Влияние гипотензивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий

1. Определена высокая информативность показателя СВВР (средневзвешенная вариация ритмограммы) в выявлении нарушения вариабельности ритма сердца у больных с АГ, осложненной пароксизмами фибрилляции предсердий (ПФП).

2. Установлена тесная положительная взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) со всеми традиционными показателями ВСР, что указывает на общность отображаемых ими процессов.

3. Обнаружено прогрессирующее снижение показателей вариабельности ритма сердца (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex и СВВР) по мере увеличения возраста пациентов, формирования патологического суточного профиля АД, уменьшения индекса E/A и увеличения времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (развитие диастолической дисфункции ЛЖ) и одновременного увеличения ИММЛЖ и ИОТС ЛЖ (формирование гипертрофии ЛЖ концентрического типа).

4. Выявлено снижение величин ВСР (NN50, pNN50, RMSSD и СВВР) у больных с более частыми пароксизмами фибрилляции предсердий, зарегистрированными во время проведения Холтеровского мониторирования.

5. Нормализация уровня АД на гипотензивной терапии приводит к снижению СВВР и общепринятых показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР, что сочетается в этой группе с предупреждением пароксизмов ФП.

Практическая значимость

Сниженные показатели ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index и СВВР) являются маркерами наличия структурно-функциональных нарушений со стороны сердца у больных артериальной гипертонией.

Уменьшение величины показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, ассоциируется с электрической нестабильностью миокарда предсердий, проявляющейся учащением пароксизмов фибрилляции предсердий.

Для успешной профилактики пароксизмов ФП на терапии соталолом или верапамилом необходимо обеспечить снижение АД до нормального уровня, что сопровождается снижением СВВР и ряда общепринятых показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD).

Средневзвешенная вариация ритмограммы (СВВР), наряду с традиционными показателями, может быть рекомендована для комплексного анализа вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией, осложненной фибрилляцией предсердий.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящей работы могут найти применение в практической деятельности специализированных центров или отделений нарушений ритма сердца с целью оценки эффективности антиаритмической терапии верапамилом или соталолом у больных артериальной гипертонией с наличием пароксизмов фибрилляции предсердий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие нарушений вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией I-II степени является дополнительным маркером поражения органа-мишени (сердца).

2. Уменьшение вариабельности ритма сердца, определяемое с помощью ряда общепринятых показателей и СВВР, обратно коррелирует с величиной САД, средним АД, ИВ САД, ИП САД и формированием патологического суточного профиля АД (по данным СМАД), нарушением диастолической функции ЛЖ, ассоциируются с развитием концентрической гипертрофии левого желудочка и учащением пароксизмов ФП.

3. Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение систолического АД на терапии соталолом <130 мм.рт.ст, на терапии верапамилом < 120 мм.рт.ст, что сопровождается снижением СВВР и других показателей ВСР.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована 19 октября 2009 г. на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и сотрудников отделений ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, оценка клинической значимости показателей ВСР, результаты лечения и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 294 источников (72 отечественных и 222 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 50 таблицами и 11 рисунками.

Работа выполнялась на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В исследование включен 51 больной от 37 до 75 лет (средний возраст 60±1,09 год) с I и II степенью артериальной гипертонии (согласно рекомендациям ESC/ECH, 2007 г.) и документированными пароксизмами фибрилляции предсердий. Средняя продолжительность гипертонической болезни составила 12±2,40 лет, пароксизмальной формы ФП 4±1,55 года.

Артериальная гипертония I степени (САД = 140-159 мм.рт.ст. и ДАД = 90-99 мм.рт.ст.) установлена у 27 больных (53%), II степень АГ регистрировалась у 24 человек (САД = 160-179 мм.рт.ст. и ДАД = 100-109 мм.рт.ст.). В целом по группе исходный уровень САД составил 157±0,81 мм.рт.ст., ДАД-93±0,95 мм.рт.ст. Изолированная систолическая гипертония (САД>140, ДАД<90) наблюдалась у 10 больных (20%). По данным суточного мониторирования АД недостаточная степень ночного снижения САД отмечена у 18 человек - 35,3% (non-dipper), у 1 больного степень ночного снижения АД была избыточной - 2,0% (over-dipper), у 9 пациентов регистрировалась гипертензия в ночное время - 17,6% (night-peaker), сохраненный двухфазный ритм АД у 23 человек - 45,1% (dipper).

