Выбор тактики хирургического вмешательства при травматическом повреждении сосудов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ СОСУДОВ

Костырной А.В.,

Потапенков М. А.,

Аргунова А.Э.,

Чорнобрывый В. И.

Нами обобщен 8-летний (2008-2016) опыт оказания экстренной ангиохирургической помощи больным с травматическими повреждениями магистральных артерий и вен в РКрым в условиях общехирургических и травматологических отделений. Экстренная ангиохирургическая операция выполнена 96 больным в возрасте от 4 до 82 лет, из них 88 (91, 6%) мужчин и 18(18, 7%) женщин. Повреждение артерий при закрытой травме конечностей наблюдалось у 20 (20, 8%) больных. Ножевое ранение артерий диагностировано у 71 (73, 9%) человек, огнестрельные ранения в 5 случаях (5, 2%). Травма сосудов верхних конечностей наблюдалась у 43 (44, 7%) больных с преобладанием ножевых ранений - 34 случая. Повреждения сосудов при закрытой травме у 7 пациентов, неполный травматический отрыв верхней конечности на уровне кисти был у 1 человека, а также в 1 случае зарегистрирован неполный травматический отрыв верхней конечности на уровне средней трети плеча. При закрытых травмах плечевого пояса у всех больных наблюдается разрыв интимы с тромбозом подмышечно-плечевого сегмента. При ножевых ранениях преобладали повреждения плечевой артерии - 23 наблюдения, из них в 5 случаях в сочетании с повреждением срединного нерва. У 10 пострадавших были повреждения артерий предплечья, из них у 9 человек были повреждены обе артерии предплечья, в одном случае с формированием ложной аневризмы лучевой артерии, у 1 больного была повреждена подмышечная артерия. В этой группе наблюдались две рубленные раны с повреждением всех элементов сосудисто-нервного пучка.

Повреждения артерий нижних конечностей встречались у 44 человек (45, 8%). В группе больных с повреждением артерий нижних конечностей у 13 больных отмечены повреждения артерий при закрытой травме нижних конечностей, в 3 случаях разрыв бедренной артерии при закрытых переломах бедренной кости и в 10 наблюдениях повреждения подколенной артерии в виде ее разрыва либо тромбоза при травматических вывихах коленного сустава и многооскольчатых переломах костей голени. Ножевые повреждения вен нижних конечностей встретились в 4 случаях - 3 повреждения подколенной вены и у 1 больного бедренной. Сочетание повреждений артерий и вен было у 5 больных. В 14 наблюдениях выявлено изолированное повреждение артерий нижних конечностей из них 9 составили повреждения бедренной артерии. Электротравма нижней конечности, осложненная тромбозом бедренной артерии, диагностирована у 1 больного.

Ножевые проникающие ранения брюшной полости с повреждением брюшного отдела аорты были диагностированы у 3 пациентов, нижней полой вены в 2 случаях, из них у 1 пострадавшего имело место ранение нижней полой вены в сочетании с ранением правой почечной артерии. Ножевое проникающее ранение левой половины грудной клетки с ранением нижней легочной вены мело место в одном случае. Ножевые ранения шеи с повреждением сосудов наблюдались у 3 больных - наружной сонной артерии у 1 больного и в 2 случаях внутренних яремных вен.

Наиболее часто хирургическое пособие у больных с травматическими повреждениями артерий верхних конечностей заключалось в выполнении сосудистого анастомоза конец в конец либо бокового сосудистого шва в 33-х случаях. У 7 больных с закрытыми травмами верхнего плечевого пояса выполнена тромбоэктомия, из них у 2 с резекцией плечевой артерии в зоне отслоения интимы, у 1 больного с рубленой раной плеча выполнено плечелучевое аутовенозное шунтирование. У больного с неполным травматическим отрывом кисти выполнено восстановление всех анатомических элементов предплечья, для остеосинтеза применен аппарат Илизарова. У второго больного с неполным отрывом плеча также осуществлялось восстановление сосудисто-нервного пучка с частичной резекцией плечевой кости и установкой аппарата Илизарова. При сочетанных повреждениях срединного нерва во всех случаях удалось восстановить целостность нерва путем выполнения первичного эпиневрального шва с установкой временных электродов для электростимуляции. В группе больных с повреждениями артерий нижних конечностей, также преобладали операции на артериях в виде сосудистого шва (27 случаев). Тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента выполнена у 3 больных с закрытыми переломами бедра, в одном случае аневризмэктомия с пластикой дефекта бедренной артерии. Бедренно-бедренное аллопротезирование выполнено в 2 случаях огнестрельных повреждений бедренной артерии и в 4 случаях ножевых ранений бедренной артерии, аллопротезирование подколенной артерии у 1 пациента, аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование в 2 случаях огнестрельных ранений бедренноподколенного артериального сегмента. Из 3 больных с огнестрельными повреждениями подколенной артерии в 2 случаях потребовалось бедренно-подколенное аллопротезирование, у 1 больного аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование. [1] При изолированных или сочетанных повреждениях вен нижних конечностей только у 1 больного произведена перевязка подколенной вены, во всех остальных случаях удалось выполнить сосудистый шов. Перевязка артерии выполнена только в 4 случаях - наружной сонной артерии, лучевой артерии в нижней трети предплечья, заднеберцовой и внутренней подвздошной артерий. В группе больных с ножевыми ранениями аорты, нижней полой вены, нижней легочной вены выполнен сосудистый шов, у 1 больного с повреждением нижней полой вены и правой почечной артерии сосудистый шов нижней полой вены с правосторонней нефрэктомией. Временное шунтирование бедренной и плечевой артерий на этапе выполнения первичной хирургической обработки раны применено у 10 больных.

