Системная красная волчанка, беременность. Тромбоз мезентериальных сосудов

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

1

1

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского

Медицинская академия им. С.И. Георгиевского

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Системная красная волчанка, беременность. Тромбоз мезентериальных сосудов

кандидат медицинских наук, доцент

Памфамиров Юрий Константинович

доктор медицинских наук, доцент

Романенко Нина Михайловна

студент Демченко Дарья Викторовна

Аннотация

Представлен литературный обзор влияния беременности на течение системной красной волчанки (СКВ). Частота обострения СКВ варьируется от 43 до 59%, возникают такие осложнения как миокардит, почечная недостаточность, преэклампсия, плацентарная дисфункция, материнская смертность. Гестационный процесс под влиянием СКВ осложняется высокой частотой преждевременных родов до 44%, антифосфолипидным синдромом (АФС) 3-4%, HELLP-синдромом, эклампсией, отслойкой плаценты, тромбозом различной локализации. Приведено собственное клиническое наблюдение течения СКВ на фоне беременности.

Ключевые слова: системная красная волчанка, беременность, тромбоз мезентеральных сосудов, некроз сегмента тонкого кишечника, резекция тонкого кишечника.

Abstract

A literature review of the pregnancy effect on systemic lupus erythematosus (SLE) is presented. The frequency of exacerbation of SLE varies from 43 to 59%, such aggravations as myocarditis, renal insufficiency, preeclampsia, placental dysfunction, maternal mortality may occur. The gestational process under the influence of SLE is aggravated by a high incidence of premature birth up to 44%, antiphospholipid syndrome (APS) 3-4%, HELLP syndrome, eclampsia, placental abruption, thrombosis of various locations. The authors provide their own clinical observation of the SLE course during pregnancy.

Keywords: systemic lupus erythematosus, pregnancy, vascular mesenteric thrombosis, necrosis of the small intestine segment, resection of the small intestine.

Системная красная волчанка (СКВ) - это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, характеризующиеся гиперпродукцией аутоантител различной специфичности с развитием иммунно-воспалительного повреждения тканей внутренних органов. Заболевание повреждает преимущественно молодых женщин и чаще развивается в репродуктивном возрасте, во время беременности и в послеродовом периоде. Частота СКВ, как считает Clowse M.E. и соавторы (2008 год) [1], при гестации составляет 1 случай на 1500 - 3000 беременностей. Если в 50 - 60-ые годы двадцатого столетия пятилетняя выживаемость больных составляла 50-60 % , то к 2000 году - 10 - летняя выживаемость достигла 80-90 %. Улучшение этого показателя кроется в совершенствовании терапии больных СКВ глюкокортикоидами, цитостатическими препаратами (циклофосфаном) и внедрением в практику иммунологических методов исследования [2, 3].

В настоящее время СКВ рассматривается как полиэтиологическое заболевание. В его развитии предполагается участие вирусной или бактериальной инфекции, а также генетических, эндокринных факторов и факторов внешней среды, прием некоторых лекарственных препаратов и др.

Все звенья патогенеза связаны с активацией В-клеток и усилением выработки аутоантител, прежде всего к двуспиральной ДНК с последующим формированием иммунных комплексов и повреждением тканей [4]. Одним из механизмов реализации эффекта аутоантитет состоит в их цитотоксическом действии. Следующий важнейший механизм реализации повреждающего эффекта антител обусловлен последствиями избыточного формирования свободных иммунных комплексов, которые, связываясь с Fе рецепторами, откладываются в тканях, привлекают макрофаги и активируют их, что приводит к развитию локального воспаления. Не исключено, что патогенетический механизм реализуется через врожденные или индуцированные ферменты апоптоза.

Проблемы СКВ и беременность многоплановые, они включают влияние беременности на течение СКВ, а также влияние данного заболевания на течение гестационного процесса, родов и исхода беременности.

СКВ - гетерогенное заболевание, характеризующееся многообразием клинических проявлений, что в определенной степени обусловлено многообразием аутоантител, выявляемых при СКВ. Различают следующие клинико-иммунологические варианты СКВ (таблица 1).

