Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятилетнее проспективное наблюдение за больными мерцательной аритмией, получающими терапию антагонистами витамина К. Полиморфизм генов CYP2C9, VKORC1 и безопасность терапии варфарином

14.00.06 - кардиология,

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Михеева Юлия Анатольевна

Москва, 2008

Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Панченко Елизавета Павловна

доктор медицинских наук профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мареев Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук профессор член-корреспондент РАМН Белоусов Юрий Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Росздравнадзора

Защита диссертации состоится «20» ноября 2008 г. в13.30 на заседании диссертационного совета (Д 208.073.04) по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе Росмедтехнологий (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «4» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - антагонисты витамина К

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГО - геморрагические осложнения

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

КТ - компьютерная томография

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

МА - мерцательная аритмия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД - сахарный диабет

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТЭО - тромбоэмболические осложнения

УЛП - ушко левого предсердия

ФВ - фракция выброса

ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Мерцательная аритмия (МА) ассоциируется с высокой частотой тромбоэмболических осложнений. Частота развития ишемического инсульта у пациентов МА без поражения клапанов сердца составляет 5% в год, что в среднем в 6 раз чаще, чем у пациентов с синусовым ритмом. Если учитывать преходящие нарушения мозгового кровообращения и клинически «немые» инсульты, то частота инсультов у больных МА превышает 7% в год [Feinberg W.M.,1990].

Антагонисты витамина К (АВК) являются препаратами с доказанной эффективностью в отношении профилактики ТЭО у больных МА. Мета-анализ шести исследований (AFASAK I, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF, EAFT), охвативший 2900 больных МА, выявил снижение относительного риска инсульта на 62% при использовании АВК [Ansell J., Hirsh J., 2004].

Однако от 30 до 50% пациентов с МА не получают антикоагулянтную терапию при отсутствии противопоказаний к ее приему [Lip GYH, 2007]. Одной из причин тому является повышение риска развития кровотечений на фоне терапии АВК. Так, по данным крупных исследований, частота больших кровотечений на фоне терапии АВК составляет 1,2% в год [Hart R.G.,1999].

Варфарин представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров: (S)- и (R)-варфарина. Клинический эффект варфарина в большей степени зависит от (S)-варфарина, который в 3-5 раз фармакологически более активен, чем (R)-варфарин. (S)-варфарин метаболизируется посредством изофермента цитохрома Р-450 2С9 (CYP2C9), обладающего генетическим полиморфизмом [В.Г.Кукес, 2004, Regal R.E.,2004].

Наиболее распространенными из клинически значимых аллелей гена изофермента Р-450 2С9 являются CYP2C9*1, называемый «диким типом», а наиболее распространенными функционально дефектными аллелями среди европейской популяции являются CYP2C9*2 и CYP2C9*3 (20-30%) [Ansell J., Hirsh J., 2004, Д.А. Сычев,2005]. Единичные исследования свидетельствуют, что распространенность этих аллелей в Российской популяции схожа с Европейской [Gaikovitch E.,2003, Сироткина О.В., 2004]. Главной молекулой-мишенью АВК является 1-я субъединица витамин К-эпоксидредуктазы (VKORC1). Генетический полиморфизм VKORC1 может влиять непосредственно на фармакодинамику АВК. Есть основания предполагать, что изучение генетического полиморфизма ферментов метаболизма и молекулы-мишени АВК позволит прогнозировать риск ГО для каждого больного.

Цель исследования: на основании анализа клинических, лабораторных и фармакогенетических характеристик больных мерцательной аритмией разработать алгоритм мероприятий по повышению эффективности и безопасности длительной терапии антагонистами витамина К.

Задачи исследования:

1. На основании анализа результатов пятилетнего проспективного наблюдения за больными МА, получающими терапию АВК, изучить:

· частоту и структуру неблагоприятных исходов (смерть, тромбоэмболические осложнения, острый коронарный синдром) и оценить прогностическую значимость клинических и лабораторных показателей в отношении их развития,

· частоту и структуру геморрагических осложнений.

2. У пациентов, принимающих варфарин, изучить:

· влияние носительства аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на фармакокинетику, фармакодинамику, режим дозирования варфарина и развитие геморрагических осложнений во время лечения,

· влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1 на фармакодинамику, режим дозирования варфарина и развитие кровотечений при его применении.

Научная новизна. Впервые изучено влияние полиморфизмов гена P-450 2C9 (аллельные варианты CYP2C9*2 и CYP2C9*3) и гена VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) на фармакокинетику, фармакодинамику, режим дозирования и развитие ГО во время лечения варфарином.

У носителей аллелей CYP2C9*2 и 2C9*3 по сравнению с носителями «дикого типа» отмечается снижение клиренса варфарина, повышение частоты ГО и колебаний МНО, в связи с чем им требуется меньшая поддерживающая доза варфарина. У носителей генотипа АА по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1 по сравнению с генотипами GG, GA чаще развиваются кровотечения, они нуждаются в меньшей поддерживающей дозе варфарина.

Наиболее неблагоприятным в отношении риска развития ГО является носительство генотипов GA/AA в сочетании с аллельным вариантом CYP2C9*3.

Практическая значимость. Терапия АВК высокоэффективна у больных МА в отношении профилактики ТЭО при достижении целевых значений МНО от 2,0 до 3,0. Частота инсультов в группе первичной профилактики составила 1,2% за год, в группе вторичной - 2% за год. Половина ИИ у больных МА произошла при отмене АВК или субтерапевтических значениях МНО.

