов ангиотензина II (БРА) эпросартаном (Теветен, "Abbott Products") в дозе 150-600 мг в сутки, II группу составили 53 больных, принимавших ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) рамиприл (Амприлан, "KRKA") в суточной дозе 2,5-10 мг. Желаемым считалось достижение целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст), при необходимости терапию усиливали тиазидоподобным диуретиком индапамид-ретард 1,5 мг (Равел, "KRKA"). До начала лечения и через 6 месяцев терапии в каждой группе проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Исследования проведены на основе информированного согласия больных - п. 4.6.1 (приказ №163 - ОСТ 91500.14.0001-2002 МЗ РФ) с соблюдением принципов биомедицинской этики.
Лабораторно-инструментальные исследования проводились в объеме, рекомендованном комитетом экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов (2008).
Изучение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводили, используя метод записи сигнал-усредненной ЭКГ ВР с помощью 12-канального электрокардиографа «Поли-Спектр» (Иваново) с применением системы 3 ортогональных отведений по Франку. На основании автоматического алгоритма вычисляли значения продолжительности фильтрованного комплекса QRS (TotQRS), мс, продолжительности низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40, мс) и среднеквадратичной амплитуды последних 40 мс комплекса QRS (RMS40, мкВ). Критериями патологической ЭКГ ВР считали TotQRS >114 мс, RMS40<20 мкВ, LAS40>38 мс. Наличие по крайней мере двух из перечисленных критериев позволяло диагностировать ППЖ.
ВСР оценивали с помощью аппарата «ВНС-Спектр» фирмы «НейроСофт» (Иваново). Для расчета показателей использовали 5-минутную запись ЭКГ, регистрируемое число кардиоциклов составило 300-500. Анализ ВСР проводили с использованием спектрального анализа с проведением АОП.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica - version 6 for Windows" (StatSoft Inc., USA, 2002). Данные представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и ее стандартной ошибки (M±m). При сравнении средних величин использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Наличие и сила связи между количественными признаками выявлялись с помощью коэффициента корреляции К. Пирсона (r).
Результаты исследования и их обсуждение
Повышение АД у больных призывного возраста сопровождалось неспецифичными жалобами на головные боли (в 85,2±3,4% случаев), перебои в работе сердца и сердцебиения (62,0±4,7%), головокружения (57,4±4,8%), кардиалгии (48,2±4,8%). При анализе распространенности факторов риска отягощенная наследственность отмечена у 70 больных (64,8±4,6%), курение - у 55 (50,9±4,8%), дислипидемия - у 23 (21,3±3,9%), абдоминальное ожирение - у 13 (12,0±3,1%). У половины пациентов имело место наличие двух и более факторов риска.
При анализе результатов исследования выявлены следующие особенности АГ у лиц призывного возраста: она имела стабильный характер повышения АД с увеличением ЧСС и высокой скоростью утреннего подъема АД, частое избыточное ночное снижение АД, нередко встречалась изолированная систолическая АГ. Следует отметить, что среди призывников изолированная систолическая АГ встречалась у 47 человек (43,5±4,8%).
У больных часто обнаруживались структурные изменения ССС, в частности, повышение величины комплекса интима-медиа (ВКИМ) отмечено у 18 человек (32,7±6,3%) в I группе и 17 (32,1±6,4%) - во II, ГЛЖ выявлена у 10 (18,2±5,2%) и 9 (17,0±5,2%) пациентов I и II групп, соответственно (все - с эксцентрической ГЛЖ). Микроальбуминурия (МАУ) обнаружена у 21 больного (38,2±6,6%) Й группы и 20 (37,7±6,7%) - во ЙЙ (табл. 1).