беременность системный красный волчанка

Таблица 1. Рабочая классификация СКВ (В.А. Насонова, 1972, 1986)

Среди гематологических изменений при СКВ отмечаются анемия, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до промиелоцитов, тромбоцитопения, увеличение уровня Среактивного белка, фибриногена, б2 - и г-глобулинов. СКВ характеризуется изменением общего иммунного статуса и появлением специфических антител. Изменения иммунного статуса проявляются: в уменьшении общего числа лимфоцитов, CD8+T-лимфоцитов, NK-клеток, Т-регуляторных клеток, уровня СЗ, С4 компонентов комплемента и увеличении числа СD4+Т клеток, В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов, гиперпродукции интерлейкинов (IL)-1в, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, фактора некроза опухоли (TNF)-б, растворимого рецептора IL- 2.

При СКВ возникает LE-клеточный феномен, для которого характерно появление LE-клеток (клеток красной волчанки). Диагностическое значение имеет выявление 5 и более LE-клеток на 1000 лейкоцитов. В последние годы наибольшее значение придают определению специфических антител к ДНК и другим компонентам клеточного ядра, среди которых АНФ, А-нДНК, aSm, aRNP-70, анти-Ro/SS-A, анти-La/SSA имеют диагностическое значение. При СКВ у ряда пациенток образуется широкий спектр аутоантител (к фосфолипидам, кардиолипину и другим липидным факторам), с которыми связывают развитие антифосфолипидного синдрома, характерного для СКВ. Диагноз СКВ устанавливают на основании клинических признаков, и подтверждается он иммунологическими тестами. Публикации, посвященные изучению влияния беременности на течение СКВ неоднозначны. Приводятся данные о повышении частоты и увеличения тяжести обострений заболевания, характеризующиеся бурным вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов, а также о возможности летальной активации СКВ в ходе беременности [5, 6]. Приведенные выше осложнения связаны с присущими СКВ иммунологическими механизмами, нарушениями эстрогенового метаболизма, коагулопатиями, тромбоцитопатиями. Частота обострений СКВ при беременности варьирует от 43 до 59% [7]. Всеми авторами признано, что возможность нарастания активности СКВ и ее неблагоприятного течения в ходе беременности увеличивается при имеющихся до зачатия повреждений почек, легких, сердца, центральной нервной системы. Активность и её нарастание при беременности чаще всего проявляется кожно-слизистыми и суставными синдромами, а у пациенток с люпус-нефритом в анамнезе возможно обострение нефрита [8,9]. Примерно у 7% беременных с СКВ возникают осложнения, непосредственно угрожающие жизни матери и плода: миокардит, почечная недостаточность, преэклампсия, плацентарная дисфункция. Материнская смертность при этом равна 2-3% [10]. Активация СКВ может наступить в различные сроки беременности, но «критическими», с точки зрения обострения заболевания, являются I триместр и первая половина беременности, а также первые 2-3 месяца после родоразрешения или искусственного прерывания беременности [11].

Показаниями к пролонгированию беременности являются клиническая ремиссия СКВ не менее 6 месяцев до наступления беременности, отсутствие симптомов функциональной недостаточности какоголибо органа или системы, минимальная иммунологическая активность заболевания. При наличии клинических и серологических признаков активности СКВ течение беременности и ее исход менее благоприятен. В случаях тяжелой почечной, сердечной, легочной недостаточности у пациенток с СКВ терапевтическим мероприятием является прерывание беременности [4, 12].

СКВ неблагоприятно влияет на течение и исход беременности, развитие плода. T. Diniz-da-Costa и соавт. (2012) [13] считают, что беременность у пациенток с СКВ ассоциируется с материнскими, акушерскими и плодовыми осложнениями. Негативное влияние на течение беременности оказывает поражение ЦНС, гипертензия, гипокомплементемия. Частота преждевременных родов у больных СКВ варьирует от 19 до 44%, при этом наблюдаются осложнения со стороны плода - задержка внутриутробного развития, недоношенность [14] Прогностически неблагоприятным для исхода беременности является СКВ с люпус - нефритом и антифосфолипидным синдромом (АФС), частота которого составляет 3-4% [15, 16].

Частота обострений СКВ при беременности у пациенток с волчаночным нефритом увеличивается до 63%.Нередко сопровождается увеличением уровня протеинурии, иногда достигая нефротических величин, нарастанием уровня гематурии.

Антифосфолипидные антитела при СКВ - это высокий риск невынашивания беременности, отслойки плаценты, хореи, HELLP - синдрома, эклампсии, тромбозов различной локализации. У 3 % детей, рожденных от матери с СКВ, диагностируют клинические проявления синдрома неонатальной волчанки новорожденных [17].