Факторами риска тромботических исходов (ИИ/ТИА/ССС/ОКС) у больных МА, принимавших АВК в течение 5 лет, являются: возраст, женский пол, величина ФВ45%, сумма баллов по шкале CHADS₂3, наличие НК II-III стадии, значение исходного МНО1,07.

Проведение генотипирования по CYP2C9 и VKORC1 перед началом терапии варафарином может повысить безопасность терапии за счет снижения стартовой дозы варфарина у носителей аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и генотипа АА по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в лечебную практику Института кардиологии имени А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, Поликлиники Института клинической фармакологии ФГУ «НЦ ЭСМП» Росздравнадзора.

Апробация диссертации состоялась 5 июня 2008 г. на межотделенческой конференции Института кардиологии имени А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации доложены: 19-th International Congress on Thrombosis, Tel-Aviv, Israel, 2006; European Congress of Cardiology, Barcelona, Spain, 2006; III Объединенный Московско-Берлинский Симпозиум по Клинической Кардиологии, Санкт-Петербург, 2007 г; II-ой конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007г; XXI-st Congress of the International Society of Thrombosis and Haemostasis, Geneva, Switzerland, 2007; Всероссийская научно-практическая конференция «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 2007г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 134 публикации отечественных и иностранных авторов. Работа содержит 18 таблиц и 20 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структура исследования

Эффективность и безопасность длительной терапии АВК (по данным пятилетнего проспективного наблюдения за больными МА без поражения клапанного аппарата сердца). Работа выполнена в лаборатории клинических проблем атеротромбоза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова. В исследование включались больные с постоянной или пароксизмальной формой МА, находившиеся на лечении в Институте кардиологии в период с декабря 1998 по май 2002г.

Критерии включения в исследование: наличие у больного с постоянной или пароксизмальной формой МА или трепетания предсердий одного и более факторов риска ТЭО, к которым относили: ИИ, ПНМК или системные тромбоэмболии в анамнезе, возраст старше 65 лет, АГ, НК, сахарный диабет, ИБС. К эхокардиографическим факторам риска относили: наличие тромба или выраженного спонтанного эхоконтрастирования в ушке левого предсердия и/или полости левого и правого предсердия, нарушение сократительной функции левого желудочка, атероматоз грудного отдела аорты.

Критерии исключения из исследования: поражение клапанов сердца (пороки сердца), тиреотоксикоз, противопоказания к назначению АВК Противопоказания к терапии АВК: непереносимость или аллергия на препараты, геморрагический инсульт в анамнезе, внутричерепные аневризмы и сосудистые мальформации, активные кровотечения любой локализации, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровотечение из желудочно-кишечного тракта в анамнезе, гематурия в анамнезе, метроррагии у женщин в менопаузе, злоупотребление алкоголем, портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, уровень креатинина крови > 200 мкмоль/л, повышение уровня гепатоспецифических ферментов более, чем в 2 раза от верхней границы нормы, высокая АГ, устойчивая к медикаментозному лечению (АД>160/100 мм рт. ст.), недавние травмы или обширные оперативные вмешательства, геморрагические диатезы, тромбоцитопения, гиповитаминоз К, необходимость постоянного приема НПВС, деменция, тяжелые нарушения центральной нервной системы в анамнезе..

Также исключались больные с острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, злокачественными новообразованиями, некомпенсированным сахарным диабетом.

Все больные на этапе включения в исследование прошли клинико-инсутрументальное обследование с целью выявления основного заболевания - причины МА, наличия факторов риска ТЭО, а также противопоказаний к назначению АВК. В качестве АВК были использованы препараты аценокумарол (Синкумар) фирмы «ICN Alkaloida» или варфарин фирмы «NYCOMED».

Стартовая доза в большинстве случаев составляла 6 мг для аценокумарола и 5 мг для варфарина. Пациенты наблюдались не менее 5 лет.

Контакты с больными после подбора дозы осуществлялись 1 раз в месяц. В период наблюдения регистрировались динамика клинических показателей, а также даты и характер исходов (конечных точек). Учитывались следующие фатальные и нефатальные исходы.

1. Тромбоэмболические осложнения:

- Ишемический инсульт. Диагноз основывался на клинической картине (в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по сосудистой патологии), результатов КТ и МРТ головного мозга, данных аутопсии. Для оценки этиологии и тяжести перенесенного ИИ были использованы модифицированные критерии TOAST и шкала Rankin [Adams et al.,1993, Kirchhof P., 2007]. Согласно критериям TOAST, этиология ИИ классифицировалась по 5 категориям: кардиоэмболия, атеросклероз крупной артерии, окклюзия малых сосудов, инсульт другой установленной этиологии, инсульт неустановленной этиологии.

- Транзиторная ишемическая атака. Диагноз ТИА основывался на клинической картине (в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по сосудистой патологии).

- Тромбоэмболия по большому кругу кровообращения. Диагноз ставился на основании клинической картины (в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по сосудистой патологии) и данных ультразвуковой допплерографии.

- Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. Диагноз ставился на основании клинической картины (в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ по сосудистой патологии), данных сцинтиграфии легких и мультиспиральной КТ легких.

2. Геморрагические осложнения подразделялись на большие и малые в соответствии с классификацией TIMI (J.Am. Coll. Card. 1988). К большим геморрагиям относили фатальные, жизнеугрожающие и серьезные геморрагии.

3. Сердечно-сосудистая смерть:

- Внезапная сердечно-сосудистая смерть - смерть, наступившая в присутствии свидетелей в пределах 1 часа от момента начала сердечного приступа.

