Клинико-патогенетическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Клинико-патогенетическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени

Мухорамова Ирина Сергеевна

Пятигорск - 2012

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

КОРОЙ Павел Владимирович

Официальные оппоненты:

ПАВЛЕНКО Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

МЕРКУЛОВА Галина Алексеевна главный научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии Филиала Железноводская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ (г. Астрахань)

Защита состоится «_27_» _ноября___ 2012 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии ФМБА России (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан «____» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Е.Н.Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронических заболеваний печени в настоящее время привлекает пристальное внимание исследователей, что обусловлено широким распространением патологии, недостаточной эффективностью применяемых способов диагностики, лечения, профилактики.

Внедрение гепатотропного вируса в организм сопровождается развитием воспалительной реакции и активацией иммунной системы, целью которой является разрушение чужеродного агента. Иммунные клетки мигрируют к месту воспаления при участии медиаторов межклеточных взаимодействий (Чепель Э., 2008; Хаитов Р.М., 2010; Vestweber D., 2007; Weber C. et al., 2007). Молекулы адгезии, экспрессируемые и секретируемые активированными клетками, посылают сигналы из мест воспаления к циркулирующим в крови моноцитам, лимфоцитам и другим клеткам. Аккумуляция иммунокомпетентных клеток в печеночной паренхиме может вызывать элиминацию вируса или усиливать повреждение, вызывая дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса в печени (Woitas R.P. et al., 2002; McHutchison J.G. et al., 2003).

Несмотря на многочисленные свидетельства нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий при патологии печени (El-Shazly M. et al., 2007; Iacono O. et al., 2008; Kukla M. et al., 2009; Abdallah N. et al., 2010; De Castro I.F. et al., 2010; Rui-dan Z. et al., 2011), мнения в отношении значимости этих отклонений противоречивы. Остаются неуточненными механизмы, позволяющие гепатотропным вирусам персистировать в организме и ускользать от «иммунного надзора». Это является основанием для рассмотрения новой клинической парадигмы расстройств межклеточных взаимодействий при патологии печени.

Разработка комплексной оценки нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий при хронической патологии печени находится в стадии поиска решения проблемы. Сохраняются противоречия в отношении характера и выраженности отклонений молекул адгезии, отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений баланса показателей суперсемейства иммуноглобулинов с этиологией и клиническими составляющими патологии, в том числе с формированием пищеводных флебэктазий. Отсутствуют данные о взаимосвязи иммунного гомеостаза с процессами воспаления, фиброза и тканевого ремоделирования - ключевыми проблемами патогенеза хронической вирусной патологии печени.

Нет данных о влиянии противовирусной терапии на показатели медиаторов межклеточных взаимодействий, что позволило бы не только расширить понимание механизмов реверсии печеночного воспаления и фиброза, но и дало возможность прогнозировать возникновение и стабильность вирусологической ремиссии. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению предикторной роли медиаторов межклеточных взаимодействий в прогнозе заболевания.

В связи с этим изучение клинико-патогенетического значения молекул адгезии при хронической вирусной патологии печени представляет несомненный теоретический и практический интерес как с точки зрения их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний, так и с позиций совершенствования дифференциально-диагностических и лечебных программ, формирования групп риска неблагоприятного течения патологии печени.

Цель исследования. Определить клинико-патогенетическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени.

Задачи исследования:

Изучить содержание в крови молекулы межклеточной адгезии 1 типа и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

Установить взаимосвязь молекул адгезии с этиологией, особенностями гепатотропных вирусов, основными клинико-лабораторными синдромами патологии печени и оценить возможность их использования в диагностике варикозного расширения вен пищевода.

Выявить взаимосвязь отклонений медиаторов межклеточных взаимодействий с выраженностью стеатоза, гистологической активностью и степенью печеночного фиброза, установить возможность их применения в неинвазивной диагностике активности воспаления и фиброза печени.

Определить сопряженность молекул адгезии с результатами противовирусной терапии хронических вирусных заболеваний печени для выработки предикторов эффективности лечения.

Сопоставить изучаемые показатели с характером течения цирроза печени, создать прогностические индикаторы и сформировать группы риска больных в отношении неблагоприятного прогноза.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале проведено изучение и установлены закономерности нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий при хронической вирусной патологии печени. Раскрыты новые особенности сдвигов молекул адгезии в зависимости от этиологии заболевания. Впервые получены данные о том, что наиболее выраженные изменения уровней ICAM-1 и VCAM-1 в крови присущи вирусному циррозу печени на фоне хронического воздействия алкоголя. Впервые показано углубление отклонений со стороны ICAM-1 и VCAM-1 с усилением цитолиза, мезенхимального воспаления, тяжести портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной недостаточности, развитием гиперспленизма. Впервые определены повышенные уровни ICAM-1 и VCAM-1 при высоких градациях пищеводных венэктазий. Доказана информативность показателя VCAM-1 для целенаправленного выявления варикозного расширения вен пищевода.