По результатам эхокардиографического исследования увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) выявлено у 70,6% больных (36 человек). Гипертрофия ЛЖ концентрического типа встречалась в 37,3% случаев, эксцентрического у 33,3% пациентов, концентрическое ремоделирование ЛЖ регистрировалось у 5,9% больных. Несколько реже определялась нормальная геометрия ЛЖ (23,5%). Нарушение нормальной диастолической функции ЛЖ наблюдалось у большего количества больных АГ (64,7%). Диастолическая дисфункция по типу «замедленной релаксации» отмечалась у 29 больных (56,9%), «рестриктивный» тип ДДФ у 4 человек (7,8%).

Критериями исключения являлись: постоянные формы нарушения ритма сердца, любые формы полиморфной желудочковой тахикардии или наличие эпизодов длительной (более 30 сек) мономорфной желудочковой тахикардии, QT корригированный >440 мсек, ИБС, систолическая форма сердечной недостаточности с фракцией выброса менее 40%, пороки сердца, гипертиреоидизм, сахарный диабет, тяжелые поражения органов (в том числе болезни печени, хронические бронхолегочные, онкологические и другие тяжелые заболевания).

Основными методами исследования для всех больных были: метод клинического анализа, суточное мониторирование АД (СМАД), суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ), эхокардиографическое исследование, а так же измерение офисного артериального давления, электрокардиографическое обследование (ЭКГ) по общепринятым методикам.

Всем больным проводились:

- ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (12-канальный аппарат «AT-104-PC» фирмы «Schiller» (Швейцария)).

- измерение офисного АД (ртутный манометр Mercuro 300 (фирма «Speidel & Keller», Германия));

- суточное мониторирование АД (аппаратно-программный комплекс «Союз» фирмы «ДМС Передовые технологии», Россия). СМАД проводили не менее 22 ч по стандартной схеме с определением за сутки, дневные и ночные часы: 1) усредненных показателей САД, ДАД, среднесуточного пульсового АД (ПД), среднего АД (АДср); 2) индекса времени гипертензии - ИВ САД и ИВ ДАД 3) дневные и ночные показатели вариабельности - ВАР САД, ДАД и ВАР ПД), 4) индекс площади гипертензии САД и ДАД (ИП САД и ИП ДАД).

- Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате HDI 5000 Sono CT («ALT-Philips», США). Больные АГ с нормальными значениями ИММЛЖ и ИОТС ? 0,42 или более 0,42 составили группу с нормальной морфологией и концентрическим вариантом ремоделирования ЛЖ. Наличие ГЛЖ устанавливали по величине ИММЛЖ у мужчин > 115 г/м2, у женщин > 95 г/м2 (рекомендации Американского общества по эхокардиографии, 2005). При увеличении ИММЛЖ и уменьшении ИОТС< 0,42 диагностировали эксцентрический тип ГЛЖ, увеличении ИММЛЖ и ИОТС >0,42 - концентрический вариант ГЛЖ. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка I типа (замедление релаксации миокарда) устанавливалась по снижению индекса Е/А менее 1,0 и удлинению ВИРМ > 100 мс, DTE > 200 мс. Диастолическая дисфункция II-го типа (рестриктивный вариант) выявляли по величине индекса Е/A более 1,6 и укорочению ВИРМ <60 мс, DTE < 150 мс (Осипов М.А. 2005г).

- суточное мониторирование ЭКГ (аппаратно-программный комплекс фирмы «ДМС передовые технологии» Россия). Мониторирование проводилось не менее 20 ч. В анализ ВСР включались только интервалы NN (RR синусового происхождения), в четырех промежутках времени: все исследование (24ч), дневные часы (7-22ч), ночные часы (22-7), утро (4-10ч). За исследуемые интервалы времени определяли следующие показатели временного анализа:

Показатели, отражающие преимущественно низкочастотные колебания в структуре ВСР (характеризуют суммарный эффект влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС): SDNN (мс) - стандартное отклонение интервалов NN; SDANN (мс) - стандартное отклонение средних NN за все 5-минутные отрезки времени; SDNN index (мс) - среднее значение стандартных отклонений NN по всем 5-минутным отрезкам времени. Показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (характеризуют активность парасимпатического звена вегетативной регуляции): RMSSD (мс) - корень квадратный из суммы квадратов разностей смежных NN интервалов; pNN50 (%) - процент NN50 от общего количества пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных интервалов NN, различающиеся более 50 мс. За нормальные значения показателей ВСР принимались данные, приведенные в работе Umetani 1998 г.

Анализ вариабельности сердечного ритма с помощью вариаций коротких участков ритмограмм (АВСР-ВКР метод) осуществляется автоматически с вычислением показателя количественной характеристики суточной вариабельности ритма сердца - средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) (Соболев А.В., Рябыкина Г.В. 1998г). За патологическое значение мы принимали любое снижение показателей ВСР ниже принимаемых границ нормальных значений в соответствии возрастному изменению их величин.