- Смерть от прогрессирования недостаточности кровообращения.

Критерии прекращения терапии АВК: удержание синусового ритма в течение 1 месяца после медикаментозной или электрической кардиоверсии, большие кровотечения, причина или последствия которых не позволяли продолжить терапию АВК.

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование было включено 122 пациента (86 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст 60,7±8,9 лет) (см. табл.1). Практически у половины больных, включенных в наше исследование, АГ была отвественна за развитие МА и явилась ее наиболее частой причиной.

Артериальная гипертония как фактор риска была выявлена у 70% больных.

Второй по частоте причиной развития МА оказалась ИБС, которая была представлена стенокардией напряжения функциональных классов II-III, постинфарктный кардиосклероз был у трети пациентов с ИБС.

Постоянная форма МА была у 101 пациента, длительность ее составила 2,5±3,6 лет. Пароксизмальная форма предшествовала постоянной форме МА у 42% больных, длительность которой в среднем среди этих больных составила 6,1±5,88 лет. У 21 больного регистрировалась пароксизмальная форма МА, длительность существования которой составила 7±6 лет.

Нарушение углеводного обмена было выявлено у 25% больных, сахарный диабет обнаружен у 18% больных, нарушение толерантности к глюкозе - у 7%.

Хроническая недостаточность кровообращения (II-IV функционального класса) была выявлена у 30% больных. Причинами ХСН послужили артериальная гипертония, ИБС, миокардит и ДКМП.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных с мерцательной аритмией

Количество больных (муж/жен)	122 (86/36)
Средний возраст, годы <65 лет (% больных) 65-75 лет (% больных) >75 лет (% больных)	60,7±8,9 62% 33% 5%
Основное заболевание	Артериальная гипертония, n (%)	60 (49,1)
	ИБС, n (%)	29 (24)
	ГКМП, n (%)	1 (0,8)
	ДКМП, n (%)	3 (2,5)
	Постмиокардитический кардиосклероз или хронический миокардит, n (%)	8 (6,6)
	Отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, n (%)	21 (17)
Форма МА (n) (%)	Постоянная	101 (83)
	Пароксизмальная	21 (17)
Давность существования постоянной формы МА, годы	2,5+3,6
Давность существования пароксизмальной формы МА, годы	7+6
Факторы риска тромбоэмболий:
1. ИИ и/или ТИА в анамнезе, n (%)	25 (20,5)
2. Возраст > 75 лет, n (%)	6 (4,9)
3. Артериальная гипертония, n (%)	85 (70)
4. Недостаточность кровообращения (NYHA II-IV class), n (%)	37 (30)
5. Сахарный диабет, n (%)	22 (18)
Средний балл по шкале CHADS2	1,7+1,3
CHADS2>2(% больных)	49%

Полиморфизм генов CYP2C9, VKORC1 и безопасность терапии варфарином. Одной из задач нашего исследования было изучение влияния полиморфизма генов CYP2C9 и VKORC1 на частоту ГО на терапии варфарином.

Работа выполнена совместно с Институтом клинической фармакологии Научного центра экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора.

Критерии включения: наличие у больного показаний для терапии варфарином длительностью не менее 1 месяца.

Критерии исключения: противопоказания к назначению АВК. В исследование не включали пациентов, принимавших лекарственные средства, способствующие повышению концентрации варфарина в плазме крови. ишемический инсульт артерия варфарин сердце

Двоим больным в ходе исследования был назначен амиодарон. Один больной принимал аспирин, двое - клопидогрел. Все пациенты к моменту обследования получали варфарин («NYCOMED», Норвегия) в подобранной дозе: 27 больных в течение 1 месяца, 4 пациента - в течение 3-х месяцев, 55 больных - не менее 1 года. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных, которым проводилось фармакогенетическое обследование

Количество больных (муж/жен)	86 (46/40)
Средний возраст, годы (±SD)	62,8+10,6
Показания к назначению варфарина	Мерцательная аритмия, n (%)	72 (83,7)
	Тромбозы глубоких вен, n (%)	6 (7)
	Протезированные клапаны сердца, n (%)	4 (4,65)
	Тромбоз полости ЛЖ	4 (4,65)
Артериальная гипертония, n (%)	53 (62)
ИБС, n (%)	22 (26)
Постинфарктный кардиосклероз	17 (20)
Недостаточность кровообращения (NYHA I-IV),n (%)	26 (30)
Сахарный диабет, n (%)	7 (8)
Хроническая почечная недостаточность II ст. (клиренс креатинина 44,6 мл/мин)	1 (1,2)

Методы исследования

План обязательного обследования: ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование по Holter, трансторакальная ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ (n=100), ультразвуковые исследования сосудов брахиоцефальной области, внутренних органов, артерий и вен нижних и верхних конечностей, общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма с определением протромбинового времени, % по Квику и расчету МНО, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, анализ кала на скрытую кровь.

Всем больным была исследована функция щитовидной железы (тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, антитела к микросомальным фракциям и тиреоглобулину).

При необходимости по показаниям выполнялись КТ или МРТ головного мозга с исследованием внутримозговых сосудов (у больных с ОНМК или ПНМК в анамнезе).

Всем пациентам с анамнезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, положительным результатом исследования кала на скрытую кровь или наличием болевого синдрома в брюшной полости проводилась эзофагогастродуоденоскопия.

Определение носительства аллельных вариантов генов CYP2C9 и VKORC1 проводили методом полимеразной цепной реакции.

Кровь на минимальную равновесную концентрацию (Сss min) варфарина отбирали у больных, которые не менее 2-х недель принимали варфарин в подобранной дозе.