Впервые установлена вовлеченность молекул адгезии в процессы воспаления и фиброза при хронической вирусной патологии печени и выявлена весомая роль в ремоделировании печени увеличенных значений ICAM-1 и VCAM-1. Впервые оценена информативность показателей ICAM-1 и VCAM-1 как параметров неинвазивной диагностики гистологической активности и печеночного фиброза. адгезия фиброз печень межклеточный

Впервые определены особенности влияния противовирусной терапии на нарушения молекул адгезии при хронических вирусных заболеваниях печени, выявлен более выраженный нормализующий эффект противовирусных средств у больных хроническим вирусным гепатитом С и С-вирусным циррозом печени, достигших устойчивого вирусологического ответа. Впервые оценена роль исходных значений показателей ICAM-1 и VCAM-1 как прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа при хронической HCV-ассоциированной патологии печени.

Впервые выявлены особенности нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий, имеющие диагностическое значение и оценивающие неблагоприятный прогноз цирроза печени, определены группы риска его развития.

Практическая значимость. На основе установленной взаимосвязи VCAM-1 с выраженностью пищеводных флебэктазий оптимизированы возможности неинвазивной оценки выраженности варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом печени, а с учетом выявленной взаимосвязи молекул адгезии с морфологическими проявлениями воспаления и фиброза повышены возможности неинвазивного определения активности (особенно умеренной и высокой) и тяжелого фиброза/цирроза, что имеет большое значение для планирования лечебных мероприятий.

Установленная зависимость результатов противовирусной терапии с исходными значениями молекул адгезии составила основу прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа у больных хроническими вирусным гепатитом С и С-вирусным циррозом печени.

Факт взаимосвязи патологических сдвигов медиаторов межклеточных взаимодействий с перспективой течения заболевания (в частности, с летальным исходом у больных циррозом печени в течение 1 и 2 лет наблюдения) делает возможным использование показателей ICAM-1 и VCAM-1 для формирования групп риска данных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

особенности отклонений медиаторов межклеточных взаимодействий у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени;

влияние типа вируса и степени виремии на показатели молекул адгезии; более значительные отклонения ICAM-1 у пациентов со смешанным циррозом печени по сравнению с вирусным;

сопряженность отклонений медиаторов межклеточных взаимодействий с выраженностью цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов патологии печени, прогностически тяжелыми вариантами цирроза печени, с общим прогнозом заболевания;

взаимосвязь высоких градаций пищеводных венэктазий с высокими значениями ICAM-1 и VCAM-1; возможность использования показателя VCAM-1 для диагностики варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени;

возможность использования показателей молекул адгезии для оценки прогноза летального исхода при циррозе печени в течение 1 и 2 лет наблюдения;

взаимосвязь уровней ICAM-1 и VCAM-1 с воспалением и фиброзом при хронической вирусной патологии печени; значимость показателей в неивазивной диагностике степени активности и фиброза печени;

способность противовирусной терапии хронических заболеваний печени вызывать улучшение показателей молекул адгезии более выраженная в случаях формирования устойчивого вирусологического ответа.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, ООО «Городская поликлиника №9» г. Ставрополя. Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, врачами и аспирантами кафедр госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 статьи, опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2012), IV научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с международным участием на английском языке (Ставрополь, 2012), 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 186-м Фальк-симпозиуме (Майнц, 2012), на совместном заседании кафедр госпитальной и факультетской терапии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных методов, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц, 3 рисунка, 8 клинических наблюдений, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 216 источников литературы, из которых 29 наименований на русском языке и 187 - на иностранных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200850594.

Диссертация выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МД-934.2012.7 «Клинико-патогенетическое и прогностическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 114 пациентов с хроническим вирусным гепатитом и вирусным циррозом печени (67 мужчин и 47 женщин), проходивших обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ СК «СККЦ СВМП» и в краевом консультативном гепатологическом кабинете. У всех пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени вирусной или вирусно-алкогольной этиологии, подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: хронические заболевания печени другой этиологии, коинфекция ВИЧ, беременность, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения, заболевания с нарушением сосудистого тонуса, микроциркуляции и коагулянтного потенциала, прием противовирусных препаратов, глюкокортикоидов и иммунодепрессантов менее, чем за полгода до начала исследования.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования у 72 пациентов был диагностирован хронический вирусный гепатит, причем у 17 (23,6%) установлен диагноз ХВГ В, в 55 случаях (76,4%) - ХВГ С. Цирроз печени был определен у 42 пациентов, у 4 из которых (9,5%) причиной являлась HBV-инфекция, а у 38 (90,5%) - вирус гепатита С. В 7 случаях HCV-ассоциированного цирроза печени дополнительным этиологическим фактором являлся алкоголь.

Возраст больных колебался от 23 до 65 лет (средний возраст - 41,41,0 лет); 93,8% пациентов были среднего возраста, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы. При ХВГ распределение больных среднего возраста первого и второго периода носило равномерный характер, в случаях цирроза печени преобладали пациенты среднего возраста второго периода (76,2%).

Среди пациентов с ХВГ В и ЦП В большинство (81,0%) было инфицировано precore-мутантным штаммом - HBeAg-негативным, пациенты с HBeAg-позитивным вариантом имели D-генотип. В группе ХВГ С 63,6% больных имели 1 генотип, 23,6% - 3 генотип, 12,8% - 2 генотип. Аналогичное распределение генотипов отмечалось среди пациентов с С-вирусным циррозом печени.

Больные в основном предъявляли жалобы астенического характера и на болевой синдром в правом подреберье. Системные проявления вирусной инфекции регистрировались у 18,4% обследованных, геморрагический синдром присутствовал у 4,2% пациентов с ХВГ и у 19,0% - с ЦП.