Протокол исследования

До начала наблюдения у пациентов отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом не менее 5 периодов полувыведения препаратов). На 5-й день наблюдения в условиях отмены гипотензивной терапии больным проводили СМАД, на 7-й день - ХМ-ЭКГ.

Случайным образом больные рандомизированы в группы монотерапии соталолом (16 человек), верапамилом (20 человек) и часть пациентов принимали последовательно оба препарата, с предварительной отменой текущей терапии не менее 5 периодов полувыведения медикаментов (14 человек), с рекомендациями приема каптоприла или коринфара на периоды ухудшения самочувствия.

На следующий день после контрольного исследования отобранным больным назначалась ретардированная форма верапамила в начальной дозе 240 мг/сут (по 120 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч) или соталола в начальной дозе 80 мг/сут (по 40 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч). После приема назначенной дозы в течение 7 дней при недостаточной эффективности (превышение цифр АД у пациента установленных стандартов ESC/ECH 2007г) дозу верапамила увеличивали на 120 мг/сут до достижения дозы 480 мг/сут, соталола на 80 мг/сутки до достижения дозы 320 мг/сутки. Каждый третий день после увеличения дозы больным регистрировали ЭКГ для контроля предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС, QT корригированного.

Лечение в обеих группах проводилось в течение 12 недель, затем всем больным проводились повторные исследования: ЭКГ, СМАД, ХМ, офисное измерение АД.

Критерием гипотензивного эффекта препаратов считалось снижение клинического АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст.). При недостаточном гипотензивном эффекте больным был назначен нолипрел. Антиаритмическое действия препаратов оценивалось по трем градациям: 1-я - предупреждение пароксизмов ФП, 2-я - уменьшение их частоты, 3-я - уменьшение длительности пароксизмов.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 «Microsoft» и Statistica «for Windows 6.0». методами непараметрической статистики. Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману. Достоверность межгрупповых различий количественных переменных определялась непараметрическим критерием Манна-Уитни, для парных сравнений частоты бинарного признака - критерием МакНемара, достоверными считали различия при р<0,05. Результаты в таблицах представлены как М±m, где М±среднее значение, m±ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка клинической значимости показателей ВСР

Для оценки взаимосвязи вегетативных нарушений с клиническими данными, проведен анализ вариабельности ритма сердца, в группах больных АГ с документированными пароксизмами фибрилляции предсердий и наличием «нормального» значения СВВР (1 группа; 16 человек), а также «патологически сниженным» СВВР (2 группа; 35 человек). Вторая группа объединила больных с любым уровнем снижения СВВР, ниже принимаемых границ «нормальных» значений.

Выполненный в нашем исследовании корреляционный анализ указывает на наиболее тесную, однонаправленную взаимосвязь средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) с показателями, отражающими быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (NN50, pNN50, RMSSD), а также с величиной SDNN index (r=0,78-0,88; р<0,05). В тоже время, SDNN и SDANN демонстрируют слабую взаимосвязь с СВВР (r=0,34-0,34; р<0,05) (рис.1).

Рис.1. Корреляционные зависимости СВВР и традиционных показателей ВСР

Группа больных АГ, осложненной ПФП характеризуется неоднородным уровнем вариабельности ритма сердца, при этом наиболее часто (67% случаев) выявляется патологическое снижение показателя СВВР (рис.2).

Рис. 2. Частота встречаемости патологически сниженных показателей ВСР в общей группе больных.

Максимальные абсолютные значения общепринятых и показателей «АВСР-ВКР метода» закономерно регистрировались в 1 группе больных. Во второй группе пациентов наблюдалось статистически значимое снижение СВВР на 48%, SDNN index на 35%, NN50 на 77%, pNN50 на 8%, RMSSD на 54%, относительно лиц с исходно нормальной ВСР (р<0,05 во всех случаях) (табл.1). Это позволяет нам говорить об общности отображаемых ими процессов.

Таблица 1.

Сравнение исходных величин показателей ВСР при различной степени снижения СВВР.

Примечание: р - достоверность различий между группами

Таблица 2.

Исходная клиническая характеристика всех больных в контрольном периоде с различными значениями СВВР

Примечание: * по данным суточного мониторирования АД

Анализ клинико-демографических показателей продемонстрировал сопоставимость обеих групп по продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Однако, степень снижения вариабельности ритма (СВВР) закономерно увеличивалась по мере увеличения возраста пациентов, длительности заболевания АГ, формирования патологического суточного профиля артериального давления, выявления ГЛЖ, нарушения нормальной диастолической функции ЛЖ (ДДФ ЛЖ) и в конечном итоге, усилении тяжести аритмического синдрома (учащении ПФП) (табл.2).