Степень материнского и плодового риска должна устанавливаться до зачатия, поскольку надлежащая коррекция развивающихся осложнений сопряжены с большими трудностями. В настоящее время, с улучшением контроля активности заболевания и совершенствованием лечения, СКВ больше не является абсолютным противопоказанием для беременности.

Факторами неблагоприятного течения и исхода беременности у женщин с СКВ являются выраженная активность СКВ при зачатии, терапия цитостатиками, высокими дозами глюкокортикостероидов на протяжении последнего года, ранее перенесенная преэклампсия и HELLP - синдром, функциональная недостаточность со стороны органов и систем. В настоящее время рекомендовано планировать беременность как минимум после 6-ти месячного периода ремиссии, при отсутствии проявлений со стороны почек, признаков гестоза, антифосфолипидных антител.

Противопоказанием для беременности является: активность СКВ 2-3 степени, терапия поддерживающими дозами преднизолона >10 лет, поражение почек. Во всех этих ситуациях проводится прерывание беременности по медицинским показаниям. Категорически не рекомендуется повторная беременность женщинам, имеющим детей.

Диспансеризация беременных с СКВ предусматривает динамическое наблюдение ревматологом за беременной не реже 1 раза в месяц. В первую половину беременности рекомендуется дозу преднизолона увеличивать на 5 - 7,5 мг/сутки, так как имеется опасность обострения СКВ. В случае операции, родов и 1-2 дня после родов проводится профилактика обострения СКВ парентеральным введением метилпреднизолона 120-150 мг/сутки, доза преднизолона увеличивается до 20 мг/сутки. Родоразрешение, как правило, осуществляют через естественные родовые пути. Показанием для оперативных родов могут быть: неконтролируемая активность СКВ с повреждением внутренних органов, сопутствующий антифосфолипидный синдром, гестационные и неонатальные осложнения.

С целью профилактики возникновения венозных и артериальных тромбозов и как следствие внутриутробной гибели плода могут быть использованы изолировано, или в сочетании, низкие или умеренные дозы аспирина (80-160 мг/сут) и нефракционированный гепарин для подкожного введения (от 10000 до 15000 Ед/сут).

Приводим собственное клиническое наблюдение СКВ и беременности. Больная К. заболела в 24 года. В 1994 году появилась артралгия суставов нижних конечностей. В 1996 году, после перенесенного ОРВИ, появились петехиальные высыпания на коже нижних конечностей, отечность голеней. Направлена на консультацию к ревматологу. После клинико-иммунологического обследования был выставлен диагноз: СКВ, хроническое течение I степени активности. Люпус-нефрит.

Антифосфолипидный синдром. Постмиокардитический кардиосклероз. Хроническая почечная недостаточность I степени. Сердечная недостаточность I стадия. Нарушение функции суставов I степени.

Больная принимала препараты аминохинолинового ряда, глюкокортикостероиды, цитостатические препараты (циклофосфан), нестероидные противовоспалительные препараты. После чего наступила значительная ремиссия. В 2003 году состояние больной ухудшилось, усилились боли в суставах, вновь появилась петехиальная сыпь и отеки нижних конечностей. Больной продолжалось проведение программной интенсивной терапии с последующим назначением преднизолона 20 мг/ сутки. В 2003 году признана инвалидом III группы. В 2004 году наступила беременность, во время которой возникло обострение СКВ. Родоразрешена в 41 неделю путем операции кесарево сечение в связи с развитием дистресса плода. 2005 год - медицинский аборт в сроке 6 недель беременности. Последняя госпитализация в январе 2009 года.