Большая часть обследованных с хронической патологией печени имела легкую степень цитолиза (76,3%), умеренную выраженность мезенхимального воспаления (73,7%); биохимические признаки холестаза встречались сравнительно редко (13,2%).

Морфологическое исследование печени проведено у 50 больных, его результаты представлены в таблице 1. Установлена положительная корреляция между гистологической активностью и степенью фиброза у больных хронической вирусной патологией печени (rs = 0,39; p<0,05).

Таблица 1

Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ и ЦП ()

Группы больных	ИГА по Knodell	Индекс фиброза по Desmet
ХВГ (n=41)	8,340,52	1,820,13
ЦП (n=9)	10,441,04	3,890,11

Класс А по Child-Pugh выявлен у 57,2% больных циррозом печени, классы В и С - у 33,3% и 9,5% пациентов соответственно. Компенсированная портальная гипертензия была определена в 31 случае, суб- и декомпенсация портального кровотока обнаружена у 11 пациентов с циррозом печени. По данным ЭГДС, варикозное расширение вен отсутствовало у 8 больных циррозом печени, у 10 наблюдалось увеличение вен пищевода 1 степени, у 18 - 2 степени, у 6 больных регистрировалось увеличение вен пищевода 3 степени.

В динамике однолетнего и двухлетнего наблюдения после стационарного обследования больных циррозом печени летальный исход возник в 26,2% и 33,3% случаев соответственно. Среднее время появления данного осложнения составило соответственно 6,90,2 и 8,51,3 месяцев. Основными причинами смерти в течение 2 лет наблюдения были кровотечение из вен пищевода (35,7%), печеночная недостаточность с развитием комы (57,2%), гепатоцеллюлярная карцинома (7,1%).

У больных циррозом печени класса А по Child-Pugh летальный исход в течение 1/2 лет после обследования наблюдался в 12,5%/20,8% случаев, классов В и С - в 44,4%/50,0% случаев. Показатели индекса Child-Pugh >6 баллов (ОШ: 5,6 (1,2-25,8)) были связаны с повышенным риском смерти в динамике одного года наблюдения.

Лечение 8 пациентов с HBeAg-негативным и 2 больных с HBeAg-позитивным вариантом хронического вирусного гепатита В осуществлялось в виде монотерапии телбивудином. Первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения был достигнут у 90,0% больных, к 24 неделе терапии вирусологический ответ наблюдался в 80,0% случаев; через 24 недели после окончания терапии HBV-ДНК отсутствовала в крови у 10,0% этих больных. В одном случае HBeAg-негативного варианта ХВГ В использовалась монотерапия ПегИнтерфероном--2а.

Таблица 2

Достижение РВО, ООТ и УВО у больных ХВГ С в зависимости от генотипа вируса

Группы больных	Ранний вирусологический ответ
Все пациенты	48/51 (94,1%)
1 генотип	29/31 (93,5%)
не-1 генотип	19/20 (95,0%)
	Вирусологический ответ по окончании терапии
Все пациенты	46/51 (90,2%)
1 генотип	27/31 (87,1%)
не-1 генотип	19/20 (95,0%)
	Устойчивый вирусологический ответ
Все пациенты	35/51 (68,6%)
1 генотип	19/31 (61,3%)
не-1 генотип	16/20 (80,0%)

В числителе больные с позитивным результатом лечения, в знаменателе - количество леченных больных.

У 51 больного ХВГ С проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратами пегилированного ИФН-б и рибавирина. Результаты лечения ХВГ С представлены в таблице 2.

В 19 случаях HCV-цирроза печени класса А по Child-Pugh (5 баллов) была рекомендована терапия пегилированными интерферонами в сочетании с рибавирином. В общей группе больных РВО, ООТ и УВО наблюдались в 78,9%, 68,4% и 36,8% случаев соответственно.

Контрольную группу составили 16 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту.

Полное клиническое и специальное обследование больных ХВГ и ЦП осуществляли в первые дни пребывания в стационаре или в амбулаторных условиях до назначения лечения с повторным обследованием пациентов, получавших противовирусную терапию. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, объективных данных; проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования. Методом ИФА определяли сывороточные концентрации молекулы межклеточной адгезии 1 типа и молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа («Bender MedSystems GmbH», Австрия).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Primer of Biostatistics 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса; критерий Крускала-Уоллиса с вычислением критерия множественных сравнений Дана; критерий Вилкоксона; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием критерия 2 с поправкой Йейтса, отношения шансов. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки прогноза и выживаемости вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера, оценивали достоверность различий с помощью лог-рангового критерия с поправкой Йейтса. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (), признаки, характеризующиеся ненормальным распределением, - в виде медианы и интерквантильного (25 и 75 процентили) размаха (Ме (Q1-Q3)). Достоверными считали различия при p?0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При хроническом вирусном гепатите определялось увеличение концентрации ICAM-1 в крови и снижение коэффициента VCAM/ICAM, которые достоверно отличались от соответствующих величин у больных циррозом печени. В случаях ЦП отмечались повышенные сывороточные значения обеих молекул адгезии и не измененные показатели соотношения VCAM/ICAM (табл. 3).