Влияние возрастного фактора на ВСР, а, следовательно, на процессы регуляции хронотропной функции сердца, в полной мере присутствуют при наличии АГ осложненной ПФП, подобно здоровым лицам и ассоциируются с усилением степени снижения показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР. Мы подтвердили наличие отрицательной корреляционной зависимости NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index и СВВР с возрастом больных (r= -0,32-0,43; р<0,05). В тоже время, у мужчин и женщин не наблюдалось различий ВСР, что может указывать на однотипность механизмов регуляции физиологических функций организма.

По данным холтеровского мониторирования наиболее тесная взаимосвязь выявлена между ЧССmin и всеми временными показателями ВСР (r = -0,47-0,64; р<0,05-0,001) и СВВР (r = -0,31; р=0,02). Менее выраженная зависимость обнаружена между ЧССср с временными показателями SDNN index, NN50, pNN50, RMSSD (r = -0,41-0,45; р<0,05-0,001), за исключением SDNN, SDANN и СВВР. Зависимость ЧССmax с показателями ВСР не выявлена. Отсутствие различий ЧСС больных с нормальным и патологическим значением СВВР, по-видимому, указывает на зависимость ВСР в большей степени не от исходной ЧСС, а клинических и/или структурно-функциональных особенностей больных АГ и ПФП, что требует сопоставления этих данных.

В нашем исследовании подтверждается статистически значимая связь степени снижения СВВР с длительностью заболевания АГ (7±1 и 12±3 лет в 1-ой и 2-ой группе соответственно; р<0,05) и формированием патологического суточного профиля АД. Только у третьей части пациентов с исходно нормальной ВСР наблюдалось нарушение физиологического снижения АД во время сна (38%), тогда как у пациентов с исходно патологической ВСР в 66% случаев (р<0,05) (рис.3).

Рис.3. Частота встречаемости патологического суточного профиля АД в группах больных с исходно нормальным значением и патологически сниженным СВВР.

Показатели «нагрузки давлением» («индекс времени гипертензии», «индекс площади гипертензии») являются величинами количественной оценки нагрузки давлением, оказываемой на органы-мишени повышенным давлением и имеют высокую степень корреляции с поражением органов-мишеней при АГ и частотой клинически выраженных приступов фибрилляции предсердий в месяц. По результатам СМАД достоверно чаще регистрировались наибольшие значения среднесуточных показателей у лиц с исходно патологической ВСР. Результаты в 1-ой и во 2-ой группе соответственно составили: САД (135±2 и 142±1; р<0,05), срАД (101±2 и 106±1; р<0,05), ИВ САД (45±4 и 60±4; р<0,05), ИП САД (140±10 и 230±11; р<0,05) (табл.3).

Таблица 3.

Сравнение показателей среднесуточных показателей СМАД первой и второй групп больных исходно

Примечание: р- достоверность различий между группами

Самые высокие показатели ВСР регистрировались среди лиц с нормальным ночным снижением АД. В тоже время, среди группы Non-Dippers выявлено наиболее значимое, синхронное снижение показателей характеризующих активность парасимпатической ВНС и СВВР за все исследуемые интервалы времени. Это обстоятельство весьма существенно у больных с ПФП, поскольку известно, что редуцирование парасимпатических и усиление симпатических влияний на сердце играет ведущую роль в патогенезе возникновения аритмий, что подтверждается увеличением во 2 группе количества желудочковых нарушений ритма сердца в 3,8 раза (112±32 и 427±24; р>0,05) и наджелудочковых 2,1 раза (146±16 и 302±28; р>0,05) относительно больных с исходно нормальным значением СВВР (1 группа).

С помощью эхокардиографического исследования мы выявили наиболее тесную связь показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (RMSSD, pNN50, NN50), а также SDNNindex и СВВР с проявлениями ДДФ: положительную с индексом E/A (r=0,33-0,43; р<0,05) и отрицательную со скоростью начальной релаксации левого желудочка (ВИРМ) (r= -0,31-0,40; р<0,05). Вариабельность ритма на частотах менее 68 уд/мин (ВКРМ6-8) имеет отрицательную взаимосвязь с ТМЖП, ЗСЛЖ и ИОТС (r= -0,28-0,45; р<0,05). Соответственно, больные с исходно нормальной ВСР (1 группа) и исходно патологической ВСР (2 группа) статистически значимо различались по абсолютным значениям индекса E/A (1,2±0,3 и 0,95±0,3; р<0,05), ИММЛЖ (109±1 и 121±2; р<0,05), в последнем случае отмечалась тенденция к увеличению ИОТС (0,41±0,08 и 0,43±0,13; р>0,05) (табл.4).