Таблица 1 Исходная клиническая характеристика сравниваемых групп
Показатель |
Й группа (эпросартан) n=55 |
ЙЙ группа (рамиприл) n=53 |
|
Возраст, годы |
22,2±1,0 |
22,5±1,2 |
|
Длительность АГ, годы |
4,2±0,6 |
4,3±0,5 |
|
Курение (количество сигарет в день) |
5,16±1,65 |
4,96±1,43 |
|
ОХС*, ммоль/л |
3,49±0,84 |
3,59±1,02 |
|
ХС ЛПНП, ммоль/л |
2,39±0,79 |
2,68±0,96 |
|
ХС ЛПВП, ммоль/л |
1,20±0,39 |
1,16±0,28 |
|
ТГ, ммоль/л |
1,59±0,53 |
1,37±0,42 |
|
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л |
4,61±1,04 |
4,49±1,06 |
|
ИМТ, кг/м2 |
28,3±3,3 |
27,9±1,9 |
|
Объем талии, см |
96,69±6,23 |
98,01±7,23 |
|
ИММЛЖ, г/м2 |
128,45±4,61 |
128,03±4,12 |
|
ВКИМ, мм |
0,78±0,13 |
0,76±0,11 |
|
МАУ, мг/сут |
33,79±4,55 |
34,18±4,01 |
|
СКФ, мл/мин |
108,89±11,01 |
109,11±10,19 |
|
Креатинин крови, мкмоль/л |
79,73±16,58 |
79,38±15,43 |
Примечание: * - здесь и далее см. «Список сокращений»; по всем показателям достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05)
По результатам исследования у пациентов призывного возраста с АГ признаки электрофизиологического ремоделирования миокарда выявлялись чаще, чем структурные изменения ССС. ППЖ регистрировались в среднем у 47,3±6,7% и 47,2±6,9% больных I и II групп соответственно, что согласуется с результатами исследования А.Н. Кучмина (2000), Е.Е. Юдиной (2008).
С увеличением степени АГ достоверных отличий частоты регистрации ППЖ не отмечено. Так, в I и II группах больных с 1-й степенью АГ ППЖ были выявлены у 16 (45,7±8,4%) пациентов, со 2-й - у 24 (48,9±7,1%) и у 11 (45,8±10,2%) больных - с 3-й степенью АГ. Количественные критерии ЭКГ ВР также существенно не менялись от степени АГ (табл. 2).
Таблица 2 Показатели электрокардиографии высокого разрешения у больных с гипертонической болезнью в зависимости от степени АГ (M±m)
Параметр |
Й и ЙЙ группы (n=108) |
|||
1 степень (n=35) |
2 степень (n=49) |
3 степень (n=24) |
||
TotQRS, мс |
98,7±4,8 |
111,3±5,0 |
106,2±4,2 |
|
RMS40, мкВ |
21,1±2,9 |
22,4±2,8 |
20,2±2,1 |
|
LAS40, мс |
34,7±2,1 |
36,1±2,6 |
34,9±2,4 |
Примечание: по всем показателям достоверных различий не выявлено (р>0,05)
В нашем исследовании изучались количественные показатели СМАД у больных с наличием и отсутствием ППЖ: достоверных различий среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД не выявлено; показатели индексов гипертонической нагрузки также не имели достоверных различий. Полученные результаты подтверждают факт отсутствия зависимости регистрации ППЖ от степени повышения АД и согласуются с результатами исследования Л.Л. Ярченковой и соавт. (2001).
Установлено, что электрофизиологические параметры миокарда ЛЖ ухудшаются при нарушении суточных ритмов АД, особенно неблагоприятно сказывалось в развитии электрической неоднородности миокарда ЛЖ чрезмерное ночное снижение АД.
Оценивая показатели ЭКГ ВР у больных обеих групп в зависимости от суточного профиля АД, выявлено, что у лиц с нарушенным циркадным ритмом АД ППЖ регистрировались чаще по сравнению с пациентами, имевшими нормальный суточный ритм АД - «dipper САД/ДАД». Так, из 51 больных ГБ с наличием ППЖ лишь у 8 (15,7±5,1%) отмечен суточный ритм АД по типу «dipper САД/ДАД», в то время как у остальных 43 пациентов (84,3±5,1%) были обнаружены те или иные изменения суточного ритма АД. При этом следует отметить, что ППЖ чаще выявлялись в группе призывников с суточным ритмом «overdipper САД/ДАД» - 33,3±6,6% (17 человек), а также в группе с типом суточного ритма «dipper САД/overdipper ДАД» - 27,5±6,3% (14 человек). У больных с суточным ритмом «non-dipper САД/ДАД» ППЖ выявлены в 15,7±5,1% случаев (8 человек), при суточном ритме «non-dipper САД/dipper ДАД» ППЖ были обнаружены в 7,8±3,8% (4 больных).