У больных хроническим вирусным гепатитом С наблюдалось увеличение сывороточных уровней ICAM-1 и VCAM-1 с достоверно более высокими показателями, чем в случаях HBV-инфекции. В группе пациентов с ХВГ В регистрировались повышенные значения только ICAM-1. Генетические и фенотипические особенности гепатотропных вирусов не оказывали влияния на показатели суперсемейства иммуноглобулинов. В случаях высокой виремии HCV и HBV отмечалось более высокое содержание ICAM-1 в крови по сравнению с пациентами, имеющими небольшую вирусную нагрузку. Выявлена положительная корреляция количеств ICAM-1 и VCAM-1, с одной стороны, и степени виремии при ХВГ В, с другой (r= 0,56; r= 0,54; р<0,05).

Таблица 3

Содержание молекул адгезии в крови у здоровых и больных (Me (Q1-Q3))

Группы обследованных	Изучаемые показатели
	ICAM-1 (нг/мл)	VCAM-1 (нг/мл)	VCAM/ICAM (у.е.)
Здоровые	257,5 (150-338)	2500 (1625-3425)	10,25 (7,8-16,95)
ХВГ	630 (421-734,5) *	3190 (1950-4775)	5,6 (3,4-7,85) *
ЦП	900,5 (638-1200) */**	12475 (7900-15000) */**	13,05 (8,7-18,4) **

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Нарушения иммунного гомеостаза наблюдались при обоих этиологических вариантах цирроза печени с несколько более высокими значениями ICAM-1 в крови у пациентов со смешанной этиологией процесса (табл. 4).

Таблица 4

Содержание молекул адгезии в крови у больных ЦП с учетом этиологии (Me (Q1-Q3))

Группы обследованных	Изучаемые показатели
	ICAM-1 (нг/мл)	VCAM-1(нг/мл)	VCAM/ICAM (у.е.)
Здоровые	257,5 (150-338)	2500 (1625-3425)	10,25 (7,8-16,95)
ЦП вирусный	871 (620-1070) *	12750 (8450-14750) *	14,1 (9,2-18,1)
ЦП смешанной этиологии	1060 (750-1060) */**	9700 (6450-9700) *	11,6 (4,4-11,6)

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Сопряженность дисбаланса лейкоцитарно-эндотелиальных взаимодействий с течением хронических заболеваний печени (El-Shazly M. et al., 2007; De Castro I.F. et al., 2010) подтверждается установленной в нашем исследовании взаимосвязью молекул адгезии с различными клинико-биохимическими синдромами патологии печени. Значения ICAM-1 и VCAM-1 в крови были сопряжены с выраженностью цитолитического синдрома при хроническом гепатите при наличии позитивной корреляции между содержанием VCAM-1, с одной стороны, и активностью АлАТ и АсАТ, с другой (r= 0,45; r= 0,34; р<0,05). В случаях тяжелого мезенхимально-воспалительного синдрома по сравнению с умеренным мезенхимальным воспалением у больных циррозом печени уровни ICAM-1 изменялись более значительно, положительно коррелируя с величинами СОЭ (r= 0,44; р<0,05).

Прогностически тяжелые варианты цирроза печени (классы В и С по Child-Pugh, декомпенсированная портальная гипертензия) характеризовались максимальными сывороточными показателями обеих молекул адгезии и наличием их прямой корреляции с индексом Child-Pugh (r= 0,63; r= 0,41; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Концентрация молекул адгезии у больных циррозом печени различной тяжести (по индексу Child-Pugh).

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Данна).

Варикозное расширение вен пищевода является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии. Вполне очевиден приоритет раннего выявления и оценки состояния пищеводных флебэктазий при циррозе печени, позволяющих своевременно начинать проведение превентивных в отношении развития кровотечения мероприятий. Учитывая возможность повреждения вен пищевода во время эндоскопического исследования, обсуждается диагностическое значение неинвазивных предикторов их наличия (Madhotra R. et al., 2002). Установлено, что при высоких градациях пищеводных венэктазий регистрировались сравнительно более высокие значения ICAM-1 и VCAM-1 в крови. Обнаружена положительная корреляция VCAM-1 и выраженности ВРВП у больных циррозом печени (rs= 0,31; р<0,05).

Показатели ICAM-1 более 871,0 нг/мл (ОШ: 3,8 (1,1-13,9)) и VCAM-1, превышающие 7525 нг/мл (ОШ: 39,7 (2,1-752,1)), были сопряжены с повышенным риском наличия венэктазий пищевода высоких степеней у больных циррозом печени. Значения VCAM-1 более 7525 нг/мл характеризовались умеренной диагностической точностью в обнаружении варикозного расширения вен пищевода 2 и более степени при циррозе печени (табл. 5).

Таблица 5

Диагностическая значимость молекул адгезии в идентификации ВРВП 2 степени у больных ЦП

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 871,0 нг/мл	70,8	61,1	70,8	61,1	66,7
VCAM-1 7525 нг/мл	100,0	44,4	70,6	100,0	76,2
VCAM/ICAM 14,6 у.е.	45,8	72,2	68,8	50,0	57,1

Взаимосвязь нарушения межклеточных взаимодействий с проявлениями гиперспленизма при циррозе печени подтверждалась возрастанием сывороточных уровней обеих молекул адгезии при появлении цитопенического синдрома. Значения ICAM-1 и VCAM-1 негативно коррелировали с содержанием эритроцитов (r= -0,41; r= -0,38; р<0,05), тромбоцитов (r= -0,43; r= -0,35; р<0,05) в крови и уровнем гемоглобина (r= -0,32; r= -0,34; р<0,05).