Таблица 4.

Сравнение показателей гипертрофии и ДДФ ЛЖ первой и второй групп больных исходно

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий между группами.

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; ИОТС ЛЖ - индекс относительной толщины стенки ЛЖ; E/A - отношение максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ; ВИРМ - время изометрического расслабления; DTЕ - время замедления раннего диастолического наполнения

По нашим данным самые высокие показатели ВСР (SDNNindex, pNN50, RMSSD, NN50 и СВВР) наблюдались у больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ (ДФ), независимо от наличия у них ГЛЖ. Напротив, у больных с нарушенной диастолической функцией ЛЖ или наличием концентрической ГЛЖ, они оказались самыми низкими (рис 4).

В группе больных с наличием эксцентрической ГЛЖ наблюдается максимальное значение СВВР и смещение баланса вегетативной регуляции в сторону абсолютного преобладания парасимпатического звена ВНС, при сравнении с группами с нарушенной диастолической функцией ЛЖ или концентрической ГЛЖ, что некоторые авторы связывают развитием компенсаторных механизмов адаптации на функциональную нагрузку при эксцентрической ГЛЖ (рис5).

Рис.4. Различия частоты встречаемости патологически сниженных показателей ВСР, в зависимости от наличия диастолической дисфункции левого желудочка в общей группе больных.

Рис.5. Различия частоты встречаемости патологически сниженных показателей ВСР, в зависимости от типа ремоделирования миокарда левого желудочка в общей группе больных.

У пациентов с нормальной ВСР (1 группа) исходно не зарегистрированы эпизоды фибрилляции предсердий во время проведения ХМ (в 100% случаев), в то время как у больных с патологической ВСР (2 группа) зафиксирован 51 эпизод ПФП (р<0,05) (табл. 2). Из них в 7 случаях пароксизмы ФП произошли в ночные часы, а превалирующее большинство - 44 эпизода регистрировались или в ранние утренние часы (4-10ч), или в дневное время. Что указывает на преимущественно катехоламин-зависимый характер ПФП у больных АГ, характеризующийся повышенной активностью симпатоадреналовой системы, согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2001г).

Таким образом, уменьшение величин, отражающих быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, являются независимыми маркерами наличия структурно-функциональных нарушений со стороны сердца у больных артериальной гипертонией и ассоциируются с электрической нестабильностью миокарда предсердий. Однако, в условиях сохранения противоречивости интерпретации и отсутствие единых критериев оценки патологически сниженных временных показателей ВСР, в настоящее время СВВР является идеальным показателем, для осуществления как скринингового обследования, так и контроля проводимой терапии в научных исследованиях и в реальной клинической практике.

Результаты терапии соталолом

Из 30 человек получавших соталол исходно у 11 (37%) регистрировалась нормальная вариабельность ритма сердца (1 группа) и в большей части - 19 случаев (63%) (2группа) выявлена патологическая ВСР. Больные обеих групп были сопоставимы по степени тяжести артериальной гипертонии, продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Длительный анамнез артериальной гипертонии, патологический профиль АД встречались чаще у больных с исходным снижением ВСР (табл.5).

Средняя продолжительность ПФП у всех больных принимающих соталол составила 3±1,25 года, частота пароксизмов колебалась от ежедневных до 1 раз в месяц. По данным ХМ пароксизмы ФП выявлены у 6 больных до начала лечения; у двух - через месяц терапии и одного человека в конце лечения. Количество пароксизмов составляло от 1 до 8 эпизодов у одного больного, а их суммарная длительность от 2,06 минут до 379,8 минут (ср.=205,3±10,4 минут). У пациентов с нормальным уровнем СВВР, пароксизмы фибрилляции предсердий до начала терапии не зарегистрированы на исходном холтеровском мониторировании ЭКГ. Во 2 группе, объединившей больных с патологическим значением СВВР, исходно зарегистрировано 18 эпизодов ПФП (на холтеровском мониторировании ЭКГ). Что подтверждается отрицательной корреляционной зависимостью количества эпизодов ПФП, зарегистрированных на исходном ХМ, с показателем СВВР (r= -0,34; р<0,05) и показателями, характеризующими активность парасимпатической ВНС (NN50, pNN50, RMSSD; r= -0,33-0,50; р= 0,07-0,005). Существование подобной зависимости подтверждает значимость NN50, pNN50, RMSSD и СВВР в качестве предикторов электрической нестабильности миокарда предсердий. В то же время SDNN, SDANN, SDNNindex не воспроизводили аналогичных результатов.