Клиренс варфарина вычисляли по формуле:

Cl= (D/ф)/Сss min;

где Cl - клиренс варфарина в мл/мин; D - суточная доза варфарина, ф - интервал между введением в мин; Сss min - равновесная концентрация в мг/мл.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводился в системе SAS (Statistical Analysis System), в разделе Nonparametric Statistics. Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений, средних и стандартных ошибок) использовались соответствующие процедуры SAS (MEANS, FREQ, SUMMARY, UNIVARIATE).

Достоверность различия групп по качественным признакам оценивалась с помощью точного критерия Фишера (двусторонний вариант), а также непараметрический критерий Манна-Уитни.

Статистически достоверными считались значения р<0,05. Для определения прогностически значимых показателей (клинических, инструментальных, показателей свертывающей системы, результатов фармакогенетических исследований) использовалась методика пошагового дискриминантного анализа.

Значимость тестируемых переменных определялась с помощью критериев -квадрат, F - тест Фишера.

Для оценки факторов риска развития неблагоприятных событий, включивших ИИ/ТИА, сердечно-сосудистую смерть, острый коронарный синдром, использовался метод логистической регрессии, анализ реализован с помощью пакета статистических программ SAS (версия 6.12).

Процедура логистической регрессии написана руководителем лаборатории биостатистики ГНИЦПМ МЗ РФ кандидатом физико-математических наук А. Д. Деевым. В таблицах и рисунках полученные значения представлены как M±SD.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с декабря 1998 года по май 2002 года в исследование было включено 122 больных. Причинами выбывания из исследования были: смерть (за 5 лет умер 21 больной), кровотечения послужили причиной выхода из исследования у 10 больных, восстановление синусового ритма - у 8 больных, отказ от исследования или потеря связи с больными - у 8 пациентов. Таким образом, пятилетнее наблюдение закончили 75 больных. Результаты пятилетнего проспективного наблюдения за больными, включенными в исследование, представлены на рисунке 1.

Эффективность длительной терапии АВК

В течение пятилетней терапии АВК 83% пациентов находились в терапевтическом диапазоне антикоагуляции (МНО 2,0-3,0). Среднее МНО у 17% больных находилось в диапазоне 1,85±0,16 и было обусловлено пожилым возрастом, наличием заболеваний - потенциальных источников кровотечений, сопутствующим приемом препаратов, влияющих на уровень антикоагуляции, а также эпизодами малых кровотечений в анамнезе. Среднее МНО за 5 лет терапии составило 2,35±0,47.

За пятилетний период наблюдения случились пять фатальных ИИ, восемь нефатальных ИИ и три ТИА (см. рис.2). Таким образом, частота ишемического инсульта (фатального и нефатального) составила 2,6 % в год.

По данным исследований EAFT, SPORTIF III, V даже при оптимальном уровне антикоагуляции (МНО 2-3) частота ИИ остается высокой и составляет 1,3% в год у пациентов без ИИ в анамнезе и 3% в год у пациентов с ИИ в анамнезе. Частота ИИ в нашем исследовании составила 1,2% в год у пациентов без ИИ/ТИА в анамнезе и 2% в год у пациентов с ИИ/ТИА в анамнезе, что совпадает с результатами крупных международных исследований.

В работе Hylek E. [1996] показано, что оптимальным уровнем антикоагуляции для профилактики ИИ являются значения МНО 2,0 и более. Значения МНО от 1,5 до 1,9 столь же неэффективны в отношении профилактики инсульта, как и значения МНО1,5. Мы проанализировали связь между развитием ТЭО и уровнем антикоагуляции у больных с ИИ и/или ТИА. Оказалось, что значения МНО в терапевтическом диапазоне перед развитием ишемического эпизода были только у 12,5% больных. Половина ишемических эпизодов произошла на фоне отмены терапии АВК в течение 7 и более дней, или при субтерапевтических значениях МНО (см. рис.3).

Рис.1. Проспективное наблюдение за больными мерцательной аритмией на фоне терапии АВК.

Однако 42% больных, перенесших ИИ/ТИА в период наблюдения, имели целевой диапазон МНО от 1,8 до 2,5 из-за пожилого возраста и/или имевших место ГО на фоне терапии АВК. Эти данные согласуются с исследованием Hylek E. [2007] и подтверждают, что пожилые пациенты с одной стороны имеют более высокий риск инсульта, с другой стороны у них повышен риск кровотечений на фоне терапии АВК.

Рис.2. Частота ишемического инсульта у больных МА на терапии АВК.

Рис.3. Частота ишемического инсульта и уровень антикоагуляции.

Больные, перенесшие НМК в период наблюдения, были рассмотрены отдельно (см. табл.3). Они оказались достоверно старше по сравнению с пациентами, пережившими период наблюдения без ИИ/ТИА. Среди больных, перенесших ИИ/ТИА, достоверно чаще встречались женщины, а также было достоверно больше больных с НМК в анамнезе, НК и ИБС, у всех была артериальная гипертония. Средний уровень антикоагуляции у больных, перенесших НМК за пятилетний период наблюдения, оказался достоверно ниже. Частота встречаемости сахарного диабета достоверно не различалась в двух группах.

По данным мета-анализа Hart R. [1999], строгими предикторами инсульта у больных МА оказались: пожилой возраст, АГ, ИИ/ТИА в анамнезе, снижение функции левого желудочка. Возможными предикторами были: сахарный диабет, систолическое АД 160 мм рт. ст., женский пол (особенно женщины старше 75 лет), постменопаузальная гормонзаместительная терапия, ИБС или ПИКС. По нашим данным сахарный диабет не оказался фактором риска инсульта, что может быть обусловлено различной длительностью, тяжестью, степенью компенсации и проводимому лечению больных с сахарным диабетом.