Летальный исход на 3 сутки послеоперационного периода отмечен у 1-го пациента ножевым ранением брюшного отдела аорты, 1-го больного с ножевым ранением нижней полой вены и правой почечной артерии, у 1-го больного с огнестрельным ранением правой нижней конечности (3%). Причина летального исхода заключалась в развитии в послеоперационном периоде полиорганной недостаточности вследствие необратимого геморрагического шока. Летальных исходов при травме артерий конечностей не было. Ретромбозы артерий имели место в 2 случаях с закрытым переломом бедренной кости, из них в 1 случае после бедренно-бедренного аллошунтирования. Причина ретромбоза была связана с тяжелым травматическим шоком и длительным периодом гипотонии. В обоих случаях выполнены повторные операции - тромбэктомии.

Наши данные согласуются с данными Д. Д. Султанова и соавт. [3] в том, что ишемия конечности при травматических повреждениях обеих берцовых либо подколенной артерии всегда более выражена, чем при повреждениях бедренной артерии, при этом критический срок ишемии составляет 6-12 часов. Закрытые повреждения артерий конечности требуют более сложного оперативного вмешательства по сравнению с ножевыми ранениями. Вопрос о целесообразности выполнения восстановительных операций на магистральных артериях конечности в условиях тяжелого травматического и геморрагического шока остается дискутабельным. Восстановительные операции на артериях в условиях гипотонии сопровождаются большим числом ретромбозов. В то же время шок в сочетании с острыми нарушениями артериального кровообращения особенно в подколенной зоне в течение непродолжительного времени приводит к необратимым изменениям конечности. Ампутации после реконструктивных операций потребовались у 2 больных с закрытыми травмами конечностей: в 1 случае - ампутация плеча, и во 2-м - ампутация верхней трети голени. Причина ампутации плеча связана с поздней диагностикой ретромбоза плечевой артерии и развитием необратимых изменений конечности, ампутация голени - с недиагностированным тромбозом обеих артерий голени при закрытом переломе костей голени и развитием ишемической гангрены стопы. Во всех остальных случаях удалось восстановить магистральный кровоток и сохранить конечность. Восстановительные операции на венах только в 1 случае осложнились в послеоперационном периоде тромбозом бедренной вены, который разрешился консервативными мероприятиями. Применение временного шунтирования артерий оказалось малоэффективным. Только у 2 больных к моменту участия в операции сосудистого хирурга временный шунт оставался функционирующим. Во всех остальных случаях отмечен тромбоз артерии. Установка временного шунта у 5 больных привело к значительной травматизации интимы артерии и необходимости выполнения технически более сложного оперативного вмешательства - резекции артерии либо аллошунтирования. Хорошие результаты хирургических операций получены у 98% пострадавших, у которых восстановлен магистральный кровоток.

Вопросы диагностики травматических повреждений сосудов и хирургической тактики требуют дальнейшего совершенствования. Результаты экстренных ангиохирургических операций в условиях общехирургических и травматологических отделений могут быть вполне удовлетворительными при условии организации динамического врачебного наблюдения за состоянием кровообращения и своевременной диагностики ретромбозов.

травматический повреждение сосуд хирургический

Литература

1. Абушев Н. С. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях магистральных артерий конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996. № 6. С. 117.

2. Леменев В. Л., Михайлов И. П., Исаев Г. А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия, 2005. № 3. С. 108-114.

3. Султанов Д. Д., Усманов Н. У., Баратов А. К. и др. Травматические повреждения подколенной и берцовых артерий: особенности ишемии конечности и вопросы хирургической тактики. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2004. № 3. С. 104-113.

Размещено на Allbest.ru