Таблица 5.

Клиническая характеристика больных на терапии соталолом в зависимости от исходной вариабельности ритма сердца.

Средняя доза соталола к окончанию лечения в целом в первой и второй группах соответственно составила 160±3 мг/сут и 235±5 мг/сут (р<0,05). Статистически значимое различие окончательной дозировки соталола между группами (критерий Манна?Уитни, уровень значимости р<0,05) позволяет сделать вывод, что для коррекции артериальной гипертонии требуется большая дозировка соталола у лиц с исходно патологической вариабельностью, нежели для корректировки у больных с исходно нормальной ВСР.

По субъективной оценке больными лечение соталолом в течение 12-недель было достаточно эффективным у абсолютного большинства их них. Отмечалось уменьшение головных болей в 81% и 57% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно); боли в левой половине грудной клетки уменьшились в 100% и 18% случаев; перебои в работе сердца в 73% и 63%.

Прием соталола статистически значимо снизил в обеих группах и среднесуточную ЧСС (на 7% и 17%; в 1 и 2 группе) и ЧССmax (на 10% и 29%), но не произошло достоверного снижения ЧССmin в первой группе (4% против 11%), что, по-видимому, обусловлено более высокими исходными значениями ЧСС у лиц с патологической ВСР (табл.6).

Таблица 6.

Динамика ЧСС на лечении соталолом при различной степени снижения СВВР, по данным ХМ

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе

** р<0,001 - достоверность различий в группе

Соталол существенно уменьшал количество желудочковых нарушений ритма в 2,7 раза и 1,1 раза (в 1 и 2 группе соответственно), наджелудочковых нарушений в 3,2 раза и 1,9 раза соответственно. В последнем случае вероятно, только небольшая численность больных в группе не позволила нам достичь статистически значимых различий. Одним из важных показателей противоаритмической эффективности препарата считается его влияние на клинически выраженные проявления фибрилляции предсердий. По результатам терапии соталолом в течение 12 недель наблюдалось статистически значимое уменьшение количество приступов фибрилляции предсердий, проявлявшихся клинически. Уже через 1 месяц терапии наблюдалось уменьшение: пробежек ПФП в течение суточной регистрации ЭКГ с 18 до 2 эпизодов; суммарной длительности пароксизмов в 3,1; общего количества эктопических комплексов в коротких пробежках пароксизмальной аритмии в 4,3 раза. Подобная тенденция сохранялась до окончания исследования.

В тоже время, соталол не повлиял на динамику показателей ВСР у пациентов с исходно нормальной и патологически сниженной ВСР (табл.7).

Таблица 7.

Результаты лечения соталолом в подгруппах больных с исходно нормальной и патологической ВСР.

Примечание: р - достоверность внутригрупповых различий.

Однако, снижение АД до нормального уровня, на терапии соталолом, сопровождается снижением высокочастотных показателей ВСР и СВВР, что вероятно обусловлено особенностью действия препарата (табл.8).

вариабельность сердечный ритм соталол

Таблица 8.

Различия показателей ВСР в группах больных c различным антигипертензивным эффектом соталола (n=30)

Примечание: р - достоверность межгрупповых различий.

Нормализация АД соталолом сопровождается не только изменением ВСР, но и максимальным антиаритмическим эффектом. В группе больных с достигнутым систолическим АД<130 мм. рт. ст. в 80 % случаев полностью предупреждались клинически значимые пароксизмы ФП. У пациентов с систолическим - АД>130 мм. рт. ст. в 64% случаев.

Результаты терапии верапамилом

В группу больных, получавших верапамил, вошли 34 больных, из них у 13 человек (38%) регистрировалась нормальная вариабельность ритма сердца и у большей части - 21 случаев (62%) исходно выявлена патологическая ВСР. Больные обеих групп были сопоставимы по степени тяжести и продолжительности артериальной гипертонии, продолжительности ПФП, ИМТ и полу. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 9.

Средняя продолжительность ПФП у всех больных принимающих верапамил составила 4±1,65 года, частота пароксизмов колебалась от ежедневных до 1 раз в месяц. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ пароксизмы фибрилляции предсердий до начала лечения были зарегистрированы у 5 больных, у одного - через месяц терапии и в двух случаях в конце лечения. Коротких пробежек фибрилляции предсердий у одного больного зарегистрировано на ХМ от 2 до 13. Суммарная длительность приступов варьировала от 4,2 минут до 294,2 минут (ср.=76,4±14,1мин) (всего 33 эпизода).

Таблица 9.

Клиническая характеристика больных на терапии верапамилом в зависимости от исходной вариабельности ритма сердца.