Учитывая средний возраст больных МА, а также частоту сопутствующих заболеваний, очевидно, что тромбоэмболия не всегда является причиной инсульта у больных МА. К сожалению, не во всех случаях мы можем твердо установить механизм события. На основании мета-анализа серии исследований SPAF (I-III) у 52% больных МА инсульты были расценены как кардиоэмболические, у 24% как некардиоэмболические. Этиологию инсульта у 24% больных установить не удалось. Анализ клинической картины, результатов КТ или МРТ головного мозга с высокой долей вероятности позволили предположить, что в структуре всех ИИ, случившихся у больных МА за 5 лет, кардиоэмболический инсульт составил 77%.

В структуре летальных исходов преобладала сердечно-сосудистая смерть, средняя частота которой составила 3,4% в год. Так, фатальный инсульт был причиной смерти у пяти больных, прогрессирование НК - у шести больных, ВСС - у шести больных. Онкологическое заболевание стало причиной смерти у троих больных, острая хирургическая патология - у одного больного.

Таблица 3

Характеристика больных в зависимости от развития ИИ/ТИА

в период терапии АВК

Показатель	ИИ/ТИА (+) n=12	ИИ/ТИА (-) n=110	р
Муж/Жен, % больных	25/75	75/25	0,0008
Возраст, лет	66,7+6,05	60,1+8,9	0,001
ИИ/ТИА в анамнезе, % больных	50	17,3	0,02
АГ,% больных	100	66	0,02
ИБС,% больных	67	32,7	0,03
НК,% больных	58	27,3	0,04
Сахарный диабет, % больных	8,3	19,1	0,7
Среднее количество баллов по шкале CHADS2	2,7+1,23	1,6+1,22	0,007
Среднее МНО	2,0+ 0,21 (до ИИ/ТИА)	2,4+0,5	0,03

С целью поиска предикторов комбинированной конечной точки, включившей в себя эпизоды, связанные с тромботическими осложнениями (ИИ/ТИА, сердечно-сосудистую смерть, острый коронарный синдром), в многофакторный анализ были включены признаки, для которых по данным однофакторного анализа значение р составило <0,2. Ими оказались: наличие ТЭО и СЭ анамнезе, повторные ТЭО и ИИ/ ТИА в анамнезе, НК (II-III ст.), ИБС, ПИКС, сахарный диабет, сумма баллов по шкале CHADS2, значения МНО до терапии АВК. По данным многофакторного анализа факторами риска развития вышеуказанной комбинированной конечной точки явились: возраст, женский пол, ФВ не более 45%, сумма баллов по шкале CHADS2 не менее 3-х, НК, (II-III стадии), МНО до начала терапии ( 1,07) (см. таблицу 4). Таким образом, шкала CHADS2 представляется удобной для применения в клинической практике. Наша работа показала, что значения МНО до начала терапии АВК являются важным прогностическим фактором. Одной из причин увеличения МНО без предшествующей терапии АВК является нарушение белково-синтетической функции печени вследствие застоя.

Таблица 4

Предикторы тромботических исходов * у больных мерцательной аритмией за пять лет терапии АВК (модель логистической регрессии)

Показатель	ОP	ДИ 95%	Р
Возраст	1,1	0,9-1,11	0,13
Женский пол	3,7	1,1-13,2	0,05
ФВ < 45%	61,9	5,3-726,8	0,001
CHADS2 3	5,8	1,7-19,3	0,005
НК(II-III ст)	4,7	1,4-15,7	0,013
МНО до терапии 1,07	5,2	1,3-21,8	0,02

*Ишемический инсульт/ТИА/ОКС/ССС

Безопасность длительной терапии АВК

Основной проблемой терапии АВК являются ГО. Частота кровотечений составляет от 9,0 до 26,5%, из них больших кровотечений - 1,2% в год [Fihn SD, 1993, Hart R, 1997]. В нашем исследовании частота всех кровотечений составила 12,6% в год, из них больших - 1,6% (см.рис.4). Наиболее грозным осложнением терапии АВК является геморрагический инсульт, частота которого составляет 0,3-0,6% в год. Геморрагических инсультов в нашем исследовании отмечено не было.

Возможными причинами этого факта является как небольшое количество больных, так и ежедневный самоконтроль уровня АД, временная отмена терапии АВК в случае дестабилизации АД, ежемесячный контроль МНО. Кровотечений с фатальным исходом отмечено не было, однако, случились два жизнеугрожающих: кровоизлияние в спинной мозг и субдуральная гематома.

Почти половина всех кровотечений (49%) случилась в 1-ый год терапии, что совпадает с данными международных исследований. Первые 90 дней терапии АВК являются периодом с наибольшей частотой кровотечений [Hylek E., 2007, Levine M., 2004, Pengo V., 2001]. Учитывая, что нагрузочная доза АВК стандартна для всех больных, можно предположить, что в дебюте терапии у некоторых пациентов проявляется повышенная чувствительность к препарату, обусловленная особенностями метаболизма АВК и/или сопутствующими заболеваниями. Также необходимо учитывать тот факт, что вероятность колебаний МНО выше на фоне насыщения препаратом, тем более, что окончательный подбор терапевтической дозы занимает порой несколько недель.