Проводя корреляционный анализ между параметрами ЭКГ ВР и данными СМАД, нами установлено, что показатель TotQRS имел слабую положительную связь со значениями СИ САД и СИ ДАД (r=0,19; p<0,05 и r=0,19; p<0,05, соответственно). Полученные результаты подтверждают значение чрезмерного ночного снижения АД в развитии электрической неоднородности миокарда у больных призывного возраста с АГ.
Установлено, что общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции и, следовательно, регуляторные возможности организма призывников с ГБ высокие. Состояние нейрогуморальной регуляции характеризуется высоким уровнем вагальных, симпатических и гуморальных влияний. При анализе исходных показателей ВСР выявлено достоверное увеличение показателя LF (2951,3±314,4 мс2; р<0,05), симпатовагального индекса LF/HF (2,6±0,3; р<0,05) и сохраненная общая мощность спектра ТР в покое (5403,1±596,1мс2; р>0,05) по сравнению с общепринятыми значениями. Эти данные свидетельствуют о преобладании низкочастотного (LF) компонента, что отражает избыточную активацию САС у больных призывного возраста с АГ.
В нашем исследовании обнаружено, что высокочастотный (парасимпатический) HF компонент ВСР достоверно редуцирован у пациентов с зарегистрированными ППЖ по сравнению с больными без ППЖ. У призывников с признаками электрофизиологической неоднородности миокарда преобладание низкочастотного компонента LF было достоверно выше, чем у лиц без выявленных ППЖ. Также при наличии ППЖ достоверно увеличивался вклад гуморально-метаболических влияний в структуре сердечного ритма (табл. 3).
Таблица 3 Исходные показатели вариабельности сердечного ритма у призывников с наличием и отсутствием поздних потенциалов желудочков (M±m
Показатель |
Й и Й группы (n=108) |
||
ППЖ? (n=57) |
ППЖ+ (n=51) |
||
TP, мс2 |
4709,6±81,2 |
4920,9±78,3 |
|
VLF, мс2 |
1763,7±37,5 |
1662,9±33,5* |
|
LF, мс2 |
1737,5±233,1 |
2428,6±254,1* |
|
HF, мс2 |
1208,4±139,4 |
829,4±128,2* |
|
LF/HF |
1,4±0,2 |
2,9±0,4* |
Примечание: * - р<0,05 по сравнению с больными АГ без ППЖ
При проведении АОП было установлено, что общая мощность спектра (ТР) ВСР достоверно снижалась и у пациентов без ППЖ (в покое - 4709,6±81,2 мс2, АОП - 3864,5±98,1 мс2; р<0,01), и у больных с ППЖ (в покое - 4920,9±78,3 мс2 и АОП - 3679,9±64,5 мс2 соответственно; р<0,01). Достоверно снизилась абсолютная мощность HF-спектра у призывников с АГ без ППЖ (в покое - 1208,4±139,4 мс2 и АОП - 701,4±152,3 мс2; p<0,05) и с ППЖ (в покое - 829,4±128,2 мс2 и АОП - 115,3±32,5 мс2; p<0,01). При проведении АОП отмечалось изменение индекса симпатовагального баланса (LF/HF) в сторону увеличения симпатической активности, особенно у больных АГ с зарегистрированными ППЖ. Прирост отношения LF/HF был более значим у пациентов с ППЖ и составил 6,5 раза, у больных без ППЖ - 1,6 раза. Таким образом, у призывников с АГ сохранена чувствительность к вегетативным влияниям, отмечается адекватная реакция СНС на активный ортостаз у лиц с нормальными параметрами ЭКГ ВР и нарушение адаптационных реакций при перемене положения тела в виде избыточного увеличения симпатической активности у больных с ППЖ.