До начала лечения у пациентов с исходно нормальной ВСР (1 группа) пароксизмы ФП не регистрировались, подобно группе соталола. Тогда как, у пациентов с исходно патологической ВСР (2 группа) зафиксировано 33 эпизода ПФП. Окончательная доза верапамила к окончанию лечения составила 400±4 мг/сут и 340±5 мг/сут (в 1 группе и второй группе соответственно; р>0,05).

По субъективным критериям, лечение верапамилом было также эффективным у абсолютного большинства больных. Отмечалось снижение головных болей в 85% и 42% случаев (в 1-ой и 2-ой группе соответственно); боли в левой половине грудной клетки уменьшились в 100% и 48% случаев; перебои в работе сердца в 100% и 63%.

Обращает на себя внимание, что у пациентов с исходно нормальной ВСР (1 группа), верапамил и соталол статистически значимо уменьшили суточные характеристики ЧСС. Достоверно снижались среднесуточная ЧСС (10% против 4%; р<0,05) и ЧССmax (15% против 2%; р<0,05). Подобно соталолу ЧССmin достоверно не изменялась в обеих группах (5% и 9%; р>0,05). Достоверных различий в достигнутой ЧСС на терапии соталолом и верапамилом не получено, что говорит о сопоставимости отрицательного хронотропного действия препаратов в данной группе пациентов. В группе лиц с патологическим снижением ВСР (2 группа), верапамил уступал соталолу, статистически значимо не влияя на урежение ритма сердца (табл.10).

Таблица 10.

Динамика ЧСС на лечении верапамилом, по данным холтер-ЭКГ

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе

На терапии верапамилом в течение 12 недель достоверно уменьшилось количество желудочковых нарушений ритма в 7,2 раза и 27 раз (в 1 и 2 группе соответственно), существенно уменьшились наджелудочковые нарушения в 1,8 раза и 6,8 раз соответственно, а также наблюдалось статистически значимое уменьшение количество приступов фибрилляции предсердий, проявлявшихся клинически. Через 1 месяц наблюдалось уменьшение: пробежек ПФП в течение суточной регистрации ЭКГ с 33 до 4; суммарной длительности пароксизмов в 5,2 раза; общего количества комплексов в пробежках в 2,5 раза, сохраняющиеся до окончания исследования.

Верапамил у больных с исходно нормальной ВСР снижал величины показателей характеризующие парасимпатическую активность (статистически значимо NN50 и СВВР), не изменяя их у больных с исходно патологическим значением (таб.11).

Таблица 11.

Динамика традиционных показателей ВСР на лечении верапамилом при различной степени снижения СВВР в среднем в группе

Примечание: * р<0,05 - достоверность различий в группе 1 и 2 до лечения

** р<0,001 - достоверность различий в группе 1 и 2 до лечения

Выявленная нами динамика показателей ВСР на терапии верапамилом, аналогично терапии соталолом, сопровождалась максимальным антиаритмическим эффектом. В группе больных с достигнутым систолическим АД<120 мм. рт. ст. в 73 % клинически значимые пароксизмы ФП не повторялись. У пациентов с систолическим АД>120мм. рт. ст. - в 63% случаев. При этом доля больных с целевым уровнем АД на лечении верапамилом и соталолом соответственно составила в 1-ой группе 92% и 88%; во 2-ой группе 67% и 95% случаев.

Таким образом, снижение АД до нормального уровня на терапии верапамилом (систолическое АД < 120 мм.рт.ст) и соталолом (систолическое АД <130 мм.рт.ст) сопровождается максимальным антиаритмическим эффектом, а так же уменьшением показателей отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР, что может служить дополнительным маркером терапевтической эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Величина показателя - средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) высоко коррелирует с общепринятыми показателями NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index (r=0,78-0,88; р<0,05). Величины SDNN и SDANN имеют умеренную корреляционную связь с СВВР (r=0,34-0,34; р<0,05).

2. У большинства больных артериальной гипертонией I-II степени, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР (NN50, pNN50, RMSSD), а также SDNNindex и СВВР, достоверно снижены (по сравнению с принятыми нормальными значениями).

3. Общепринятые показатели NN50, pNN50, RMSSD, SDNN index, а также СВВР имеют отрицательную корреляционную связь с возрастом обследованных больных.

4. Снижение величин, отражающих активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (NN50, pNN50, RMSSD) и СВВР, достоверно коррелирует с увеличением количества эпизодов фибрилляции предсердий (ФП), зарегистрированных во время холтеровского мониторирования ЭКГ.

5. Уменьшение показателей, отражающих активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, SDNN index и СВВР отрицательно коррелируют со степенью нарушения диастолической функции левого желудочка (ЛЖ).