На учет в женскую консультацию стала в сроке беременности 9 недель. Скрыла факт наличия экстрагенитальной патологии - СКВ. Во время беременности женскую консультацию посещала регулярно. Родоразрешена 23.02.2010 г. в сроке беременности 37 недель путем операции кесарево сечение здоровым новорожденным. На 8 сутки, в послеоперационном периоде, возникли осложнения: сегментарный тромбоз мезентериальных сосудов, некроз сегмента тонкой кишки, распространенный перитонит. Проведена операция: резекция 1,5 метра тонкого кишечника, сальника, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось тяжелым. С развившейся клиникой острой кишечной непроходимости, 14.03.2010 г. больной проведена релапаротомия, резекция тонкого кишечника (с анастомозом), канюлирование артериального ствола, дренирование тощей кишки и брюшной полости, наложение спиралевидного шва для подготовки больной к программированной релапаротомии. Ситуация расценена как прогрессирующий тромбоз ветвей верхней брыжеечной артерии с некрозом тонкой кишки. 15.03.2010 года проведена релапаротомия, наложение тонко-толстокишечного анастомоза. 19.03.2010 г. проведена программированная санация брюшной полости, удаление канюли артериального ствола, ушивание лапаротомной раны. В послеоперационном периоде находилась в РАО, где получала интенсивную консервативную терапию. После стабилизации состояния переведена в ревматологическое отделение для проведения консервативной терапии.

Гистологическое заключение:

Участок тонкой кишки длиной - 1.5 м и до 4 см в диаметре. Субтотальный некроз стенок кишки в просветах брыжеечных вен и артерий тромбозы.

Плацента: очаги некроза (инфаркт).

Через год после оперативного лечения пациентка скончалась от кахексии.

Выводы

1. СКВ и беременность следует рассматривать как состояние высокого риска для матери и плода.

2. Степень материнского и плодового риска должна устанавливаться до зачатия, поскольку надлежащая коррекция развивающихся осложнений сопряжены с большими трудностями. Важная роль отводится планированию беременности, прогнозу ее течения и исхода.

3. Весь комплекс проблем следует решать совместно акушерам, ревматологам, нефрологам, иммунологам, неонатологам.

4. Необходимо тщательное разъяснение больным всех факторов риска, провоцирующих обострение данного заболевания.

Список литературы

1. Clowse M.E., Jamison M., Myers E., James A.H. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199: 127. 1-6.

2. Hughes G.C. Progesterone and autoimmune disease. Autoimmun. Rev. 2012; 11 (6-7): A502-14.

3. Shelly S., Boaz M., Orbach H. Prolactin and autoimmunity. Autoimmun. Rev. 2012; 11 (6-7): A464-70.

4. Федорова Е.В., Ванько Л.В., Клименченко Н.И. Беременность у женщин с системной красной волчанкой. Журнал Акушерство и гинекология, 2014. № 3. С. 9-15.

5. Кошелева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности // Научно-практическая ревматология, 2006; 2: 52-9.

6. Насонова В.А. Беременность и системная красная волчанка. // Насонова В.А. Системна красная волчанка. М.: Медицина, 1972. 184-188.

7. Huong D.L., Wechsler B., Vauthier-Brouzes D., Beaufils H., Lefebvre G., Piette J.C. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann. Rheum. Dis. 2001; 60 (6): 599604.

8. Алекберова З.С., Кошелева Н.М., Белицкая С.Г., Маричик Н.В. Мониторирование активности системной красной волчанки во время беременности. Тер. Архив, 1994. 10, 46-51.

9. Ruiz - Irastoza G., Lima F., Alves J. et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br.J. Rheumatol., 1996, 35, 133-138.

10. Meyer O. Making pregnancy safer for patients with lupus. Joint Bone Spine, 2004. 71, 178-182.

11. Кошелева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С. Системная красная волчанка и беременность. Научно- практическая ревматология, 2005. № 5. С. 55-58.

12. Smyth A., Oliveira G.H., Lahr B.D., Bailey K.R., Norby S.M., Garovic V.D. A systematic review and metaanalysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(11): 2060 - 8.

13. Diniz-da-Costa T., Centeno M., Pinto L., Marques A., Mendes-Graza L. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. ActaMed. Port. 2012; 25 (6): 448-53.

14. Petri M., Howard D., Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthr. Rheum., 1991, 34, 1538-1545.

15. Wagner S.J., Craici I., Reed D., Norby S., Bailey K., Wiste H.J. et al. Maternal and foetal outcomes in pregnant with active lupus nephritis. Lupus. 2009; 18(4): 342 - 7.

16. Биденко М.А., Калягин А.Н., Новохатько О.И. Антифосфолипидный синдром как причина возникновения инсульта. // Сибирский медицинский журнал, 2007. Г.73, №6. С.87-90.

17. Cervara R., Front J., Carmona F., Balasch J. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev. 2002; 1 (6): 354 - 9.

Размещено на Allbest.ru