Взаимосвязь между повышением уровня МНО и развитием кровотечений была выявлена не во всех случаях, так, 63% больших кровотечений и 44% малых кровотечений произошли на фоне терапевтического диапазона МНО (2,0-3,0). Полученные результаты хорошо согласуются с работой Wallvik [2007], в которой большая часть серьезных (64%) и фатальных кровотечений (81%) произошла на фоне терапевтических и субтерапевтических значениях МНО.

С целью анализа причин ГО все больные были разделены на три группы: больные, пережившие пять лет терапии АВК без кровотечений, больные, пережившие пять лет терапии АВК с однократным эпизодом кровотечений, и больные с повторными эпизодами кровотечений. Характеристики больных представлены в таблице 5. Группы больных не различались по возрасту, полу, частоте факторов риска тромбоэмболических осложнений. Различий в частоте заболеваний - возможных источников кровотечений - отмечено не было.

Возможно, что отсутствие различий среди групп на протяжении 5 лет связано с появлением навыков у врача и пациентов, что позволило избежать возможных ГО. Однако больные с повторными кровотечениями достоверно отличались от остальных по следующим признакам: среднему значению МНО за 5 лет терапии АВК, среднему значению д для показателя МНО, уровню максимального МНО на протяжении 5 лет терапии АВК, частоте развития бессимптомного повышения МНО > 4,0, и количеству больных со средним значением МНО > 2,5.

Рис. 4. Частота кровотечений в течение пяти лет терапии АВК.

Таким образом, выделяется группа пациентов с неоднократными ГО, демонстрирующая нестабильность антикоагуляции, с наличием у ряда больных склонности к неясному бессимптомному повышению значений МНО. Возможной причиной этого являются генетически детерминированные особенности метаболизма АВК. Поэтому одной из задач нашего исследования было изучение генетических факторов, влияющих на частоту геморрагических осложнений.

Влияние генетического полиморфизма CYP2C9 на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и нестабильность антикоагуляции

По результатам генотипирования по CYP2C9 «дикий тип» (CYP2C9*1/*1) обнаружен нами у 67,8% обследованных пациентов. Из других генотипов наиболее часто встречались гетерозиготы CYP2C9*1/*2 -14,3% и CYP2C9*1/*3 -11,9%.

Таблица 5

Характеристика больных в зависимости от наличия геморрагий в период терапии АВК

Гомозиготы CYP2C9*2/*2 и CYP2C9*3/*3 были обнаружены у 1,2% и 2,4% соответственно. У 2-х пациентов (2,4%) был обнаружен генотип CYP2C9*2/*3.

Частота встречаемости указанных полиморфизмов оказалась сравнимой с результатами исследований, проведенных среди европейского населения и на популяциях Воронежа и Санкт-Петербурга [Schalekamp T., 2006, Sanderson S., 2005, Gaikovitch E., 2003, Сироткина О.В., 2004 ].

Средняя доза варфарина, поддерживающая адекватный уровень МНО, была связана с генотипом и оказалась достоверно больше у пациентов с генотипом CYP2C9*1/*1 в сравнении с больными с генотипом CYP2C9*1/*2, соответственно: 6,1 мг/сут и 3,6 мг/сут (р=0,006) и пациентами, имеющими генотип CYP2C9*1/*3, соответственно: 6,1 мг/сут и 3,1 мг/сут (р<0,001).

Клиренс варфарина оказался самым высоким у гомозигот «дикого типа» (1), и его значение составило 3,51 мл/мин. У носителей аллелей CYP2C9*2 (2) и CYP2C9*3 (3) клиренс варфарина был статистически достоверно ниже, соответственно: 2,42 и 1,82 мл/мин (p 1-2=0,05; p 1-3 =0,0008). (См. рис. 5).

Мы оценили частоту чрезмерной гипокоагуляции путем подсчета количества выходов МНО за пределы верхней границы терапевтического диапазона (МНО>3,0) для групп с генотипами CYP2C9*1/*1, CYP2C9*1/*2, CYP2C9*2/*2 и CYP2C9*1/*3, CYP2C9*3/*3 за период наблюдения (см. рисунок 6). В течение периода наблюдения эпизоды повышения МНО более 3,0 отмечались у всех носителей аллелей CYP2C9*3, в то время как у гомозигот «дикого типа» повышения МНО более 3,0 наблюдались у 49% больных (p<0,001). У носителей аллеля CYP2C9*2 по сравнению с гомозиготами «дикого типа» также достоверно чаще отмечались эпизоды повышения МНО более 3,0: 85% и 49%, соответственно (p=0,03).



Рис.5. Поддерживающая доза и клиренс варфарина у носителей CYP2C9*1/*1, CYP2C9*2, CYP2C9*3.

Рис.6. Частота эпизодов повышения МНО >3,0 и частота кровотечений у носителей CYP2C9*1/*1, CYP2C9*2,CYP2C9*3.

В течение 1-го месяца терапии варфарином ГО случились у 22-х больных (26%). В их структуре больших, но не фатальных, оказалось 23%. В течение года ГО повторялись у 29% больных (n=16), среди них было 29% больших (нефатальных).

Как видно из рисунка 6 ГО достоверно чаще возникали у носителей аллелей CYP2C9*3 по сравнению с гомозиготами «дикого типа»: 67% и 29% (р=0,02) и по сравнению с носителями аллелей CYP2C9*2: 67% и 23% (р=0,05).

Мета-анализ 11 исследований, посвященных изучению влияния носительства функционально дефектных аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 на терапию варфарином [Sanderson S., 2005], продемонстрировал похожие результаты.