6. Снижение величин показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, SDNNindex, СВВР) достоверно больше у больных с концентрической гипертрофией левого желудочка и патологическим суточным профилем АД.

7. Снижение АД до нормального уровня на терапии верапамилом (систолическое АД < 120 мм.рт.ст) и соталолом (систолическое АД <130 мм.рт.ст) сопровождается максимальным антиаритмическим эффектом, а так же уменьшением показателей, отражающих высокочастотные колебания в структуре ВСР и СВВР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Cниженные показатели ВСР (SDNN index, NN50, pNN50, RMSSD, СВВР) ассоциируются с формированием патологического суточного профиля артериального давления, наличием ГЛЖ концентрического типа и нарушением диастолической функции ЛЖ и поэтому могут быть рекомендованы в качестве маркеров поражения сердца у больных АГ, осложненной пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

Уменьшение показателей ВСР (NN50, pNN50, RMSSD, СВВР) ассоциируются с более частыми пароксизмами ФП, что может служить указанием на наличие выраженной электрической нестабильности миокарда предсердий.

Для успешной профилактики пароксизмов ФП необходимо обеспечить снижение систолического АД на терапии соталолом <130 мм.рт.ст и верапамилом АД < 120 мм.рт.ст, что сопровождается снижением показателей, которые, по-видимому, характеризуют активность парасимпатического звена вегетативной регуляции и СВВР. Подобная динамика показателей ВСР может служить дополнительным маркером терапевтической эффективности лечения соталолом и верапамилом.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ вариабельности сердечного ритма на длительных промежутках времени. Монотонность зависимости аритмии от ЧСС при мерцательной аритмии. /А.В. Соболев, Л.В. Сбродова, Е.Ш.Кожемякина, А.И. Пшеницин // «Функциональная диагностика», Москва, 2007, № 3, С.41-46

2. Анализ вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / Л.В. Сбродова // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.329.

3. Влияние гипотензивной терапии соталолом на вариабельность ритма сердца./ Л.В. Сбродова, А.И. Пшеницин, А.В. Соболев, А.У. Костоева, Н.А. Мазур // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.329.

4. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью/ А.У.Костоева, Н.А.Мазур, Л.В. Сбродова, В.П.Масенко // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.192.

5. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией и N-терминальный промозговой натрийуретический пептид/ А.У.Костоева, Н.А.Мазур, Л.В. Сбродова, В.П.Масенко // Тезисы материалов Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 2008, С.192-193.

6. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью /А.У. Костоева, Н.А. Мазур, Л.В. Сбродова, В.П. Масенко, Ф.З. Бабаев, В.Е. Волков, А.И. Пшеницин, Ф.М. Хежева, Н.В. Шестакова // Кардиология, 2009, №12, С.22-26.

7. Динамика показателей вариабельности ритма сердца на терапии соталолом и верапамилом у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляции предсердий /Л.В. Сбродова, А.И. Пшеницин, А.У. Костоева, Н.А. Мазур, В.Е. Волков // Фарматека, 2009, № 20, С. 76-81.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

ВИРМ время изометрического расслабления

ВКРМ вариация короткого участка ритмограммы

ВНС вегетативная нервная система

ВСА внутренняя симпатомиметическая активность

ВСР вариабельность сердечного ритма

ВСС внезапная сердечная смерть

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДАД диастолическое артериальное давление

ДДФ диастолическая дисфункция

ДФ диастолическая функция сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДР ЛЖ конечно-диастолический размер ЛЖ

КСР ЛЖ конечно-систолический размер ЛЖ

ЛЖ левый желудочек

ИОТСЛЖ индекс относительной толщины стенки ЛЖ

ПД потенциал действия

ПФП пароксизмальная форма фибрилляции предсердий

САД систолическое артериальное давление

СВВР средневзвешенная вариация ритмограммы

СМАД суточное мониторирование АД

СНС степень ночного снижения АД

ТП трепетание предсердий

ФВ ЛЖ фракция выброса ЛЖ

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиографическое исследование

DTE время замедления раннего диастолического наполнения

E/A отношение максимальной скорости раннего наполнения к максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ

NN интервал RR синусового происхождения

NN50 количество пар последовательных интервалов NN, различающиеся более 50 мс

pNN50 процент NN50 от общего количества пар интервалов NN

RMSSD корень квадратный из суммы квадратов разностей смежных NN интервалов

SDANN стандартное отклонение средних NN в 5-минутных отрезках времени

SDNN стандартное отклонение интервалов NN

SDNNi среднее за 24 часа значение стандартных отклонений NN в 5-минутных отрезках времени

Размещено на Allbest.ru