В работе продемонстрирована взаимосвязь между структурным состоянием сердца и его вегетативной регуляцией: выявлено, что увеличение ИММЛЖ ассоциируется с более выраженной симпатической активацией. При корреляционном анализе отмечалась средняя прямая связь между ИММЛЖ и симпатовагальным индексом LF/HF: r=0,61 (р<0,01) и обратная зависимость между ИММЛЖ и общей мощностью спектра ВСР (ТР): r=-0,37 (р<0,05); слабая обратная зависимость между ИММЛЖ и высокочастотным компонентом (HF): r=-0,27 (р<0,05). Корреляционный анализ между параметрами ЭКГ ВР и показателями ВСР выявил умеренную положительную связь между TotQRS и коэффициентом LF/HF (r=0,43; р<0,01), а также слабую отрицательную связь с показателями HF (r=-0,24; р<0,05). Показатель RMS40 имел слабую отрицательную связь с отношением LF/HF (r=-0,24; р<0,05). При оценке корреляционной связи между LAS40 и показателями ВСР также выявлена умеренная положительная связь с коэффициентом LF/HF (r=0,37; р<0,01).
Данные корреляционного анализа свидетельствуют о роли вегетативного дисбаланса с преобладанием активности симпатической нервной системы не только в структурно-геометрических изменениях миокарда ЛЖ, но и в электрофизиологическом ремоделировании сердца. Таким образом, выявление ППЖ у призывников с АГ следует рассматривать как поражение органов-мишеней и критерий для своевременного назначения постоянной антигипертензивной терапии.
В этой ситуации высокоэффективными препаратами могут стать представители класса антагонистов рецепторов ангиотензина II, в частности, эпросартан. Эпросартан обеспечивает подавление нежелательной активности как ренин-ангиотензин-альдостероновой так и симпатической систем, а также обратимое связывание с рецепторами ангиотензина II, что допускает ауторегуляцию АД в случаях его чрезмерного снижения, что особенно актуально для больных призывного возраста. Сравнению антигипертензивного и органопротективных эффектов терапии блокатором ангиотензиновых рецепторов эпросартана и ингибитора АПФ рамиприла было посвящено данное исследование.
Снижение АД было одинаковым и статистически значимо не различалось в группах в течение всего периода наблюдения. За 6 месяцев терапии в I группе САД снизилось со 152,6±1,4 до 126,7±1,6 мм рт.ст. (на 25,9 мм рт.ст., или на 17,0%; р<0,001), ДАД - с 95,3±1,8 до 80,0±1,8 мм рт.ст. (на 15,3 мм рт.ст., или на 16,1%; р<0,001); во II группе САД снизилось со 154,6±1,5 до 128,4±1,4 мм рт.ст. (на 26,2 мм рт.ст., или на 16,9%; р<0,001), ДАД - с 96,4±1,2 до 82,3±1,3 мм рт.ст. (на 14,1 мм рт.ст., или на 14,6%; р<0,001). В I группе среднесуточное значение индекса времени (ИВ) САД уменьшилось с 68,5±1,5 до 39,2±1,4% (р<0,001), и ДАД - с 66,3±1,6 до 36,8±1,5% (р<0,001); во II группе ИВ САД уменьшился с 70,4±1,6 до 34,8±1,5% (р<0,001), ДАД - с 68,5±1,6 до 32,2±1,4 (р<0,001). За 6 месяцев наблюдения в I группе целевой уровень АД достигнут у 48 больных (87,3±4,5%), во II группе - у 47 человек (88,7±4,4%). Комбинированная антигипертензивная терапия назначена в I группе 17 пациентам (30,9±6,2%), во II группе - 16 (30,2±6,3%).
В ходе терапии эпросартаном и рамиприлом нами отмечалась нормализация суточных профилей АД: через 6 месяцев лечения число больных с суточными ритмами «dipper САД/ДАД» увеличилось (р<0,01) (рис. 1).