Таким образом, при хронических заболеваниях печени выявлено сопряженное с клиническими проявлениями нарушение иммунного гомеостаза, включающее повышение в крови показателей суперсемейства иммуноглобулинов. В основе установленных отклонений лежат воспалительный процесс в печени и активация/дисфункция эндотелия. Углубление дисбаланса медиаторов межклеточных взаимодействий при эволюции хронического гепатита в цирроз печени (вплоть до терминальных стадий) и наличие взаимосвязи с различными клиническими проявлениями печеночной патологии является доказательством важного клинико-патогенетического значения нарушений молекул адгезии в прогрессировании процесса и формировании осложнений.

Как доказательство роли показателей суперсемейства иммуноглобулинов в воспалительных и иммунных реакциях (Kawasuji A. et al., 2006; Lv P. et al., 2007) установлена сопряженность молекул адгезии с морфологическими изменениями в печени при хронической вирусной патологии в виде возрастания сывороточных уровней ICAM-1 и VCAM-1 с появлением и нарастанием печеночного стеатоза и усилением интенсивности воспалительного компонента. Выявлена достоверная положительная корреляция ICAM-1 и VCAM-1, с одной стороны, и степени стеатоза, с другой (rs= 0,68; rs= 0,36; p<0,05). Взаимосвязь ICAM-1 и выраженности воспалительных изменений в печени также носила прямой характер (rs= 0,48; p<0,05).

Таблица 6

Диагностическая значимость молекул адгезии в идентификации ИГА более 8 баллов у больных ХВЗП

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 462,0 нг/мл	74,2	68,4	79,3	61,9	72,0
VCAM-1 1900 нг/мл	87,1	52,6	75,0	71,4	74,0
VCAM/ICAM 7,7 у.е.	48,4	78,9	78,9	48,4	60,0

Показатели ICAM-1 более 462,0 нг/мл (ОШ: 6,2 (1,8-21,9)) и VCAM-1, превышающие 1900 нг/мл (ОШ: 7,5 (1,9-29,9)), были сопряжены с повышенным риском наличия ИГА более 8 баллов. Эти же значения ICAM-1 и VCAM-1 характеризовались достаточной диагностической точностью в прогнозировании умеренной и тяжелой гистологической активности при хронической вирусной патологии печени (табл. 6).

Рис. 2. Взаимосвязь молекул адгезии с печеночным фиброзом при хронической вирусной патологии печени.

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 по сравнению с F0-I; *** - р<0,05 по сравнению с FII (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Дана).

Тяжелый фиброз/цирроз печени, по нашим данным, характеризовался сравнительно более высокими сывороточными уровнями ICAM-1 и VCAM-1. Коэффициент VCAM/ICAM был уменьшен при печеночном фиброзе 0-1 балл, тогда как у больных с тяжелым фиброзом/циррозом его показатели были значительно более высокими, чем у больных с F 0-1 ст. и F II ст. (рис. 2). Зарегистрирована положительная корреляция ICAM-1, VCAM-1 и соотношения VCAM/ICAM, с одной стороны, и индекса фиброза, с другой (rs= 0,33; rs= 0,60; rs= 0,43; p<0,05).

Больные с показателями ICAM-1 более 626,0 нг/мл (ОШ: 4,7 (1,4-16,3)), VCAM-1 более 3980 нг/мл (ОШ: 21,7 (4,7-99,5)) и VCAM/ICAM более 9,7 у.е. (ОШ: 8,7 (2,3-32,5)) имели повышенный шанс гистологической верификации тяжелого фиброза/цирроза. Значения VCAM-1, превышающие 3980 нг/мл, характеризовались высокой диагностической точностью в идентификации фиброза III-IV ст. у больных хронической вирусной патологией печени, тогда как предсказательная точность показателей ICAM-1 более 626,0 нг/мл и коэффициента VCAM/ICAM более 9,7 у.е. была несколько ниже (табл. 7).

Таблица 7

Диагностическая значимость молекул адгезии в идентификации тяжелого фиброза/цирроза у больных ХВЗП

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 626,0 нг/мл	61,1	75,0	57,9	77,4	70,0
VCAM-1 3980 нг/мл	83,3	81,3	71,4	89,7	82,0
VCAM/ICAM 9,7 у.е.	66,7	81,3	66,7	81,3	76,0

Таким образом, активация медиаторов межклеточных взаимодействий в сочетании с изменением функции эндотелия под влиянием триггеров воспаления может составлять основу усиления морфологических изменений, замыкая порочный круг прогрессирования хронической вирусной патологии печени.

Из этого следует, что оценка профиля молекул адгезии у больных хроническими вирусными заболеваниями печени не только позволяет констатировать выраженность морфологических изменений, но и дает возможность стратифицировать пациентов по уровню гистологической активности и фиброза, а оценка соответствующих показателей в ходе лечения способствует уточнению механизмов действия противовирусных препаратов, что открывает новые возможности лечения.