Влияние генетического полиморфизма VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) на величину поддерживающей дозы варфарина, частоту геморрагических осложнений и нестабильность антикоагуляции

По результатам генотипирования VKORC1 (полиморфный маркер G3673A) генотип GG («дикий тип») был обнаружен у 31% (n=24) больных, генотип GA - у 55% (n=43), а генотип АА - у 14% (n=11) больных. Для исключения влияния генетического полиморфизма CYP2C9 далее анализировались только пациенты с генотипом CYP2C9*1/*1 («дикий тип») в количестве 52 человек.

Средняя доза варфарина, поддерживающая адекватный уровень МНО, оказалась самой маленькой у пациентов с генотипом АА в сравнении с «диким типом» (генотипом GG), соответственно: 3,2±1,15 мг/сут и 7±2,18 мг/сут (p=0,001) и пациентами, имеющими генотип GA, соответственно: 3,2±1,15 мг/сут и 5,8±1,67 мг/сут (p=0,002).

Как видно из рисунка 7 у пациентов с генотипом GG по сравнению с гетерозиготами (генотип GA) доза варфарина была несколько выше, однако, различия не достигли статистической значимости.

В исследовании Rieder [2005] показано, что поддерживающая доза варфарина зависит от полиморфизма VKORC1 и составляет 2,7±0,2, 4,9±0,2, и 6,2±0,3 мг/сут (р<0,001) для A/A, A/B и B/B гаплотипов, соответственно.

Рис. 7. Поддерживающая доза варфарина и полиморфизм гена VKORC1.

Эпизоды повышения МНО более 3,0 встречались чаще у носителей генотипа АА - 83%, в то время как у носителей генотипов GG и GA повышения МНО более 3,0 были у 38% (р=0,2) и у 50% (р=0,2) больных, соответственно. Однако достоверных различий в нестабильности гипокоагуляции получено не было. (См. рисунок 8).



Рис. 8. Эпизоды повышения МНО >3,0 и частота развития кровотечений у носителей разных генотипов VKORC1.

Геморрагические осложнения достоверно чаще возникали у носителей генотипа АА по сравнению с носителями генотипов GG: 67% и 12,5% (р=0,03). У носителей генотипа GA ГО встречались чаще по сравнению с носителями «дикого типа»: 27% и 12,5% (р=0,5), соответственно, однако, различия были статистически недостоверны, (рисунок 8).

Учитывая достаточную встречаемость полиморфизмов CYP2C9 и VKORC1, интересным представляется изучение их взаимного влияния на величину поддерживающей дозы, частоту кровотечений и колебаний МНО. Shalekamp в 2006 году оценил взаимное влияние генотипов VKORC1 (С1173Т) и CYP2C9 на время достижения поддерживающей дозы аценокумарола, ее величину и частоту чрезмерной гипокоагуляции.

Частота встречаемости полиморфизмов VKORC1 СС, СТ и ТТ была 63,6%, 48,1% и 16,9%, соответственно. Частота чрезмерной гипокоагуляции (МНО>6,0) была выше при сочетании полиморфизмов VKORC1 и CYP2C9 по сравнению с «диким типом» указанных генов или с носительством одного полиморфизма.

Время достижения поддерживающей дозы больше зависело от генотипа CYP2C9, а полиморфизм VKORC1 в большей степени ассоциировался с различиями в дозе аценокумарола.

По данным нашей работы наиболее неблагоприятным представляется комбинированное носительство гетеро-, или гомозигот аллеля А (GA,AA) с алллельным вариантом CYP2C9*3. Как видно из рисунка 9, у этой группы больных самая маленькая величина поддерживающей дозы варфарина: 2,7+1,75 мг.

Рис. 9. Варианты носительства VKORC1, CYP2C9, частота кровотечений, колебания МНО и величина дозы варфарина.

Все больные этой группы имели эпизоды повышения МНО>3,0, а у 67% больных наблюдались ГО. По частоте ГО и эпизодов МНО >3,0 различия оказались достоверными по сравнению с носителями «дикого типа» по CYP2C9 и VKORC1: 67% и 12,5%, соответственно (р=0,03); 100% и 38%, соответственно (р=0,02).

Поиск предикторов кровотечений у больных на терапии варфарином с учетом полученных результатов фармакогенетического исследования

С целью поиска предикторов кровотечений следующие признаки, отобранные в однофакторном анализе со значением р<0,2, были включены в дискриминантный анализ: возраст, женский пол, ИБС, носительство генотипа АА и/или CYP2C9*3, средняя доза варфарина>2,5 мг/сут, среднее МНО на терапии варфарином > 2,5, среднее значение д для показателя МНО > 1,0, бессимптомное повышение МНО > 4,0.

По результатам пошагового дискриминантного анализа было установлено, что носительство АА и/или CYP2C9*3, среднее МНО на терапии варфарином > 2,5, женский пол, наличие ИБС являлись предикторами кровотечений.

Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты дискриминантного анализа*

Показатель	F	p
Носительство АА и/или CYP2C9*3	4,4	0,04
Среднее МНО на терапии варфарином > 2,5	4,4	0,04
Женский пол	6,8	0,01
ИБС	6,3	0,01

* Точное значение р для уравнения ЛДФ р<0,001.

Интересно, что частота таких показателей как женский пол и наличие ИБС достоверно не различались среди больных с наличием и отсутствием ГО в первой популяции больных, но оказались предикторами ГО во второй популяции больных.

По данным литературы в отношении влияния пола и ИБС на частоту кровотечений также имеются противоположные выводы.