Рис. 1. Динамика показателей суточного профиля АД на фоне терапии
Примечание: * - p<0,05; **- p<0,01 достоверность различий по сравнению с исходными показателями
На фоне терапии эпросартаном отмечено уменьшение доли пациентов с избыточным ночным снижением АД («overdipper САД/ДАД», «dipper САД/overdipper ДАД») с 30,9±6,2% до 12,7±4,5; р<0,05. Терапия рамиприлом не привела к достоверному снижению доли призывников с избыточным ночным снижением АД («overdipper САД/ДАД», «dipper САД/overdipper ДАД»): с 30,2±6,3% до 18,9±5,4% (р>0,05).
Также выявлено, что при снижении САД и ДАД у больных I группы, принимавших эпросартан, произошло достоверное урежение ЧСС (р<0,05), тогда как у пациентов II группы (рамиприл) изменение ЧСС было недостоверным. Данный факт имеет существенное значение, т.к. с тахикардией у больных АГ ассоциируются низкая толерантность к физической нагрузке, уменьшение кардиального резерва, увеличение напряжения артериальной стенки, высокое среднее АД, снижение порога возникновения аритмий, ухудшение прогноза (Е.В.Ощепкова и др., 2002; Р.Г.Оганов, 2007).
В нашем исследовании эпросартан и рамиприл при равной антигипертензивной эффективности уменьшили ИММЛЖ со 128,45±4,61 до 112,36±4,22 г/мІ (р<0,01) и со 128,03±4,12 до 114,24±3,68 г/мІ (р<0,05), соответственно. При длительном применении эпросартан и рамиприл оказали нефропротективное действие через снижение экскреции альбуминов с мочой (рис. 2).
Рис. 2. Динамика индекса массы миокарда левого желудочка, микроальбуминурии на фоне проводимой терапии
Примечание: p<0,05; p<0,01- достоверность различий по сравнению с исходными показателями
В работе показано улучшение электрофизиологических процессов на фоне адекватно проводимой терапии, что способствовало уменьшению электрической нестабильности миокарда у лиц призывного возраста с АГ. Частота встречаемости ППЖ в I группе на фоне лечения снизилась с 47,3±6,7% (у 26 человек) до 27,3±6,0% (у 15 человек) и динамика снижения составила 42,3% (р<0,05), во II группе - с 47,2±6,9% (25 человек) до 32,1±6,4% (17) и - на 32,0%; р>0,05 (рис. 3).
Рис. 3. Частота встречаемости поздних потенциалов желудочков на фоне лечения эпросартаном и рамиприлом
Примечание: р<0,05 - достоверность различий в сравнении с исходными данными
Более отчетливо улучшение показателей ЭКГ ВР проявлялось в группах больных с выявленными ППЖ как на фоне терапии эпросартаном так и рамиприлом. Из параметров ЭКГ ВР достоверно снижались временные параметры (TotQRS мс; p<0,05), и увеличивались амплитудные значения ЭКГ ВР (RMS40 мкВ; p<0,05) (табл. 4). Наши результаты о положительном влиянии препаратов БРА и ИАПФ на показатели электрической неоднородности миокарда подтверждаются в работах Л.Л. Ярченковой и соавт. (2001) и W.J. McKenna et al. (2002).