После 12-ти недель противовирусного лечения больных ХВГ В и С наблюдалось снижение (не нормализация) содержания ICAM-1 в крови. У больных циррозом печени позитивный эффект противовирусной терапии характеризовался уменьшением сывороточной концентрации обеих молекул адгезии, не достигающим контрольных величин.

Генотип вируса и уровень виремии HCV практически не оказывали влияния на показатели суперсемейства иммуноглобулинов в процессе противовирусного лечения за исключением более выраженного позитивного влияния на количество ICAM-1 в крови у больных циррозом печени с 1-м генотипом.

В случаях достижения больными ХВГ С устойчивого вирусологического ответа промежуточный анализ показателей, полученных на 12-й неделе лечения, выявил снижение к этому сроку сывороточной концентрации ICAM-1, тогда как у нон-респондеров достоверные изменения отсутствовали. У больных циррозом печени С-вирусной этиологии, достигших устойчивого вирусологического ответа, содержание ICAM-1 и VCAM-1 в крови через 12 недель лечения уменьшалось, отрицательные результаты терапии были ассоциированы с отсутствием динамики молекул адгезии.

Таким образом, сравнительно более выраженные сдвиги медиаторов межклеточных взаимодействий у больных с патологией печени при достижении ремиссии отражают стабилизацию процессов воспаления и фиброгенеза печени. Это связано с уменьшением и исчезновением репликации вирусов в ходе лечения и ингибированием уровня провоспалительных цитокинов - триггеров нарушений иммунного гомеостаза. В случаях продолжения репликации вируса сохраняющийся дисбаланс способствует усилению воспаления и прогрессированию печеночного фиброза.

Оптимизация противовирусной терапии хронических заболеваний печени и поиск предикторов стабильного вирусологического клиренса остаются важной проблемой в связи с высоким удельным весом неудовлетворительных результатов лечения (Stдttermayer A.F. et al., 2011).

Достижение устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С было взаимосвязано со сравнительно более высокими исходными значениями ICAM-1 в крови. Больные ХВГ С с показателями ICAM-1, превышающими 500 нг/мл (ОШ: 10,0 (2,4-41,9)), имели повышенный шанс достижения положительных результатов терапии. Исходные значения ICAM-1 до лечения более 500 нг/мл характеризовались умеренной диагностической точностью в прогнозировании достижения УВО при хроническом вирусном гепатите С (табл. 8).

Таблица 8

Диагностическая значимость молекул адгезии в прогнозировании достижения УВО у больных ХВГ С

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 500 нг/мл	88,6	81,6	69,2	78,4	78,4
VCAM-1 4750 нг/мл	42,9	81,3	83,3	39,4	54,9
VCAM/ICAM 2,5 у.е.	94,3	18,8	71,3	60,0	70,6

Удовлетворительные результаты противовирусной терапии ЦП С, наоборот, ассоциировались со сравнительно более низким сывороточным содержанием ICAM-1 и более высокими значениями коэффициента VCAM/ICAM до лечения. Больные ЦП С с показателями ICAM-1 менее 638 нг/мл (ОШ: 12,5 (1,3-116,8)) и коэффициента VCAM/ICAM более 16,3 у.е. (ОШ: 18,0 (1,5-216,6)) имели повышенный шанс достижения положительных результатов терапии. Исходные значения этих параметров характеризовались умеренной диагностической точностью в прогнозировании достижения УВО при С-вирусном циррозе печени (табл. 9).

Таблица 9

Диагностическая значимость молекул адгезии в прогнозировании достижения УВО у больных ЦП С

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 638 нг/мл	71,4	83,3	71,4	83,3	78,9
VCAM-1 10200 нг/мл	71,4	58,3	50,0	77,8	63,2
VCAM/ICAM 16,3 у.е.	85,7	75,0	66,7	90,0	78,9

Оптимизация долгосрочного прогноза у больных циррозом печени остается важной клинической и социально-экономической проблемой в связи с высоким удельным весом лиц трудоспособного возраста среди умерших пациентов с циррозом печени (Белякин С.А. и соавт., 2009).

Таблица 10

Риск летального исхода и выживаемость в течение 1 и 2 лет наблюдения у больных ЦП с различными показателями молекул адгезии

Показатель	ОШ (95% ДИ)	Выживаемость
ICAM-1(нг/мл): ?1200 vs <1200 ?1200 vs <1200	9,1 (1,9-43,2) (р<0,05) 8,0 (1,8-35,7) (р<0,05)	0,42 vs 0,87 (р<0,001) 0,33 vs 0,80 (р<0,001)
VCAM-1(нг/мл): ?14250 vs <14250 ?14250 vs <14250	140,6 (7,0-2828,0) (р<0,05) 22,0 (4,2-115,5) (р<0,05)	0,27 vs 1,00 (р<0,001) 0,27 vs 0,89 (р<0,001)
VCAM/ICAM (у.е.): ?11,6 vs <11,6 ?8,3 vs <8,3	4,2 (0,8-22,8) (р>0,05) 5,2 (0,6-46,6) (р>0,05)	0,64 vs 0,88 (р >0,05) 0,61 vs 0,89 (р>0,05)

Примечание: в числителе данные через 1 год, в знаменателе - через 2 года наблюдения (критерий отношения шансов, лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).