Обнаруженная зависимость чувствительности к варфарину от генотипа способствовала тому, что в настоящее время активно разрабатываются алгоритмы выбора стартовой дозы варфарина в зависимости от полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1.

Эффективность длительной терапии АВК у больных МА не вызывает сомнений. Активное изучение фармакогенетических факторов риска геморрагических осложнений с последующей корректировокй стартовой и поддерживающей дозы варфарина может повысить эффективность и безопасность терапии АВК.

ВЫВОДЫ

1. У больных мерцательной аритмией, в течение пяти лет принимавших АВК, частота ишемического инсульта составила 2,6% в год, при этом частота первичных инсультов - 1,2%, а повторных - 2% в год. Половина ишемических инсультов у больных мерцательной аритмией произошла при отмене АВК или субтерапевтических значениях МНО.

2. Среди ишемических инсультов, случившихся у больных мерцательной аритмией за пятилетний период терапии АВК, двадцать три процента были расценены как инсульты некардиоэмболической природы.

3. Факторами риска тромботических исходов (ишемический инсульт/ТИА/ССС/ОКС) у больных мерцательной аритмией, принимавших АВК в течение 5 лет, явились следующие: возраст, женский пол, величина фракции выброса 45%, сумма баллов по шкале CHADS₂3, наличие НК II-III стадии, значение исходного МНО1,07.

4. У больных мерцательной аритмией, принимавших АВК в течение 5 лет, частота кровотечений составила 12,6% за год, среди которых «больших» было 1,6%. Половина всех кровотечений произошла в первый год терапии АВК.

5. Носители аллелей CYP2C9*2 и CYP2C9*3 по сравнению с носителями «дикого типа» характеризуются снижением клиренса варфарина, более частыми кровотечениями, большей нестабильностью значений МНО и нуждаются в меньшей поддерживающей дозе варфарина.

6. Носители гомозигот аллеля А гена VKORC1 (G3673A) по сравнению с «диким типом» и гетерозиготами характеризуются большей частотой кровотечений во время терапии и нуждаются в меньшей поддерживающей дозе варфарина.

7. Носительство генотипа АА (VKORC1) и/или аллельного варианта CYP2C9*3, значения МНО>2,5, женский пол и наличие ИБС оказались факторами риска геморрагических осложнений у больных, принимавших варфарин в течение 1 года.

8. Больные - одновременные носители полиморфизмов генов CYP2C9 и VKORC1 (G3673A) нуждаются в минимальной поддерживающей дозе варфарина, кроме того, данное сочетание является наиболее неблагоприятным в отношении риска кровотечений и нестабильности МНО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Перед назначением варафарина целесообразно проведение генотипирования больных по CYP2C9 и VKORC1. Носители аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и генотипа АА по полиморфному маркеру G3673A гена VKORC1 нуждаются в снижении стартовой дозы варфарина. При лечении АВК следует добиваться целевых значений МНО (2,0-3,0), а при необходимости отмены АВК на период 7 и более дней у больных высокого риска ТЭО их следует заменить гепарином.

Значение МНО1,07 до начала терапии АВК является фактором риска развития неблагоприятных исходов (ИИ/ТИА, сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром) у больных МА наряду с известными факторами риска, такими как: возраст, женский пол, снижение ФВ45%, НК II-III стадии. Шкала CHADS2 представляется целесообразной для оценки риска ТЭО у больных МА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Yu. Mikheeva, E.Kropacheva, I.Ignatev, Yu. Bylitova, D.Sychev, L. Patrushev D. Ataullahanova, A. Dobrovolsky, E. Panchenko. The genetic predictors of left atrium appendage thrombus outcomes and bleeding complications during warfarin therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2006; 27, Abstract Suppl, 382 (P 2309).

2. Yu. Mikheeva, E.Kropacheva, I.Ignatev, Yu. Bylitova, D.Sychev, L. Patrushev D. Ataullahanova, A. Dobrovolsky, E. Panchenko. The relathionship between bleeding on warfarin therapy and polymorphism in the cytochrome P-450 CYP2С9 gene. Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis. 2006; 35 (1-2), Abstract N 1107, А34.

3. J.A. Mikheeva, E. Kropacheva, I. Ignatev, J. Bylitova, G. Rameskaya, D. Sychev, A. Dobrovolsky, E. Panchenko. Influence of CYP2C9 genetic polymorphisms on metabolic clearance, warfarin maintenance dose and bleeding complications in Russian patients. J Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 2: P-W-658.

4. Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Панченко Е.П., Раменская Г.В., Сычев Д.А. Полиморфизм цитохрома Р 450 (CYP2C9) и безопасность терапии варфарином. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 2007г, 6.5, c.30.

5. Ю.А. Михеева, Е.С. Кропачева, И.В. Игнатьев, Ю.М. Булытова, Г.В. Раменская, Д.А. Сычев, А.Б. Добровольский, Е.П. Панченко. Полиморфизм гена цитохрома Р 450 2С9 (CYP2C9) и безопасность терапии варфарином. Кардиология, 2008, т.48, с. 52-57.

6. Сычев Д.А., Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Раменская Г.В., Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Влияние полиморфизма гена CYP2C9 на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Клиническая медицина, 2007, т. 1, с. 57-60.

7. Михеева Ю.А., Кропачева Е.С., Игнатьев И.В., Булытова Ю.М., Сычев Д.А., Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Кукес В.Г. Влияние полиморфизма гена, кодирующего витмаин К эпоксидредуктазу (VKORC1), на безопасность терапии варфарином в российской популяции больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений. Тезисы докладов II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007г, с.12.

Размещено на Allbest.ru