Таблица 4 Влияние антигипертензивной терапии на параметры электрокардиографии высокого разрешения
Показатель |
I группа (эпросартан), n=55 |
II группа (рамиприл), n=53 |
|||
Исходно |
Через 6 мес. |
Исходно |
Через 6 мес. |
||
Tot QRS, мс |
116,3±10,4 |
115,4±3,0 |
115,8±9,8 |
113,9±2,9* |
|
RMS40, мкВ |
19,4±6,2 |
21,6±6,7* |
19,1±7,1 |
21,2±4,1 |
|
LAS40, мс |
39,7±7,2 |
37,9±7,5* |
39,3±5,3 |
37,1±6,8 |
Примечание: * - p<0,05; достоверность различий по сравнению с исходными показателями
Выявлено, что терапия эпросартаном повышает мощность HF-компонента с 1018,3±61,2 мс2 до 1193,0±62,3 мс2 (р<0,05), тогда как LF-компонент и LF/HF достоверно снизились с 2845,5±299,2 мс2 до 2109,1±214,6 мс2 (р<0,05) и с 2,8±0,4 до 1,7±0,2 (р<0,05), соответственно. При назначении рамиприла выявлено повышение мощности HF-компонента с 1105,3±65,1 мс2 до 1292,7±67,4 мс2 (р<0,05), при этом LF-компонент понизился недостоверно с 2988,3±301,4 мс2 до 2315,1±221,4 мс2 (р>0,05), что сопровождалось изменением симпатовагального индекса LF/HF с 2,7±0,4 до 1,8±0,2 (р<0,05).
В работе изучено влияние препаратов на параметры ВСР при разных электрофизиологических свойствах миокарда. Анализируя изменения со стороны спектральных показателей, отмечено нарастание абсолютной мощности высокочастотных HF-характеристик (р<0,05) при снижении низкочастотных LF-характеристик (р<0,05) и индекса вагосимпатического баланса LF/HF (р>0,05) в группах больных АГ с ППЖ на фоне приема эпросартана по сравнению с группой рамиприла (табл. 5).
Таблица 5 Показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов АГ с зарегистрированными поздними потенциалами желудочков на фоне терапии эпросартаном и рамиприлом
Показатель |
Й группа (эпросартан) ППЖ+, n=26 |
ЙЙ группа (рамиприл) ППЖ+, n=25 |
|
TP, мс2 |
4914,3±34,9 |
4910,7±37,4 |
|
HF, мс2 |
1413,2±81,2* |
1161,3±99,6 |
|
LF, мс2 |
1938,1±82,1* |
2188,3±96,7 |
|
VLF, мс2 |
1563,0±35,2 |
1561,1±36,1 |
|
LF/HF |
1,4±0,3 |
1,7±0,3 |
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой рамиприла
Проведен сравнительный анализ прироста LF/HF в АОП у больных с разными электрофизиологическими характеристиками. Через 6 месяцев терапии эпросартаном прирост LF/HF в АОП у больных АГ без ППЖ составил - 1,6 раза, у пациентов с АГ и ППЖ - 1,9 раза. На фоне терапии рамиприлом прирост LF/HF в АОП составил для призывников без ППЖ также 1,6 раза, с ППЖ - 2,5 раза (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительная динамика прироста вагосимпатического баланса при проведении активной ортостатической пробы через 6 месяцев терапии эпросартаном и рамиприлом
В I группе на фоне терапии эпросартаном у пациентов без ППЖ отмечен адекватный ответ симпатического отдела вегетативной нервной системы на перемену положения тела, и у больных АГ с ППЖ устранена избыточная реакция СНС за счет нормализации барорефлекторной чувствительности. Через 6 месяцев терапии рамиприлом у призывников с АГ без ППЖ отмечается адекватный ответ СНС при проведении АОП, в то время как у больных с ППЖ он остается несколько избыточным. В группах пациентов с АГ без ППЖ сохранена адекватная реакция СНС на перемену положения тела как на фоне приема эпросартана так и рамиприла, что предполагает отсутствие отрицательного влияния препаратов на исходно нормальную барорефлекторную чувствительность.
Таким образом, только эпросартан снижает абсолютную мощность симпатического компонента в регуляции сердечного ритма и нормализует избыточную барорефлекторную чувствительность к вегетативным влияниям. Полученные данные позволяют предположить способность эпросартана более благоприятно влиять на течение и прогноз заболевания у больных призывного возраста с АГ.