Анализ взаимосвязи показателей суперсемейства иммуноглобулинов со смертностью в течение последующих 1 и 2 лет наблюдения позволил установить в случаях летального исхода в течение первого года сравнительно более высокие исходные значения VCAM-1 и тенденцию к более высоким исходным величинам ICAM-1 в крови. Аналогичная картина сохранялась для двухлетнего срока наблюдения.

Повышенный риск смерти и низкая выживаемость больных циррозом печени в течение одного и двух лет наблюдения ассоциировались с показателями ICAM-1 более 1200,0 нг/мл и VCAM-1 более 14250 нг/мл (табл. 10). Пример выживаемости больных ЦП в анализируемые сроки в зависимости от содержания ICAM-1 приведен на рис. 3.

Рис. 3. Выживаемость больных циррозом печени в течение 1-2 лет наблюдения в зависимости от содержания ICAM-1 в крови (лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).

Таблица 11

Диагностическая значимость показателей молекул адгезии в прогнозировании летального исхода в течение 1 и 2 лет наблюдения

Показатель	Se (%)	Sp (%)	PPV (%)	NPV (%)	Ac (%)
ICAM-1 ?1200 нг/мл	63,6 57,1	83,9 85,7	58,3 66,7	86,7 80,0	78,6 76,2
VCAM-1 ?1450 нг/мл	100,0 78,6	87,1 85,7	73,3 73,3	100,0 88,9	90,5 83,3
VCAM/ICAM ?11,6/8,3 у.е.	81,8 92,9	48,4 28,6	36,0 39,4	88,2 88,9	57,1 50,0

Примечание: в числителе данные через 1 год, в знаменателе - через 2 года наблюдения.

Анализ прогностической ценности показателей суперсемейства иммуноглобулинов в отношении летального исхода в течение 1 и 2 лет наблюдения показал, что значения VCAM-1 14250 нг/мл характеризовались высокой диагностической точностью в прогнозировании неблагоприятного исхода в течение 1 и 2 лет после обследования, тогда как предсказательная точность показателей ICAM-1 1200 нг/мл в этом аспекте была несколько ниже (табл. 11).

Таким образом, сопряженность медиаторов межклеточных взаимодействий с клиническими и морфологическими проявлениями хронического гепатита и цирроза печени позволяет рассматривать их как важную составляющую формирования и прогрессирования хронических заболеваний печени, включая контроль процессов воспаления и фиброза.

Включение в модель диагностического поиска больных с хронической патологией печени анализа нарушений эндотелиально-лейкоцитарных взаимодействий создает дополнительные возможности стратификации пациентов с учетом тяжести заболевания, развития осложнений и прогноза, что имеет большое значение для выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае.

Выявление особенностей иммунного гомеостаза, имеющих предикторное значение в отношении неблагоприятных событий при циррозе печени, открывает новые возможности прогнозирования летального исхода, позволяет выделять группы риска с целью эффективной профилактики серьезных осложнений.

ВЫВОДЫ

У больных хроническим гепатитом С и циррозом печени установлено увеличение содержания ICAM-1 и VCAM-1 в крови, а у пациентов с хроническим гепатитом В - повышение уровня только ICAM-1. Гено- и фенотипические особенности вирусов не влияют на показатели молекул адгезии. При высокой виремии (HBV и HCV) регистрируются сравнительно более высокие количества ICAM-1. У больных со смешанным циррозом печени (HCV+алкоголь) уровень ICAM-1 в крови выше, чем при вирусном.

Медиаторы межклеточных взаимодействий тесно сопряжены с выраженностью цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов и максимально отклонены от нормы при прогностически тяжелых вариантах цирроза печени, высоких градациях пищеводных венэктазий. Установлены критериальные значения VCAM-1 для случаев варикозного расширения вен пищевода второй и более степени, что позволяет осуществлять их неинвазивную стратификацию и скрининг.

Установлен рост показателей ICAM-1 и VCAM-1 по мере усиления выраженности стеатоза, гистологической активности и тяжести фиброза. Определены количественные значения уровней ICAM-1 и VCAM-1 в крови, свойственные умеренной и тяжелой гистологической активности и тяжелому фиброзу/циррозу.

К 12-й неделе противовирусного лечения у больных хроническим гепатитом отмечается положительная динамика ICAM-1 в крови, при циррозе печени - снижение сывороточных значений обеих молекул адгезии. В случаях формирования устойчивого вирусологического ответа на 12 неделе лечения установлено снижение ICAM-1 у больных хроническим гепатитом С, обоих медиаторов при С-вирусном циррозе и отсутствие изменений молекул адгезии у нон-респондеров.

Устойчивый вирусологический ответ чаще формировался у больных хроническим гепатитом С с более высокими исходными уровнями ICAM-1, а у пациентов с циррозом печени С-вирусной этиологии, наоборот, при более низком сывороточном содержании ICAM-1 и более высоких показателях коэффициента VCAM/ICAM, что может быть использовано для целей прогнозирования.