ВЫВОДЫ
1. Клиническое течение АГ у лиц призывного возраста сопровождается неспецифичными жалобами. При инструментальном обследовании больных выявлены следующие особенности: наличие признаков гиперкинетического синдрома, в том числе повышение ЧСС; высокая частота изолированной систолической АГ и повышенной скоростью утреннего подъема АД; высокая распространенность АГ с нарушенным суточным профилем АД, особенно - с избыточным ночным снижением АД.
2. У больных призывного возраста с АГ с нарушением суточных ритмов АД независимо от степени повышения АД ухудшаются показатели электрокардиографии высокого напряжения, что свидетельствует о снижении функционального состояния миокарда под влиянием повышенной активности симпато-адреналовой системы, и подтверждается наличием поздних потенциалов желудочков, даже до появления структурных изменений миокарда ЛЖ (ГЛЖ). Установлено значение чрезмерного ночного снижения АД в развитии электрической неоднородности миокарда у призывников с АГ.
3. У пациентов призывного возраста с АГ при наличии признаков электрической нестабильности миокарда отмечен вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатических влияний как в покое так и при проведении активной ортостатической пробы.
4. Пролонгированная терапия эпросартаном или рамиприлом у лиц призывного возраста с АГ обеспечивает достоверный равномерный антигипертензивный эффект в течение 24 часов и оказывает многоплановое корригирующее влияние на динамику показателей суточного мониторирования АД. Эпросартан более выражено, чем рамиприл, снижает ЧСС, и более значимо влияет на обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Выявлен достоверный нефропротективный эффект обоих препаратов, оцениваемый по уровню микроальбуминурии.
5. У больных АГ призывного возраста с зарегистрированными ППЖ эпросартан более эффективно устраняет гиперактивацию симпатической нервной системы как в покое так и при проведении активной ортостатической пробы, улучшая при этом электрофизиологические процессы в миокарде ЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам призывного возраста с АГ показано комплексное обследование с проведением суточного мониторирования АД, ультразвукового исследования сердца и сосудов, с определением уровня МАУ, изучением электрофизиологических свойств сердца - электрокардиография высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма с проведением активной ортостатической пробы - и применение этих методик для оценки эффективности проводимой антигипертензивной терапии.
2. Необходимо проводить скрининг у призывников с АГ на наличие поздних потенциалов желудочков для своевременного назначения и оценки эффективности постоянной антигипертензивной терапии с целью предупреждения развития структурных изменений в сердечно-сосудистой системе. Оценка поздних потенциалов желудочков показана в первую очередь пациентам со стабильной АГ, повышенной ЧСС и избыточным ночным снижением АД.
3. Учитывая особенности суточного профиля АД у больных призывного возраста Й, ЙЙ стадией АГ, при выявлении признаков гиперактивации симпатической нервной системы как в покое так и при активном ортостазе, а также при регистрации ППЖ показано назначение эпросартана.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Факторы риска артериальной гипертонии у мужчин призывного возраста / В.В. Сафронова [и др.] // Кардиоцентру 25 лет. 10 лет большой кардиохирургии в Удмуртской Республике: учебно-методический сборник, посвященный 25-летию Кардиоцентра. - Ижевск, 2003. - С. 179-180.
2. Сафронова, В.В. Электрическая нестабильность миокарда у пациентов с артериальной гипертонией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога».- М., 2006. - С. 50-51.
3. Влияние немедикаментозного лечения на вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией молодого возраста / В.В. Сафронова [и др.] // Сборник тезисов, посвященный Российскому национальному конгрессу кардиологов. - М., 2006. - С. 331-332.
4. Сафронова, В.В. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией с микроальбуминурией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Материалы II съезда кардиологов Сибирского Федерального округа. Томск, 6-7 июня 2007г. - Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал».- 2007.-№1.- С. 116-117.
5. Сафронова, В.В. Особенности вегетативной регуляции у больных молодого возраста с артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» 1-2 марта 2007 г. - Казань, 2007. - С. 44-45.
6. Сафронова, В.В. Влияние эпросартана на суточный профиль артериального давления и показатели микроальбуминурии у пациентов молодого возраста с артериальной гипертензией / В.В. Сафронова, Н.И.Максимов, Ю.Л. Кузелин // Сборник тезисов, посвященный Российскому Национальному конгрессу кардиологов и Конгрессу кардиологов стран СНГ.- М., 2007. - С. 273.