Низкая выживаемость больных циррозом печени в течение 1 и 2 лет наблюдения отчасти может быть связана с высоким содержанием ICAM-1 и VCAM-1 в крови. Выявлены количественные значения молекул адгезии, имеющие прогностическое значение в отношении неблагоприятных событий цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Использовать результаты определения ICAM-1 и VCAM-1 в крови больных хроническим гепатитом для оценки гистологической активности, тяжести фиброза и прогнозирования вероятности достижения вирусологического ответа:

применять показатели ICAM-1, превышающие 462,0 нг/мл, и VCAM-1 более 1900 нг/мл для оценки умеренной и высокой гистологической активности, а значения ICAM-1 более 626,0 нг/мл и VCAM-1 более 3980 нг/мл - для определения тяжелого фиброза/цирроза у больных хроническим вирусным гепатитом;

осуществлять прогнозирование положительных результатов противовирусного лечения (устойчивого вирусологического ответа) у пациентов с хроническим гепатитом С при показателе ICAM-1, превышающем до начала терапии 500,0 нг/мл.

Определять содержание молекул адгезии в крови больных циррозом печени для прогнозирования устойчивого вирусологического ответа на противовирусное лечение, а также для диагностики высокой степени флебэктазий пищевода и оценки выживаемости больных:

значения VCAM-1, превышающие 7525 нг/мл, использовать у больных циррозом печени для диагностики значительного (более 2-й степени) расширения вен пищевода;

исходные уровни ICAM-1 (менее 638,0 нг/мл) и коэффициента VCAM/ICAM (более 16,3 у.е.) использовать у больных С-вирусным циррозом для установления высокой вероятности достижения устойчивого ответа при противовирусном лечении;

значения ICAM-1, превышающие 1200 нг/мл, и VCAM-1 более 14250 нг/мл использовать в качестве предикторов низкой выживаемости больных циррозом печени в течение 1 и 2 лет наблюдения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Корой, П. В. Молекулы межклеточной адгезии и гистологическая картина при хронических вирусных заболеваниях печени / П. В. Корой, И. С. Мухорамова, А. В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 2. - С. 48-51.

Корой, П. В. Предикторная роль молекул адгезии в ответе на противовирусную терапию хронического гепатита С / П. В. Корой, А. В. Ягода, И. С. Мухорамова // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 3. - С. 38-41.

Мухорамова, И. С. Роль медиаторов межклеточной адгезии в прогнозировании результатов противовирусной терапии HCV-ассоциированной патологии печени / И. С. Мухорамова // XX итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием. Тезисы докладов. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. - С. 9-10.

Мухорамова, И. С. Проявления и осложнения цирроза печени: роль медиаторов межклеточных взаимодействий / И. С. Мухорамова // XX итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием. Тезисы докладов. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. - С. 4-5.

Гилязова, Г. И. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при HCV-ассоциированных заболеваниях печени. Взаимосвязь с противовирусной терапией / Г. И. Гилязова, И. С. Мухорамова // XX итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием. Тезисы докладов. - Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. - С. 7-8.

Thyagaraj, K. Mediators of intercellular interreactions in chronic viral liver diseases / K. Thyagaraj, I. S. Mukhoramova // The fourth scientific medical conference for students and young researchers with international participation in English (Abstracts). - Stavropol: StGMA, 2012. - P. 8-9.

Tyagi, H. Hematological changes during antiviral treatment of chronic viral hepatitis C / H. Tyagi, R. S. Daniel, G. I. Gilyazova, I. S. Mukhoramova // The fourth scientific medical conference for students and young researchers with international participation in English (Abstracts). - Stavropol: StGMA, 2012. - P. 28-29.

Мухорамова, И. С. Молекула межклеточной адгезии 1 типа при хронических вирусных заболеваниях печени / И. С. Мухорамова, П. В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - № 5, Прил. № 40. - С. 92.

Мухорамова, И. С. Молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа и хроническая вирусная патология печени / И. С. Мухорамова, П. В. Корой, А. В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - № 5, Прил. № 40. - С. 93.

Ягода, А. В. Гистологические изменения и медиаторы межклеточной адгезии при хронической вирусной патологии печени / А. В. Ягода, И. С. Мухорамова, П. В. Корой // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - № 5, Прил. № 40. - С. 105.

Корой, П. В. Влияние противовирусной терапии на медиаторы межклеточных взаимодействий при хронической вирусной патологии печени / П. В. Корой, И. С. Мухорамова, А. В. Ягода // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2012. - № 5, Прил. № 40. - С. 84.

Yagoda, A. V. Relationship between immunoglobulins superfamily parameters and histologic changes in chronic viral liver diseases / A. V. Yagoda, P. V. Koroy, I. S. Mukhoramova, G. I. Gilyazova // Falk Simposium № 186. Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors: Prevent it, Treat it, Manage Consequences, October 5-6, 2012, Mainz (Germany). Abstract 83.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланиновая аминотранфераза

АсАТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ИГА индекс гистологической активности

ИФА иммуноферментный анализ

ИФН интерферон

ООТ - вирусологической ответ по окончании терапии

ОШ - отношение шансов

РВО ранний вирусологический ответ

УВО - устойчивый вирусологический ответ

ХВГ хронический вирусный гепатит

ХВЗП хронические вирусные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

Ac - точность

HBV вирус гепатита В

HCV вирус гепатита С

ICAM-1 - молекула межклеточной адгезии 1 типа

NPV отрицательная предсказательная ценность

PPV положительная предсказательная ценность

Se чувствительность

Sp специфичность

VCAM-1 молекула адгезии сосудистого эндотелия 1 типа

VCAM/ICAM коэффициент VCAM/ICAM

Размещено на Allbest.ru