7. Диагностическая ценность суточного мониторирования артериального давления у пациентов призывного возраста с артериальной гипертензией / В.В. Сафронова [и др.] // Труды ИГМА. - Т.45.- Ижевск, 2007.- С. 140-141.
8. Показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью с различными типами суточных ритмов артериального давления / В.В. Сафронова [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007.- №2 (18). - С. 111-114.
9. Вегетативная регуляция ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных гипертонической болезнью / В.В. Сафронова [и др.] // Сборник статей и тезисов, посвященный 70-летию кафедры госпитальной терапии ИГМА. - Ижевск, 2007. - С. 147-152.
10. Сафронова, В.В. Особенности структурно-функционального и электрофизиологического ремоделирования левого желудочка у пациентов артериальной гипертонией / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Сборник тезисов, посвященный Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». СПб, 18 - 19 сентября 2008г. - Приложение №1 к журналу «Артериальная гипертензия».- 2008. - №2 (14). - С. 88.
11. Сафронова, В.В. Особенности параметров электрокардиографии высокого разрешения у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями / В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Актуальные проблемы эндокринологии. Серия: Эндокринология Приволжского федерального округа. Материалы VII межрегионального медико-социального форума «Диабет. Человек. Общество», посвященного 75-летию ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия». - Ижевск, 2009. - С. 247-251.
12. Сафронова, В.В. Особенности артериальной гипертензии у лиц призывного возраста в Удмуртской Республике / Ю.В. Черных, В.В. Сафронова, Н.И. Максимов // Практическая медицина. -2009. - №7 (39). - С. 109-110.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Современные проблемы лечения артериальной гипертензии. Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией. Фармакодинамические свойства. Фармакокинетические свойства: Фелодипин ER, метопролол CR/ZOK. Дозирование и прием логимакса.
методичка [119,8 K], добавлен 12.11.2005Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.
презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.
презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013Принципы лечения пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией (АГ). Значение изменения образа жизни. Коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена. Особенности сочетания сахарного диабета, ишемической болезни сердца и АГ.
презентация [4,2 M], добавлен 03.03.2016Разработка тактики ведения пациентов с повышенным артериальным давлением. Роль избыточного употребления поваренной соли, перманентного психоэмоционального стресса и ожирения в развитии артериальной гипертензии. Рекомендации по изменению образа жизни.
статья [38,4 K], добавлен 14.08.2014Сущность артериальной гипертензии, последовательность диагностики и обследования больных. Артериальное давление: классификация, факторы риска и поражение органов мишеней, процедура измерения, гипертонический криз. Тактика лечения артериальной гипертонии.
презентация [993,5 K], добавлен 06.12.2012Формирование артериальной гипертензии. Прогрессирование ремоделирования сердца и сосудов, развитие эндотелиальной дисфункции артерий. Оценка содержания ростовых факторов в плазме крови больных. Оценка антигипертензивной активности телмисартана.
статья [137,0 K], добавлен 01.09.2013Диагностика, классификация, алгоритмы и особенности лечения артериальной гипертензии, в том числе у граждан пожилого возраста. Сущность, причины возникновения, патогенез, клиника, классификация, диагностика и возможные осложнения гипертонического криза.
методичка [1,6 M], добавлен 20.12.2010Гены, ответственные за артериальное давление. Интегральная схема регуляции артериального давления. Патогенез и этиология артериальной гипертензии. Оценка тяжести течения заболевания и его прогноз. Стратегия лечения и особенности применения милдроната.
презентация [185,5 K], добавлен 17.11.2015Понятие и применение в физиотерапии электромагнитного поля ультравысокой частоты. Рассмотрение особенностей влияния данного поля на сердечно-сосудистую систему, центральную нервную и вегетативную нервную системы у пациентов с артериальной гипертензией.
статья [14,3 K], добавлен 23.04.2015